Urogenital System Anatomy PDF

C  ‫فهرست مطالب‬ ‫جلسه اول ‪1.......................................................................................................................................‬‬ ‫جلسه دوم ‪2...

C  ‫فهرست مطالب‬ ‫جلسه اول ‪1.......................................................................................................................................‬‬ ‫جلسه دوم ‪23....................................................................................................................................‬‬ ‫جلسه سوم ‪47...................................................................................................................................‬‬ ‫‪1‬‬ ‫علوم تشریح ادراری ‪ -‬تناسلی‬ ‫نویسنده‪ :‬روژان روستاپور ‪ -‬امیرحسین افتخاری‬ ‫تایپیست‪ :‬دنیا ایمانی‬ ‫جلسه اول‬ ‫منبع‪ :‬اسالیدها و تدریس استاد‪ ،‬با اقتباس از جزوه دانشجویان ورودی بهمن ‪1400‬‬ ‫مقدمه‪:‬‬ ‫به طور کلی‪ ،‬درون بدن ما برای احشای داخلی‪ ،‬دو حفره طراحی شده است‪:‬‬ ‫‪ :Dorsal cavity‬دارای اسکلت استخوانی سخت بوده و مخصوص احشایی‬ ‫‪.1‬‬ ‫است که نیاز به حرکت ندارند‪.‬شامل ‪ cranial cavity‬و ‪ spinal cavity‬است‬ ‫که مغز و نخاع در آنها جای دارند‪.‬‬ ‫‪ :Ventral cavity.2‬مخصوص احشایی است که به نوعی با حرکت سر و کار‬ ‫دارند؛ که ممکن است عملکرد بعضی از آنها صد درصد وابسته به حرکت باشد‬ ‫(مثل ریهها که کامال به حرکت نیاز دارند)‪ ،‬و یا به این حرکات نیاز غیرمستقیم‬ ‫شکل ‪ : 1-1‬به موقعیت ‪ dorsal cavity‬و‬ ‫داشته باشند‪(.‬مثل قلب‪ ،‬که از پمپ توراکوابدامینال برای مکش خون وریدی‬ ‫‪ ventral cavity‬و تقسیمات آنها توجه کنید‪.‬‬ ‫استفاده میکند‪.‬حین عمل دم‪ ،‬با پایین رفتن دیافراگم و فاصله گرفتن دندهها‪،‬‬ ‫حجم توراکس افزایش یافته و در نتیجه فشار منفیتر شده‪ ،‬و این فشار منفی پمپ توراکوابدامینال را ایجاد کرده که به جریان‬ ‫یافتن خون وریدها به سمت قلب کمک میکند‪.‬پمپ توراکوابدامینال به قدری قوی است که تمام سیاالت بدن‪ ،‬حتی مایع زاللیه‬ ‫چشم را هم به حرکت در میآورد‪ ).‬خود ‪ ventral cavity‬به سه بخش توراکس‪ ،‬شکم و لگن تقسیمبندی میشود‪(.‬شکل ‪)1-1‬‬ ‫گاهی اوقات حرکت احشا‪ ،‬نیازمند حرکت جدار است؛ مثال حرکات جدار قفسه سینه‬ ‫منجر به تغییرات فشار حفره توراکس و باز و بسته شدن ریهها میشود‪.‬گاهی نیز حرکت‬ ‫احشا وابسته به جدار نیست‪ ،‬اما خود احشا نیاز به حرکت دارند‪.‬مثل رودهها که در حفره‬ ‫شکم قرار داشته و بعد از خوردن غذا به شدت متحرکاند‪.‬کلیهها نیز در حفره شکم قرار‬ ‫گرفتهاند‪ ،‬اما چندان نیاز به حرکت ندارند‪.‬قرار گرفتن کلیهها در این ناحیه‪ ،‬بیشتر به‬ ‫خاطر نزدیکتر بودن به خروجی بدن میباشد‪.‬‬ ‫شکل ‪2-1‬‬ ‫پس به طور کلی یکی از ویژگیهای ‪ abdominal cavity‬تامین نیاز احشا داخل آن به‬ ‫حرکت است‪.‬ویژگی مهم دوم‪ ،‬طراحی مخصوص ‪ abdominal cavity‬برای احشایی است که نیاز به افزایش حجم دارند و نباید‬ ‫محدود شوند‪.‬به همین دلیل بخش عمده جدار شکم (خصوصا جدار قدامی‪-‬طرفی) عضالنی است نه استخوانی‪ ،‬و امکان اتساع و‬ ‫افزایش حجم را فراهم میکند‪(.‬شکل ‪)2-1‬‬ ‫دستگاه ادراری‪:‬‬ ‫دستگاه ادراری (‪ )urinary system‬از ‪ ۳‬بخش کلیه‪ ،‬حالب (میزنای) و مثانه تشکیل‬ ‫شده است‪.‬کلیه ها سازنده ادرار میباشند و موقتا ادرار را در خود ذخیره می کنند‪.‬ادرار‬ ‫توسط حالب به انبار اصلی خود یعنی مثانه (‪ )Bladder‬منتقل میشود‪(.‬شکل ‪)۳-1‬‬ ‫شکل ‪3-1‬‬ ‫(اسالید ‪)1-1‬‬  ‫استاد اصغری‬ ‫‪2‬‬ ‫💊 ایستگاه بالین‬ ‫برای بررسی سیستم ادراری در عکسهای رادیوگرافی (مثال مشاهده سنگ)‪ ،‬نیاز به گرافی ‪)kidney-ureter-bladder( KUB‬‬ ‫داریم‪.‬این گرافی باید در پایین شامل لبه فوقانی ‪ ،symphysis pubis‬و در باال حداقل تا دنده ‪ 11‬را در برگیرد‪(.‬شکل ‪)4-1‬‬ ‫تفاوت تصویر برداری ‪ KUB‬با ساده شکم‪ :‬در گرافی ساده شکم ما تصویر شکم را‬ ‫می خواهیم نه لگن را‪.‬پس تصویر ساده شکم از دیافراگم شروع شده و تا هرجا‬ ‫که میدان اشعه دستگاه برسد ادامه پیدا میکند‪ ،‬و بیمار یا ایستاده است یا‬ ‫خوابیده‪.‬ولی در تصویر ‪ KUB‬ما هر ‪ ۳‬جزء ‪ Ureter ، Kidney‬و ‪ bladder‬را‬ ‫میخواهیم‪.‬مثانه در لگن قرار دارد و زمانی که خالی باشد حد فوقانی آن روی مرز‬ ‫بین شکم با لگن است که هم ارز با ‪ symphysis pubis‬میباشد‪.‬پس حتما باید‬ ‫از کارشناس بخواهیم که از لبه فوقانی ‪ symphysis pubis‬هم به ما تصویر‬ ‫بدهد تا اگر سنگی در بخش تحتانی حالب و نزدیکی مثانه است جا نماند و آن را‬ ‫شخیص دهیم‪.‬‬ ‫در تصاویر ‪ KUB‬اشعه ایکس از بافتها رد میشود و یک طیف خاکستری تا سیاه‬ ‫شکل ‪ :4-1‬در این شکل‪ ،‬گرافی ‪ KUB‬را‬ ‫ایجاد میکند که هرچه اشعه کمتر رد شود تصویر سفیدتر‪ ،‬و اگر بیشتر رد شود‬ ‫مشاهده میکنید‪.‬این یک گرافی ساده یا‬ ‫خاکستری و سیاه دیده میشود‪.‬مثال ریهها به خاطر وجود هوا سیاهترین بخش‬ ‫‪ Conventional X-Ray‬است و ماده حاجب‬ ‫رادیوگرافی ‪ X-ray‬را تشکیل میدهند‪.‬در حالت عادی فقط نمایی کلی از اجزاء‬ ‫نیاز نیست‪.‬‬ ‫نامبرده به شکل سایه خاکستری و سیاهی قابل مشاهده است‪.‬در صورتی که اگر‬ ‫سنگ یا عفونتی وجود داشته باشد جلوی عبور اشعه را گرفته و در گرافی ‪KUB‬‬ ‫قابل مشاهده خواهد بود‪.‬‬ ‫گاهی اوقات نیاز داریم تا مجاری ادراری را بررسی کنیم‪.‬برای این کار‪ ،‬میتوان از‬ ‫ماده حاجب استفاده کرد؛ به این شکل که ماده حاجب ابتدا به درون ورید تزریق‬ ‫میشود‪ ،‬سپس به قلب رفته و به تمام بدن از جمله کلیهها پمپاژ میشود‪.‬‬ ‫کلیهها ماده حاجب را از خون فیلتر کرده و وارد مجاری ادراری میکنند و حال با پر‬ ‫شدن مجاری با این ماده و ممانعت از عبور اشعه رادیوگرافی‪ ،‬حدود مجاری‬ ‫مشخص شده و در تشخیص عالئم به ما کمک میکند‪.‬‬ ‫این روش‪ )IVP( Intra-Venous Pyelogram ،‬نام دارد‪ Intra(.‬به معنی‬ ‫داخلی‪ Venous ،‬به معنی وریدی و ‪ pyel‬به معنی کلیه است‪( ).‬شکل ‪)5-1‬‬ ‫شکل ‪ :5-1‬در این شکل‪ ،‬تصویربرداری ‪ IVP‬را‬ ‫هدف این تصویر برداری این است که کلیه و مجاری ادراری که داخل خود کلیه‬ ‫مشاهده میکنید‪.‬‬ ‫هستند را بررسی کنیم‪ ،‬پس ‪ IVP‬بررسی سیستم ادراری به واسطه ماده حاجب‬ ‫است که اساسا از مواد ید دار برای آن استفاده میشود‪ ،‬و بعد از اتمام تصویر برداری ماده حاجب مثل ادرار از طریق کلیهها دفع‬ ‫میشود‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫علوم تشریح ادراری ‪ -‬تناسلی‬ ‫پیشساز احشای داخل شکم در دوران جنینی‪ ،‬ابتدا در ضخامت‬ ‫جدار بدن و در دو طرف ستون مهره قرار دارند‪.‬طی تکامل جنین‪،‬‬ ‫برخی از این احشا به سمت جلو حرکت کرده و پرده صفاق‬ ‫(‪ )peritoneum‬را هل میدهند؛ به این شکل که سطح خارجی‬ ‫پرده سروزی‪ ،‬این احشا را احاطه میکند‪.‬به این احشا‪ ،‬احشای‬ ‫داخل صفاقی (‪ )intraperitoneal‬میگویند‪(.‬احشایی مثل‬ ‫روده‪ ،‬کولون عرضی‪ ،‬کولون سیگموئید‪ ،‬کبد و معده که صفاق را‬ ‫هل داده و از فضای صفاقی استفاده میکنند احشای داخل‬ ‫صفاقی هستند‪ ).‬بخشی از صفاق که به جلوی حفره شکمی هل‬ ‫داده میشود و احشای داخل صفاقی را از جدار خلفی بدن آویزان‬ ‫شکل ‪ : 6-1‬تصویری از احشای داخل صفاقی‪ ،‬احشای خلف صفاقی‪،‬‬ ‫و مزانتر را مشاهده میکنید‪.‬‬ ‫میکند‪ ،‬مزانتر یا رودهبند را تشکیل میدهد‪.‬کلیه جزو احشایی‬ ‫است که در خلف حفره شکم باقی میماند‪.‬به این احشا‪،‬‬ ‫احشای خلف صفاقی (‪ )retro-peritoneal‬میگویند‪(.‬مثل پانکراس‪ ،‬کلیهها‪ ،‬و کولون صعودی‪( ).‬شکل ‪)6-1‬‬ ‫جنس صفاق عمدتا مانند پریکارد و پلور‪ ،‬سروزی است‪(.‬اپیتلیوم سنگفرشی یک الیه) اگر برای فهم بهتر سلولها را به صورت بسیار‬ ‫بزرگی به تصویر بکشیم‪ ،‬میتوان مشاهده کرد که بخش ‪ basal‬یا قائدهای سلول های سنگفرشی به سمت بیرون‪ ،‬و بخش ‪apical‬‬ ‫آنها به سمت درون حفره قرار دارد‪.‬این سلولها مایع صفاقی به درون حفره صفاق ترشح میکنند که نقش تسهیل حرکات را دارد‪.‬‬ ‫(اسالید ‪)7-1‬‬ ‫نکته‪ :‬بافت پیوندی صفاق را به جدارههای شکم و ارگانها میچسباند‪.‬‬ ‫در تصویر روبرو (شکل ‪ )7-1‬بخشی از جدار خلفی شکم از نمای‬ ‫قدامی نشان داده شده است‪.‬پانکراس‪ ،‬کولون صعودی و کولون‬ ‫نزولی قابل مشاهده هستند‪.‬در بعضی قسمتها (برای مثال‬ ‫جلوی پانکراس)‪ ،‬به نظر میرسد که دو الیهی صفاق از هم فاصله‬ ‫دارند‪ ،‬در صورتی که در واقع اینطور نیست‪ ،‬و این فواصل در واقع‬ ‫مقاطعی از مزانترها را نشان میدهند‪.‬برای مثال در قسمت‬ ‫جلوی پانکراس‪ ،‬کولون عرضی که جزء احشای درون صفاقی‬ ‫شکل ‪ : 7-1‬تصویری از بخشی از جدار خلفی ‪Abdominal Cavity‬‬ ‫است‪ ،‬صفاق را به سمت حفره شکم هل داده و به جلو آمده‬ ‫را مشاهده میکنید‪.‬‬ ‫است‪ ،‬و مقطع این برش در تصویر از جایی بوده که کولون عرضی‬ ‫شروع به هل دادن صفاق به سمت حفره کرده است‪.‬‬  ‫استاد اصغری‬ ‫‪4‬‬ ‫📌 نکته‬ ‫صفاق همچون بادکنکی درون حفره شکم قرار گرفته‪ ،‬و از یک الیه مزوتلیوم تشکیل شده است که مایعی را به درون حفره صفاق‬ ‫ترشح میکند‪.‬‬ ‫حفره صفاق در واقع زیرمجموعهای از حفره شکم است‪.‬توجه داشته باشید که احشای داخل صفاقی پرده صفاق را سوراخ‬ ‫نمیکنند و صرفا آن را هل میدهند‪.‬‬ ‫مزانتر محل عبور عروق و اعصاب است‪.‬در واقع شاخههایی از آئورت از طریق مزانتر‪ ،‬خونرسانی‬ ‫به احشای داخل صفاقی را بر عهده دارند (خود آئورت چسبیده به ستون مهره میاد پایین و اصال‬ ‫کاری به صفاق و حفره صفاقی نداره)‪(.‬شکل ‪( )9-1‬اسالید ‪)9-1‬‬ ‫شکل ‪ :9-1‬عبور یکی از‬ ‫شاخههای آئورت از درون‬ ‫مزانتر را مشاهده میکنید‪.‬‬ ‫برای تصور بهتر صفاق‪ ،‬اتاقی را در نظر بگیرید (دارای در و پنجره‪ ،‬جدارها‪ ،‬سقف و کف) که تمام سطوح اتاق با یک الیه پالستیک ممتد‬ ‫پوشانیده شده است‪(.‬اسالید ‪ )2-1‬اگر فردی بخواهد وارد این اتاق شود نمیتواند این پالستیک را سوراخ کند و باید پالستیک را به‬ ‫داخل اتاق هل دهد تا بتواند از فضای داخل اتاق استفاده کند‪ ،‬و اگر نیازی به استفاده از فضای داخل نداشته باشد باید جایی بین‬ ‫دیوار و پالستیک قرار بگیرد‪(.‬اسالید ‪ )۳-1‬اگر هم فردی بخواهد از در وارد شده و از پنجره خاجر شود باید چسبیده به جدار‪ ،‬از فضای‬ ‫بین دیوار و پالستیک حرکت کند‪(.‬اسالید ‪)4-1‬‬ ‫شکم مثل اتاقی است که سقف آن دیافراگم است‪.‬قدام‪ ،‬طرفین و خلف آن جدارهای شکم‪ ،‬و کف آن هم سقف احشای لگنی‬ ‫(احشایی که در لگن حضور دارند مثل مثانه‪ ،‬رحم و راستروده) است‪.‬و این الیه پالستیکی هم مشابه صفاق است که تمام سطوح‬ ‫اتاق را پوشانده و وقتی روی سقف احشای لگنی میرسد از آنجا دور میزند (در حقیقت احشا از زیر صفاق به آن فشار میآورند) و‬ ‫فضایی را میسازد به اسم فضای صفاقی یا ‪ Peritoneal space‬که توسط مایع صفاقی یا ‪ Peritoneal‬پر میشود‪(.‬اسالید ‪)5-1‬‬ ‫این فضا یک فضای بالقوه است زیرا توسط احشایی که درون شکم هستند و نیاز به فضای داخل شکم دارند از عقب به سمت جلو‬ ‫هل داده شده و پر میشود‪(.‬اسالید ‪)6-1‬‬ ‫بر این اساس احشا به ‪ ۳‬دسته تقسیم میشوند‪:‬‬ ‫آنهایی که نیازی به فضای داخل شکم ندارند و در عقب حفره شکم باقی میمانند‪.‬مثل پانکراس و کلیه‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬احشایی که به فضای شکم احتیاج داشته و صفاق را از عقب به جلو هل میدهند و وارد فضای شکم میشوند‪.‬‬ ‫‪.۳‬اعضایی هم هستند که مشابه فردی هستند که از در وارد شده و از پنجره خاجر میشود‪ ،‬مثل آئورت که کاری با محیط شکم‬ ‫ندارد و از سوراخ دیافراگم وارد شکم شده و سپس وارد لگن میشود و نزدیک به لگن ‪ 2‬شاخه میشود‪.‬آئورت اگر بخواهد به‬ ‫‪5‬‬ ‫علوم تشریح ادراری ‪ -‬تناسلی‬ ‫خلف صفاق شاخهای بدهد چالشی ایجاد نمیشود‪ ،‬اما برای عناصر داخل صفاقی که میخواهند از آئورت انشعاب بگیرند در‬ ‫ضخامت مزانتر شاخه میدهد‪.‬پس مزانتر مسیری است برای هدایت عروق و اعصاب‪(.‬جلوتر درباره مزانتر توضیح داده‬ ‫خواهد شد‪).‬‬ ‫نکته‪ :‬اساسا پیشساز احشای شکمی در سمت خلفی و در طرفین ستون مهرهها قرار دارند‪.‬اگر نیاز به فضا نداشته باشند‬ ‫همان خلف حفره باقی میمانند‪ ،‬و اگر نیاز به فضا داشته باشند صفاق را به جلو هل داده و وارد فضای شکم میشوند‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬مایع صفاقی البهالی احشا را پر میکند‪.‬و مثل مایع جنب نقش تسهیل حرکت را دارد‪.‬‬ ‫فضای بین دیواره داخلی حفره شکم و سطح خارجی‬ ‫صفاق‪ ،‬به سه قسمت ‪،extraperitoneal‬‬ ‫‪ retroperitoneal‬و ‪ anteroperitoneal‬تقسیم‬ ‫میشود‪.‬این فضاها باهم ارتباط دارند‪ ،‬به گونهای که‬ ‫اگر از فضای ‪ retroperitoneal‬به طرفین حرکت‬ ‫کنیم به فضای ‪ anteroperitoneal‬میرسیم‪.‬این‬ ‫فضاها با چربی پر میشوند‪(.‬شکل ‪)10-1‬‬ ‫در زمان جنینی‪ ،‬بیضهها ابتدا در فضای‬ ‫شکل ‪ :10-1‬فضاهای ‪،extraperitoneal‬‬ ‫‪ retroperitoneal‬و در نزدیکی کلیهها در دو طرف‬ ‫‪ retroperitoneal‬و ‪anteroperitoneal‬‬ ‫ستون مهره قرار دارند‪.‬به مرور زمان‪ ،‬از فضای‬ ‫را مشاهده میکنید که با چربی پر شدهاند‪.‬‬ ‫‪ extraperitoneal‬عبور کرده و وارد فضای‬ ‫‪ anteroperitoneal‬میشوند‪(،‬در واقع بیضهها مسیری به سمت خاجر‪ ،‬جلو و پایین طی میکنند‪ ،‬بدون آنکه وارد فضای حفره‬ ‫صفاق شوند)‪ ،‬و هنگامی که به جلوی صفاق رسیدند ‪ ۳‬الیه عضالت شکم را هل میدهند‪.‬‬ ‫حالبها نیز الزم نیست که وارد حفره صفاق شوند و در همان فضای ‪ retroperitoneal‬به سمت پایین طی مسیر میکنند تا به‬ ‫مثانه برسند‪(.‬اسالید ‪)8-1‬‬ ‫نکته‪ :‬سیستم ادراری تناسلی تماما در شکم و ‪ cavity‬پایین تر یعنی لگن یا ‪ pelvis‬قرار دارد و کاری به ‪ Thoracic cavity‬ندارد‪.‬‬ ‫حال به بررسی هر یک از اجزای دستگاه ادراری میپردازیم‪...‬‬  ‫استاد اصغری‬ ‫‪6‬‬ ‫کلیه‪:‬‬ ‫کلیهها (به همراه بخشی از حالب که در حفره شکم است) از خلفیترین‬ ‫عناصر شکم بوده و جزء عناصر ‪ retroperitoneal‬یا خلف صفاقی‬ ‫محسوب میشوند‪.‬کلیهها ساختارهایی لوبیاییشکل هستند‪.‬که ‪2‬‬ ‫سطح (سطح قدامی و خلفی)‪ 2 ،‬کنار (کنار داخلی و خارجی‪ ،‬که کنار‬ ‫داخلی کوتاهتر است) و ‪ 2‬قطب (قطب فوقانی و تحتانی) دارند‪(.‬ابعاد‬ ‫کلیه ‪ ۳×6×12 cm‬و جرم کلیه ‪ 1۳0‬گرم است‪( ).‬اسالید ‪)10-1‬‬ ‫شکل ‪ :11-1‬در شکل باال‪ ،‬موقعیت قرار گیری کلیه راست و‬ ‫چپ نسبت به یکدیگر را از نمای خلفی مشاهده میکنید‪.‬‬ ‫کلیهها از عقب با دندهها مجاورت دارند‪.‬کلیه راست به دلیل موقعیت‬ ‫قرارگیری کبد‪ ،‬کمی پایینتر قرار دارد‪.‬کلیه چپ توسط دندههای ‪ 11‬و ‪ 12‬حفاظت میشود‪.‬کلیه راست فقط توسط دنده ‪ 12‬حفاظت‬ ‫شده و با فضای بین دندهای ‪ 11‬نیز مجاورت دارد‪.‬قسمت بزرگی از کلیهها پایینتر از دنده ‪ 12‬قرار گرفته و به همین علت دسترسی به‬ ‫کلیهها از این طریق سادهتر است‪.‬حد فوقانی کلیه راست تقریبا وسط فضای بین دندهای آخر بوده و حد فوقانی کلیه چپ‪ ،‬دنده ‪11‬‬ ‫میباشد‪.‬با پیدا کردن مارکر حد فوقانی کلیهها در سطح بدن‪ ،‬میتوان موقعیت کلیهها را تخمین زد؛ به این صورت که از حد فوقانی‬ ‫آنها ‪ 12‬سانتیمتر به سمت پایین حرکت میکنیم‪.‬کلیهها هنگام دم حدود ‪ 2‬سانتیمتر پایینتر میآیند‪(.‬شکل ‪ )11-1‬برای پیدا کردن‬ ‫کلیهها ‪ iliac crest‬را پیدا میکنیم و به سمت باال حرکت میکنیم‪.‬اولین قسمت که سفتتری که لمس کردیم دنده ‪ 12‬است‪.‬کمی‬ ‫باالتر فضای بین دندهای ‪ 11‬قرار دارد که نرم است و باالتر دنده ‪ 11‬قرار دارد‪.‬‬ ‫زاویه ای بین راستای ستون فقرات و راستای دنده ‪ 12‬وجود دارد که به آن ‪( Costovertebral Angle‬زاویه دندهای‪-‬مهرهای) گفته‬ ‫میشود‪(.‬شکل ‪ CV angle )12-1‬جایی است که دندهها کلیهها را حفاظت نمیکنند‪.‬بین دنده ‪ 12‬و ستون مهره‪ ،‬فضایی به نام‬ ‫‪ Costovertebral Space‬قرار دارد که شامل بخش تحتانی کلیههاست‪.‬اهمیت این فضا در ‪( drainage‬نمونهبرداری) و‬ ‫‪( percussion‬دق) میباشد‪.‬در سونوگرافی و همچنین تزریق و تخلیه عفونتها هم از این فضا استفاده میشود‪.‬بخشهای فوقانی‬ ‫کلیهها قابل دسترسی نیستند؛ زیرا قسمت خلفی_تحتانی پلورای ‪ )Costophrenic recess( costal‬و ریههای هر دو سمت‪ ،‬نسبت‬ ‫به کلیهها سطحیترند و برای دسترسی به کلیه‪ ،‬چارهای جز آسیب زدن به آنها نداریم‪(.‬مثال فضای بین دندهای ‪ 11‬امن نیست و‬ ‫امکان آسیب به پلورا وجود دارد‪( ).‬شکلهای ‪ 1۳-1‬و ‪)14-1‬‬ ‫شکل ‪ :13-1‬در شکل باال‪ ،‬موقعیت بخش فوقانی کلیهها را مشاهده میکنید‬ ‫شکل ‪ :12-1‬موقعیت ‪Costovertebral Angle‬‬ ‫که به دلیل قرارگیری در عمق پلورا و ریهها‪ ،‬قابل دسترسی نیستند‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫علوم تشریح ادراری ‪ -‬تناسلی‬ ‫تعریف بنبست یا ‪ :Recess‬جایی است که پلورای جداری را داریم که روی خودش‬ ‫‪Parietal pleura‬‬ ‫برمیگردد‪ ،‬اما پلورای احشایی و بافت ریه حضور ندارد‪(.‬شکل ‪( )14-1‬اسالید ‪)11-1‬‬ ‫‪Visceral pleura‬‬ ‫شکل ‪ :14-1‬نمای شماتیک پلورا با برش ‪ ،sagittal‬به نحوه‬ ‫ایجاد ‪ Costodiaphragmatic recess‬توجه کنید‪.‬‬ ‫در کنار داخلی کلیه‪ ،‬ناف کلیه (‪ )hilum‬محل ورود و خروج عناصر میباشد‪.‬این عناصر‬ ‫عبارتند از‪ :‬شریان و ورید کلیوی‪ ،‬اعصاب کلیوی‪ ،‬مجاری لنفاوی و حالب‪.‬ناف کلیه‪ ،‬کلیه را‬ ‫سوراخ نمیکند؛ بلکه به سمت داخل کشیده شده است‪(.‬شکل ‪)15-1‬‬ ‫‪ orientation‬کلیهها بسیار حائز اهمیت است‪.‬کنار داخلی کلیه کمی مایل است و در‬ ‫واقع جهت قرارگیری کلیهها به گونهایست که فاصله بین قطبهای فوقانی آنها کمتر از‬ ‫قطبهای تحتانی است‪.‬عضله سواس ماژور از مهرهها و دیسکهای کمری شروع شده و‬ ‫شکل ‪ :15-1‬ناف کلیه و عناصر آن‬ ‫به استخوان ران متصل میشود‪ ،‬یعنی مسیری واگرا داشته و از ستون مهرهها به سمت‬ ‫پایین و خاجر حرکت میکند‪.‬هر عضله سواس یک کنار خارجی و یک کنار داخلی دارد‪.‬کلیهها به گونهای قرار گرفتهاند که ناف کلیه‬ ‫روی کنار خارجی عضله سواس قرار گرفته و مسیر عضله را دنبال میکند‪.‬بنابراین کنار داخلی کلیه تقریبا مماس با کنار خارجی عضله‬ ‫‪ psoas major‬قرار گرفته‪ ،‬و پیدا کردن سایه عضله ‪ psoas major‬در عکسهای رادیوگرافی برای تشخیص موقعیت کلیه اهمیت‬ ‫دارد‪.‬برای پیدا کردن حد تحتانی هر کلیه نیز به اندازه ‪ ۳‬مهره از حد فوقانی آنها پایینتر میآییم‪(.‬شکل ‪ 15-1‬و ‪)16-1‬‬ ‫شکل ‪ :16-1‬کنار خارجی عضله سوآس‬ ‫شکل ‪ :15-1‬موقعیت قرارگیری کلیهها نسبت به عضله سوآس ماژور‬ ‫ماژور در تصویر رادیوگرافی‬  ‫استاد اصغری‬ ‫‪8‬‬ ‫عناصر اطراف کلیه‪:‬‬ ‫سطح خارجی کلیه توسط بافت همبند محکمی (بافت فیبروز لیفی)‬ ‫پوشیده شده که بسیار محکم به آن اتصال داشته (طوری که مانند‬ ‫پلورای ویسرال نمیتوان آن را به راحتی جدا کرد‪ ).‬و کپسول کلیه نام‬ ‫دارد‪.‬کلیه در تودهای از بافت چربی به نام ‪ perirenal fat‬قرار گرفته‬ ‫است‪(.‬پس بخشی از چربی که همراه با کلیه درون) این چربی باعث‬ ‫شکل ‪17-1‬‬ ‫حفظ گرما شده و از اختالل در خونرسانی به اندام جلوگیری میکند‪.‬‬ ‫صفاق از بیرون توسط یک فاشیای عمقی احاطه شده است که به‬ ‫فاشیای ‪ transversalis‬تبدیل میشود‪.‬این‬ ‫فاشیا در بخش قدامی جلوی صفاق است‪ ،‬در بخش‬ ‫های طرفی در سمت ‪ lateral‬صفاق‪ ،‬و در قسمت‬ ‫خلفی در خلف صفاق قرار دارد‪(.‬شکل ‪)17-1‬‬ ‫فاشیای ‪ transversalis‬دور زده و از داخل عضله‬ ‫عرضی شکمی (‪ )transversus abdominis‬را‬ ‫میپوشاند‪.‬همچنین دو زبانه از فاشیای‬ ‫‪ transversalis‬جدا شده‪ ،‬کلیهی هر سمت را‬ ‫شکل ‪ :18-1‬چربی ‪ ،perirenal‬چربی ‪ pararenal‬و فاشیای ‪ renal‬را مشاهده می‪-‬‬ ‫کامال احاطه و ایزوله کرده و اطراف چربی‬ ‫کنید‪.‬زبانه خلفی فاشیای ‪ renal‬از بین کلیه و فاشیای پوشاننده عضله مربع کمری‬ ‫‪ perirenal‬قرار میگیرند‪.‬این دو زبانه‪ ،‬فاشیای‬ ‫به داخل رفته و به فاشیای پوشاننده عضله سوآس ماژور متصل میشود‪.‬‬ ‫‪ renal‬نام دارند‪.‬فاشیای ‪ renal‬مانع جابجایی‬ ‫عفونتها بین چربی ‪ perirenal‬و ‪ pararenal‬میشود‪.‬این فاشیا در پایین حالب را در بر میگیرد‪.‬‬ ‫بخشی از چربی ‪ retroperitoneal‬که درون فاشیای ‪ renal‬است چربی ‪ ،perirenal‬و بخشی که اطراف و بیرون از محدوده فاشیای‬ ‫‪ renal‬است‪ ،‬چربی ‪ )paranephric( pararenal‬نامیده میشود‪(.‬شکل ‪)18-1‬‬ ‫همانطور که در تصویر مشخص است‪ ،‬اندام های مختلف به‬ ‫‪Hepato-renal‬‬ ‫یک اندازه ‪ peritoneum‬را به جلو هل نمیدهند‪ ،‬برای مثال‬ ‫‪recess‬‬ ‫کبد تا حد زیادی جلو رفته در حالی که کلیهها عقب مانده‪ ،‬و‬ ‫کولون هم به مقدار کمی جلو رفته است‪(.‬به همین علت‬ ‫کولون را نه کامال درون صفاقی به حساب میآورند و نه کامال‬ ‫برون صفاقی) این تفاوت در میزان هل دادن صفاق باعث شده‬ ‫بین این اندامها چینها و ‪fold‬هایی به وجود آیند‪.‬از بین این‬ ‫‪fold‬ها‪ ،‬بنبست ‪ Morison‬یا ‪ Hepatorenal recess‬که‬ ‫شکل ‪ :19-1‬بنبست ‪ Morison‬یا‬ ‫بین کبد و کلیه قرار گرفته برای ما بسیار حائز اهمیت است‪(.‬شکل ‪)19-1‬‬ ‫‪Hepatorenal recess‬‬ ‫‪9‬‬ ‫علوم تشریح ادراری ‪ -‬تناسلی‬ ‫📌 نکته‬ ‫بخشی از فضای حفره صفاق که بین کلیه و سطح تحتانی کبد‬ ‫واقع شده است‪ hepato-renal recess ،‬یا بنبست‬ ‫‪ morison‬نام دارد‪.‬در واقع کبد پرده صفاق را به سمت جلو‬ ‫هل میدهد و بخشی از صفاق که پایینتر از کبد است‪،‬‬ ‫عقبتر میماند و بین کبد و کلیه قرار میگیرد‪.‬اهمیت این‬ ‫فضا به این خاطر است که اگر بیماری در حفره صفاق خود‬ ‫‪Hepato-renal recess‬‬ ‫دارای عفونت باشد و ‪ supine‬بخوابد‪ ،‬عفونت در آن تجمع‬ ‫شکل ‪ :20-1‬بنبست ‪ hepatorenal‬مشخص شده است‪.‬‬ ‫مییابد‪(.‬شکل ‪)20-1‬‬ ‫عناصر درون کلیه‬ ‫کلیه شامل دو بخش ‪ cortex‬و ‪ medulla‬میباشد‪.‬استطالههایی از قشر کلیه موسوم به‬ ‫ستونهای کلیوی (‪ )renal columns‬به بخش داخلی کلیه برجسته میشوند و هرمهای‬ ‫کلیوی (‪ )renal pyramids‬را در مدوالی کلیه به وجود میآورند‪.‬این هرمها‪ ،‬شکلی مانند‬ ‫کلهقند دارند‪ Papilla.‬یا راس این هرمها به درون مجرای قیفمانندی به نام ‪minor calyx‬‬ ‫باز میشود که در واقع محتویات لولههای جمعکننده ادرار را دریافت میکنند‪.‬چند ‪minor‬‬ ‫شکل ‪ :21-1‬در شکل باال‪ ،‬عناصر‬ ‫‪ calyx‬با هم یک ‪ major calyx‬را تشکیل داده و در نهایت‪major calyx ،‬ها باهم‪ ،‬لگنچه کلیه‬ ‫درون کلیه نامگذاری شده اند‪.‬‬ ‫(‪ )renal pelvis‬را میسازند‪(.‬شکل ‪ )21-1‬راس هرمها جایی است که ادرار تولید شده به‬ ‫مجاری جمعکننده ادرار اصلی یا ‪ major‬تخلیه میشود‪.‬البته در مدوال هم مجاری جمعکننده ادرار در سطح بافت شناسی وجود دارد‪.‬‬ ‫بین سطوح خارجی ‪calyx‬های مینور‪ ،‬فضایی به نام ‪renal sinus‬‬ ‫وجود دارد که با چربی ‪ perirenal‬پر میشود‪ ،‬بیرون از کالیسهاست و‬ ‫بنابراین به پارانشیم کلیه راه ندارد‪(.‬شکل ‪)22-1‬‬ ‫شکل ‪ :22-1‬در شکل روبرو‪ ،‬جایگاه ‪ renal sinus‬مشخص شده است‪.‬کلیهها در‬ ‫فرد سالم به رنگ قهوهای تیره دیده می شوند ولی در جسد به دلیل خروج خون و‬ ‫جایگزینی فیکساتیوها به صورت رنگ پریده قابل مشاهده هستند‪.‬‬ ‫💊 ایستگاه بالین‬ ‫برخی وجوه افتراق کلیه سالم و بیمار‪:‬‬ ‫سطح خارجی کلیه سالم به دلیل وجود کپسول کلیه باید شفاف و تا حدی براق باشد‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬سطح خارجی کلیه سالم صاف بوده و پستی و بلندی ندارد‪(.‬اسالید ‪)15-1‬‬ ‫‪.۳‬عدم وجود کیست (البته وجود یک یا دو کیست کوچک غالبا بیماری تلقی نمیشود‪).‬‬ ‫‪.4‬در فرد زنده و سالم چون کلیه ارگان پرخونی است رنگ قرمز مایل به جگری دارد‪.‬‬  ‫استاد اصغری‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Calyseal blunting‬‬ ‫در گرافی ‪ ،IVP‬در حالت عادی‪calyx ،‬ها به شکل مقعر و شبیه به فنجان ( ‪cup‬‬ ‫)‪(Club shaped calyx‬‬ ‫‪ )shaped‬دیده میشوند‪.‬هرگونه تنگی‪ ،‬گرفتگی یا انسداد در مسیر مجاری‬ ‫ادراری‪ ،‬سبب کاهش نسبت ادرار خروجی به ادرار تولید شده یا ورودی میشود و‬ ‫بنابراین تجمع ادرار را در پی دارد‪.‬این تجمع باعث میشود تا ‪calyx‬ها محدب شده‬ ‫و در گرافی ‪ IVP‬به شکل چماق (‪ )club shaped‬دیده شوند‪(.‬اگر ادرار در قیف‬ ‫تجمع پیدا کند راس هرمها از بین رفته و قیف از حالت مقعر به حالت محدب تغییر‬ ‫شکل ‪ calyx :23-1‬چماقی شکل را مشاهده میکنید‪.‬‬ ‫پیدا میکند‪( ).‬شکل ‪)2۳-1‬‬ ‫تکنیک تصویر برداری این تصویر ‪ CT scan‬است‪.‬‬ ‫احتباس ادرار در ‪calyx‬ها منجر به تخریب ‪ papilla‬یا همان راس هرمهای کلیوی میشود؛ زیرا ادرار‬ ‫حاوی مواد سمی میباشد‪.‬در تصاویر رادیوگرافی ‪ ،IVP‬این تخریب ممکن است به شکلهای‬ ‫مختلفی دیده شود‪.‬یکی از این اشکال‪ ball on tee sign ،‬میباشد که در آن‪ ،‬مرکز هرم دچار نکروز‬ ‫شده است‪(.‬یعنی کل راس هرم کلیوی تخریب نشده‪ ،‬بلکه بخشی از آن‬ ‫شکل ‪ball :24-1‬‬ ‫‪ on tee sign‬را‬ ‫تخریب شده و یک مجرا به وجود آمده‪ ،‬انگار که بخشی از انتهای راس هرم از‬ ‫مشاهده میکنید‪.‬‬ ‫بقیه ساختار هرم جدا افتاده باشد‪ ،‬و در تصاویر نمای ‪ ball on tee‬را ایجاد‬ ‫میکند‪( ).‬شکل ‪( )24-1‬اسالید ‪)1۳-1‬‬ ‫کلیهها در دوره جنینی‪ ،‬ابتدا به شکل جوانههایی از سقف مثانه (در مجاورت استخوان‬ ‫لگن) ایجاد میشوند و صعود میکنند‪.‬بخشی از این صعود‪ ،‬به شکل رشد فعال خود‬ ‫کلیهها به سمت باالست اما بخش اعظم آن‪ ،‬به علت رشد بیشتر و سریعتر احشای‬ ‫لگنی و قسمتهای تحتانی شکم و نزول آنها میباشد؛ در واقع اختالف سرعت رشد‬ ‫بین این قسمتها و کلیهها‪ ،‬باعث میشود کلیهها باالتر قرار گیرند‪.‬دقت کنید که غدد‬ ‫شکل‪ :25-1‬کلیه لگنی ‪ ،‬تصویر ‪CT scan‬‬ ‫آدرنال از ابتدا در ناحیه شکم شکل میگیرند و سپس با صعود کلیهها‪ ،‬بر‬ ‫روی کلیهها جای میگیرند‪(.‬اسالید ‪ )14-1‬گاهی اوقات کلیهها صعود نکرده‬ ‫و همان جا در مجاورت استخوان لگن باقی میمانند و یا اینکه کامل صعود‬ ‫نمیکنند که در هر دو حالت‪ ،‬به آنها کلیه لگنی (‪)pelvic kidney‬‬ ‫میگوییم‪(.‬البته امکان دارد کلیه در لگن حقیقی فرد نباشد‪ ،‬مثال امکان دارد‬ ‫در نواحی تحتانی شکم باشد که در این موارد هم به آن ‪pelvic kidney‬‬ ‫گفته میشود‪ ).‬در خیلی از موارد امکان دارد فرد اصال متوجه این موضو ع‬ ‫نشود تا زمانی که در نارسایی کلیوی یا بارداری خانمها وجود ‪pelvic‬‬ ‫‪ kidney‬شناسایی شود‪.‬در زنان باردار که رحم آنها بزرگ شده و به‬ ‫شکل ‪ :26-1‬در تصویر ‪ IVP‬روبرو‪ ،‬ماده حاجب درون‬ ‫حالبها در یک سمت تا باال ادامه دارد اما در سمت‬ ‫محتویات لگن فشار میآورد‪ ،‬قرار گرفتن کلیهها در این ناحیه منجر به تحت‬ ‫دیگر نه‪ ،‬که نشان دهنده اختالل کلیه لگنی است‪.‬‬ ‫فشار قرار گرفتن آنها و تکرر ادرار میشود‪(.‬شکلهای ‪ 25-1‬و ‪)26-1‬‬ ‫‪11‬‬ ‫علوم تشریح ادراری ‪ -‬تناسلی‬ ‫برای پیوند کلیه‪ ،‬الزم نیست کلیه آسیبدیده از بدن خاجر شود؛ بلکه در همانجا نکروز‬ ‫میشود‪.‬کلیه جدید را در ‪ iliac fossa‬جایگذاری میکنیم و از شریان ‪،common iliac‬‬ ‫شاخهای برای آن فراهم میکنیم‪.‬مزیت قرار دادن کلیه پیوندی در لگن این است که‬ ‫شکل ‪ :27-1‬کلیه پیوند زده شده را مشاهده میکنید‪.‬‬ ‫دسترسی جراح به این ناحیه بسیار‬ ‫نکته قابل توجه اینجاست که عروق کلیوی به شاخه‬ ‫راحتتر از جایگاه اصلی کلیه در حفره‬ ‫‪ external‬عروق ‪ common iliac‬آناستوموز میشوند‪.‬‬ ‫شکمی است‪(.‬شکل ‪)27-1‬‬ ‫گاهی کلیهها به هم میچسبند‪ ،‬که معموال از قطبهای تحتانی آنهاست‪ ،‬اما ممکن‬ ‫است قطب فوقانی یا داخلی هم باشد‪.‬اگر قطبهای تحتانی دو کلیه به هم جوش‬ ‫بخورند‪ ،‬حالتی مثل نعل اسب ایجاد میکنند که به آن ‪horseshoe kidney‬‬ ‫میگوییم‪(.‬شکل ‪)28-1‬‬ ‫شکل‪ :28-1‬اختالل ‪ - horseshoe kidney‬تصویر ‪ CT scan‬در مقطع ‪ transverse‬است‪.‬‬ ‫📚 نگاهی به رفرنس‬ ‫مجاورت کلیهها‪:‬‬ ‫بخش کوچکی از قطب فوقانی کلیه راست را غده آدرنال راست می پوشاند‪.‬‬ ‫بخشهای دیگر قطب فوقانی کلیه راست در برابر کبد است و توسط الیهای از صفاق جدا میشود‪.‬‬ ‫در کنار داخلی کلیه راست‪ ،‬قسمت دوم دئودنوم در تماس با کلیه است‪.‬‬ ‫قطب تحتانی کلیه راست در طرف خاجر در تماس مستقیم با خم کولیک راست میباشد و در طرف داخل توسط قطعهای‬ ‫از روده باریک پوشیده میشود‪.‬‬ ‫بخش کوچکی از قطب فوقانی کلیه چپ در طرف داخل توسط غده فوق کلیوی چپ پوشیده میشود‪.‬‬ ‫مابقی قطب فوقانی کلیه چپ را معده و طحال میپوشاند‪.‬‬ ‫کنار داخلی کلیه چپ به وسیله پانکراس که یک عضو خلف صفاقی است پوشیده میشود‪.‬‬ ‫نیمه تحتانی کلیه چپ در طرف خاجر توسط خم کولیک چپ و ابتدای کولون نزولی و در طرف داخل توسط بخشهایی از‬ ‫ژژنوم پوشیده میشود‪.‬‬ ‫در بخش خلفی‪ ،‬هر دو کلیه با ساختارهای مشابهی مجاورت دارند که عبارتند از‪:‬‬ ‫باالی کلیهها دیافراگم قرار دارد‪ ،‬در پایین از داخل به خاجر‪ ،‬عضالت سوآس‪ ،‬مربع کمری و عرضی شکم قرار گرفتهاند‪.‬‬ ‫عروق و اعصاب زیر دندهای و اعصاب ایلیو هیپوگاستریک و ایلیواینگوئینال از پشت کلیهها عبور میکنند‪.‬‬ ‫خونرسانی و عصبدهی کلیه‪:‬‬ ‫یک شریان کلیوی (‪ )Renal artery‬منفرد و بزرگ که شاخهای جانبی از آئورت شکمی است‪ ،‬به هر کلیه خونرسانی میکند‪.‬این‬ ‫عروق معموال درست از زیر مبدا شریان مزانتریک فوقانی در بین مهرههای ‪ L1‬و ‪ L2‬منشا میگیرد‪.‬همانطور که میدانیم آئورت‬ ‫در ناحیه شکم فقط ‪ ۳‬شاخه به قدام میدهد که شامل سیلیاک‪ ،‬مزانتریک فوقانی و تحتانی است و بقیه شاخهها از لترال و خلف‬  ‫استاد اصغری‬ ‫‪12‬‬ ‫آئورت جدا میشود‪.‬شریان کلیوی چپ قدری باالتر از شریان کلیوی راست از آئورت منشا میگیرد و شریان کلیوی راست بلندتر و‬ ‫از پشت ورید اجوف تحتانی عبور میکند‪.‬‬ ‫وقتی هر شریان کلیوی به ناف کلیه میرسد‪ ،‬به شریانهای قدامی و خلفی تقسیم میشود که به پارانشیم کلیه خونرسانی می‪-‬‬ ‫کند‪.‬گاهی عالوه بر شریان های کلیوی‪ ،‬یک شریان مستقیما از آئورت منشا گرفته و به ناف کلیه وارد میشود‪.‬به این شریان‪،‬‬ ‫شریان فرعی کلیوی (‪ )Accessory renal artery‬میگویند‪.‬این شریان در اکثر موارد به صورت یک طرفه است؛ یعنی در کل یک‬ ‫شریان فرعی وجود دارد‪.‬ولی به صورت دوتایی و سه تایی‪ ،‬فقط به یک کلیه یا به هر دو کلیه نیز دیده میشود‪.‬گاهی شریانهای‬ ‫اکسسوری به ناف کلیه وارد نمیشوند و از طریق سطح دیگری به کلیه وارد میشوند که به آنها شریانهای خاجر نافی‬ ‫(‪ )extrahilar arteries‬گفته میشود‪(.‬اسالید ‪)12-1‬‬ ‫شریان قدامی و خلفی کلیوی پس از ورود به ناف کلیه‬ ‫تبدیل به شریانهای سگمنتال (‪ )Segmental‬می‪-‬‬ ‫شوند‪.‬این شریانها همراه با ‪calyx‬های ماژور و مینور‬ ‫حرکت میکنند و همراه با آنان تقسیم میشوند (مثال به‬ ‫شریان ‪.)Ant.sup.segmental‬شریانهای قطعهای‬ ‫به شریانچههای بین لوبی (‪)int.Lobar arteries‬‬ ‫تقسیم میشوند‪.‬این شریانچهها بین ستونهای کلیه‬ ‫به سمت کورتکس حرکت میکنند و سپس به شریانچه‪-‬‬ ‫های قوسی (‪ )Arcuate arteries‬تبدیل میشوند‪.‬‬ ‫شریانچههای قوسی به شریانچههای بین لوبولی تبدیل‬ ‫شکل‪ :29-1‬شکل باال‪ ،‬شریان کلیوی و انشعابات آن را نشان میدهد‪.‬‬ ‫میشوند و شریانچههای آوران را میدهند‪.‬یکی از‬ ‫جزئیات شکل مهم نیست و به متن باال بسنده کنید‪.‬‬ ‫ویژگیهای عروقی در کلیه‪ ،‬عروق مستقیم است که در‬ ‫خونرسانی بخش مدوالی کلیه نقش دارد‪(.‬شکل ‪)29-1‬‬ ‫وریدهای متعدد کلیوی در تشکیل وریدهای کلیوی چپ و راست شرکت میکنند که هر دوی آنان در جلوی شریانهای کلیوی قرار‬ ‫دارند‪.‬نکته مهم این است که ورید کلیوی چپ بلندتر بوده و در خط وسط از جلوی آئورت شکمی و پشت شریان مزانتریک فوقانی‬ ‫عبور میکند و میتواند توسط یک آنوریسم در هریک از این دو رگ تحت فشار قرار گیرد‪.‬‬ ‫تخلیه لنفاوی هر یک از کلیهها به داخل عقدههای آئورتی خارجی (کمری) در اطراف مبدا شریان کلیوی میباشد‪.‬‬ ‫عصب دهی پارانشیم کلیه بیشتر توسط اعصاب سمپاتیک بوده و برای تنظیم فعالیتهای کلیه است‪.‬به طور کلی پارانشیم کلیه‬ ‫دارای عصبگیری بسیار کمی است ولی کپسول آن دارای عصبگیری بسیار غنی میباشد؛ در نتیجه آسیبی که فقط پارانشیم را‬ ‫درگیر کند بدون درد و آسیبی که کپسول را هم درگیر کند‪ ،‬بسیار دردناک خواهد بود‪.‬‬ ‫‪13‬‬ ‫علوم تشریح ادراری ‪ -‬تناسلی‬ ‫حالب‬ ‫این ساختار‪ ،‬ادرار را از لگنچه دریافت کرده و مسیری رو به پایین در فضای ‪( retroperitoneal‬روی‬ ‫سطح داخلی عضله سوآس) طی میکند تا به مثانه برسد (طول حالب در فرد بالغ‪ )۳0 cm :‬حالب‬ ‫یک عضو خلف صفاقی است و از زیر صفاق به مثانه متصل میشود‪.‬‬ ‫در طول حالب ‪ ۳‬تنگی فیزیولوژیک دیده میشود که سنگها غالبا در این مکانها گیر میکنند‪:‬‬ ‫‪ :uretero-pelvic junction -１‬محل اتصال حالب به لگنچه‬ ‫‪ :pelvic brim -２‬مرز بین حفره شکم و لگن (مرز لگن کاذب و حقیقی) در محل دو شاخه شدن‬ ‫شریان ‪common iliac‬‬ ‫‪ :uretero-vesical junction -３‬محل اتصال حالب به مثانه (تنگترین) (شکل ‪)۳0-1‬‬ ‫شکل‪ :30-1‬در شکل باال‪ ،‬تنگیهای‬ ‫(اسالید ‪)16-1‬‬ ‫مسیر حالب را مشاهده میکنید‪.‬‬ ‫💊 ایستگاه بالین‬ ‫اهمیت تنگیهای حالب در این است که احتمال گیر افتادن سنگها‬ ‫در این نواحی بیشتر از سایر جاهاست‪(.‬شکل ‪)۳1-1‬‬ ‫تجمع یا احتباس ادرار به علت تنگی مسیر دو حالت را ایجاد میکند‪:‬‬ ‫‪Renal pelvis‬‬ ‫‪ -1‬هیدرونفروز (‪ :)hydro-nephrosis‬تجمع ادرار در لنگچه یا‬ ‫‪Common iliac vessels‬‬ ‫قسمتهای قبلتر از آن‪(.‬شکل ‪( )۳2-1‬اسالید ‪)18-1‬‬ ‫‪ -2‬هیدرویو ِرتر (‪ :)hydro-ureter‬تجمع ادرار در حالب‪.‬حالب در‬ ‫تصاویر ‪ IVP‬در حالت عادی نباید به شکل ممتد و با ضخامت زیاد دیده‬ ‫‪Entrance to bladder‬‬ ‫شود‪ ،‬بلکه وجود حرکات پریستالتیک در حالت عادی باعث میشود‬ ‫حالب در بعضی قسمتها باریکتر و بعضی قسمتها ضخیمتر دیده‬ ‫شکل ‪ :31-1‬در این شکل‪ ،‬گیر افتادن سنگها در تنگیهای‬ ‫شود؛ اگر مسیر ادرار به شکل پیوسته و ضخیم دیده شد‪ ،‬احتماال‬ ‫مسیر حالب را مشاهده میکنید‪.‬‬ ‫‪ hydroureter‬است‪.‬عدم دفع ادرار و تجمع ادرار در حالب باعث‬ ‫میشود که ادرار به سمت کلیهها برگردد که بسیار خطرناک است‬ ‫(شکل ‪)۳۳-1‬‬  ‫استاد اصغری‬ ‫‪14‬‬ ‫گاهی اوقات حالب دو شاخه میشود که )‪ double ureter (bifida‬نام دارد‪(.‬شکل ‪)۳4-1‬‬ ‫شکل‪ :32-1‬اختالل ‪hydro-nephrosis‬‬ ‫شکل‪ :33-1‬اختالل ‪hydro-ureter‬‬ ‫شکل ‪ :34-1‬اختالل ‪double ureter‬‬ ‫📚 نگاهی به رفرنس‬ ‫خونرسانی و عصبدهی حالب‪:‬‬ ‫حالبها شاخههای شریانی را از عروق مجاور حین عبور به سمت مثانه دریافت میکنند‪.‬‬ ‫شریانهای کلیوی به انتهای فوقانی حالب خونرسانی میکنند‪.‬بخش میانی ممکن است شاخههایی از آئورت شکمی‪ ،‬شریان‬ ‫گونادال (‪ )Gonadal‬و شریانهای ایلیاک مشترک دریافت کند‪.‬در حفره لگنی یک یا چند شریان از شاخههای شریان ایلیاک داخلی‬ ‫به حالبها خونرسانی میکنند‪.‬‬ ‫تخلیه لنفاوی از الگوی خونرسانی شریانی پیروی میکند‪.‬لنف بخش فوقانی هر حالب به عقدههای آئورتی خارجی تخلیه میشود‪.‬‬ ‫بخش میانی هر حالب به عقدههای لنفاوی همراه عروق ایلیاک مشترک تخلیه میشود و بخش تحتانی هر حالب به عقدههای‬ ‫ایلیاک خارجی و داخلی تخلیه میشود‪.‬‬ ‫عصبدهی به حالب از شبکههای کلیوی‪ ،‬آئورتی‪ ،‬هیپوگاستریک فوقانی و تحتانی صورت میگیرد‪.‬الیاف وابران احشایی از دو‬ ‫منشا سمپاتیک و پاراسمپاتیک میآیند؛ در حالی که الیاف آوران احشایی به سطوح نخاعی ‪ T12‬تا ‪ L2‬باز میگردند‪.‬بنابراین درد‬ ‫حالبی که معموال با اتساع حالب مرتبط است‪ ،‬به مناطق پوستی ارجاع داده میشوند‪.‬این مناطق عمدتا عبارتند از‪ :‬دیواره خلفی‬ ‫و خارجی شکم در زیر دندهها و باالی ستیغ ایلیاک‪ ،‬ناحیه پوبیس‪ ،‬اسکروتوم در مردان‪ ،‬لبهای ماژور در زنان و بخش پروگزیمال‬ ‫ناحیه قدامی ران‪.‬‬ ‫‪15‬‬ ‫علوم تشریح ادراری ‪ -‬تناسلی‬ ‫مثانه‬ ‫زاویه قدامی (راس)‬ ‫مثانه قدامیترین عضو از احشا لگنی است که در زیر صفاق قرار‬ ‫میگیرد و به عبارتی دیگر صفاق سقف آن را میپوشاند‪.‬مثانهی‬ ‫زاویه طرفی‬ ‫خالی‪ ،‬عضالنی‪ ،‬به شکل یک هرم با راسی به سمت جلو و قاعدهی‬ ‫به سمت عقب بوده‪ ،‬و سطح فوقانی آن تقریبا هم سطح با لبه‬ ‫زاویه طرفی‬ ‫فوقانی ‪ Symphysis pubis‬میباشد‪.‬هنگام پر شدن مثانه سطح‬ ‫تحتانی آن ثابت مانده‪ ،‬شکل آن از حالت هرمی خاجر شده و شبیه‬ ‫یک بالون میشود‪ ،‬و سطح فوقانی آن میتواند تا زیر ناف هم برسد‪.‬‬ ‫زاویه تحتانی‬ ‫شکل‪ :35-1‬سطوح و زوایای مثانه هرمی شکل‬ ‫برای مثانهی هرمی شکل‪ 4 ،‬سطح و ‪ 4‬زاویه تعریف میشود‪.‬‬ ‫(شکل ‪ ۳5-1‬و ‪)۳6-1‬‬ ‫سطوح آن عبارتند از‪:‬‬ ‫سطح فوقانی (سقف یا ‪)fundus‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬سطح خلفی (‪ back‬یا ‪)base‬‬ ‫‪.۳‬سطوح ‪ inferolateral‬راست و چپ‬ ‫زوایای آن عبارتند از‪:‬‬ ‫زاویه تحتانی (محل تبدیل گردن مثانه به پیشابراه)‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬زاویه قدامی یا ‪ apex‬مثانه (محل اتصال ‪)urachus‬‬ ‫شکل ‪ :36-1‬در شکل باال‪ ،‬سطوح مثانه و راس آن هایالیت‬ ‫‪.۳‬دو زاویه طرفی‪-‬فوقانی (محل اتصال حالبها)‬ ‫شده است‪.‬به زوایای مثانه و ساختاری که به آنها متصل‬ ‫میشود‪ ،‬توجه کنید‪.‬‬ ‫در دوران جنینی‪ ،‬یک ساختار لولهای باز به نام ‪ ،urachus‬راس (‪ )apex‬مثانه را به ناف مرتبط میکند‪.‬این لوله بعد از تولد کامال بسته‬ ‫شده‪ ،‬لیگامان کامال توپری را تشکیل داده و ساختاری به نام رباط نافی میانی (‪ )median umbilical ligament‬را ایجاد میکند‪.‬اگر‬ ‫از داخل فضای شکم به سطح درونی جدار قدامی شکم نگاه کنیم‪ ،‬یک سری برجستگی در صفاق مشاهده میشود‪ ،‬به طوری که‬ ‫ساختارهایی طولی در این مکانها باعث برجستگی صفاق شده و ‪ fold‬های صفاقی را میسازند‪median umbilical ligament.‬‬ ‫میانیترین چین صفاقی است‪(.‬شکل ‪ ۳7-1‬و ‪)۳8-1‬‬ ‫(اگر ساختار طولی زیر صفاق مد نظرمان باشد لیگامان‪ ،‬و اگر چین خوردگی صفاق به واسطه لیگامان مد نظر باشد ‪ fold‬نام دارد‪).‬‬  ‫استاد اصغری‬ ‫‪16‬‬ ‫شکل ‪ :38-1‬در شکل باال‪median umbilical ،‬‬ ‫شکل ‪ :37-1‬در شکل باال‪median umbilical ،‬‬ ‫‪ ligament‬هایالیت شده است‪.‬‬ ‫‪ ligament‬هایالیت شده است‪.‬‬ ‫💊 ایستگاه بالین‬ ‫گاهی اوقات‪ ،‬لوله ‪ urachus‬به طور کامل بسته‬ ‫نمیشود‪.‬اگر کامال باز بماند‪ urachus fistula ،‬نام‬ ‫دارد که در این حالت‪ ،‬ادرار فرد از ناف به بیرون نشت‬ ‫میکند‪.‬اگر برای مثال‪ ،‬لوله در نواحی نزدیک به مثانه‬ ‫بسته شده‪ ،‬اما در نواحی نزدیک به ناف باز بماند‪ ،‬ناف‬ ‫عمیق شده و مستعد تجمع چرک و عفونت میشود‪.‬‬ ‫شکل ‪ :39-1‬حالتهای مختلف بسته نشدن لوله ‪ urachus‬و اسامی آنها‬ ‫این افراد از بوی بد ناحیه ناف خود شکایت دارند‪.‬‬ ‫(شکل ‪)۳9-1‬‬ ‫📌 نکته‬ ‫دور گردن مثانه لیگامانی هست که مثانه را در جای خودش ثابت نگه میدارد‪.‬این لیگامان در جنس مونث ‪pubovesical‬‬ ‫(‪ vesicle‬به معنای مثانه)‪ ،‬و در جنس مذکر ‪ puboprostatic‬نام دارد‪(.‬زیرا در جنس مذکر هم زمان پروستات را نیز در جای‬ ‫خودش نگه میدارد) سر دیگر لیگامان نیز به پوبیس راست و چپ متصل میشود‪(.‬اسالید ‪)19-1‬‬ ‫گردن مثانه که در مجاورت زاویه تحتانی آن قرار دارد‪ ،‬در جای خود ثابت است و پر شدن مثانه‪ ،‬باعث افزایش حجم مثانه به سمت‬ ‫‪ fundus‬و دیوارههای طرفی آن میشود؛ در واقع سقف مثانه که در هنگام خالی بودن‪ ،‬همسطح با ‪ symphysis pubis‬است‪،‬‬ ‫با پر شدن مثانه به سمت باال حرکت کرده و حتی ممکن است تا ناف نیز باال بیاید‪.‬‬ ‫گردن مثانه در جنس مؤنث‪ ،‬مستقیما ً روی دیافراگم اوروژنیتال (‪ )urogenital diaphragm‬قرار دارد ولی در جنس مذکر‪ ،‬غده‬ ‫پروستات بین گردن مثانه و دیافراگم اوروژنیتال فاصله میاندازد‪.‬در واقع بخشی از پیشابراه که از ضخامت پروستات رد میشود‬ ‫‪17‬‬ ‫علوم تشریح ادراری ‪ -‬تناسلی‬ ‫تا از دیافراگم کف لگن عبور کند‪ ،‬پیشابراه پروستاتی (‪ )prostatic urethra‬نام داشته و تنها در جنس مذکر وجود دارد‪.‬در جنس‬ ‫مونث اسفنکتر داخلی و خارجی مثانه در کنار هم اند ولی در جنس مذکر پروستات بین این دو اسفنکتر قرار گرفته است‪.‬این‬ ‫فاصله اهمیت دارد؛ زیرا در زمان انزال باید اسفنکتر داخلی بسته و اسفنکتر خارجی باز باشد‪(.‬شکل ‪ 40-1‬و ‪)41-1‬‬ ‫شکل‪ :41-1‬قرارگیری غده پروستات در بین گردن‬ ‫شکل ‪ :40-1‬قرارگیری گردن مثانه روی دیافراگم‬ ‫مثانه و دیافراگم اوروژنیتال در جنس مذکر‬ ‫اوروژنیتال در جنس مونث‬ ‫بخشی از حالب در ضخامت دیواره مثانه جایگذاری شده که به آن‪ ،‬بخش ‪( intramural‬داخل دیوارهای)حالب میگویند‪.‬هرچه‬ ‫این مسیر کجتر بوده و این بخش تونلمانند طویلتر باشد‪ ،‬یعنی بخش بیشتری از ضخامت دیواره مثانه در اختیار حالب قرار داشته‬ ‫باشد‪ ،‬احتمال برگشت ادرار از مثانه به درون حالب کمتر میشود‪.‬این تونل به شکلی طراحی شده که بخشی از دیواره مثانه همانند‬ ‫دریچهای برای آن عمل کرده و با تجمع ادرار‪ ،‬تونل را تنگ میکند و مانع برگشت ادرار میشود‪(.‬شکل ‪ 42-1‬و ‪( )4۳-1‬اسالید ‪)20-1‬‬ ‫شکل‪ :43-1‬در شکل باال‪ ،‬مکانیسم ضد ریفالکسی بخش‬ ‫شکل ‪ :42-1‬در شکل باال‪ ،‬محدوده بخش ‪intramural‬‬ ‫‪ intramural‬حالب نشان داده شده است‪.‬‬ ‫حالب با فلش مشکی مشخص شده است‪.‬‬  ‫استاد اصغری‬ ‫‪18‬‬ ‫‪Interureteric ridge‬‬ ‫از محل ورودی حالبها به مثانه تا ناحیه گردن مثانه (یعنی حد فاصل‬ ‫ورودی حالب و خروجی مثانه)‪ ،‬بخشی مثلثی شکل در جدار خلفی‬ ‫مثانه به نام ‪ trigone‬یا ‪ trigger zone‬میسازد‪ ،‬که عصبگیری‬ ‫حسی آن با سایر نواحی مثانه متفاوت است‪.‬در این ناحیه‪،‬‬ ‫گیرندههای حسی قرار دارند که با کشش مثانه‪ ،‬تحریک شده و به‬ ‫‪ CNS‬پیام میفرستند تا در نهایت با انقباض عضالت ‪ detrusor‬مثانه‪،‬‬ ‫در فرد احساس دفع ادرار ایجاد شود‪.‬هر عاملی که ناحیه ‪ trigone‬را‬ ‫به شکل مکانیکی تحریک کند (مثال سنگها یا تومورها‪ ،‬خصوصا در‬ ‫شکل ‪ :44-1‬در شکل باال‪ ،‬به موقعیت ‪ trigone‬و‬ ‫حالتی که فرد سوپاین خوابیده است)‪ ،‬میتواند سبب ایجاد حس دفع‬ ‫‪ interureteric ridge‬که هایالیت شده است‪ ،‬توجه کنید‪.‬‬ ‫(و نه خود دفع) در فرد شود‪(.‬شکل ‪)44-1‬‬ ‫💊 ایستگاه بالین‬ ‫سیستوگرافی (‪ ،)cystography‬یک تکنیک رادیوگرافی است‬ ‫که در آن با استفاده از ماده حاجب‪ ،‬مثانه را مورد بررسی قرار‬ ‫میدهند‪.‬سیستوگرافی میتواند بخشی از فرایند ‪ IVP‬باشد؛‬ ‫یعنی بعد از پر شدن لگنچه کلیوی‪ ،‬حالبها و مثانه‪،‬‬ ‫تصویربرداری انجام میشود و مثانه در آن قابل مشاهده است‪.‬‬ ‫شکل ‪ :45-1‬در این شکل‪ ،‬تکنیک سیستوگرافی را مشاهده میکنید‪.‬‬ ‫(شکل ‪)45-1‬‬ ‫سیستوگرافی ممکن است به صورت برعکس (‪ )reverse‬نیز انجام شود که در آن از طریق‬ ‫پیشابراه آلتی (‪ ،)penile urethra‬ماده حاجب را به وسیله یک سوند (‪ )catheter‬تزریق کرده‬ ‫و مثانه را با آن پر میکنند که به آن ‪ retrograde cystography‬میگویند‪.‬مثالً بیماری را در‬ ‫نظر بگیرید که به هر دلیلی مثل نارسایی کلیه یا پیوند کلیه‪ ،‬فرد توانایی دفع ماده حاجب از‬ ‫طریق کلیه را ندارد و چون ماده حاجب یک ماده ید دار‪ ،‬سنگین و خطرناک است و سبب‬ ‫سرگیجه‪ ،‬تهو ع‪ ،‬سردرد و حتی شوک آنافیالکسی و مرگ در افراد میشود‪ ،‬در مواقعی که خطر‬ ‫احتمالی وجود داشته باشد‪ ،‬از تکنیک سیستوگرافی ‪ reverse‬استفاده میکنیم‪.‬با این تکنیک‬ ‫همچنین امکان پر کردن حالب ها و لگنچه کلیوی نیز وجود دارد و در صورت ورود ماده حاجب‬ ‫به لگنچه کلیوی‪ ،‬کلیه از این ماده برداشت نمیکند و جای نگرانی نیست‪.‬‬ ‫برای بررسی رفلکس ادرار و مکانیسمهای آنتی رفلکشن که مانع ورود ادرار از مثانه به حالب‬ ‫میشود (مثل کوتاه بودن بخش ‪ intramural‬حالب و بازگشت ادرار از مثانه به حالب) و‬ ‫شکل ‪ :46-1‬تکنیک‬ ‫سیستوگرافی برعکس‬ ‫همچنین بررسی شکستگی یا پیچخوردگی پیشابراه آلتی (خصوصا در مردان) نیز میتوان از‬ ‫سیستوگرافی ‪ reverse‬استفاده کرد‪(.‬شکل ‪)46-1‬‬ ‫‪19‬‬ ‫علوم تشریح ادراری ‪ -‬تناسلی‬ ‫📚 نگاهی به رفرنس‬ ‫فضای رتروپوبیک‬ ‫فضای بین مثانه و سمفیز پوبیس را فضای رتروپوبیک مینامند‪.‬نام دیگر این فضا‪ ،‬فضای رتزیوس (‪ )retzius‬میباشد‪.‬فاشیای‬ ‫این قسمت با ضخیمشدن خود باعث ایجاد لیگامان ‪ Pubovesical‬در زنان و لیگامان ‪ puboprostatic‬در مردان میشود‪.‬‬ ‫غدد فوق کلیوی (آدرنال)‬ ‫غدد فوق کلیه با قطب فوقانی هر کلیه همراه است‪.‬این غدد از یک قشر خارجی و یک مدوال تشکیل شده است‪.‬غده راست به‬ ‫شکل هرم و غده چپ به شکل نیمه هاللی و بزرگتر از غده مقابل است‪.‬در جلوی غده آدرنال راست‪ ،‬بخشی از لوب راست کبد و‬ ‫ورید اجوف تحتانی و در جلوی غده آدرنال چپ بخشی از معده‪ ،‬پانکراس و طحال قرار دارند‪.‬در پشت هر دو غده هم دیافراگم‬ ‫قرار دارد‪.‬غده آدرنال توسط چربی دور کلیوی محصور هستند؛ اما یک سپتوم نازک هر غده را از کلیه جدا میکند‪.‬‬ ‫عروق فوق کلیوی‬ ‫خونرسانی شریانی به غدد فوق کلیوی وسیع است و از ‪۳‬‬ ‫منبع اصلی میآید‪.‬وقتی آئورت وارد شکم میشود‪،‬‬ ‫شاخهای به نام فرنیک تحتانی از آن جدا میشود‪.‬این‬ ‫شاخه حین حرکت به سمت دیافراگم شاخههای‬ ‫متعددی برای آدرنال میدهد‪ ،‬که به مجمو ع آنان شریان‪-‬‬ ‫های فوق کلیوی فوقانی ( ‪superior suprarenal‬‬ ‫‪ )arteries‬میگویند‪.‬یک شاخه مجزا که اکثرا از خود‬ ‫آئورت جدا میشود‪ ،‬وارد بخش میانی فوق کلیه شده که‬ ‫به آن شریان فوق کلیوی میانی ‪Middle) suprarenal‬‬ ‫‪ )artery‬میگویند‪.‬شریان فوق کلیوی تحتانی‬ ‫(‪ )inferior suprarenal artery‬نیز از شریان کلیوی‬ ‫شکل ‪ :47-1‬شریانهای فوق کلیوی فوقانی‪ ،‬میانی و تحتانی‬ ‫(‪ )renal artery‬جدا میشود‪(.‬شکل ‪)47-1‬‬ ‫تخلیه وریدی معموال بر عهده یک ورید واحد است که از ناف هر غده خاجر میشود‪.‬در طرف راست‪ ،‬ورید فوق کلیوی راست کوتاه‬ ‫است و تقریبا بالفاصله به ورید اجوف تحتانی وارد میشود در حالی که ورید فوق کلیوی چپ به پایین میرود تا به ورید کلیوی چپ‬ ‫وارد شود‪.‬‬  ‫استاد اصغری‬ ‫‪20‬‬ ‫‪-‬سایر اسالیدهای مربوط به جلسه اول‪-‬‬ ‫اسالید ‪2-1‬‬ ‫اسالید ‪2-1‬‬ ‫اسالید ‪ : 1-1‬خالصه ای از اعمال دستگاه ادراری‬ ‫اسالید ‪4-1‬‬ ‫اسالید ‪3-1‬‬ ‫اسالید ‪6-1‬‬ ‫اسالید ‪5-1‬‬ ‫اسالید ‪8-1‬‬ ‫اسالید ‪7-1‬‬ ‫‪21‬‬ ‫علوم تشریح ادراری ‪ -‬تناسلی‬ ‫اسالید ‪ :10-1‬اندازه و موقعیت کلیهها‬ ‫اسالید ‪9-1‬‬ ‫اسالید ‪12-1‬‬ ‫اسالید ‪11-1‬‬ ‫اسالید ‪14-1‬‬ ‫اسالید ‪13-1‬‬  ‫استاد اصغری‬ ‫‪22‬‬ ‫اسالید ‪16-1‬‬ ‫اسالید ‪15-1‬‬ ‫اسالید ‪18-1‬‬ ‫اسالید ‪ :17-1‬سنگ کلیه در گرافی ‪KUB‬‬ ‫اسالید ‪20-1‬‬ ‫اسالید ‪19-1‬‬ ‫‪23‬‬ ‫علوم تشریح ادراری ‪ -‬تناسلی‬ ‫نویسنده‪ :‬سارا میرمقتدایی – دنیا ایمانی‬ ‫تایپیست‪ :‬دنیا ایمانی‬ ‫جلسه دوم‬ ‫منبع‪ :‬اسالیدها و تدریس استاد‪ ،‬با اقتباس از جزوه دانشجویان ورودی بهمن ‪1400‬‬ ‫در این جلسه به بررسی اسکلت لگن و محتویات حفره لگنی میپردازیم‪.‬بحث اصلی این جلسه قسمتی از سیستم ژنیتال است که باالتر از دیافراگم‬ ‫لگنی قرار گرفته است (=‪.)Internal genitalia‬میدانیم اسکلت لگن شامل دو استخوان‬ ‫‪،Hip‬استخوان ‪ ،sacrum‬و ‪ coccyx‬میباشد‪.‬به طور کلی دیوارههای لگن تشکیل شدهاند از‪:‬‬ ‫دیوارههای طرفی‪-‬قدامی‪ :‬بخشهای مختلف استخوان ‪Hip‬‬ ‫‪-‬‬ ‫دیواره پشتی‪ :‬استخوانهای ‪ sacrum‬و ‪coccyx‬‬ ‫‪-‬‬ ‫دیواره تحتانی‪ :‬مجمو ع عضالت دیافراگم لگنی‬ ‫‪-‬‬ ‫استخوان لگن (‪)hip‬‬ ‫جداره اسکلت لگن از استخوانها و عضالت لگن تشکیل شده که استخوانهای لگن‬ ‫شکل ‪ border :1-2‬های استخوان ‪Hip‬‬ ‫راست و چپ به همراه استخوان ساکروم‪ ،‬کمربند لگنی را میسازند‪.‬استخوان لگن‬ ‫راست و چپ در جلو توسط مفصلی به نام سمفیز پوبیس و در عقب توسط مفصل‬ ‫ساکروایلیاک به یکدیگر متصل میشوند‪.‬‬ ‫دو سطح داخلی و خارجی برای این استخوان در نظر گرفته میشود‪.‬در سطح داخلی‬ ‫محتویات لگن و بخشی از محتویات شکم جای گرفته است‪.‬در سطح خارجی نیز‪ ،‬حفره‬ ‫مفصلی به نام ‪ acetabulum‬وجود دارد که با سر استخوان ران (‪ )femur‬مفصل میشود‪.‬‬ ‫استخوان ‪ Hip‬دارای ‪ 4‬کناره میباشد (شکل ‪ )1-2‬که عبارتند از‪:‬‬ ‫شکل ‪ medial border :2-2‬استخوان ‪Hip‬‬ ‫کناره فوقانی‪ :‬همان ‪iliac crest‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬کناره قدامی‪ :‬حد فاصل ‪ ASIS‬تا بخش قدامی ‪Pubis‬‬ ‫‪.۳‬کناره خلفی‪ :‬متشکل از ایلئوم و ایسکیوم‬ ‫‪.4‬کناره تحتانی‪ :‬از شاخهای ‪ Ischiopubic‬تشکیل شده است‬ ‫در کتب قدیمیتر‪ ،‬تاخوردگی یا خط ‪ iliopectineal‬نیز به عنوان کناره پنجم‬ ‫‪-‬‬ ‫استخوان (‪ )Medial border‬در نظر گرفته میشود‪(.‬شکل ‪)2-2‬‬ ‫بنابراین استخوانهای لگن تقریبا ً چهارگوش بوده و مانند شکالت پیچ خورده هستند؛‬ ‫یعنی در محور ‪ sagittal‬با اندکی پیچش و زاویه قرار گرفتهاند‪ ،‬و در برش کرونال به‬ ‫صورت استخوانهای پهنی دیده میشوند که در سطح داخلی خود به سمت یکدیگر یک‬