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Infección por VIH Dr. Carlos Adrián Nader Pérez Universidad de Monterrey Introducción Consiste en una primoinfección que pasa desapercibida en aprox 50% de los casos, seguida por un periodo de latencia clínica. En el periodo de latencia el virus c...

Infección por VIH Dr. Carlos Adrián Nader Pérez Universidad de Monterrey Introducción Consiste en una primoinfección que pasa desapercibida en aprox 50% de los casos, seguida por un periodo de latencia clínica. En el periodo de latencia el virus continúa replicándose activamente. En el siguiente periodo, la mayoría de los pacientes desarrollan infecciones oportunistas o neoplasias como consecuencia de una profunda inmunosupresión → SIDA La introducción de fármacos ARV potentes en combinación (TARGA) en 1996 ha conseguido restaurar parcialmente la inmunidad celular, retrasar o evitar la progresión clínica y reducir la mortalidad.  Epidemiología 2018 → 36.9 millones de infectados en el mundo Cada año se infectan aproximadamente 1.7 millones de personas y mueren 1 millón de pacientes principalmente en países con pocos recursos económicos. Se estima que un total de 220 000 personas viven con VIH en México (2010).  Etiología Familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae Virus RNA diploides, monocatenarios, cápside recubierta por envoltura lipídica donde se expresan las glucoproteínas (gp 120 y gp 41) que interactúan con la célula diana. Codifica una transcriptasa inversa característica o retrotranscriptasa (lo que da el nombre de retrovirus) es capaz de integrarse al genoma de la célula huesped. Fase necesaria para la transcripción y formación de nuevos viriones. VIH posee un marcado poder citolítico.  Tropismo se basa en la interacción de las glucoproteínas de la envoltura viral (gp 120 y gp 41) con la molécula CD4 presente en: ○ Linfocitos T colaboradores ○ Células del sistema mononuclear - fagocítico Correceptor CCR5 o CCXR4, pertenecientes a las familias de los receptores de quimiocinas presentes en la superficie linfocitaria. En los linfocitos, HIV se integra al genoma celular, donde permanece latente. Linfocitos → reservorio viral Ciclo vital del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)  Historia Natural de la Infección 1. Fase precoz o aguda también llamada primoinfección, de varias semanas de duración 2. Fase intermedia o crónica → replicación viral activa y latencia clínica (años de duración) 3. Fase final o de crisis → Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Fase precoz, infección aguda o primoinfección Mecanismos de transmisión Transmisión maternofetal y perinatal (Lactancia materna) Transfusiones de sangre o derivados contaminados Trasplante de órganos y tejidos de pacientes infectados Relaciones sexuales Contacto directo con sangre (compartir jeringas, exposición ocupacional)  Paciente infectado puede cursar: ▪ Asintomático ▪ Síndrome mononucleósico (40 - 90% de los casos) acompañado de una erupción cutánea. Puede pasar desapercibido o confundirse con otros trastornos. Primeras horas post infección → invasión de tejido linfático, infecta y destruye principalmente Linfocitos CD4+ con fenotipo de memoria y que expresan el correceptor CCR5. Días despúes→ depleción de linfocitos en órganos linfoides secundarios (hígado, bazo, ganglios) y sangre periférica y también linfocitos localizados en el tejido linfoide de las mucosas (principalmente intestinal). Primoinfección → se pueden alcanzar concentraciones muy altas de viriones circulantes (millones) mediante la cuantificación de RNA - HIV (carga viral) a las 2 - 6 semanas. 1 - 3 meses son detectables los diferentes tipos de anticuerpos y reducción de la carga viral debido a la acción de los linfocitos T citotóxicos. Infección aguda → primeros 30 días Infección reciente → 30 a 180 días Infección crónica → 180 días o más  Fase intermedia o crónica Duración varible (años) con proliferación viral activa. Se alcanza un nivel de equilibrio entre la tasa de producción viral (principalmente en tejido linfático) y de la destrucción viral por el sistema inmunitario. El nivel de equilibrio tiene valor pronóstico, es variable de un individuo a otro. Suelen estar asintomáticos, con o sin adenopatías. Probabilidad de avanzar a estadios más avanzados sin tratamiento a 10 años es de 50 a 80%. Carga viral y cifra de linfocitos T CD 4 → mejores marcadores pronósticos de pogresión clínica y mortalidad. HIV, la hiperactividad crónica del sistema inmunitario y la inflamación crónica responsables de: Deterioro cognitivo Arteriosclerosis Aumento del riesgo de determinadas neoplasias  Fase final o de crisis Aumento de la actividad replicativa del virus coincide con: Síndrome consuntivo y afectación del estado general Infecciones oportunistas Neoplasias Trastornos neurológicos SIDA Antes del tratamiento ARV → Supervivencia a los 3 años menor al 10 - 20%. Con tratamiento ARV → se ha reducido la mortalidad en más del 90%. Esperanza de vida un poco inferior a la de la población general Causas de muerte las mismas que la población general y las asociadas a coinfecciones (por ejemplo Hepatitis C y sus complicaciones) Alteraciones inmunológicas se deben a: ○ Destrucción y disfunción de los linfocitos T CD4 + ○ Hiperactivación crónica del sistema inmunitaria e inflamación crónica ○ Inmunosupresión severa se define como un conteo de linfocitos CD4 < 200 microL Historia natural de la enfermedad Conteo de CD4+ e infecciones oportunistas Clasificación de la Infección por HIV Condiciones clínicas definitorias de SIDA  Inicio de síntomas 2 semanas Cuadro clínico: después del contagio Primoinfección Síndrome mononucleósico: fiebre, mialgias, exantema, sudoración nocturna y artralgias Menos común: meningoencefalitis e infecciones oportunistas (candidiasis, TB) No se detectan anticuerpos vs VIH Cuadro clínico: Trombocitopenia asociada a VIH 5%-45% de los pacientes infectados Características similares a la PTI: Evolución crónica Trombocitopenia de origen periférico Patogenia autoinmunitaria Cuadro clínico: El inicio del tratamiento antirretroviral desenmascara una infección oportunista. Síndrome inflamatorio de reconstitución El tratamiento antirretroviral reduce de forma inmune notable la carga viral en plasma y tejido linfático y hay aumento de los linfocitos y restauración de la respuesta celular. Las manifestaciones son diversas y dependen del órgano y de los microorganismos implicados. La mortalidad es baja, pero puede causar la muerte en algunas enfermedades oportunistas, como la criptococosis meníngea o la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Anamnesis Fecha aproximada de la infección Conocer conductas de riesgo para identificar precozmente los procesos específicos asociados Investigar si la persona que causó la infección recibía tratamiento antirretroviral, ya que puede haberse infectado por una cepa de VIH resistente Antecedentes de viajes, profesión, aficiones, alimentación, zoonosis con el fin de tener en cuenta los patógenos a que puede haber estado expuesto Esquema de vacunación e infecciones de la infancia Antecedentes de infecciones relacionadas con el VIH o diagnósticas de SIDA. Antecedentes de alergia a fármacos que se utilizan con frecuencia  ¿Está el paciente infectado por el VIH? Abordaje clínico Si lo está, ¿en qué estadio clínico se encuentra?, ¿qué medidas preventivas y terapéuticas se deben instaurar? y ¿cuál debe ser la frecuencia de los controles? Si las pruebas diagnósticas son negativas, el examen serológico del HIV debe repetirse al mes y a los 3 meses si ha cesado la exposición al VIH o cada 3 meses si esta persiste. Abordaje clínico: Determinar el estadio clínico de la infección por el HIV Utilidad de las pruebas diagnósticas Recuento linfocitos CD4 para normar profilaxis primaria Carga viral en el plasma para inicio y monitoreo de la respuesta al tratamiento Genotipo para determinar resistencias  Diagnóstico En 2014, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomendaron un nuevo algoritmo de detección. El paso 1 es una prueba de detección con inmunoensayo de combinación de antígeno/anticuerpo del VIH-1/2. El paso 2 es un ensayo de diferenciación que distingue la infección por VIH-1 de la infección por VIH-2. El paso 3 es una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) del VIH-1 confirmatoria. Los pacientes con síntomas de infección aguda por VIH deben someterse a una NAAT de VIH-1 además del algoritmo de detección estándar. Pruebas adicionales. Estudios de laboratorio generales Pruebas relacionadas con VIH Detección de ETS Conteo sanguíneo completo con Perfil de linfocitos CD4 con Gonorrea y clamidia diferencia recuento absoluto y porcentaje Sífilis Electrolitos Carga viral de VIH (realizada por Hepatitis A Pruebas de función renal: ARN PCR cuantitativa del plasma) Hepatitis B creatinina, TFG, BUN y EGO Pruebas genotípicas de Hepatitis C Pruebas de función hepática resistencia a los medicamentos Proteínas totales y albúmina del VIH Amilasa y lipasa Detección de HLA-B*5701 (necesaria solo si abacavir es una Estudios de coagulación consideración de tratamiento) Glucosa en sangre Perfil lipídico Recuento y porcentaje de CD4 El perfil de linfocitos CD4 debe incluir tanto el recuento absoluto como el porcentaje Los pacientes con leucopenia pueden tener un recuento absoluto de CD4 bajo pero un porcentaje conservado si el VIH no está avanzado El recuento absoluto de CD4 se utiliza para evaluar el grado de supresión del sistema inmunitario, los resultados ayudan a determinar: Con qué urgencia debe iniciarse la Terapia Antirretroviral Potencial de complicaciones actuales y futuras, incluidas infecciones oportunistas y tumores malignos Selección de profilaxis apropiada para infecciones oportunistas Carga viral del Las pruebas cuantitativas de ARN del VIH en VIH plasma (carga viral) deben realizarse al inicio Las pruebas cualitativas de ARN pueden ser útiles para la confirmación del diagnóstico, pero no para la estadificación de la enfermedad o el control durante el tratamiento. Cargas virales más altas pueden indicar: Mayor probabilidad de transmisión Potencial para una progresión más rápida de la enfermedad Etapa posterior de la infección Pruebas de Prueba de resistencia genotípica resistencia al Se deben realizar al inicio del estudio, independientemente de si se está iniciando VIH terapia antirretroviral Pruebas de resistencia fenotípica. Reservadas para pacientes que ya han recibido tratamientos Miden la susceptibilidad in vitro a fármacos específicos Más costosa que la prueba de resistencia genotípica Tratamiento: Se recomienda el inicio del tratamiento antirretroviral independientemente de la cifra de linfocitos CD4. Terapia Excepción: Controladores de élite, pacientes antirretroviral capaces de mantener una carga viral indetectable de forma espontánea y sin necesidad de tratamiento antirretroviral. La primoinfección sintomática justifica un tratamiento antirretroviral con la mayor precocidad posible Utilizar una combinación de tres medicamentos independientemente de la carga viral  Inicio inmediato: Tratamiento: Pacientes con SIDA y/o Pacientes con una infección oportunista activa que no tiene tratamiento efectivo (p. ej., Inicio de la criptosporidiasis, leucoencefalopatía multifocal progresiva) Inicio 2-4 semanas después del diagnóstico: Terapia Pacientes con infección oportunista que es susceptible de tratamiento específico antirretroviral No se recomienda demorarlo más, ya que existe el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte A pesar del tratamiento 10%-15% de los pacientes avanzados mueren en el primer año Terapia Beneficios Reducción de la mortalidad Antirretroviral Reducción en la incidencia de complicaciones relacionadas y no relacionadas con el VIH Disminución significativa del riesgo de transmisión Riesgos Eventos adversos relacionados con el medicamento Desarrollo de resistencia a los medicamentos en casos de incumplimiento significativo de la medicación  Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos Tratamiento o nucleótidos (p. ej., Tenofovir + 3TC Lamivudina o FTC Emtricitabina]; Abacavir + 3TC) MÁS antirretroviral Un inhibidor de la integrasa del VIH (Raltegravir, Elvitegravir/Cobicistat Dolutegravir o Bictegravir)* Ó Un inhibidor de la proteasa potenciado con Cobicistat (Atazanavir, Lopinavir o Darunavir) Ó Un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos (Efavirenz, Rilpivirina o Doravirina). *Las pautas con inhibidores de la integrasa son preferibles Tratamiento: 4 semanas: Disminución como mínimo 1 log10 Monitoreo de 3-4 meses: 6 meses de tratamiento y carga viral detectable o tras ser indetectable rebota y se mantiene por encima de las 200- 500 copias/mL