Vasodilatadores 4.pdf

BLOQUE V. FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR TEMA 22. FÁRMACOS VASODILATADORES 1. CONCEPT O DE GRUPO Los vasodilatadores son un grupo de sustancias que, por distintos mecanismos, son capaces de relajar la musculatura lisa de los vasos y que, por tanto...

BLOQUE V. FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR TEMA 22. FÁRMACOS VASODILATADORES 1. CONCEPT O DE GRUPO Los vasodilatadores son un grupo de sustancias que, por distintos mecanismos, son capaces de relajar la musculatura lisa de los vasos y que, por tanto, producen una vasodilatación. Algunos tienen acción a nivel arterial, otros a nivel venoso y hay otro grupo que producen esa acción a nivel mixto. CLASIFICACIÓN Es un grupo que tiene bastantes componentes y distintas maneras por las que van a producir vasodilatación, por lo que hay una clasificación según el mecanismo de acción: - Inhibidores de la ECA (IECA) *ECA: enzima convertidora de la angiotensina - Antagonistas de la angiotensina II (ARA II) - Inhibidores de la renina  Aliskiren - Vasodilatadores directos:  Nitratos:  Mononitrato de isosorbide (a nivel venoso)  Nitroglicerina (a nivel venoso)  Nitroprusiato sódico  Otros:  Hidralazina  Monoxidilo  Diazoxido - α-bloqueantes - Antagonistas del calcio - Otros:  Prostaglandinas  V. periféricos Todos tienen acción a nivel arterial excepto la nitroglicerina y el mononitrato de isosorbide (ambos nivel venoso) 2. INHIBIDORES DE LA ECA (IECA) Captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, quinapril, ramipril, benzapril; (-PRIL(O)). A este grupo de fármacos se le conoce también como prilos. Son fármacos antiguos, comercializados por primera vez en los años 80. El primero fue el Captopril, y paulatinamente fueron apareciendo el resto. MECANISMO DE ACCIÓN Sistema renina-angiotensina: el angiotensinógeno catalizado por la renina se transforma en angiotensina I. Esta es catalizada por la ECA y transformada en angiotensina II, la cual tiene un potente efecto vasoconstrictor. Si se inhibe esa enzima convertidora de angiotensina, no se produce angiotensina y no hay efecto vasoconstrictor, predomina el equilibrio vasodilatador y se produce la relajación del músculo vascular. Además, los IECAs producen cambios en las prostaglandinas renales: produce vasodilatación en algunos vasos renales, lo que hace que se pierda sodio y agua. Entre la relajación de los vasos y la pérdida de sodio y agua se produce la causa fisiopatológica por la que se produce el efecto terapéutico. La mayor parte de ellos producen sus efectos tal y como se administran (efectos directos), pero hay otros, como el enalapril, para que produzca el efecto debe ser metabolizado y esterificado a nivel hepático. Por sí solo no tiene acción farmacológica. Por tanto, algunos IECAs son profármacos. FARMACOCINÉT ICA En la actualidad, solo están disponibles para administración oral (presentaciones sólidas, comprimidos), y su biodisponibilidad es razonablemente buena. Se eliminan fundamentalmente por vía renal, y solamente el fosinopril tiene metabolismo hepático relevante. Salvo este, el resto deben ajustarse las dosis en los pacientes que tienen insuficiencia renal. En relación a la semivida: - Captopril y quinapril son los que más corta la tienen (1-2 horas), por lo que requieren 2-3 administraciones/día. - Lisinopril y enalapril tienen una semivida más larga, cercana a las 12 horas, lo que permite que se administren en dosis única diaria. INDICACIONES/USOS - Hipertensión arterial - Insuficiencia cardiaca - IAM: prevención secundaria - Nefropatía diabética (por la acción a nivel renal) Hay que tener en cuneta que no todos los principios activos de este grupo han resultado útiles en estas indicaciones. Cada uno tiene unas indicaciones en las que ha sido ensayado. De este modo, las indicaciones de uno de estos fármacos no son superponibles a otros. EFECT OS ADVERSOS (RAM) - Hipotensión, por le posible exceso de efecto terapéutico que puede llevar a que las cifras de TA se reduzcan. - Proteinuria/glomerulonefritis membranosa: paradójicamente, aunque se utilizan en la nefropatía diabética que cursa con proteinuria, pueden producir proteinuria y glomerulonefritis membranosa importantes. - Hiperpotasemia: por su propio mecanismo de acción. - Disgeusia (alteración del gusto  sensación metálica), náuseas, vómitos: a nivel digestivo - Angioedema: aparición de inflamación edematosa (acumulación de líquido inflamatorio) que se localiza a nivel de la laringe, faringe, boca e incluso en ojos. Puede producir asfixia obstructiva. Está mediado por la IgE. Este angioedema no tiene una base inmunológica, sino que como actúan en la ECA, modifican a su vez las enzimas que facilitan la producción de las quininas, desplazan a favor de la formación de las quininas que tienen mayor acción inflamatoria. Esto simula una reacción alérgica. - Tos: cuando la reacción anterior ocurre en menor medida y se segregan quininas a nivel de la mucosa laríngea o faríngea, se irritan/activan los nervios sensitivos y se produce tos. Esta ocurre en una proporción significativa en los pacientes tratados con IECAs, lo que a veces obliga a quitar el tratamiento. No tiene base inmunológica, se debe a los cambios que los fármacos producen en la producción de los mediadores de la inflamación. INT ERACCIONES - Digoxina: los IECAs pueden aumentar las concentraciones de digoxina (IC). Posibilidad de intoxicación digitálica. - Hipolipemiantes: cuando se combinan con los IECAs pueden potenciar su efecto y producir hipoglucemia. - AINES: disminuyen el efecto de los IECAs.  - Potasio (K) y diuréticos ahorradores: el K y los fármacos que evitan que se pierda el potasio pueden provocar que se acumule potasio, producen hiperpotasemia. 3. ANT AGONIST AS DE L A ANGIOT ENSINA II (ARA II) Losartán, valsartán, candersartán, irbersartán, telmisartán, eprosartán, olmesartán; (-SARTÁN). Son más modernos, el primero en comercializarse fue el losartán. También se les conoce como sartanes. Son medicamentos de este milenio, frente a otros que llevan más tiempo: son más caros. NO presentan muchas ventajas ni son llamativas en muchos pacientes. MECANISMO DE ACCIÓN Eje renina-angiotensina: los ARA II bloquean los receptores de la angiotensina II, y si esta no se puede unir al receptor porque está ocupado por otra sustancia, no puede llevar a cabo su función y se desequilibra hacia la vasodilatación. Es decir, actuando en otro nivel acaban llegando al mismo sitio que los IECAs. OT RAS CARACT ERÍST ICAS Farmacocinética: todos ellos están disponibles en presentaciones orales y se pueden administrar en dosis única diaria. Desde el punto de vista de sus indicaciones: son parecidas a los de las IECAs, pero están más acotadas, ya que no se han hecho ensayos en todas estas patologías con estos fármacos; todos tienen la indicación de hipertensión y solo algunos la de insuficiencia cardiaca. Efectos adversos: la posibilidad de producir la tos y el angioedema es mucho menor. Ventaja: efectos adversos los producen con menos frecuencia; buena alternativa en pacientes con alguno de estos efectos adversos añadiéndolos a los IECAs, son superponibles pues se pueden manejar los efectos. 4. INHIBIDORES DE LA RENINA Aliskirén. No aporta grandes novedades frente a los otros, y la hipertensión es la única indicación que tiene aprobada, no se han hecho ensayos en otras indicaciones como si se han hecho en otro tipo de fármacos que también actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. 5. VASODILAT ADORES DIRECT OS Hidralazina, minoxidilo, diazoxido. Son productos que se unen a músculo vascular y lo relajan de distintas maneras pero todas directas, sin que haya una mediación clara de sistemas enzimáticos cardiovasculares. Hidralazina: - Su indicación fundamental es la hipertensión en mujeres embarazadas, relacionada con un cuadro clínico llamado preclamsia. En esa hipertensión la hidralazina es le fármaco de elección. - Se utilizaba en la insuficiencia cardiaca pero su eficacia era baja. - Presentaciones orales y parenterales (intravenosa) - Se elimina principalmente por acetilación hepática. - Reacciones adversas: como todos los vasodilatadores pueden producir hipotensión. También lupus (enfermedad autoinmune con anticuerpos antinucleares; aquí la hidralazina se une a esos núcleos de las células y actúan como un hapteno, el cual estimula la activación de Ac). Pueden producir neuropatías y aplasia medular (trombopenia, leucopenia, anemia aplásica…). Minoxidilo y diazoxido: son dos fármacos típicos en los que un efecto adverso ha sido convertido en una acción/ventaja terapéutica.  - Minoxidilo: fármaco comercializado en los años 80. Cuando empezó a utilizarse comenzaron a reportarse casos de hipertricosis (crecimiento de pelo), y con eso se empezó a utilizar como tratamiento para la alopecia al aplicarse por vía tópica. - Diazoxido: cuando se daba como hipotensor producía hiperglucemia, y se empezó a utilizar como fármaco para controlar las hipoglucemias. 6. NIT RAT OS Y NIT RIT OS (VASODILAT ADORES DI RECT OS) El mecanismo de acción es el mismo para todos: llegan al músculo liso y liberan óxido nítrico, que facilita el funcionamiento de la guanilciclasa, que transforma el GMP en GMPc. Este es un potente vasodilatador. Nitroglicerina y mononitrato de isosorbide tienen acción venosa, mientras que el nitroprusiato sódico actúa a nivel arterial. Nitroglicerina: - El mononitrato de isosorbide es prácticamente igual a la nitroglicerina, tiene un perfil parecido, pero se diferencia en que este no puede ser administrado por vía parenteral. - Indicaciones: “crónicas” o en situaciones agudas como crisis hipertensivas, IC, angor. - Vías de administración:  Sublingual: comprimidos y soluciones (estas últimas tienen una ventaja: no tienen que disolverse.  Transdérmica: parches y pomadas (mayor variabilidad en cuanto a la absorción, es más difícil controlar la dosificación)  Oral: se dan dosis altas, pues su biodisponibilidad baja. Se eliminan a nivel hepático, y para que se absorba hay que saturar el ese metabolismo.  IV-PC: vía parenteral en perfusión continua, de uso en unidades de cuidados intensivos (unidades coronarias) - RAM: hipotensión, taquicardia refleja, cefalea. Además, pueden producir tolerancia. Nitroglicerina  dinamita; se recomienda que cunado se vaya a dar un choque eléctrico se retiren los parches que el paciente pueda tener en la superficie. Nitroprusiato sódico: - Administración: IV-PC (uvi) - Indicaciones: IC agudas y en crisis hipertensivas, es un potente vasodilatador - RAM: parecidas a las de la nitroglicerina - Desactivación por luz - Metabolización a tiocianato: es una sustancia químicamente similar al cianuro, tóxico que altera la capacidad de captar oxígeno de la hemoglobina; se une a la hemoglobina y produce una asfixia celular.  Medir concentraciones de tiocianato: si los niveles están altos hay que bajar la dosis de nitroprusiato sódico o suspender la administración  Administrar vitamina B12: para el tratamiento de la intoxicación