Utérus Gravide PDF

Utérus gravide : Introduction : L’utérus gravide est un muscle creux destiné à recevoir l’œuf après la migration, à le contenir pendant la grossesse tout en permettant son développement et à l’expulser lors de l’accouchement. Il subit au cours de la grossesse des modifications importantes qui port...

Utérus gravide : Introduction : L’utérus gravide est un muscle creux destiné à recevoir l’œuf après la migration, à le contenir pendant la grossesse tout en permettant son développement et à l’expulser lors de l’accouchement. Il subit au cours de la grossesse des modifications importantes qui portent sur sa morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés physiologiques. Au point de vue anatomique, l’utérus gravide comprend trois parties :le corps ,le col entre lesquels se développe ,dans les trois derniers mois ,une portion propre à la gravité :le segment inférieur. 1- Le corps de l’utérus : 1-1- Anatomie macroscopique : 1-1-1- Volume et forme : L’utérus augmente progressivement de volume, d’autant plus vite que la grossesse est plus avancée. L’augmentation est due à l’hypertrophie des éléments musculaires, puis à la distension des parois utérines par l’œuf. Cette croissance se fait en deux périodes distinctes : - Phase d’épaississement des parois.L’utérus a la forme sphéroïdale. - Phase de distension :L’utérus est ovoïde à grosse extrémité supérieure. Le passage de la première phase à la deuxième phase porte le nom de conversion.Elle survient habituellement au cours de la vingtième semaine.  Hauteur Largeur Utérus non gravide 6-8 cm 4-5 cm A la fin du 3eme mois 13 cm 10 cm A la fin du6eme mois 24 cm 16 cm A terme 32 cm 22 cm 1-1-2- Poids : L’utérus non gravide pèse environ 50gr. A terme ,son poids varie entre 900gr et 1200gr. 1-1-3- Capacité : La capacité de l’utérus non gravide est de 2 à 3ml. A terme ,elle est de 4 à 5 litres. 1-1-4- Epaisseur : Au début de la grossesse ,les parois s’hypertrophient ,puis s’amincissent progressivement en proportion de la distension de l’organe. A terme ,leur épaisseur est de 8 à 30 mm au niveau du fond ,de 5à 7mm au niveau reste du corps. Après l’accouchement ,elles se rétractent et deviennent plus épaisses qu’au cours de la grossesse. 1-1-5- Consistance : L’utérus non gravide est ferme ,il se ramollit pendant la grossesse. 1-1-6- Situation : Il est Pelvien pendant les premières semaines de la grossesse ,son fond déborde le bord supérieur du pubis dés la fin du deuxième mois ,puis il se développe dans l’abdomen pour atteindre à terme l’appendice xiphoïde. 1-1-7- Direction : Au début de la grossesse, l’utérus conserve ou même accentue son antéversion.Puis il s’élève dans l’abdomen, derrière la paroi abdominale antérieure. A terme La direction de l’utérus dans le sens antéropostérieur dépend de l’état de la paroi abdominale. Sur la femme debout ,l’axe de l’utérus est sensiblement parallèle à celui du détroit supérieur si la paroi abdominale est résistante (primipare).Quand la paroi est flasque (multipare ),l’utérus se place en antéversion. Sur le plan frontal ,le grand axe utérin s’incline en général du coté droit (76%),plus rarement à gauche.L’utérus subit un mouvement de rotation sur son axe vertical, de gauche à droite ,ce qui oriente sa face antérieure en avant et à droite. 1-1-8- Rapports : Au début de la grossesse ,les rapports de l’utérus encore pelvien sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse. A terme l’utérus est abdominal : En avant ,sa face antérieure répond directement à la paroi abdominale.  Dans sa partie inférieure ,elle entre en rapport avec la vessie lorsqu’elle est pleine. En arrière :L’utérus est en rapport avec la colonne vertébrale ,de la veine cave inférieure et de l’aorte ,avec les muscles psoas croisés par les uretères ,avec une partie des anses grêles. En avant ;le fond utérin soulève le colon transverse ,refoule l’estomac en arrière et peut entrer en rapport avec les fausses cotes.A droite il répond au bord inférieur du foie et à la vésicule biliaire. Le bord droit :Regarde en arrière ,il rentre en contact avec le caecum et le colon ascendant. Le bord gauche répond à la masse des anses grêles refoulées et en arrière au colon descendant. 1-2- Structure : Les trois tuniques de l’utérus se modifient au cours de la grossesse. 1-2-1- La séreuse : C’est à dire le péritoine ,s’hypertrophie pour suivre le développement du muscle.Elle adhère intimement à la musculeuse(myometre )du corps ,alors qu’elle se clive facilement du segment inférieur.La ligne de démarcation entre ces deux régions est appelée ligne de solide attache du péritoine. 1-2-2- La musculeuse (myometre ) : Est constituée de trois couches de fibres lisses qui ne peuvent être mises en évidence que sur l’utérus distendu.Celui-ci formé par une cinquantaine de couches de faisceaux circulaires qui forment des plans superposés.Ceux-ci sont répartis en deux assises :externe et interne qui forment la partie contractile de l’organe ,entre lesquels existe une couche plus épaisse de fibres entrecroisées ,la couche plexi forme. Celle-ci enserre de nombreux vaisseaux qui servent de réserve sanguine. La couche externe sous séreuse est renforcée par des faisceaux musculaires longitudinaux ,superficiels ,minces et discontinus.  L’un médian ,faisceau de Calza ,part de la face postérieure de l’utérus ,passe par le fond en le déprimant ,redescendre sur la paroi antérieure où il s’étale. 1-2-3- La muqueuse : En dehors de la grossesse ,elle est constituée de 02 couches ,une profonde ou basale et une superficielle ou fonctionnelle. Dés l’implantation de l’œuf ,la muqueuse se transforme en caduque ou déciduale. L’œuf en grossissant fait saillie dans la cavité utérine ,coiffé par une partie de la caduque qui se distend pour suivre son développement ,alors s’individualisent 03 caduques : - La caduque basale ou inter utero placentaire : située entre le pole profond de l’œuf et le muscle utérin. - La caduque ovulaire : qui recouvre l’œuf dans sa partie superficielle et le sépare de la cavité utérine. - La caduque pariétale :qui répond à la partie extra placentaire de la cavité utérine. Les caduques ovulaires et pariétales subissent des transformations suivantes : a) Au cours des quatre premiers mois ,la muqueuse s’hypertrophie au point d’atteindre 01 cm d’épaisseur ,on y trouve les deux couches : - La couche superficielle qui seule sera caduque.  - La couche profonde ,spongieuse ,elle servira après l’accouchement à la régénération de la muqueuse. b) Dés la fin du quatrième mois ,le développement de l’œuf entraine l’accolement des caduques pariétale et ovulaire. La cavité utérine est entièrement comblée ,après cela ,la caduque s’atrophie et en épaisseur diminue progressivement. A terme ,la caduque pariétale n’a plus qu’un mm d’épaisseur, recouverte de quelques débris de la caduque ovulaire. 2- Le segment inférieur : C’est la partie basse amincie de l’utérus gravide située entre le corps et le col. Il existe que pendant la grossesse et n’acquiert son plein développement que dans les trois derniers mois. 2-1- Forme : Il a la forme d’une calotte évasée ouverte en haut.Le col se situe sur sa convexité ,mais assez en arrière ,de sorte que la paroi antérieure est plus bombée et plus longue que la paroi postérieure.C’est sur la paroi antérieure que porte l’incision de césarienne segmentaire. 2-2- Situation : Le segment inférieur occupe au dessus du col ,le tiers inférieur de l’utérus. 2-3- Caractères : Son caractère essentiel est sa minceur de 2 à 4 mm qui s’oppose à l’épaisseur du corps. Cette minceur est marquée quand le segment inférieur coiffe intimement la présentation ,par exemple dans la présentation du sommet engagée.La bonne ampliation du segment inférieur ,appréciée à la clinique est donc un élément favorable de l’accouchement. 2-4- Limites : La limite inférieure correspond à l’orifice interne du col ,la limite supérieure est marquée par le changement d’épaisseur de la paroi qui augmente assez brusquement en devenant corporéale ,ce qui donne l’impression d’un anneau musculaire. 2-5- Origine et formation : Le segment inférieur se développe au dépend de l’isthme utérin ,zone ramollie dés le début de la grossesse ,mais il n’acquiert son développement qu’après le sixième mois ,plus tôt chez la primipare que chez la multipare. Pendant le travail ,le col effacé et dilaté se confond avec le segment inférieur constituant le canal cervico segmentaire. 2-6- Rapports : - En avant :le segment inférieur est recouvert par le péritoine viscéral solide et facilement décollable.Cette disposition permet de réaliser la césarienne segmentaire. - Après avoir formé le cul de sac vesico utérin ,le péritoine tapisse la face postéro-supérieure de la vessie puis devient pariétal ,doublant la paroi abdominale antérieure.La vessie même vide est toujours au dessus du pubis. - Latéralement :La gaine hypogastrique contient les vaisseaux utérins croisés par l’urètre. - En arrière :Le profond cul de sac de Douglas sépare le segment inférieur du rectum et du péritoine. 2-7- Structure : Le segment inférieur est constitué de fibres conjonctives et élastiques ,la musculature est très mince ,faite d’une quinzaine de couches  musculaires.La muqueuse se transforme en mauvaise caduque ne pouvant pas assurer convenablement la placentation. 2-8- Physiopathologie : L’importance du segment inférieur est considérable au triple point de vue clinique ,physiologique et pathologique. A- L’étude clinique :s’attachera à sa bonne formation ,sa minceur et au minceur et au contact intime qu’il peut prend avec la présentation. B- Sa physiologie est liée à sa situation ,c’est un organe passif qui se laisse facilement se distendre ,il joue le rôle d’un amortisseur entre le corps et le col ,il conditionne les effets contractiles du corps et du col ,il s’adapte à la présentation dans l’eutocie ,mais il reste flasque et épais dans la dystocie ,c’est une zone de transmission et d’accommodation ,qu’après avoir conduit la contractilité vers le col, laissera le passage au fœtus. C- Au point de vue pathologique :il régit deux des plus importantes complications de l’obstétrique :c’est sur lui que s’insère le placenta preavia et c’est lui qui est intéressé dans la majorité des ruptures utérines. 3- Le col de l’utérus : Contrairement au corps ,il se modifié peu pendant la grossesse. 3-1- Anatomie : Son volume ,sa forme restent ce qu’ils étaient. Sa situation et sa direction ne changent qu’à la fin de la grossesse ,lorsque la présentation s’accommode ou s’engage.Il est reporté en bas et en arrière.De même qu’il se ramollit. L’état de ses orifices ne varie pas ,ils restent fermés jusqu’au début du travail chez la primipare.chez la multipare ,l’orifice externe est souvent entrouvert ,l’orifice interne peut être lui aussi perméable au doigt. Dans les derniers mois ,la longueur du col peut diminuer ,mais ne s’efface pas avant le travail. 3-2- Structure : Le col est surtout formé de tissu conjonctif et de fibres élastiques. Il a une structure musculaire répartie en plusieurs couches circulaires  Sa muqueuse ne subit pas de transformations ,les glandes secrètent un mucus abondant qui se collecte dans le col sous forme d’une substance gélatineuse : le bouchon muqueux ,protégeant la cavité utérine contre les germes exogènes. Au moment du travail ,l’évasement progressif du canal cervical sous l’effet des contractions n’est possible que lorsque surviennent les modifications de structure du tissu conjonctif qui se ramollit. Vascularisation : Les artères ,les veines et les lymphatiques sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse ,mais seulement ils suivent l’hypertrophie de l’utérus.