UROLOGIA 2 PDF

1 di 42 PROLASSO DEGLI ORGANI PELVICI Spostamento in basso della vagina o dell’utero accompagnato da dislocazione dei visceri pelvici adiacenti, per cedimento dei mezzi di sostegno o per loro abnorme lassità. Si distingue fra: 1) CISTOCELE: è l’erniazione della vescica nella mucosa vaginale che si verifica in seguito a danni alle strutture di sostegno vaginale anteriore. Spesso è il risultato di lesioni e dello sforzo associati al parto, e si manifesta a distanza di anni in seguito all’atrofia genitale associata all’invecchiamento. 2) RETTOCELE: a causa delle lacerazioni della muscolatura sottovaginale, il retto può spingere in avanti la parete posteriore della vagina creando un’erniazione. 3) ENTEROCELE: è l’erniazione della parete interstiziale nella vagina, il prolasso è il risultato di una debolezza delle strutture uterine stesse, la cervice cede e protende in vagina 4) URETROCELE: discesa dell’uretra 5) ISTEROCELE: discesa dell’utero, cioè del comparto centrale COMPARTI: - ANTERIORE: uretra e vescica - CENTRALE: utero - POSTERIORE: retto e anse intestinali FATTORI DI RISCHIO - Età: soprattutto l’atrofia menopausa legata a carenza ormonale - Fattori traumatici: la gravidanza può causare discontinuità e lacerazioni delle strutture; lacerazione o denervazione della muscolatura e lacerazione delle strutture connettivali di sospensione (più frequente nelle plurime e in caso di parto di bambini di grandi dimensioni) - Fattori iatrogeni: interventi di tipo ginecologico in grado di modificare i rapporti anatomici e topografici (isterectomia) - Stipsi cronica - Malattie polmonari croniche (tosse) - Obesità - Traumi - Etnia MANIFESTAZIONI CLINICHE - SEGNI E SINTOMI - Pressione pelvica - Sensazione di stiramento verso il basso alle pelvi - Dolore inguinale bilaterale - Diﬃcoltà e dolori ai rapporti - Sanguinamenti vaginali - Pollachiura, urgenza minzione, nicturia soprattuto se il prolasso discende la vescica - Incontinenza urinaria (a livello del collo vescicale ci sono strutture che tengono su l’uretra, togliendo il sostegno quando la pressione schiaccia dall’alto questa si irradia alla vescica, si allarga il passaggio e si ha perdita) e/o ritenzione - Incontinenza fecale e/o stipsi e/o diﬃcoltà alla defecazione Tali problemi si aggravano quando la donna tossisce, solleva oggetti pesanti o rimane in piedi a lungo. 2 di 42 ANAMNESI GENERALE E GINECOLOGICA - Anagrafica del paziente - Numero di parti - Menopausa - Chirurgia pelvica - Infezioni urinarie o vaginali - Storia familiare di prolasso - Stile di vita (attività sportiva, alimentazione, idratazione, vizi) - Allergie - Dolore durante e rapporti - Trattamenti e terapie già intraprese ANAMNESI PROCTOLOGICA E UROLOGICA - Diﬃcoltà nella minzione: diﬃcoltà a svuotare completamente la vescica; diﬃcoltà a iniziare la minzione; necessità di far pressione sulla parete - Incontinenza urinaria - Frequenza e urgenza della minzione - Diﬃcolta di evacuazione - Stitichezza - Ematuria ESAME OBIETTIVO - Controllare se i genitali esterni risultano atrofici - Ispezione interna: in posizione ginecologica si osserva se a riposo si osservano profusione della parete vaginale - Manovra di Valsalva: si chiede alla paziente di spingere come per defecare e si controllo se la profusione diventa più evidente - Palpazione vaginale: parete anteriore (inserendo due dita si valuta la discesa della vescica - cistocele); parete posteriore (si valuta il supporto della parete posteriore per individuare eventuali rettocele o enterocele); collo dell’utero (se facilmente palpabile è segno di un prolasso uterino) - Valutazione del pavimento pelvico: si chiede alla paziente di contrarre i muscoli del pavimento pelvico e si valuta la forza muscolare (classificata come buona, moderata o debole), poiché la debolezza muscolare è un fattore predisponente al prolasso. PC TEST CLASSIFICAZIONE DEL PROLASSO - SCALA DI VALUTAZIONE 1) BADEN AND WALKER CLASSIFICATION 3 di 42 2) Q- TIP TEST: valuta la presenza di ipermobilità uretrale inserendo un tampone in uretra. Un movimento di 30° verso l’alto è indicativo di tale condizione ESAMI STRUMENTALI 1) Ecografia pelvica transvaginale: utilizzata per confermare la posizione degli organi pelvici e fornire maggiori informazioni sul prolasso 2) STRESS TEST: per verificare l’eventuale perdita di urina all’aumentare della pressione addominale tramite colpo di tosse o manovra di Valsalva 3) RMN pelvica: in casi molto complessi TRATTAMENTO 1) PROLASSO GRADO I - II: trattamento conservativo tramite riduzione dei fattori di rischio e gli esercizi di Kegel di raﬀorzamento del pavimento pelvico basati sulla bonificazione della muscolatura indebolita. 2) PROLASSO DI QUALSIASI GRADO: Inserimento di un pessario strumento che viene inserito sul fondo della vagina in posizione tale da sostenere gli altri organi e mantenerli in sede. Il ginecologo provvede al suo inserimento, è importante ad ogni controllo, rimozione e pulizia dello strumento controllare le pareti della vagina per verificare la presenza di punti di pressione o di infiammazione 3) PROLASSO GRADO III - IV: trattamento chirurgico. COLPOSACROPESSI: viene utilizzata una rete chirurgica (mesh) per supportare gli organi pelvici processati ancorando la rete verso l’osso sacro o comunque verso strutture ossee. Può causare incontinenza da sforzo GESTIONE INFERMIERISTICA PRE - OPERATORIA: diretta a ridurre l’ansia e ha fornire informazioni e spiegazioni necessarie. L’assistita verra informata della necessità di eventuale lassativi e clisteri di pulizia pre - operatori e dell’eventuale tricotomia. POST - OPERATORIA: si incoraggia la paziente a urinare entro poche ore dall’intervento, qualora entro 6 ore ciò non avvenga e la persona accusi pressione e dolore in regione sovrapubica verrà eseguita una cateterizzazione. Alcuni medici invece preferiscono lasciare in sede per 2-4 giorni, un catetere a permanenza. Dopo ogni minzione e defecazione se è stata praticata un’incisione perineale è necessario irrogare con fisiologica sterile. I punti vengono lasciati fino a guarigione completa. EDUCAZIONE INFERMIERISTICA ALLA PERSONA ASSISTITA E’ importante educare la paziente ad eseguire lavande giornaliere per tutto il periodo della convalescenza e si può suggerire per lenire il dolore di utilizzare una borsa del ghiaccio. Prima della dimissione si forniranno istruzioni sulle lavande da eseguire, sull’uso di blandi lassativi e sugli esercizi raccomandati. Si informerà la paziente di evitare qualsiasi sforzo o di restare a lungo in piedi. Le si rammenta che deve sottoporsi alle visite di controllo e di consultare il medio per stabilire il momento più opportuno e sicuro per la ripresa dell’attività sessuale. Si istruirà la paziente a riferire eventuale dolore pelvico; presenze di secrezioni anormali o di sanguinamento vaginale, nonché di situazioni di impossibilità di eﬀettuare l’igiene. 4 di 42 INCONTINENZA URINARIA Viene definita come ogni perdita involontaria di urina. E può essere dovuta: 1) SERBATOIO: quando la pressione vescicale supera quella uretrale si ha o un’iperattività detrsoiale; bassa complice o bassa capacità; quando l’uretra non è in grado di opporsi alla fuoriuscita di urina questa può essere dovuta o a insuﬃcienza sfinteri o a instabilità uretrale. 2) SFINTERE: quando la pressione vescicale supera quella uretrale si può avere una sovradistensione vescicale; quando l’uretra non è in grado di opporsi alla fuoriuscita di urina si può avere una posizione anomala di uno degli sfinteri normali. Si distinguono diverse tipologie di incontinenza: 1) DA SFORZO: è la perdita involontaria di urina dovuta ad un aumento improvviso della pressione intra-addominale. 2) DA URGENZA: è la perdita involontaria di urina associata all’impellente bisogno di urinare che non può essere soppresso. La persona avverte lo stimolo alla minzione, ma è incapace di controllarlo per il tempo necessario a raggiungere il bagno 3) RIFLESSA: è la perdita involontaria di urina dovuta a iperreflessia ( risposta esagerata a stimoli normali) o in assenza del normale stimolo alla minzione 4) RIGURGITO: è la perdita involontaria di urina associata ad un’eccessiva distensione della vescia, dipende dall’incapacità della vescica di svuotarsi completamente, dovuta da anomalie neurologiche o tumori, stenosi. 5) FUNZIONALE: le funzioni delle vie urinarie inferiori sono integre, ma altri fattori, come una grave alterazione delle funzioni cognitive interferiscono con il riconoscimento dello stimolo, oppure ai casi in cui a causa di una menomazione fisica, per la persona risulti diﬃcile o impossibile raggiungere il bagno in tempo. 6) IATROGENA: è la perdita involontaria di urina dovuta a trattamenti principalmente farmacologici. In questi casi il collo della vescica si distende a tal punto che un minimo aumento della pressione intra-addominale può imitare un’incontinenza urinaria da sforzo 7) MISTA: una combinazione tra incontinenza da sforzo e urgenza FATTORI DI RISCHIO - Gravidanze - Menopausa - Chirurgia genitourinaria - Perdita di forza dei muscoli pelvici - Insuﬃcienza dell’uretra dovuta a trauma o rilassamento dello sfintere - Immobilità - Esercizio a elevato impatto fisico - Infezioni del tratto urinario - Diabete - Infarto cerebrale - Cambiamenti a carico delle vie urinarie dovuti all’invecchiamento - Obesità patologica - Disturbi cognitivi: demenza - Farmaci: diuretici, sedativi, ipnotici, oppiacei - Disturbi psichiatrici - Mancanza di caregiver ANAMNESI Durante l’anamnesi vengono poste delle domande in modo da identificare la tipologia di incontinenza: - Le perdite di urina avvengono quando tossisce, starnutisce, ride o solleva pesi? - Si verificano perdite durante l’attività fisica? - Sente un forte e improvviso bisogno di urinare, senza riuscire a raggiungere il bagno in tempo - Le perdite avvengono sia quando fa sforzi fisici che quando ha un forte bisogno di urinare? - Ha perdite di urina costanti, anche a riposo o senza sforzi? - Sente la sensazione di non svuotare completamente la vescica? - Ha diﬃcoltà a iniziare a urinare? Si porranno domande volte a capire quante volte la persona a perdite di urina durante il giorno e in che quantità. Si chiederà quante volte di media va in bagno durante il giorno e la notte Se sente disuria (dolore o bruciore) dopo la minzione 5 di 42 ANAMNESI GINECOLOGICA - Numero di parti ed eventuali complicanze - Menopausa - Terapie ormonali - Interventi chirurgici nella zona pelvica o addominale ANAMNESI PATOLOGICA - Patologie che ha la persona (diabete, alzheimer) - Stili di vita ESAME OBIETTIVO - Valutazione del BMI - Possibili segni di malattie neurologiche o metaboliche ISPEZIONE E PALPAZOINE ADDOMINALE - Distensione vescicale: indice di ritenzione urinaria - Segni di ernie addominali o cicatrici ESAME DEL PAVIMENTO PELVICO - Ispezione della vulva e del perineo: per valutare le condizioni della cute e eventuali segni di atrofia muscolare - Manovra di Valsalva: per valutare l’eventuale fuoriuscita di urina sotto sforzo o la presenza di un prolasso - Test del Q - tip: per valutare l’angolazione uretrale durante la Valsalva o altri sforzi ESPLORAZIONE VAGINALE - Palpazione delle pareti vaginali: per eventuali prolassi - Verifica del tono muscolare TEST DELLA TOSSE: indicativa di incontinenza da sforzo VALUTAZIONE NEUROLOGICA - Riflessi perineali e anali: per escludere condizioni neurologiche - Valutazione della sensibilità e della forza muscolare degli arti inferiori: controllo di segni di neuropatie ESAMI STRUMENTALI 1) URINOCOLTURA: per verificare la presenza di infezioni 2) ECOGRAFIA PELVICA: valutazione della vescica per eventuale ritenzione urinaria post- minzione e verifica della sua posizione 3) ESAME URODINAMICO CON PROFILO PRESSORIO URETRALE: ha lo scopo di eﬀettuare una valutazione funzionale del complesso vescico-sfinterico al fine di riprodurre l’incontinenza urinaria e identificarne la causa. La vescica viene progressivamente riempita e la paziente è invitata ad eseguire manovre di attivazione (Valsalva o colpo di tosse); si verifica se compaiono contrazioni non inibite del detrussore che determinano le fughe di urina o se nella fase di svuotamento si registra un’elevata pressione endovescicale che causa il mancato svuotamento completo della vescica. Il profilo pressorio uretrale consente di studiare la capacità dei meccanismi sfinteri di prevenire la perdita di urina. Misura la pressione all’interno dell’uretra a riposo e sotto sforzo per determinare se l’uretra è in grado di mantenere una suﬃciente chiusura. TERAPIA 1) Comportamentale: programmazione delle minzione; esercizi di Kengel; esercizi di ritenzione con inserimento in vagina di coni di peso variabile due volte al giorno per 15 minuti; stimolazione elettrica nota per fornire un maggior grado di chiusura uretrale; neuromodulazione che inibisce l’iperattività del detrussore e degli stimoli vescicali rinforzando i muscoli ipotonici dello sfintere 2) Farmacologica: particolarmente eﬃcace quando associata a quella comportamentale. Gli anticolinergici inibiscono la contrazione della vescica. La terapia ormonale nelle donne in menopausa è il trattamento per elezione 3) Chirurgica: Con il posizionamento di sling, banderella di materiale biocompatibile, volte a sollevare e stabilizzare la vescica o l’uretra. In post operatorio potrebbe essere necessario inizialmente eseguire degli autocateterismi di completamento. Posizionamento di masse perimetrali all’0interno delle pareti dell’uretra per aumentare la pressione di chiusura. Posizioneranno di uno sfintere artificiale negli uomini sottoposti a interventi alla prostata. 6 di 42 GESTIONE INFERMIERISTICA TERAPIA COMPORTAMENTALE: - Educare all’importanza di assumere almeno 1,5Lit di acqua durante la giornata in moda da migliorare anche l’eventuale stipsi - Educare sull’importanza adi evitare diuretici dopo le 4 del pomeriggio - Evitare sostanze irritanti per la vescica come alcol e caﬀè - Eseguire gli esercizi per il raﬀorzamento della muscolatura pelvica - Programmare le minzioni: ad intervalli regolari e cercando di rieducare la vescica cercando di inibire lo stimolo per alcuni minuti prima della minzione in modo da poterli via via aumentare e raggiungere l’intervallo di tempo desiderato TERAPIA FARAMCOLOGICA - Illustrare all’assistito e alla famiglia lo scopo della terapia e spiegare alle persone aﬀette da incontinenza mista che questi non hanno eﬀetto nell’incontinenza da sforzo TERAPIA CHIRURGICA - Descrivere all’assistito e alla famiglia l’intervento chirurgico e i risultati attesi. IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA E’ un aumento volumetrico della prostata che comporta sintomi alla basse vie urinarie che interferiscono sulla qualità di vita del soggetto. La frequenza di questa malattia aumenta dai 60 anni in su fino ad arrivare ad un 90% di incidenza nelle persone con più di 80 anni. La ghiandola prostatica è costituita da due tessuti. 1) EPITELIO GHIANDOLARE: costituito da cellule luminali, basali e neuroendocrine 2) STROMA: formato da fibroblasti che producono la matrice fibrosa, muscolatura liscia e matrice extracellulare L'azione androgenica sul tessuto prostatico è un meccanismo fondamentale per la crescita, il funzionamento e lo sviluppo della ghiandola prostatica. Gli androgeni, principalmente il testosterone e il suo metabolita più attivo, il diidrotestosterone (DHT), sono gli ormoni sessuali maschili che regolano questo processo. Meccanismo d'azione degli androgeni sulla prostata 1. Produzione di testosterone: Il testosterone è prodotto principalmente dai testicoli sotto l'influenza dell'ormone luteinizzante (LH) rilasciato dall'ipofisi. Una piccola parte è prodotta dalle ghiandole surrenali. 2. Conversione in DHT: Nel tessuto prostatico, il testosterone è convertito in diidrotestosterone (DHT) dall'enzima 5α-reduttasi, che è altamente espresso nelle cellule della prostata. Il DHT è molto più potente rispetto al testosterone per quanto riguarda gli eﬀetti androgenici a livello prostatico. 3. Legame con i recettori degli androgeni (AR): Il DHT (e, in misura minore, il testosterone) si lega ai recettori degli androgeni presenti nelle cellule epiteliali e stromali della prostata. Questo complesso ormone-recettore migra nel nucleo della cellula, dove influenza l'espressione genica. 4. Stimolazione della crescita e della diﬀerenziazione: Gli androgeni promuovono: ◦ Proliferazione delle cellule epiteliali: aumentano il volume del tessuto prostatico. ◦ Secrezione della prostata: necessaria per la produzione del liquido prostatico, che è una parte importante del liquido seminale. ◦ Mantenimento della struttura: gli androgeni sono essenziali per mantenere la normale morfologia della prostata. Nell'età adulta, la stimolazione androgenica continua può portare all'iperplasia prostatica benigna (IPB), una condizione in cui la prostata aumenta di dimensioni, comprimendo l'uretra e causando diﬃcoltà nella minzione. L'azione estrogenica sull'iperplasia prostatica benigna (IPB) è un'area di crescente interesse nella ricerca medica. Sebbene gli androgeni, come il diidrotestosterone (DHT), siano noti per svolgere un ruolo chiave nello sviluppo e nella crescita della prostata, gli estrogeni contribuiscono anche a questo processo in maniera significativa, soprattutto nell'invecchiamento maschile. Ruolo degli estrogeni nell'IPB Proliferazione stromale: Gli estrogeni, attraverso l'attivazione del recettore ERα, stimolano la proliferazione delle cellule stromali, un processo cruciale nello sviluppo 7 di 42 dell'IPB. Questo causa un aumento del volume della prostata, che può ostruire il flusso urinario. Infiammazione: Gli estrogeni sono anche associati a processi infiammatori cronici all'interno del tessuto prostatico. L'infiammazione cronica è un fattore che può favorire l'iperplasia delle cellule stromali, contribuendo ulteriormente alla crescita della prostata. Fibrosi e rimodellamento tissutale: Gli estrogeni, oltre alla proliferazione cellulare, possono indurre cambiamenti nel tessuto prostatico come l'aumento del contenuto di collagene e la fibrosi, processi che contribuiscono alla rigidità della ghiandola prostatica e alla riduzione della funzionalità urinaria. SINTOMI IRRITATIVI O DI RIEMPIMENTO Incontinenza da: - Urgenza - Emergenza - Nicturia SINTOMI OSTRUTTIVI O DI SVUOTAMENTO - Esitazione - Diminuzione della forza e del calibro del mitto - Sensazione di incompleto svuotamento - Svuotamento della vescica in 2 tempi - Sforzo durante la minzione - Gocciolamento post - minzione - Cistite (che negli uomini viene quasi esclusivamente per IPB) - Sangue nelle urine Inizialmente la vescica cerca di compensare attraverso l’ipertrofia del muscolo detrusoriale per poter mantenere maggiore la pressione nella vescica in confronto a quella prodotta dall’ostruzione prostatica e deve riuscire mantenerla per tutta la durata del flusso per evitare il residuo post- menzionale. A lungo andare questo può potere a scompenso: - DIVERTICOLI VESCICALE: formazione di un terzo lobo di prostata che comprime ancora di più sul collo vescicale. Si formano delle erniazioni della mucosa prive di muscolatura. Questo genera - LITASI ENDOVESCICALE: Calculosi - RITENZIONE URINARIA ACUTA: in cui sarà necessario l’inserimento di un catetere - DILATAZIONE DELL’ALTA VIA ESCRETTRICE CON INSUFFICIENZA RENALE: a causa del protrarsi del stasi urinaria e degli episodi di ritenzione. PATOLOGIE CHE POSSONO PRESENTARE SINTOMI SIMILI ALL’IPB - Diabete mellito - Infezione delle vie urinarie - Stenosi uretrali - Neoplasie vescicali: polpi - Scompenso cardiaco FARMACI CHE POSSONO PEGGIORARE I SINTOMI URINARI - Antidepressivi - Anticolinergici - Diuretici ESAME OBIETTIVO Elementi da valutare durante l’esplorazione rettale: - Tono sfintere - Forma della prostata 8 di 42 - Dimensioni - Consistenza: se morbida può essere segno di infiammazione - Solco mediano (divide i due lobi) - Presenza di noduli duro - ligneo - Eventuali calcificazioni - Prostatodinia ESAMI STRUMENTALI ECOGRAFIA ADDOME in cui si valutano i diametri prostatici. UROFLUSSOMETRIA: misura quanti mL arrivano al secondo su una minzione normale fra 100 e 400 mL PSA ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO Il test del PSA misura i livelli di PSA nel sangue ed è utilizzato come strumento diagnostico per valutare lo stato di salute della prostata. Tuttavia, il PSA non è specifico per il cancro alla prostata, poiché anche altre condizioni benigne possono causare un aumento dei suoi livelli. Un aumento dei livelli di PSA nel sangue può essere causato da diverse condizioni: 1. Iperplasia prostatica benigna (IPB): L'aumento del volume della prostata può determinare un rilascio maggiore di PSA nel sangue. 2. Carcinoma prostatico: Le cellule tumorali della prostata possono produrre più PSA o danneggiare la struttura del tessuto prostatico, rilasciando una quantità maggiore di PSA nel sangue. 3. Prostatite: Un'infiammazione della prostata può aumentare i livelli di PSA a causa del danno o dell'infiammazione tissutale. 4. Manipolazione della prostata: Interventi come il massaggio prostatico, biopsie o cistoscopie possono provocare temporanei aumenti di PSA. 5. Attività sessuale: L'eiaculazione può causare un aumento temporaneo dei livelli di PSA. I livelli normali di PSA variano a seconda dell'età, poiché la prostata tende a crescere con l'età e produce più PSA. Ecco i valori generalmente considerati normali: < 50 anni: fino a 2,5 ng/mL 50-59 anni: fino a 3,5 ng/mL 60-69 anni: fino a 4,5 ng/mL 70+ anni: fino a 6,5 ng/mL Un livello di PSA superiore a questi valori può richiedere ulteriori indagini per determinare la causa. TERAPIA FARMACOLOGICA ⲁ-BLOCCANTI SELETTIVI - farmaci di prima linea: hanno un eﬀetto antidrenergico dimuendo localmente l’adrenalina perchè vanno a bloccarne i recettori - ALFLUZOSINA - TAMUSOLINA - SOLODOSINA 9 di 42 INIBITORI DELLA 5ⲁ-REDUTTASI - farmaci di seconda linea: solitamente vengono aggiunti a quelli di prima linea. Bloccano la 5ⲁ-reduttasi di tipo II (FINASTERIDE) oppure sia di tipo I che II (DUTASTERIDE). Abbassano a livelli di castrazione il DHT: - Aumentata apoptosi epiteliale - Riduzione di volume prostatico fino al 20% - Soppressione della crescita prostatica EFFETTI AVVERSI - Abbassano il PSA quasi della metà - Ipotensione posturale - Palpitazioni - Eiaculazione retrograda SERENOA REPENS: fitoterapico che riduce l’infiammazione locale, usata nei trattamento di sintomi lievi. TERAPIA CHIRURGICA: viene svolta in elezione quando: - Ritenzione urinaria ricorrente - Macroematuria - Insuﬃcienza renale post-renale RUA - Infezioni del tratto urinario UTI - Litiasi vescicale - Diverticoli vescicale - Elevato ristagno post minzione RPM - Sintomatologia refrattaria alla terapia medica Fino al 2010 l’intervento di adenomectomia prostatica veniva svolto con metodo open (ancora usata in caso di ingrossamento fino a 100 -120cc). Oggi viene quasi esclusivamente svolto in endoscopia/miniinvasiva. Questi interventi possono avvenire: - Senza asportazione di tessuto prostatico attraverso la TUIP un incisione del collo vescicale e della prostata solitamente usato in prostate non superiori a 30gr e in uomini giovani - Con asportazione di tessuto prostatico: - TURP rimozione con bisturi elettrico frammentando e aspirando la prostata GOLD STANDARD Anestesia spinale, scarse complicanze, 3gg ospedalizzazione e ottimi risultati - LASER HOLMIUM - HoLep o THULIUM si rimuove la prostata staccandola dalla periferia - GREENLIGHT GREENLEP: la prostata viene bruciata con un laser TUMORI ALLA PROSTATA E’ la seconda neoplasia più frequente nell’uomo con l’aumentare dell’età. Spesso asintomatica ma apprezzabile all’esplorazione rettale FATTORI DI RISCHIO - Età - Etnia afroamericana - Fattori ormonali - Familiarità - Fattori genetici - Dieta 10 di 42 DIAGNOSI - Anamnesi familiare, patologica prossima e remota, farmacologica - Esame obiettivo: esplorazione rettale - Esami di laboratorio: PSA totale: il valore soglia è di 3 ng/ml Oltre al PSA totale, è spesso misurata la frazione di PSA libero (non legato alle proteine plasmatiche). La combinazione di PSA libero/PSA totale può aiutare a distinguere tra condizioni benigne e maligne: PSA libero elevato: Più probabilmente associato a condizioni benigne come l'IPB. PSA libero basso: Più indicativo di carcinoma prostatico, poiché nelle condizioni tumorali il PSA tende ad essere maggiormente legato alle proteine. PSA VELOCITY PSAV: incremento annuo del PSA sferico in un anno - Risonanza Magnetica multiparametrica: utilizzata per la diagnosi di tumore alla prostata e la valutazione del PIRADS che si basa sull’aspetto morfologico; come si muove l’acqua nelle varie zone e quanto mezzo di contrasto assumono. Con identificazione di zone di aiuto per la biopsia. - Agobiopsia prostatica: l’unico esame che consente di fare una diagnosi di certezza. Si esegue una ecografia transrettale e si prelevano dei campione da mandare in istologia. Nel 95% dei casi se positiva si avrà un ADENOCARCINOMA PROSTATICO ACINARE. Il Gleason Score e il sistema TNM sono due sistemi complementari utilizzati per valutare il carcinoma prostatico, aiutando a definire la prognosi e a guidare le decisioni terapeutiche. Gleason Score: Valuta il grado di aggressività del tumore basandosi sull'aspetto istologico. Sistema TNM: Valuta l'estensione del tumore primario, l'eventuale coinvolgimento linfonodale e la presenza di metastasi. GLEASON SCORE: Il patologo osserva i campioni bioptici della prostata e identifica i due pattern di crescita tumorale predominanti. Due numeri vengono assegnati per riflettere i due pattern principali di crescita del tumore. Ciascun pattern è valutato su una scala da 1 a 5, dove: ◦ 1 rappresenta il tessuto tumorale più simile al tessuto prostatico normale (tumore poco aggressivo), ◦ 5 rappresenta il tumore con un'architettura cellulare completamente disorganizzata e altamente aggressiva. Il primo numero indica il pattern più comune (predominante) e il secondo rappresenta il secondo pattern più comune. La somma di questi due numeri dà il Gleason Score, che varia quindi da 6 a 10 (essendo il punteggio più basso assegnabile 3+3=6, poiché punteggi inferiori non sono più considerati cancro). INTERPRETAZIONE: Gleason 6 (3+3): Tumore a basso grado. Tumore ben diﬀerenziato, a crescita lenta, meno probabile che si diﬀonda. Gleason 7 (3+4 o 4+3): Tumore a grado intermedio. Il rischio di diﬀusione è maggiore rispetto a Gleason 6, ma varia a seconda se il pattern predominante è il 3 o il 4 (3+4 ha una prognosi migliore rispetto a 4+3). Gleason 8-10 (4+4, 4+5, 5+4, 5+5): Tumore ad alto grado. Tumore scarsamente diﬀerenziato o indiﬀerenziato, con comportamento aggressivo e maggior rischio di diﬀusione 11 di 42 SISTEMA TNM Il sistema TNM è un sistema di stadiazione dei tumori che descrive l'estensione del carcinoma prostatico. Viene utilizzato per classificare il tumore in base alla dimensione, alla diﬀusione linfonodale e alla presenza di metastasi a distanza. 1. T (Tumor) – Descrive l'estensione del tumore primario nella prostata e negli organi adiacenti. ◦ T1: Tumore non palpabile e non visibile con imaging. Spesso scoperto accidentalmente dopo chirurgia per altre condizioni o tramite biopsia. ▪ T1a: Tumore scoperto in meno del 5% del tessuto prostatico rimosso. ▪ T1b: Tumore scoperto in più del 5% del tessuto rimosso. ▪ T1c: Tumore scoperto tramite biopsia a seguito di un elevato livello di PSA. ◦ T2: Tumore limitato alla prostata, palpabile tramite esame rettale digitale o visibile tramite imaging. ▪ T2a: Coinvolge meno della metà di un solo lobo della prostata. ▪ T2b: Coinvolge più della metà di un solo lobo. ▪ T2c: Coinvolge entrambi i lobi della prostata. ◦ T3: Tumore che si estende oltre la capsula prostatica. ▪ T3a: Estende al di fuori della capsula prostatica ma non invade le vescicole seminali. ▪ T3b: Invade le vescicole seminali. ◦ T4: Tumore che invade strutture adiacenti alla prostata (come il collo vescicale, la parete pelvica, il retto). 2. N (Nodes) – Descrive la presenza di tumore nei linfonodi regionali. ◦ N0: Nessuna metastasi nei linfonodi regionali. ◦ N1: Metastasi nei linfonodi regionali. 3. M (Metastasis) – Descrive la presenza di metastasi a distanza. ◦ M0: Nessuna metastasi a distanza. ◦ M1: Metastasi a distanza. ▪ M1a: Metastasi ai linfonodi non regionali. ▪ M1b: Metastasi alle ossa. ▪ M1c: Metastasi ad altri siti (come fegato, polmoni). Questi due sistemi insieme al PSA consentono la valutazione del rischio. Possono essere necessari altri esami: - TC ADDOME CON MEZZO DI CONTRASTO: per la ricerca di metastasi linfonodi in casi di tumori ad alto rischio - SCINTIGRAFIA OSSEA: per la ricerca delle metastasi ossee sempre per tumori ad alto rischio TERAPIA SORVEGLIANZA ATTIVA Indicata in caso di aspettativa di vita > 10 anni - GS inferiore o uguale a 3+3 - PSA tot < 10ng/ml - 2 o meno campioni positivi in zone diverse - Minimo coinvolgimento d’organo Il paziente viene rivalutato periodicamente con tutti gli esami. RADIOTERAPIA Indicata nel pazienti con aspettativa di via > 10 anni - Stadio avanzato della patologia - Malattia organo confinata 12 di 42 Viene anche utilizzata con intendo adiuvante o di salvataggio post prostatectomia se dopo l’intervento c’è un PSA alto INTERVENTO CHIRURGICO - PROSTATECTOMIA RADICALE Gold standard. Consiste nella rimozione della prostata, delle vescichette seminali e confezionamento di una anastomosi vescico - uretrale. Oggi eﬀettuata con la robotica. Il catetere dovrà essere mantenuto per 14 gg e sopraggiungono solitamente problemi di incontinenza urinaria e disfunzionalità erettile che generalmente migliora dopo 1 anno dall’intervento. Dopo un mese dall’intervento il PSA deve essere 0,0…. Qualora non si azzerasse verrà eseguita una radioterapia adiuvante. TERAPIA FOCALE Nuova tipologia di intervento che prevede l’ablazione della sola lesione tumorale, preservando la continenza e la funzione erettile. Tramite: - Focal cryoablation - Hingh - intensity focused ultrasound HIFU - Vascular Targeted photodynamic therapy (VPT) - Focal laser ablation (FLA) TERAPIA ORMONALE - impediscono al testicolo di produrre testosterone Indicata in caso di tumori metastatici o localmente avanzati; usata anche come aiuto in tumori ad alto rischio insieme alla radio terapia. Consente la cronicizzazione della malattia. FARMACI: - ANALOGHI LHRL + iniziale ANTIADROGENO: bloccano i recettori del testosterone, l’ipofisi rilevandone la presenza non la produce - ANTAGONISTI LHRH La deprivazione androginica causa: vampate, disfunzionalità erettile, astenia, osteoporosi, anemizzazione e sindrome metabolica. Si parla di ANDROPAUSA In alcuni casi non è suﬃciente la terapia ormonale perché il tumore o si fa bastare quel poco di testosterone prodotto da altri tessuti oppure inizia ad autoprodurselo. In questo caso o sei usano farmaci androgeni più forti o si ricorre alla chemioterapia. 13 di 42 EMATURIA Presenza all’esame microscopico del sedimento urinario di almeno 5 emazie per campo a 400 ingrandimenti. MACROEMATURIA: la concentrazione è tale da modificare visibilmente il colore delle urie. (A lavatura di cane) MICROEMATURIA: presenza di emazie solo all’esame microscopico del sedimento urinario L’ematuria può essere classificata in: 1) PSEUDOEMATURIA: in cui non si ha una perdita di sangue dalla vescica ma solo dall’uretra: Uretrorragia; ematuria pigmentaria; alimentare; farmacologica; sanguinamento vaginale 2) MEDICA: pre - renale; renale 3) EMATURIA UROLOGICA: cause renali; uretrali (tumori delle vie escretorie); vescicali (tumori vescicali); uretrali e prostatiche. Principalmente sono quindi riconducibili a calcolosi, neoplasie; flogosi o traumi. EMATURIA UROLOGICA: EMATURIA NEFROLOGICA: - Intermittenza - Associazione alla proteinurie e clindruria - Presenza di coaguli - Associazione a deficit della funzione reale che - Dolore si vede a causa di un aumento del valore della - Più spesso macroscopica creatinina - Più spesso microscopica DIAGNOSI ESAME OBIETTIVO: - Palpazione bimanuale renale - Manovra di Giorndano - Palpazione dell’ipogastrio dove c’è la vescica - Valutazione dei genitali esterni e del piano perianale - ER (Esplorazione Rettale) ed eventuale esplorazione vaginale ESAME CHIMICO FISICO DELLE URINE - Aspetto, colore, densità, pH, proteinuria ESAME MICROSCOPICO DELLE URINE - Eventuale deformazione dei GR nelle urine in caso di ematuria di pertinenza neurologica - Valutazione del sedimento urinario (leucocituria, cristalleria, batteriura CITOLOGIA URINARIA - eseguita su 3 campioni - Analisi microscopica delle cellule esfoliate e ricerca di cellule neoplastiche IMAGING DI I° LIVELLO - Ecografia addome completo: a vescica piena, se ne guarda la regolarità delle pareti e si osservano i reni per escludere la presenza di dilatazioni (II° e III° indicano la presenza di un’ostruzione) e di masse. IMAGING DI II° LIVELLO - URO - TC: con mezzo di contrasto ma è necessaria una buon valore di creatina 14 di 42 - RM - URETROCISTOPIA: si analizza la vescica attraverso una telecamera interna, si può osservare fino allo sbocco degli ureteri e permette un controllo completo della parete interna della vescica. INDAGINI DI III° LIVELLO - Ureterorenoscopia: eseguita in sala operatoria in anestesia totale. EMATURIA UN’URGENZA UROLOGICA Quadri di ematuria franca, accompagnati da ritenzione urinaria acuta e dolore vivo a livello ipogastrico sono sintomi di un TAMPONAMENTO VESCICALE DA COAGULI che necessita di un intervento urgente come in caso di ematuria abbondante e prolungata. - Ematuria nell'immediato postoperatorio (TURBT, TURP, ATV): talvolta necessario il reintervento - Ematuria in fase post operatoria "tardiva", cosiddetta da caduta di escara - Ematuria post nefrectomia parziale o PCN - Ematuria nei pz con cistite post attinica (talvolta il trattamento endoscopico non è suﬃciente) COSA FARE? - Cateterismo vescicale consiste nell'introduzione di uno strumento tubolare dall'esterno attraverso l'uretra in vescica, allo scopo di evacuare urina o di instillarvi liquidi di lavaggio o medicamentosi - Lavaggio vescicale manuale: ma può essere pericoloso se il paziente ha avuto un intervento con sutura delicata o per la presenza di stent (chiamare l’urologo, sono eventualmente possibili lavati a bassissima pressione con 20cc) - Lavaggio vescicale continuo CATETERISMO CALIBRO: Charrier 1/3 di mm MATERIALE: Lattice (morbido) ideale per cateterismi non superiori a 15gg; silicone (più rigido) ideale per cateterismi a permanenza da 30gg a 3 mesi; hydrogel per soggetti allergici; Pvc usati per i cateterismi intermittenti alcuni sono già dotati di gel lubrificante. CONSISTENZA: rigidi, semirigidi; molli e autolubrificati NUMERO DI VIE: 1 via ➡ cateterismo provvisorio; 2 vie ➡ permette il gonfiaggio del palloncino di ancoraggio 3 vie ➡ una per il drenaggio delle urine, una per il palloncino e la terza per l’irrigazione PUNTE: Foley catetere morbido in lattice o silicone usato spesso nel cateterismo a permanenza 15 di 42 Nelathon: estremità arrotondata con 1/2 fori per il cateterismo intermittente Mecier: semirigido, presenta un’angolatura per favorirne l’introduzione nell’uomo Tieman: semirigido con l’estremità a forma conica e angolatura di 30°. Usato nelle oprstruzione cervice - prostatiche Couvelaire: semirigido indicato in caso di ematuria importante con foro a becco di flauto e 2 fori laterali Dufour: semirigico a tre vie e punta con curvatura di 30° a becco di flauto con due fori laterali. Utilizzato in caso di ematuria importante. I sistemi possono essere a drenaggio chiuso in cui il catetere viene connesso alla sacca e grazie alla presenza di un rubinetto e di una valvola per i prelievi non necessita di essere mai disconnesso dal sistema; a drenaggio aperto quando anche solo per svuotarlo necessita di essere disconnesso dal sistema. COMPLICANZE Ostruzione da coaguli: necessari cateteri appositi in presenza di ematuria Ostruzione da struvite: il catetere in se mantenuto troppo a lungo può calcificare e ostruirlo Lesioni da pressione: apertura dell’uretra peniena dal meato urinario fino alla radice del pene. TIPOLOGIE DI CATETERISMO Singolo: - Valutare il residuo post-minzionale - Drenare le urine - Prelevare un campione di urina - Praticare un lavaggio vescicale in urgenza - Eseguire instillazioni vescicali Ad intermittenza: introduzione temporanea, ma plurigiornaliera di un cratere in vescica per il drenaggio delle urine.Può essere di 2 tipi: di "svuotamento" o "completamento" può essere eseguito autonomamente dal paziente (autocateterismo) o da parte di terzi (eterocateterismo) - Migliora la qualità di vita del paziente - Complicanze: infezioni e traumatismi uretrali A permanenza: Introduzione di un catetere vescicale da tenere in sede per un periodo di tempo determinato (cateterismo temporaneo) o per lunghi periodi (cateterismo cronico). Un catetere a permanenza in silicone può rimanere in sede per 20 - 25gg Con il cateterismo aumenta il rischio di infezioni urinarie, la superficie esterna ed interna del catetere rappresentano un microclima che facilita lo sviluppo batterico, inoltre può provocare flogosi. E’ necessario evitare trazioni e va sempre garantito un buon deflusso del circuito. E’ importante non porre mai le sacche al di sopra della vescica. 16 di 42 NEFROSTOMIA: viene fatta uscire direttamente urina dal rene. Inserito direttamente nella via escretrice intrarenale. Il suo posizionamento avviene sotto guida ecografica o radiologica "pungendo" per via percutanea il calice inferiore. Si fa transitare un filo guida e si procede a dilatazioni progressive. Indicato in pz con ostruzioni invalicabili della via escretrice. EPICISTOSTOMIA: E' un catetere sovrapubico introdotto attraverso un accesso percutaneo (dalla parete addominale) sotto guida ecografica. E' essenziale avere la vescica piena. Si effettua un puntura percutanea due dita cranialmente al margine superiore del pube. Si introduce un filo guida sul quale si posiziona il catetere. Indicato in pz con RU e stenosi uretrale insondabile o in seguito ad un trauma del bacino. CATETERE URETRALE: Inseriti all'interno dell'uretere, in genere mediante cistoscopia, sono di materiale plastico biocompatibile (poliuretano, silicone).Il più utilizzato è lo stent doppio J(ancora il catetere in pelvi ed in vescica). Indicato quando vi è un ostacolo al deflusso di urina ma con uretere sondabile. TUMORE DI VESCICA NON MUSCOLO INVASIVI NMIBC E’ la seconda neoplasia più frequente dopo il carcinoma prostatico e più frequente negli uomini (4/1) FATTORI DI RISCHIO - Fumo di sigaretta - Lavoratori della gomma, manifattura delle vernici, lavorazione del pellame e dell'alluminio (ammine aromatiche) - Aree geografiche: Egitto (Schistosomiasi) - Cistiti croniche, cateterismo e calcolosi urinaria CARCINOMI UROTELIALI O A CELLULE TRASIZIONALI Rappresentano il 90% dei capri vescicali, può essere travisato per flogosi. È una malattia diffusa che origina in luoghi e tempi diversi in tuta la mucosa vescicale (policronotopicità) e possono presentarsi tumori multipli simultanei o sequenziali anche a carico delle vie urinarie superiori perchè presentano lo stesso tipo di tessuto. DIAGNOSI Quadri asintomatici: riscontro incidentale di tumore vescicale Quadri sintomatici: (macro) microematuria, urgenza minzionale Anamnesi: valutazione di età e FR EO e valutazione dei sintomi: ematuria, RUA, pollachiuria ed urgenza minzionale o più spesso macroematuria monosintomatica "capricciosa" ESAMI DIAGNOSTICI Ecografia addome: permette di valutare la vescica e l’alta via urinaria, utilizzabile il droppler per verificare la presenza di punti di vascolarizzazione Citologia urinaria: su tre campioni, ma la sua negativa non esclude la presenza del tumore. Vengono analizzate le cellule UROTC: Consente una completa valutazione del tratto urinario studiando anche l'alta via urinaria. In caso di tumore vescicale consente di valutare l'eventuale coinvolgimento degli ureteri ed ha scopo stadiante nei tumori di vescica infiltrante la muscolare. Può essere eseguita con contrasto dopo 15 - 20 min dall’assunzione (tempo necessario al rene per eliminarlo). Uretrocistoscopia: eseguita in ambulatorio ha lo scopo di mappare la vescica ASPETTO MACROSCOPICO: Papillomatosa (70%) Sessile o nodulare (10%) Mista (20%) Piatto o intraepiteliale (CIS) 17 di 42 TURBT (Transurethral Resection of Bladder Tumor): durante il prelievo della biopsia va sempre rimosso anche un pezzo del muscolo detrussore in modo da vedere se il tumore ha invaso il muscolo e da poterlo anche studiare. Permette di valutarne il grado di infiltrazione parietale. STADIAZIONE CIS: CARCINOMA IN STU Storia naturale non prevedibile. Si presenta all’endoscopica con aree di mucosa vellutata e iperemica o non evidenziabili endoscopicamente Sintomi: asintomatico o disuria, pollachiuria ed urgenza Citologie urinarie positive nel 80-90% dei casi a causa della scarsa aderenza cellulare Si distinguono tumori di: - Basso grado G1 - G2 - Alto grado G2 - G3 - G4 Tale differenziazione è necessaria perchè hanno un approccio terapeutico diverso per abbassare il rischio di recidiva, una prognosi diversa e si comportano in maniera differente. 18 di 42 TERAPIA ENDOCAVITARIA: prevede un cateterismo estemporaneo a vescica vuota in cui viene inserito un liquido chemioterapico o immunoterapia con diverse ripetizioni e tempistiche a seconda del grado. IMMUNOTERAPI: Bacillo di Calmette - Guèrin ➡ è un ceppo vivente attenuato di del batterio tubercolare. Quando inseriti in vescia i batteri in sospensione si fissano alla cellule neoplastiche e vengono assorbiti. Le cellule immuni come granulociti, macrofagi e linfociti, nell’ambito della reazione infiammatoria, vengono richiamati nel tessuto inducendoli ad eliminare il tumore. CHEMIOTERAPICI: mitomicina C, doxorubicina. Ha l’obiettivo di eradicare le cellule neoplastiche sopravvissute nella mucosa vescicale e nel caso di un’installazione nella fase immediatamente post - operatoria di distruggere eventuali cellule fluttuanti non rimosse durante l’intervento di TURBT. E’ però controindicata in caso di ematuria macroscopica che richieda irrigazioni e/o in caso di sospetta perforazione extra o intraperitoneale della vescica. TUMORI DI VESCICA MUSCOLO INFILTRANTE MIBC T2 In questi casi, data la maggiore aggressività si asporta la vescica. La cistectomia radicale è il trattamento di prima scelta. Nell’uomo prevede l’asportazione di vescica, prostata e vescichette seminali; nella donna prevede la rimozione di vescica, utero ed ovaie ed eventualmente della parete anteriore della vagina. INDICATA: - Elezione - Early Cistectomy: quasi preventiva in caso di numerose recidive - Cistectomia di salvataggio: cura palliativa Con questo intervento si confezionano le urostomie: - Continenti: che possono essere interne o esterne - Incontinenti: provvisorie (nefrostomie) o definitive (UCS ➡ Uretro Cutaneo Stomia; UICS ➡ Uretro Ileo Cutaneo Stomia) URETEROCUTANEOSTOMIA: abboccamento dell’uretere direttamente alla parete addominale. Indicata in caso di malattia avanzata, pz anziani, comorbidi o poco complianti. COMPLICANZE: Necrosi, Deiscenze, Fistole, Stenosi, Ernie, Prolasso, Dermatiti, Infezioni, Squilibri metabolici URETERO-ILEO-CUTANEO STOMIA sec. Bricker Presuppone l'interposizione di un' ansa intestinale tra gli ureteri e la cute. Si isola un'ansa ileale preservando il meso per garantirne la vascolarizzazione dell'ansa e lo si anastomizza alla cute. In Italia è la derivazione urinaria più utilizzata e minor tasso di complicanze a lungo termine. 19 di 42 UROSTOMIE CONTINENTI ESTERNE Viene confezionato un serbatoio urinario continente (che non richiede l'applicazione di un sacchetto di raccolta), che può essere svuotato mediante un cateterino monouso applicato nello stoma che in genere è localizzato al livello dell'ombelico, per motivi estetici. Il chirurgo confeziona una valvola mediante accorgimenti particolari e di ripiegamenti dell'ansa che non permette all'urina di fuoriuscire, consentendo tuttavia il passaggio del cateterino. Si ha la creazione di una NEOVESCICA con un pezzo di intestino a cui si attaccano gli ureteri. Poi o lo si riattacca all’uretra (ORTOTOPICA) oppure la si fa sbucare dall’ombelico in una stomia (ETEROTOPICA) PROBLEMI - Non viene mantenuto lo stimolo e non si contrae quindi la persona deve essere in grado di farlo manualmente - Rischio di incontinenza - Intervento più lungo con maggiori complicanze UROSTOMIE CONTINENTI INTERNE Derivazioni in cui le urine vengono drenate all'interno dell'intestino. Generalmente il pz evacua una commistione di urina e feci attraverso il retto. -Ureterosigmoidostomia: impianto degli ureteri nell'ultimo tratto del grosso intestino, del quale viene mantenuta la continuità. Le urine dunque si mescolano al materiale intestinale. Il pz deve aver uno sfintere ben funzionante perché emette feci sempre liquide A causa delle alte pressioni e dell'alto rischio infettivo oggi le indicazioni sono limitatissime COMPLICANZE: Stenosi 5%, Ernia 4-14%, Retrazione 1-2%, Prolasso 1-2%, Complicanze peristomali (flogosi, ipercheratosi, sclerosi), Infezione urinaria e pielonefrite, Nefrolitiasi (da urostasi o infezione), Danno renale, Ischemia SOSTITUZIONE DI VESCICA Prevede il confezionamento di una neovescica ortotopica, ovvero nella creazione di un serbatoio urinario mediante l'impiego dell'intestino e della sua anastomosi all'uretra. Si conserva, pertanto, la minzione per uretram. L'intestino viene isolato insieme al suo meso, detubularizzato (non sempre)e riconfigurato. Alla neovescica vengono anastomizzati gli ureteri e l’uretra. GESTIONE DELLA NEOVESCICA Il pz. Non avverte lo stimolo minzionale, ma al massimo un senso di peso al livello ipogastrico, è quindi necessario eseguire una minzione ogni 2 - 3 h anche di notte attraverso l’impiego del torchio addominale e della manovra di Credè. E’ possibile la presenza di un’incontinenza che può diminuire con gli esercizi di riabilitazione Il follow up dei pz sottoposti ad intervento di cistectomia è fondamentale per: - Controllare il corretto funzionamento della derivazione urinaria - Controllare la continenza e il normale svuotamento della neovescica - Controllare il corretto equilibrio acido base - Valutare eventuali recidive e/o segni di idronefrosi con imaging: TC, RM, Ecografie OSTRUZIONE DELLE VIE URINARIE L'ostruzione delle vie urinarie si verifica quando vi è un blocco che impedisce il normale deflusso dell'urina, causando un ristagno a monte dell'ostruzione. Questo ristagno provoca dilatazione delle vie urinarie superiori, che può assumere diverse forme: Idrocalice: dilatazione limitata a un calice renale. Idronefrosi: dilatazione che coinvolge sia la pelvi 20 di 42 renale che i calici. Idroureteronefrosi: dilatazione estesa anche all'uretere. L’ostruzione delle vie urinarie può essere causata da diversi fattori congeniti e acquisiti. Tra le cause congenite vi sono malformazioni strutturali delle vie urinarie, mentre le cause acquisite includono patologie come la calcolosi (presenza di calcoli), ipertrofia prostatica, neoplasie, o compressioni da parte di tumori o altre strutture circostanti. L'accumulo di urina può portare a una condizione chiamata uropatia ostruttiva, che nel tempo causa danni alla funzionalità renale. Nelle prime fasi, la riduzione della peristalsi e la progressiva atrofia dei tessuti renali sono parzialmente reversibili, mentre in uno stadio avanzato i danni diventano irreversibili. Sintomi e Diagnosi La sintomatologia dell'ostruzione urinaria varia a seconda della gravità e della rapidità con cui si sviluppa. Un'ostruzione acuta provoca dolore violento (colica renale), mentre un'ostruzione cronica può rimanere asintomatica per lungo tempo. La colica renale è il sintomo tipico e si presenta con dolore intenso al fianco, irradiato all'addome, fino ai genitali. Spesso, è accompagnata da sintomi neurovegetativi come nausea e vomito. 21 di 42 La diagnosi dell'ostruzione delle vie urinarie include un’anamnesi accurata, esami fisici (come la manovra di Giordano, che provoca dolore al fianco con la percussione della regione lombare), e vari esami strumentali. Tra questi: RX in cui si vedono i calcoli duri formati da Ca; l’ecografia si controlla l’eventuale dilatazione renale (1-4) rimane molto diﬃcoltoso vedere la presenza di calcoli al rene e nelle vie medie; e la TC spirale senza mezzo di contrasto sono utili per identificare la dilatazione delle vie urinarie e la presenza di eventuali calcoli. Agli esami di laboratorio si controlleranno i parametri di funzionalità renale (creatinina, azotemia); indici di flogosi (emocromo con formula, PCR); esame chimico - fisico urine (cristalli, microematuria); urinocoltura STENOSI DEL GIUNTO PIELOURETRALE - CAUSE CONGENITE Dilatazione delle pelvi e dei calici da ostacolo congenito funzionale (malattia del giunto) o anatomico (sindrome del giunto) del giunto pieno - uretrale. E’ la causa più frequente di nefropatia ostruttiva i metà pediatrica REFLUSSO VESCICO - URETRALE IDRONEFROSI NON OSTRUTTIVA Passaggio di urina dalla vescica all’uretere, per perdita della funzione contenitiva della giunzione utero - vescicale 22 di 42 DIAGNOSI DIFFERENZIALI TERAPIA - Trattamento del dolore: antidolorifici - Facilitare l’espulsione del calcolo tramite terapia espulsiva. Se il calcolo è basso si usa la tansulosina - Prevenire le infezioni: antibiotici - Ridurre la pressione intrapielica in urgenza: di solito la soluzione è derivare - Riduzione della causa CALCOLOSI URINARIA La calcolosi urinaria è una condizione in cui si formano dei calcoli, cioè aggregati solidi, nelle vie urinarie. Questa patologia è comune nei paesi sviluppati, dove si osserva una prevalenza tra il 4% e il 20%. I calcoli possono essere costituiti da vari componenti chimici, come ossalato di calcio (il tipo più comune), acido urico, struvite (associata a infezioni), e cistina (rara e di origine genetica). Fattori di Rischio I fattori di rischio per lo sviluppo della calcolosi urinaria possono essere intrinseci o estrinseci. Tra i fattori intrinseci troviamo la familiarità, il sesso (più frequente nei maschi), e condizioni metaboliche che favoriscono la formazione dei calcoli (es. ipercalciuria o iperuricemia). Tra i fattori estrinseci ci sono il clima caldo, la dieta povera di liquidi e l’esposizione a particolari condizioni lavorative. Sintomatologia e Diagnosi Il sintomo principale della calcolosi urinaria è la colica renale, che si manifesta con dolore acuto e improvviso. Il dolore si intensifica con la peristalsi ureterale e si irradia dal fianco verso l'addome e i genitali. In alcuni casi, possono presentarsi sintomi associati all'infezione delle vie urinarie, come febbre e brividi. Gli esami diagnostici per la calcolosi includono l’ecografia, può localizzare formazioni litiàasiche a livello renale, della giunzione cielo - uretrale e iuxtavesciale; evidenzia l’idronefrosi. Non si visualizzano i calcoli dell’uretere medio. La radiografia diretta dell’addome in cui sono visibili i calcoli nell’uretere medio dando indicazione indiretta su morfologia e composizione. Non sono però visibili i calcoli radiotrasparenti. La TC addome. Questi esami aiutano a localizzare il calcolo e a valutare l’entità dell'ostruzione. La radiografia è utile per identificare calcoli radiopachi, mentre i calcoli di acido urico, non visibili all’RX, richiedono una TC per essere individuati. 23 di 42 CLASSIFICAZIONE 1) DIMENSIONI: < 5mm 5 - 10mm 10 - 20mm 2) POSIZIONE Caliceali (superiore, medio, inferiore) Pelvi renale Uretere prossimale/medio/distale Vescica 3) EZIOLOGIA Cause infettive Cause non infettive Difetti Genetici Reazione avverse a farmaci 4) RX - VISIBILITA’ Radio - opachi: formati da Ca Scarsamente radio - opachi: formati da ammonio e magnesio Radio trasparenti: formati da acido urico, cistina, calcoli da farmaci Trattamento della Calcolosi Urinaria Il trattamento dipende dalla dimensione e dalla posizione del calcolo, nonché dai sintomi del paziente. I calcoli di piccole dimensioni (1 cm di spessore che interessi la corticale e la midollare senza travaso urinoso GRADO IV: lacerazione del parenchima renale che si estenda al sistema collettore oppure danno dell’arteria e/o vena segmentarla con ematoma confinato o trombosi venosa GRADO V: multiple lacerazioni di grado 4 del parenchima e/o avulsione del peduncolo renale DIAGNOSI ANAMNESI: modalità del trauma; pre-esistenti patologie e/o malformazione genitourinarie che possono favorire lesioni gravi anche in presenza di traumi lievi. Eventuale pregressa chirurgia renale o presenza di rene unico ESAME OBIETTIVO: valutazione dei segni vitali; dolore al fianco e addome superiore; nausea/ vomito; esplorazione dell’addome ed eventuale macroematuria ESAMI DI LABORATORIO: emocromo seriato; valutazione indici di funzionalità renale; stick urine per evidenziare eventuale microematuria IMAGINIG Obbligatoria in presenza di: - Macroematuria - Microematuria con segni di shock - Presenza/sospetto di lesioni in altri organi ECOGRAFIA Procedura utile per una valutazione preliminare e per il monitoraggio delle lesioni in terapia intensiva e nel follow - up domiciliare. TC con m.dc - GOLD STANDARD Evidenzia lacerazioni, travasi urinari, ematomi retroperineali, lesioni vascolari tramite angio - TC. Ci permette di escludere l’eventuale interessamento multiviscerale. RM: indicata quando la TC non può essere eseguita ARTERIOGRAFIA: da eseguire in caso di forte sospetto di lesione vascolare SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE: appropriata prima della dimissione per un’attenta valutazione della funzionalità renale TERAPIA IN EMERGENZA: deve essere trattato lo shock e l’emorragia con valutazione dei danni associati e stabilizzazione dei parametri vitali 26 di 42 Generalmente nei pazienti emodinamicamente stabili il trattamento è prevalentemente conservativo fino al IV grado nei traumi chiusi e al grado III in quelli penetranti INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO: IMMEDIATE: in caso in instabilità emodinamica, ematoma perirenale in progressione; traumi chiusi di grado V o aperti di grado IV - V e/o coinvolgimento multiorgano TARDIVE: drenaggio di urinami retroperitoneali ed ascessi periferici; riparazione vascolare o nefrectomia nell’ipertensione maligna RELATIVE: in caso di travaso urinoso; danno all’arteria segmentale COMPLICANZE - Emorragia retroperitoneale: può presentarsi anche dopo alcune settimane - Ascesso peri - renale - Ipertensione arteriosa - Lesione della via escretrice - Formazione di fistola artero - venosa TRAUMI DELL’URETERE CLASSIFICAZIONE DIAGNOSI SINTOMI E SEGNI: - Febbre - Dolore al fianco o ai quadranti inferiori con nausea e vomito - Segni di peritonite in caso di stravaso urinario - Ematuria IMAGING - URO - TC: gold standard - Pielografia ascendete - Ecografia TRATTAMENTO - DANNO PARZIALE: vengono posizionati degli stent uretrali oppure nefrostomie. Lo stent rimane in sede almeno 3 settimane ed il paziente viene rivalutato radiologicamente. -DANNO COMPLETO: viene resecato il prato ureterale danneggiato e successivo reimpianto o anastomosi termo - terminale dei due monconi. In caso di perdita di tessuto può essere utilizzato un lembo di ileo o in casi gravi trapianto in fossa iliaca. 27 di 42 TRAUMI ALLA VESCICA Causa più comuni negli incidenti stradali (90%) CLASSIFICAZIONE: DIAGNOSI CLINICA: macroematuria (82%), dolore, iperestesia addome e anuria. Le rotture extraperitoneali presentano massa addominale palpabile mentre le intraperitoneali danno segni di irritazione peritoneale e distensione addominale. IMAGING: TC addome con contrasto e può essere utile una cistografia retrograda statica. TERAPIA ROTTURE EXTRAPERITONEALI: viene trattata esclusivamente col cateterismo vescicale ROTTURE INTRAPERITONEALI: trattata con intervento chirurgico esplorativo e ripartivo in emergenza. 28 di 42 TRAUMI DELL’URETRA POSTERIORE CLASSIFICAZIONE POSTERIORE (membranosa e prostatica): - Stiramento - Lacerazione parziale - Lacerazione completa - Complessa che coinvolge retto e collo vescicale ANTERIORE (bulbare e peniena): - Lacerazione parziale - Lacerazione completa I traumi chiusi dell’uretra posteriore rappresentano il 90% dei traumi uretrali nell’uomo. DIAGNOSI ANAMNESI: modalità di incidente SEGNI E SINTOMI: dolore, sanguinamenti, importante ematoma, impossibilità alla minzione, globo vescicale IMAGING: URETROGRAFIA viene inserito un cateterizzo all’imboccatura dell’uretra e si inserisce il mezzo di contrasto per evidenziale la sede dello stravaso in modo da localizzare la rottura. Si possono avere traumi: 1) TIPO 1: l’uretrografia rileva una lesione uretrale con stiramento minimino ed una piccola irregolarità del lume, non c’è stravaso 2) TIPO 2: lesione con stravaso dall’uretra posteriore 3) TIPO 3: lesione con stravaso situato sia nella pelvi che presso il perineo TERAPIA - Riallineamento tramite inserimento di un catetere se possibile sarebbe ideale - Intervento chirurgico: cistectomia sovrapubica e drenaggio dell’ematoma. Dopo o3 mesi è possibile procedere al riallineamento e anastomosi dei monconi uretrali. Un riallineamento precoce è sconsigliato per l’alta incidenza di complicanze COMPLICANZE: - Stenosi: nel 50% dei casi precocemente dopo la riparazione - Impotenza: 30 - 80% - Incontinenza TRAUMI DELL’URETRA POSTERIORE Rappresentano solo il 10% dei traumi uretrali; occasionalmente si possono osservare in concomitanza a lesione traumatiche peniene. DIAGNOSI CLINICA: sanguinamenti dal meato, dolori perineali. Nei casi di diagnosi tardiva infezioni e sepsi ESAMI DI LABORATORIO: servono solo per la conta dei bianchi per evidenziare eventuali infezioni IMAGING: uretrografia TERAPIA In bse al tipo di trauma: - Contusione uretrale: si valuta previa uretrografia la capacità del paziente di urinare e si procede a cateterizzazione se non intervengono dolore e sanguinamenti - Lacerazione uretrale: si posiziona una cistoscopia e si drena l’ematoma - Lacerazione uretrale con stravaso urinario esteso: cistoscopia, drenaggio delle aree interessate e copertura antibiotica - Courettage precoce: non indicato per l’elevata incidenza di complicanze CHIRURGIE URETRALI: ricostruzione dell’uretra - alto rischio di recidiva PERINEOSTOMIA: devozione fra scroto e ano COMPLICANZE - Sanguinamenti - Infezione e sepsi - Stenosi della sede del trauma - Impotenza 29 di 42 TRAUMI SCROTALI Si tratta di uno schiacciamento dei testicoli contro l’arco pubico o la coscia con conseguente rottura esplosiva dell’albugine, estrusione del tessuto seminfermo e distruzione dei vasi della tunica. Se il trauma scrotale comporta la lacerazione dell’albugine con preservazione del foglietto parietale della vaginale si ha comparsa di amatocele con conseguente atrofia ischemica del parenchima vitale. In caso di rottura del foglietto parietale e della vaginale si forma un ematoma. DIAGNOSI ANAMNESI: definire la diagnosi e la forza dell’impatto ESAME OBIETTIVO: tumefazione scrotale, ecchimosi, dolore locale spesso associato a nausea e vomito IMAGING: ecografia ad alta risoluzione ed eco - color - doppler TERAPIA - Esplorazione chirurgica: incisione scrotale con drenaggio dell’amatocele, escissione del parenchima necrotico, sutura e riparazione dell’albugine ed eventuale esplorazione e riparazione del funicolo TRAUMI PENIENI Sono soprattutto rappresentanti da fratture nel 60% avvengono durante il rapporto sessuale. La frattura peniena è dovuta a compressione o eccessiva forza di flessione sul pene eretto che comporti una frattura di entrambe le lamine della tunica albugine dei corpi cavernosi. CAUSE - Traumi diretti - Anelli - Fratture pelviche - Incidenti stradali - Fratture del pene - Esplosioni GRADI DI LESIONE QUADRO CLINICO Se la frattura del pene si evidenzia con un “crack” si ha immediata detumescenza, con ematoma che coinvolge i piani scortali e perineali. In caso di ferita penetrante, avulsione o amputazione il paziente può giungere in stato di shock. DIAGNOSI ECO - COLOR - DOPLER PENIENO: per studiare la morfologia dell’albuginea e lo studio emodinamico CAVERNOSOGRAFIA fatta con mezzo di contrasto per controllare l’integrità delle arterie. Si ha l’immediata individuazione di likare albugine o di drenaggi venosi anomali URETROGRAFIA: solo in caso di trauma ventrale con possibile coinvolgimento dell’uretra RMN: scarsamente utilizzata TERPIA CONSERVATICO: - Antidolorifici - Immobilizzazione del pene COMPLICANZE: perdita della - Bendaggio compressivo capacità eretica, ascesso penino, - Antinfiammatori ematomi persistenti - Antibiotici - Cateterizzazione CHIRURGICO - Sutura dell’albuginea 30 di 42 TUMORI DEL RENE Possono essere: 1) Benigni: adenoma papillare; fibroma o amartoma; angiomiolipoma; oncocitoma 2) Maligni: Carcinoma del rene RCC a cellule chiare; RCC papillare (tipo I eII); RCC cromofobo; RCC dei dotti collettori (carcinoma di Bellini) Triade classica: Ematuria, dolore al fianco e massa palpabile Spesso si tratta di un riscontro incidentale ESAMI DI LABORATORIO - CREATININA: per valutare la funzionalità del rene - Scintigrafia renale IMAGING: - ECO: si può avere un sospetto - TC con mezzo di contrasto ➡ GOLD STANDARD - RM - CEUS: ecografia con contrasto CLASSIFICAZIONE DI BOSNIAK La classificazione di Bosniak è un sistema utilizzato per valutare le cisti renali e determinarne il potenziale di malignità sulla base delle caratteristiche radiologiche, tipicamente tramite TC con mezzo di contrasto. La classificazione è divisa in cinque categorie (da I a IV), ognuna associata a un diverso rischio di evoluzione maligna e a specifiche indicazioni per il trattamento. Classificazione Bosniak 1. Bosniak I: Descrizione: Cisti semplice, ben delimitata, con pareti sottili, senza setti, calcificazioni o noduli. Rischio di malignità: Praticamente nullo - 100% benigno in quasi tutti i casi 2. Bosniak II: Descrizione: Cisti con pochi setti sottili o piccole calcificazioni. Può contenere materiale ad alta densità (3 cm senza potenziamento evidente. Rischio di malignità: Moderato; circa il 5-10% di probabilità di malignità. 4. Bosniak III: Descrizione: Cisti con pareti o setti spessi e irregolari, spesso con potenziamento evidente dopo somministrazione di contrasto. Rischio di malignità: Alto; circa il 50% di probabilità di malignità. 5. Bosniak IV: Descrizione: Cisti con componente solida a potenziamento netto, oltre a caratteristiche di Bosniak III. Rischio di malignità: Molto alto, circa il 90-100% di probabilità di malignità. La biopsia spesso non viene eseguita perchè si preferisce rimuovere la massa. TERAPIA CHIRURGICA: GOLD STANDARD può essere radicale (nefrectomia) o conservativa (nefrectomia parziale; Enucleoresezione; Enucleazione) Enucleoresezione: è una tecnica chirurgica utilizzata principalmente per trattare tumori renali di piccole dimensioni, in cui il tumore viene “enucleato” o rimosso con un margine minimo di 31 di 42 tessuto sano circostante, preservando il più possibile il parenchima renale. Si tratta di una procedura conservativa, particolarmente indicata per i tumori localizzati, come quelli di tipo T1 (tumori di dimensioni inferiori a 7 cm), che non hanno invaso altre strutture renali o tessuti adiacenti. Enucleazione: è una tecnica chirurgica in cui una lesione, come un tumore, viene completamente rimossa senza asportare il tessuto sano circostante. Nell’ambito del carcinoma renale, l’enucleazione si concentra sulla rimozione del tumore mantenendo intatto il più possibile il parenchima renale sano, risultando una tecnica particolarmente conservativa. TERAPIA ALTERNATIVA ABLATIVA: Crioablazione e radiofrequenza con SORVEGLIANZA ATTIVITA (Eco, TC, RM) VARICOCELE È un anomala ectasia o tortuosità del plesso venoso pampiforme del testicolo, nella maggior parte dei casi è presente a livello del testicolo sinistro, ma è possibile la presenza anche di un varicocele bilaterale. Il fenomeno Nutcracker (o “sindrome dello schiaccianoci”) è una condizione vascolare in cui la vena renale sinistra viene compressa tra l’arteria mesenterica superiore e l’aorta. Questa compressione può causare un aumento della pressione nella vena renale, che a sua volta può portare a una serie di sintomi, tra cui dolore addominale e nella zona lombare, ematuria (presenza di sangue nelle urine), e nei maschi, può contribuire alla comparsa di varicocele sinistro. La presenza di varicocele diventa clinicamente rilevante quando si ha: -Subfertilità maschile: dovuto alla congestione che aumenta le temperatura del testicolo -Ipogoniadismo -Ipotrofia del testicolo omolaterale -Dolore inguine - scrotale con sensazione di fastidio o peso DIAGNOSI L’esame obiettivo del varicocele consiste nell’osservazione e palpazione dello scroto per valutare la presenza di vene dilatate nel plesso pampiniforme. Di solito viene eseguito con il paziente sia in piedi che sdraiato, poiché la posizione eretta aumenta la pressione nelle vene testicolari e facilita la rilevazione del varicocele. Dopo l’esame obiettivo, il medico può prescrivere un’ecografia scrotale con ecocolordoppler per confermare la diagnosi, valutare il grado del varicocele e misurare il flusso venoso. 32 di 42 Classificazione del Varicocele: Subclinico: non palpabile ne visibile a riposo o sotto valsalva, ma individuato mediante indagini specifiche strumentali Grado I: Varicocele palpabile solo durante la manovra di Valsalva. Grado II: Varicocele palpabile senza manovra di Valsalva, ma non visibile. Grado III: Varicocele visibile e palpabile ad occhio nudo, anche senza manovra di Classificazione ecografica del varicocele secondo Sarteschi Grado 1: reflusso prolungato nei vasi del canale inguinale soltanto durante la manovra di Valsalva Grado 2: caratterizzato da una piccola varicosità posteriore che raggiunge il polo superiore del testicolo che aumenta con la manovra di Valsalva; Grado 3: caratterizzato da vasi che appaiono dilatati fino al polo inferiore del testicolo quando il paziente è valutato in posizione ortostatica, ma non appaiono ectasici durante il decubito supino; Grado 4: caratterizzato da vasi che appaiono dilatati, anche se il paziente è supino; la dilatazione aumenta durante l'assunzione della posizione ortostatica e l'esecuzione della manovra di Valsalva. Grado 5: caratterizzato da un'evidente ectasia venosa anche durante il decubito supino con reflusso presente già a riposo TRATTAMENTO Hanno come obiettivo l’interruzione dell’anomalo flusso venoso a carico del plesso pampiniforme del testicolo, salvaguardando contestualmente le strutture arteriose, vasi linfatici, nervi del funicolo ed il dotto deferente attraverso: - Legatura e sezione della vena spermatica e dei suoi rami di divisione - Sclero - embolizzazione dei vasi venosi spermatici: in cui si avvalgono di sostanza sclerosanti, iniettate nei vasi del plesso pampiniforme per via anterograda (previa incisione scrotale) e retrograda (tramite vena femorale) SCROTO ACUTO Il dolore scrotale acuto è frequentemente associato a: - Segni locali: tumefazione e infiammazione con possibile irradiazione dei sintomi alle regioni vicine - Segni e sintomi generali: febbre, nausea e malessere POSSIBILI CAUSE: EPIDIDIME: Infiammazione dell’epididimo, spesso causata da infezioni batteriche o virali. vi si associano spesso disturbi urinari e dell’eiaculazione - Anamnesi negativa per traumatismo - Anamnesi positiva per episodi febbrili - Anamnesi spesso positiva perattività sessuale - Presenza di segni di infezione - Estrema dolorabilità - Assenza di orizzontalizzazione/inversione del testicolo - Positività del segno di Prehen: se presente infiammazione, solitamente i sintomi diminuiscono sollevando lo scroto IMAGING: ecodoppler testicolare ➡ accelerazione del flusso TRATTAMENTO: antibiotico, antinfiammatorio e un supporto testicolare per ridurre la tensione TORSIONE DEL TESTICOLO: Rotazione accidentale ed occasione del testicolo sul proprio asse longitudinale e quindi sul cordone spermatico, con conseguente schiacciamento della componente vascolare e riduzione parziale o totale del flusso ematico. ATTENZIONE: la mancata risoluzione del problema entro le prime 6-12 ore puòdare come esito l’atrofia testicolare. E’ importante il suo riconoscimento immediato! Anamnesi negativa per traumatismo Anamnesi negativa per episodi febbrili Anamnesi spesso negativa per attività sessuale Nel 65% anamnesi positiva per episodi dolorosi e torsioni risoltesi spontaneamente Assenza di segni di infezione Estrema dolorabilità Orizzontalizzazione/Inversione del testicolo Negatività del segno di Prehen 33 di 42 ESAME OBIETTIVO: a seconda delle ore trascorse dall’inizio della sintomatologia può essere fisso in atteggiamento anomalo, più o meno aumentato di volume, dolente e fortemente dolorabile. Il riflesso cremasterico è assente cioè toccando lo scroto questo non si contrae. IMAGING: ecocolor droppler si vedrà una riduzione del flusso fino alla sua assenza TRATTAMENTO: se trofico si procede ad orchidopessi (fissaggio) con fissaggio anche del testicolo controlaterale a scopo preventivo; se il testicolo a seguito della denotazione on risulta trofico si procede ad orchiectomia (rimozione) In caso di dubbio diagnostico è sempre necessario eseguire una tempestiva esplorativa chirurgica LE MALFORMAZIONI DELL’APPARATO UROGENITALE MALFORMAZIONI RENALI Nel 35 - 40% di tutte le malformazioni organiche si avrà calcolosi, stasi urinaria e IVU ricorrenti che portano a lungo andare a nefropatia. RENE A FORMA DI CAVALLO Nel 95% dei casi vi è una unione del polo inferiore con un istmo di parenchima o fibrosi davanti ai grandi vasi. C’è un difetto di rotazione in quanto i due ili guardano davanti, i calici sono rivolti posteriormente. L’uretere può inserirsi in altro nella pelvi renale e dirigendosi verso il basso formare una curva caratteristica. Clinicamente asintomatico, raramente con episodici idronefrosi (dilatazione pelvi renale e dei calici); calcolosi e pielonefrite (diﬃcoltà di deflusso urinario). DIAGNOSI: URO - TC TERAPIA: solo in caso di complicanze ECTOPIA RENALE L'ectopia renale è una condizione in cui uno o entrambi i reni si trovano in una posizione anomala all'interno del corpo. Normalmente, i reni si sviluppano nella regione lombare, ai lati della colonna vertebrale, ma in caso di ectopia renale, un rene può trovarsi più in basso del solito, ad esempio nel bacino, oppure in una posizione laterale o addirittura dalla parte opposta del corpo. Ci sono diverse forme di ectopia renale: 1. Ectopia renale semplice: il rene si trova più in basso, ma è sul lato corretto. 2. Ectopia renale crociata: il rene è sul lato opposto rispetto a quello usuale, e a volte i due reni possono essere fusi. 3. Rene pelvico: il rene rimane nella pelvi e non risale nella cavità addominale come avviene normalmente durante lo sviluppo. Il rene ectopico spesso è mal ruotato e il rene può essere irrorato internamente da ramificazioni multiple anomale non derivanti dall’aorta. Spesso asintomatico e riscontrato in diagnosi incidentale (IVU - Infezioni delle Vie Urinarie; dolore addominale colico o aspecifico) DIAGNOSI DIFFERENZIALE: PTOSI RENALE in cui il rene è inizialmente in posizione normale e si sposta successivamente ma i, peduncolo è nella sede naturale 34 di 42 MALFORMAZIONI URETERALI STENOSI DEL GIUNTO PIELOURETERALE Insieme di condizioni, sia congenite che acquisite, che determinano un restringimento del punto di passaggio tra a pelvi renale e l’uretere, ostacolando il normale deflusso di urina. E’ la causa più frequente di nefropatia ostruttiva in età pediatrica. Può essere dovuto a cause: INTRINSECHE: malattie del giunto - Arterie e anomali della struttura parietale: anomalo orientamento delle fibre muscolari lisce - Inserzione alta dell’uretere - Morfologia ampollare - Meccanismo neurogeno: alterazione del pacemaker ESTRINSECHE: giuntopatie secondarie - Briglie - Vasi anomali - Secondario a processi infiammatorie SEGNI E SINTOMI ADULTO: senso di peso, dolore sordo in regione lombare, eventuale insorgenza di coliche renali. Microematuria, pielonefrite, calcolosi, IRC (Insuﬃcienza Renale Cronica), ipertensione. BAMBINO: dolori addominali, nausea, vomito, infezione urinaria a causa della stasi, ematuria. DIAGNOSI: - Ecografia - Uro - TC solo nell’adulto - RX cistouretrografia per escludere il reflusso - Scintigrafia renale: per controllare la funzionalità del rene e il tempo di scarico TRATTAMENTO CHIRURGIA: - PIELOPLASTICA: per rimuovere la porzione ristretta e ristabilire il flusso - STENT URETERALE o dilatazione per allargare il giunto - NEFROSTOMIA PERCUTANEA DUPLICAZIONE URETERALE La duplicazione ureterale è una malformazione congenita in cui un rene ha due ureteri invece di uno solo, il che significa che il rene drena l'urina attraverso due canali separati verso la vescica. È una delle anomalie urologiche più comuni nei bambini e può verificarsi su uno o entrambi i lati (monolaterale o bilaterale). 35 di 42 Tipi di duplicazione ureterale 1. Duplicazione completa: ciascun uretere ha un proprio sbocco nella vescica. LEGGE DI WEIGERT - MEYER: l’uretere che drena il distretto superiore presenta l’ostia a livello vescicale in posizione più caudale e mediale rispetto all’uretere che drena il distretto inferiore 2. Duplicazione incompleta: i due ureteri si uniscono prima di raggiungere la vescica, condividendo un unico sbocco. Sebbene molte persone con duplicazione ureterale non presentino sintomi, alcune possono sviluppare complicanze come: Reflusso vescico-ureterale: reflusso dell'urina dalla vescica verso i reni, che può portare a infezioni e danni renali. Ostruzione ureterale: uno dei due ureteri può sviluppare un'ostruzione, causando idronefrosi. Infezioni urinarie ricorrenti: più comuni in presenza di reflusso o ostruzione. DIAGNOSI: - Uro - RM - Cistografia - Cistoscopia TERAPIA - Trattamento del Reflusso Vescico - Ureterale (RVU) - Reimpianto - Eminefrectomia REFLUSSO VESCICO - URETERALE - RVU Il Reflusso Vescico-Ureterale (RVU) è una condizione urologica in cui l'urina risale dalla vescica verso gli ureteri e, in casi più gravi, fino ai reni. Normalmente, l'urina dovrebbe fluire dai reni alla vescica attraverso gli ureteri, ma il reflusso provoca un flusso inverso che può portare a vari problemi renali. Classificazione Il RVU è classificato in cinque gradi di gravità: 1. Grado I: reflusso limitato all'uretere, senza raggiungere il rene. 2. Grado II: reflusso che raggiunge il rene senza causare dilatazione. 3. Grado III: reflusso fino al rene con lieve dilatazione dell'uretere e del sistema renale. 4. Grado IV: reflusso con dilatazione moderata dell'uretere e dei calici renali. 5. Grado V: reflusso con grave dilatazione e tortuosità dell'uretere e danni renali significativi. TIPOLOGIE DI REFLUSSO Primario: Congenito, spesso si risolve con la crescita. Secondario: Derivante da una condizione acquisita (infezioni, ostruzioni). Passivo: Presente anche a riposo, suggerisce una forma grave. Attivo: Si manifesta solo durante la minzione, generalmente meno grave. SEGNI E SINTOMI Spesso Asintomatico, ma possono esserci ance IVU con febbre, dolore lombare e stranguria DIAGNOSI: - Ecografia - Cistouretrografia con mezzo di contrasto - Esame urine e urinocoltura - Se secondario: endoscopia ed esame urodinamico 36 di 42 TERAPIA MALFORMAZIONI DELLA BASSA VIA URINARIA ESTROFIA VESCICALE L'estrofia vescicale è una rara malformazione congenita caratterizzata dall'assenza parziale o totale della vescica urinaria, con esposizione delle strutture sottostanti. Questo difetto è il risultato di un'anomalia nello sviluppo embrionale e può presentarsi in vari gradi di gravità. Caratteristiche dell'Estrofia Vescicale Esposizione della vescica: Nella forma più grave, la vescica si presenta come una sacca aperta all'esterno del corpo, visibile attraverso la parete addominale. Anomalie associate: Spesso si osservano anche altre anomalie congenite, come malformazioni del sistema genito-urinario (ureteri e uretra), difetti ossei e anomali dello sviluppo genitale. Mancanza della parete addominale: In alcuni casi, la muscolatura della parete addominale è assente o non si sviluppa correttamente, contribuendo all'esposizione della vescica. TERAPIA: - Chirurgica - Ortopedica - Urologica - Plastica Con infine la ricostruzione del collo vescicale ed ampliamento della vescica VALVOLE DELL’URETRA POSTERIORE Le valvole dell'uretra posteriore sono una malformazione congenita che si verifica principalmente nei maschi e si riferisce a una condizione in cui si formano delle membrane o valvole anomale nell'uretra posteriore, in particolare nella porzione prossimale dell'uretra. Queste valvole ostacolano il normale flusso urinario, causando una serie di problemi urologici. DIAGNOSI: cistografia ed endoscopia TERPIA: incisione endoscopica delle valvole STENOSI URETRALI CONGENITE La stenosi uretrale congenita è un restringimento anomalo dell'uretra che è presente dalla nascita. Questa condizione può colpire sia gli uomini che le donne, ma è più comune nei maschi. 37 di 42 La stenosi può interessare diverse porzioni dell'uretra e può variare in gravità, influenzando il flusso urinario e causando una serie di sintomi e complicazioni. DIAGNOSI: cistografia ed endoscopia TERPIA: incisione endoscopica della stenosi IPOSPADIA L'ipospadia è una malformazione congenita che colpisce il pene nei maschi, caratterizzata dalla posizione anomala dell'uretra. In un bambino con ipospadia, l'apertura dell'uretra non si trova all'estremità del glande (la punta del pene), ma può trovarsi in una posizione più bassa lungo il pene, sulla faccia inferiore, o in casi più gravi, può trovarsi nella regione scrotale. EPISPADIA L'episadia è una rara malformazione congenita del tratto urogenitale, caratterizzata da una posizione anomala dell'uretra, che si apre sulla parte superiore del pene (invece di essere situata all'estremità del glande come nella normalità). Questa condizione è spesso associata ad altre anomalie congenite e può colpire sia i maschi che le femmine, sebbene si manifesti più frequentemente nei maschi. MALFORMAZIONE TESTICOLARI ANOMALIE DI NUMERO: - Anarchismo: nessun testicolo - Poliorchismo: più di 2 testicoli - Monarchismo: un solo testicolo ANOMALIE DI SEDE CRIPTORCHIDISMO: è una condizione congenita caratterizzata dalla mancata discesa di uno o entrambi i testicoli nello scroto. Normalmente, i testicoli si sviluppano nell'addome e, durante il periodo perinatale, scendono nello scroto attraverso il canale inguinale. TIPI DI CRIPTORCHIDISMO 1. Unilaterale: colpisce un solo testicolo. 2. Bilaterale: coinvolge entrambi i testicoli. SEGNI E SINTOMI Assenza di uno o entrambi i testicoli nello scroto: al momento della nascita o durante i controlli pediatrici. Testicolo palpabile nell'inguine o nell'addome: il testicolo non disceso può essere localizzato nell'inguine o nella cavità addominale. Problemi di fertilità: negli adolescenti o negli adulti con criptochidismo non trattato. l criptorchidismo può comportare diverse problematiche a breve e lungo termine, che possono influenzare la salute e lo sviluppo del bambino. Ecco alcune delle principali problematiche associate a questa condizione: Infertilità: I testicoli non discesi sono esposti a temperature più elevate rispetto a quelli nello scroto, il che può compromettere la produzione di spermatozoi e la qualità spermatica. Questo rischio è più elevato se l'criptorchidismo non viene trattato entro i 12-18 mesi di vita. Tumori: I maschi con criptochidismo hanno un rischio aumentato di sviluppare tumori testicolari. Questo rischio persiste anche dopo il trattamento, quindi è fondamentale un monitoraggio regolare durante l'adolescenza e la vita adulta. Malformazioni associate: Il criptochidismo può essere associato ad altre anomalie congenite, come malformazioni dell'apparato genito-urinario, che possono complicare ulteriormente la situazione. DIAGNOSI: esame fisico TRATTAMENTO: Il trattamento del criptochidismo è fondamentale per prevenire complicanze a lungo termine, come infertilità e aumento del rischio di tumori testicolari. Le opzioni di trattamento includono: 38 di 42 Osservazione: In alcuni casi, specialmente nei neonati, i testicoli possono scendere spontaneamente nei primi mesi di vita. Orchidopexia: un intervento chirurgico per fissare il testicolo nello scroto, che di solito viene eseguito tra i 6 e i 18 mesi di età. Trattamento ormonale: in rari casi, possono essere somministrati ormoni per stimolare la discesa del testicolo, ma questo non è la prassi comune. LA MALATTIA RENALE CRONICA E IL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO DELLA FUNZIONE RENALE La malattia renale cronica (MRC) è una condizione progressiva e permanente in cui i reni perdono gradualmente la loro capacità di funzionare correttamente. La MRC è generalmente definita dalla presenza di danno renale o una riduzione della funzione renale (indicata da un tasso di filtrazione glomerulare - TFG - inferiore a 60 ml/min) per un periodo di almeno tre mesi. STADI DELLA MALATTIA RENALE CRONICA La MRC è classificata in cinque stadi in base alla gravità della riduzione della funzione renale: 1. Stadio 1: Danno renale con TFG ≥ 90 ml/min. 2. Stadio 2: Danno renale con TFG 60-89 ml/min. 3. Stadio 3: Diminuzione moderata della funzione renale con TFG 30-59 ml/min. 4. Stadio 4: Diminuzione severa della funzione renale con TFG 15-29 ml/min. 5. Stadio 5: Insuﬃcienza renale terminale (IRT) con TFG < 15 ml/min o necessità di dialisi. CAUSE DELLA MALATTIA RENALE CRONICA Le cause più comuni di MRC includono: Diabete Mellito: La complicanza più frequente, che porta a danni ai vasi sanguigni e ai filtri renali (nefroni). Ipertensione Arteriosa: L'ipertensione cronica può danneggiare i vasi sanguigni nei reni, compromettendo la loro funzionalità. Glomerulonefriti: Infiamma

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