Urmărirea postoperatorie - Curs 4 PDF

Urmărirea postoperatorie Curs 4  Vizita zilnică la pacienții operați Istoricul Examinarea Echilibrul hidric Drenuri și tuburi Medicația Investigații  Istoricul Durerea: dacă pacientul are o durere nouă sau neașteptată Respiraț...

Urmărirea postoperatorie Curs 4  Vizita zilnică la pacienții operați Istoricul Examinarea Echilibrul hidric Drenuri și tuburi Medicația Investigații  Istoricul Durerea: dacă pacientul are o durere nouă sau neașteptată Respirația: dispnee, tuse, hemoptizie Alimentarea: apetit, grețuri, vărsături Reluarea tranzitului Micțiunea  Examinarea Foaia de temperatură: febra, pulsul, tensiunea arterială Torace: semne de infecție, condensare, edem Plaga Semne ascultatorii de reluare a tranzitului Membre inferioare: durere la palparea musculaturii gambelor Statusul mental  Echilibrul hidric Diagrama lichidelor primite Bilanțul hidric = lichide primite- lichide eliminate (urina, sonda nasogastrică, drenuri, transpirație)  Drenuri și tuburi Se verifica poziția - perfuziilor intravenoase - drenurilor - cateterului urinar  Medicația și investigațiile Sistarea preparatelor ce nu mai sunt utile Investigații- hemoleucograma, uree, creatinina, ionograma, proteine serice, etc. COMPLICAȚII POSTOPERATORII  Febra Zilele 0-2: - febra ușoară: poate apare datorită lezării tisulare , necrozei, hematom postoperator - febra mare: infecții specifice legate de operație Zilele 3-5: evoluția unui proces septic sau bronhopneumonie Zilele 5-7 : apariția fistulelor sau tromboza membrelor inferioare Dupa prima saptămână –puțin probabil sa aibe legătură cu operația  Durerea postoperatorie Tratarea durerii este aproape întotdeauna necesară în perioada postoperatorie Cauze: - Durere la nivelul plăgii postoperatorii - Durerea toracică - Durerea abdominală - Durerea membrelor inferioare  Durerea la nivelul plăgii postoperatorii Este mai mare la mobilizare Este maximă în primele 72 ore Dupa 72 de ore –posibil infecție la nivelul plăgii Tratament – mici doze de tranchilizante  Durerea toracică Pleuritică : durere localizată ascuțită și agravată în inspir. Se datoreaza fie unei infecții pleurale, fie unui infarct pulmonar prin embolie Cardiacă (datorită ischemiei miocardice). Pacientul poate acuza o durere retrosternală cu caracter constrictiv cu sau fără iradiere în membrul superior  Durerea abdominală Infecția itraabdominală Fistula anastomotică Retenția de urină Constipația O nouă patologie intraabdominală  Durerea membrelor inferioare Tromboză venoasă profundă și superficială Sciatică Tromboză sau embolie arterială postoperatorie  Secreții la nivelul plăgii Cauze: – O secreție abundentă se poate datora eliminării conținutului unui abces – Fistula intestinală – Fistulă urinară – Dehiscența profundă a plăgii  Grețurile și vărsăturile Cauze: – medicamente (analgezice,agenți anestezici,altele) – Obstrucție intestinală(ileus paralitic, obstrucție mecanică) Diagnostic: – Observați ce medicamente a primit pacientul – Posibilele interacțiuni medicamentoase – Greturi si varsaturi imediat postoperator,postingestie de lichide și zgomote intestinale abolite = ileus paralitic – Grețuri și vărsături după o perioada de toleranță a fluidelor – cauze posibile: sindrom aderențial, invaginație, volvulus Tratament chirurgical sau conservator în funcție de cauză  Constipația Apare frecvent postoperator și provoacă mari neplăceri bolnavilor Tratament: – Supozitoare cu glicerina – Supozitoare cu laxative – Clisme – Evacuare manuală  Dispneea Cauze: – Atelectazia pulmonară – Bronhopneumonia – Embolia pulmonară – Insuficiența ventriculară stangă prin supraîncărcare volemica sau infarct miocardic acut – Pneumotoraxul  Stare de confuzie Simptome: dezorientarea, agitație, conversație incoerentă Cauze: – Anoxie(bronhopneumonie, embolie pulmonară) – Toxemie(sepsis, infecție tract urinar, infecții pulmonare) – Medicamente( analgezice, sedative, corticosteroizi) – Sevraj alcoolic – Dezechilibre electrolitice – Uremie – durere Diagnostic pozitiv: hemoglobina , hematocrit, uree, electroliți, teste de funcție hepatică, glicemie, gazometrie sangvină, examen bacteriologic.  Prabușirea stării generale A nu se intra în panică Controlul personal și al situației Cauze: – Anoxia- sindrom de aspiratie , bronhopneumonie – Insuficiența circulatorie- IMA, embolie pulmonară, anemie severă, hipovolemie,hemoragie – Cauze cerebrale - AVC, epilepsie, come diabetice, medicație – Stare toxica – septicemie, supradozaj de opiacee sau digoxin  Prăbușirea starii generale Investigații: – Tensiune arterială, – Puls, – PVC, – EKG, – Rx, Rtg toracic – Ionograma – Hemoleucograma – Test de compatibilitate transfuzională  Prăbușirea stării generale Conduită : – Poziție de siguranță – Linie venoasă( de preferat centrală) – Menținerea permeabilității căilor aeriene – Tratarea cauzei  Complicații urinare Oligurie- anurie Infecția tractului urinar Insuficiența renală postoperatorie Fistula urinară  Complicații urinare Oligurie – anurie Datorită pierderilor de sânge și lichide intraoperatorii Răspunsul CSR la stres Temporară 14-24 de ore Sub 500 ml – caută cauza Cauze posibile – Retenție acută de urină – Insuficiență de cauză prerenală – Insuficiența renală acută  Complicații urinare Insuficiența renală postoperatorie de cauză prerenală: Cauze: -debit renal scăzut datorită hipovolemiei, hipotensiunii, insuficiență cardiacă Diagnostic:- oligurie cu densitate peste 1020 Conduită: – Monitorizare PVC, – Soluții electrolitice, – Sânge sau plasmă – După corectarea hipovolemiei Furosemid iv bolus 250-500mg  Complicații urinare Insuficiență renală acută Cauze – Hipoperfuzia renală – Medicația – Traumatismul sever – Incompatibilitate transfuzională – Apare necroza tubulară acută Diureză sub 500 ml, osmolaritate urinară/ plasmă subunitară = necroză tubulară Conduită: reechilibrare volemica + Furosemid iv bolus  Complicații urinare Insuficiență renală acută IRA instalată – Restricție lichidiana BH+500 ml – Restricție proteica sub20mg /zi – Rație calorică 3000kcal/zi – Evaluare continuă electroliți – Dializă peritoneală – Hemodializă  Complicații urinare Retenție acută de urină Clinic – Dificultate la micțiune – Dureri hipogastrice – Agitație – Senzație imperioasă de micționare – Anurie sau urinare prin preaplin(cantității sub 100 ml) – Percuție suprapubiană- tumoră mată contur superior rotunjit  Complicații urinare Retenție de urină – Conduita Diazepam im 5-10 mg Căldură local Cateterizare vezică urinară Excluderea IR Suprimarea cateterului după 24-48 de ore  Complicații urinare Infecția tractului urinar  Complicatie frecventă postoperatorie  Mai frecventă la femei decât la bărbați  Factori predispozanți: – Cateterism uretrovezical – Episod de hipovolemie cu hipoperfuzie renală, debit urinar scăzut și stază urinară  Germeni frecvenți – Gram negativi  Complicații urinare Infecția tractului urinar  Simptomatologie: – Polakiurie – Disurie cu usturime – Senzatie de micțiune imperioasă – Durere suprapubiană – Febră – Urină tulbure sau hematurică  Complicații urinare Infecția tractului urinar Investigații: – Examen sumar de urină- leucocite și cilindrii proteici – Urocultură – Hemoleucogramă- leucocitoză cu neutrofilie – Urografie iv /cistoscopie- infecții recidivante Conduită: – Regim hidric (4-5l lichide /zi) – Antibioterapie conform uroculturii – Suprimarea sondei urinare dacă este posibil  Complicații urinare Fistula urinară  Cauze: – interesarea accidentală a ureterelor sau vezicii în timpul operației – Dezunirea unei anastomoze pe tractul urinar  Clinic : descărcare crescută prin plagă/dren cu aspect si miros caracteristic de urină  Conduită: – frecvent se închid spontan dacă nu există obstacol distal ( drenaj urinar distal necesar) – Tratament chirurgical în funcție de localizare Complicații gastrointestinale Ileus paralitic Constipația simplă Dilatația acută de stomac Complicații gastrointestinale Ileus paralitic Definiție: atonia intestinului care determină o obstrucție intestinală Etiologie: – frecventă după operații în care s-a manipulat stomacul sau intestinul – Peritonită – Tulburări biochimice ( hipopotasemie, uremie, diabet) – Inhibiție simpatică reflexă( hematom sau leziuni retroperitoneale) – Medicamente anticolinergice Complicații gastrointestinale Ileus paralitic Conduită: – Sondă nazogastrică – Monitorizare – Tub de gaz – Nutriție parenterală până la reluarea tranzitului – Mobilizare – Metoclopramid 10 mg im- antiemetic și evacuează stomacul Complicații gastrointestinale Dilatația acută de stomac Complicație rara Este o supradistensie a stomacului afectat de ileus Pe masură ce stomacul se dilată duodenul se rasucește și produce o obstrucție mecanică a tranzitului Poate debuta brusc in orice moment din prima săptămână postoperator Complicații gastrointestinale Dilatația acută de stomac Clinic – Distensie abdominală progresivă – Vărsături fără efort – Sughiț – Pacient deshidratat, tahicardic, hipotensiv – Matitate la percuție Complicații gastrointestinale Dilatația acută de stomac Paraclinic – Rx abdominal - bulă de aer gigantă în stomac – Rx toracic – ridicarea hemidiafragmului stâng – Uree, ionogramă - pentru verificarea potasemiei – Hematocritul - pentru evaluarea hipovolemiei Complicații gastrointestinale Dilatația acută de stomac Conduită: – Tub nasogastric și aspirație pentru golirea stomacului – Nu se administrează lichide per oral 24 de ore – Lichide parenteral – Urmarirea nivelului potasemiei  Complicații respiratorii Atelectazia pulmonară și bronhopneumonia Aspirația conținutului gastric Pneumotorax  Complicații respiratorii Atelectazia pulmonară și bronhopneumonia Se produce prin blocarea bronhiilor cu secreții neeliminate urmată de rezorbția aerului din segmentul distal De obicei apare în primele 48 ore postoperator Clinic: febră precoce, dispnee, tuse uscată urmată ulterior de expectorație purulentă Investigații: Rx toracic, cultură din sputa  Complicații respiratorii Atelectazia pulmonară și bronhopneumonia Conduita: – exerciții respiratorii, – drenaj postural, – tapotaj, – aerosoli cu mucolitice, – tub endotraheal cu aspirarea directă a secrețiilor, – antibioterapie  Complicații respiratorii Inhalație de conținut gastric (sindrom Mendelson) Se produce imediat postoperator Poate fi asociata cu dilatatie acută gastrică sau hernie hiatală Iritația chimică determină bronhospasm,edem pulmonar, insuficiența respiratorie Clinic: dispnee,tahicardie, cianoză, hipotensiune, pierderea cunoștinței,vărsături, raluri crepitante difuze Rx toracic – opacități pulmonare generalizate  Complicații respiratorii Inhalație de conținut gastric Conduită: – Oxigen – Bronhodilatator – Hidrocortizon 100-200mg iv – Antibiotice – Ventilație artificială ( în insuficiență respiratorie)  Complicații respiratorii Pneumotorax Se produce: – Spontan – Ventilație cu presiune pozitivă – Iatrogen Clinic – Hemitorace imobil – Timpanism la percuție – Murmur vezicular diminuat Rx toracic- aer in spațiu pleural Tratament - pleurostomie  Complicații cardiovasculare Hemoragia Reacții post-transfuzii Infarct miocardic Insuficiența ventriculară stângă Accidentul vascular cerebral Tromboza venoasă profundă Embolia pulmanară Complicații cardiovasculare Hemoragia Primară – sângerare in timpul operației Reactivă – in primele 24 ore de la operație, prin dispariția vasosopasmului la nivelul vaselor pe care nu s-a apilcat hemostaza, când crește tensiunea Secundară – la 7-14 zile postoperator – datorită redeschiderii unui vas prin Complicații cardiovasculare Hemoragia Sângerarea minoră – tahicardie, scădere ușoară a TA, pansament imbibat cu sânge Sângerare majoră – tegumente palide, reci, acoperite cu transpirații, puls slab, tahicardie cu hipotensiune, tendință la colaps, dispnee Conduită – oprirea sângerării,  Complicații cardiovasculare Infarctul miocardic Se poate produce postoperator la pacienții cu antecedente de angină sau infarct Clinic – durere toracică cu caracter constrictiv și continuu cu iradiere in membrele superioare sau gât – Paloare , anxietate, tegumente reci, transpirate – Tahicardie, TA scăzută EKG – supradenivelare de ST, inversarea undei T, undă Q. CK si LDH crescute Complicații cardiovasculare Accidentul vascular cerebral Este determinat de o hemoragie, tromboză sau embolie cu producerea unei ischemii sau infarctizari cerebrale Clinic – Pierderea bruscă a conștienței – Semne neurologice de hemiplegie (semn Babinski ) – Semne de HIC (bradicardie, TA crescută, midriază, edem papilar) Conduita – tratament neurologic  Complicații cardiovasculare Tromboza venoasă profundă Triada Virchow – hipercoagulabilitate, stază, leziune locala vasculară Clinic – Tahicardie persistentă, febră trenantă cu valori mici – Membre inferioare – marirea de volum a membrului afectat, durere la palparea traiectului venos Investigații – Eco doppler – Scintigrafie – Flebografie Complicații cardiovasculare Tromboza venoasă profundă Conduită – Profilaxie – Anticoagulante – hepariane – Analgezie Complicații cardiovasculare Embolia pulmonară Se produce prin detașarea unui tromb de la nivelul circulației sistemice venoase care traversează cordul drept și se impactează in circulația arterială pulmonară Clinic – Durere retrosternală cu caracter constrictiv (angină) – Dispnee, anxietate, senzație de moarte Complicații cardiovasculare Embolia pulmonară Investigații – EKG – aspect de supraîncărcare ventriculară dreaptă acută : S1, Q3, T3 – Gazometria sanguină: PO2 și PCO2 scăzute – Scintigrafie pulmonară – Rx toracic – Angiografie Complicații cardiovasculare Embolia pulmonară Conduită – Administrare de O2 sau intubare cu ventilație mecanică in stop cardio-respirator – Analgezie – morfină – Anticoagulare - heparina si apoi anticoagulante orale – Agenti trombolitici – streptokinaza – Embolectomie pulmonară chirurgicală – in cazul in care pacientul nu a răspuns la terapia anticoagulantă sau agenți trombolitici  Complicații infecțioase și fistule Infecția plăgii postoperatorii Dehiscența plăgii postoperatorii Abcesul subfrenic Abcesul hepatic Abcesul pelvin Fistule intestinale externe Escare Septicemia  Complicații infectioase Infecția plăgii postoperatorii Factori predispozanti – Preoperator – malnutriție, DZ, carcinomatoză, infecție in apropierea locului inciziei – În cursul operației – contaminarea plăgii cu materii fecale și puroi, prin instrumente nesterile sau vectori aerieni, tehnica chirurgicală necorespunzătoare – Posoperator – contaminarea in salon  Complicatii infecțioase Infecțiile plăgii postoperatorii Diagnostic – durere cu caracter progresiv, accentuată la palparea plăgii, semne celsiene prezente Conduita – Drenarea colecției purulente prin suprimarea câtorva fire – Toaleta plăgii – Antibioterapie  Complicații infecțioase Dehiscența plăgii Reprezintă dezunirea marginilor plăgii Poate fi -parțială – sutura pielii rezistă dar cedează planurile musculare - completă – când plaga abdominală se desface si intestinul iese prin plagă (eviscerație) Apare tipic la 4-10 zile postoperator Tratament - chirurgical