Urgences Chirurgicales Abdominales PDF

URGENCES CHIRURGICALS ABDOMINALES Pr CHABLA Introduction : Un motif de consultation fréquent en pédiatrie et en chirurgie pédiatrique. Pour la plupart des familles les douleurs abdominales de l’enfant font craindre l’app...

URGENCES CHIRURGICALS ABDOMINALES Pr CHABLA Introduction : Un motif de consultation fréquent en pédiatrie et en chirurgie pédiatrique. Pour la plupart des familles les douleurs abdominales de l’enfant font craindre l’appendicite, mais pour le médecin la douleur évoque de nombreux pièges. L’étiologie de cette urgences est différente en fonction de l’âge. Examen clinique 1-INTERROGATOIRE PRÉCIS ET COMPLET: − De l’enfant et/ou de sa famille. Il doit être méthodique et non suggestif ! 1. Antécédents : L’âge, prise médicamenteuse, AEG, traumatisme abdominal,existence de pathologies chroniques connues (drépanocytose), ATCDs chirurgicaux, la DDR chez la fille pubère … 2. Description de la douleur : mode d’installation, topographie, irradiations,intensité, moyens d’exacerbation et de soulagement, durée, rythme… 3. Signes associés : généraux (fièvre...), digestifs (vomissements, troubles du transit…), urinaires (brulures mictionnelles, dysurie…), respiratoires (dyspnée,toux…), neurologiques (céphalées, troubles de la conscience…),dermatologiques (purpura …). Éléments d’orientation de la démarche : l’âge, la fièvre, les signes associés et les antécédents médicaux et chirurgicaux. 2. EXAMEN CLINIQUE : Générale: faciès (pales, gris ou ictérique), état hémodynamique,temperature ,position antalgique …  Somatique: ORL, pulmonaire, cardiaque, rhumatologique,dermatologique, genital… De l’abdomen: → Inspection : cicatrice abdominale, voussure, ondulations, respiration abdominale → Palpation : (douce, mains à plat et commence à l’opposé de la région douloureuse) recherche une masse, une douleur provoquée, une défense ou contracture. → Percussion : pneumopéritoine (disparition de la matité pré-hépatique), épanchement liquidien (matité déclive des flancs), tympanisme (distension des organes digestifs creux). → Auscultation : borborygmes exagérés (obstruction intestinale) ou diminués, voir même inexistants (iléus paralytique) − Ne pas oublier la palpation des bourses, les orifices herniaires, les fosses lombaires et le TR( rectorragie, cul-de-sac de Douglas…). −Compléter l’examen par l’auscultation pulmonaire (pneumopathies des bases, épanchements des culs-de-sac pleuraux) 3. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES : Après un examen Clinique soigneux. − Radiographie (ASP, Radiographie thoracique) − Échographie (en fonction de la Clinique, très utile en urgence) − Bandelette urinaire − Bilan biologique selon orientation Clinique : NFS, CRP, Glycémie,ionogramme sanguin, TP, TCA, lipase-amylase, urée, créatinine… les étiologies des UAC en fonction de l'âge et de la gravitées: ces étiologies sont classés en fonction de la gravité puis de fréquence : 5. TRAITEMENT ANTALGIQUE : Avant l’examen par le chirurgien, il faut administrer des antispasmodiques (Phloroglucinol, Tributine), chaque fois que nécessaire, sans que ceux-ci empêchent le diagnostic des urgences chirurgicales. 6. POINTS À RETENIR : − Lorsqu’un enfant est vu aux urgences pour douleurs abdominales, et que l’origine chirurgicale ne peut être formellement éliminée, il est préférable de proposer une observation en chirurgie. − La prise en charge doit être globale (approche holistique) en sachant que la plainte douloureuse de l’enfant peut être l’expression d’un « mal-être profond ». − Il serait grave de considérer un enfant « trop sage » comme un enfant soulagé ! − Distinguer les urgences médicales/chirurgicales, les contextes fébriles/apyrétiques. − Devant toute douleur abdominale fébrile du petit enfant, réaliser: → Une radiographie thoracique de face à la recherche d’une pneumopathie. → Une bandelette urinaire à la recherche d’une infection urinaire. 7. CONDUITES PRATIQUES :2  LES ETIOLOGIES DES URGENCES ABDOMINALES CHIRURGICALES ET CONDUITE A TENIR : 1-INVAGINATION INTESTINALE AIGUE : Définition: L’invagination intestinale est définie par la pénétration d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent, par un mécanisme de retournement en doigt de gant. L’ensemble formé par le cylindre externe (invaginant), le cylindre interne (invaginé) et le ou les cylindres intermédiaires est connu sous le nom de boudin d’invagination. → Chez le nourrisson de 2 à 24 mois (90% en sont primitives), le tableau est évocateur : POSER LE DIAGNOSTIC CLINIQUE : a. L’interrogatoire : b. recherche les facteurs favorisant en particulier chez le nourrisson (épisode infectieux ORL récent). Les signes fonctionnels : Douleur par crises « coup de tonnerre dans un ciel serein » La symptomatologie clinique est assez typique : Vomissements. Refus du biberon Enfant rose, trop calme, souvent Hypotone entre les crises, parfois inquiet − Inspection : le retentissement (asthénie, pâleur, hypotonie, signes de déshydratation, fièvre), météorisme (lié à une occlusion). L’examen clinique : − Palpation : Vérifier la normalité des orifices herniaires. Rechercher la vacuité FID et le boudin (masse mollasse, mobile,sensible) − TR : A la recherche d’une rectorragie avant son apparition. Parfois le doigtier revient souillé de mucus sanguinolent affirmant la rectorragie. la perception du boudin au TR est rare au début. → Les formes trompeuses : léthargie, >12 mois, signes végétatifs (apnée, pâleur…) La seule notion de douleurs abdominales paroxystiques évoluant par crises, impose la suspicion de l’invagination, bien avant l’apparition de la rectorragie. 2. AFFIRMER LE DIAGNOSTIC → Toute symptomatologie clinique ayant fait évoquer l’IIA impose la pratique d’examens complémentaires AFFIRMER LE DIAGNOSTIC : − Échographie abdominale (examen clé) :  Image hyperéchogène, en « cocarde » sur la coupe transversale ou en « hot dog » sur la coupe longitudinale. Pose le diagnostic des formes secondaires. Toute suspicion d’IIA justifie en premier lieu une échographie. − ASP :cliché face debout si possible. Typiquement, il montre : Opacité (boudin), image en «cible», image en «croissant» (tête du boudin), vacuité de la FID… : cliché face debout si possible. Typiquement, il montre : Peuvent s’y associer : NHA (occlusion), pneumopéritoine (contreindication formelle du lavement baryté) Une radiographie considérée comme normale ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’invagination intestinale aigue. −Opacification recto colique : à l’air (préférable) ou à la Gastrografine Réalisée parfois, devant un doute persistant ou devant la non disponibilité de l’échographe de garde. Pratiquée selon une technique rigoureuse, sous faible pression, utilisant une poire munie d’un nanomètre avec une sonde rectale,monitorée par un scope. Son intérêt est double : − Diagnostic : arrêt en cupule, en trident, en pince de Homard ou en cocarde. − Thérapeutique : une désinvagination suivie d’un remplissage massif de la fin du grêle pour l’affirmer. 3.TRAITEMENT: Hospitalisation PRISE EN CHARGE: VVP et sondage gastrique Enfant perfusé, réhydraté et réchauffé Antibioprophylaxie et bilan préopératoire : si chirurgie envisagée  Traitement antalgique en cas de douleur. Deux méthodes possibles et qui se complètent : la réduction par lavement et la chirurgie Surveillance 24 H - 48 H dans le service (parfois récidive précoce). Échographie abdominale de contrôle en cas de doute La désinvaginassions à l’air est préférable. 1-La réduction par lavement : a. Avantages de la réduction par lavement : − Facile et peu invasive − Efficace dans 80 à 90 % des cas et rarement compliqué. − Le coût et la durée d’hospitalisation sont réduits. b. Contre-indication à la réduction par insufflation : − Altération de l’état général − Instabilité hémodynamique +/- état de choc −Abdomen non souple à la palpation (défense ou contracture) − Péritonite ou pneumopéritoine − Niveau hydro-aérique (ASP) ou souffrance intestinale (Doppler) − Évolution dépassant 48 heures. Nb : La rectorragie ne contre-indique pas l’insufflation sauf si elle est massive. c. Critères de réduction : −Disparition de la symptomatologie clinique (enfant calme après le lavement). −Opacification complète de tout le cadre colique avec cæcum en place. − Inondation franche massive de la dernière anse du grêle sur au moins 20 cm. −Absence d’encoche pariétale et absence de réinvagination. 2-La réduction chirurgicale : a. Indications : − Échec ou contre-indication au lavement thérapeutique − Récidive dans un délai variable. −Age : < 2 mois, > 2 ans b. Technique opératoire : − Réduction manuelle de l’invagination − Évaluation des lésions intestinales liées à l’ischémie : résectionanastomose − Appendicectomie 2-UNE HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE : 1. POSER LE DIAGNOSTIC CLINIQUE: Épisode révélateur ou compliquant une hernie Inguinale déjà connue ou même suivie. L’examen clinique : − Tuméfaction inguinale ou inguino-scrotale : dure, tendue, douloureuse, irréductible et inflammatoire (rouge, parfois bleue). − Transillumination : négative − Le testicule homolatéral est toujours recherché ! − L’orifice inguinal est comblé − Vérifier l’état de l’abdomen (distension ++) − Éliminer un syndrome occlusif : vomissements bilieux, arrêt du transit Le diagnostic est clinique. Les explorations ont très peu d’indications (suspicion d’occlusion) 2. LA PRISE EN CHARGE : − Hospitalisation − ASP de face debout prenant les organes génitaux externes (NHA) − Mise en condition : Sédation : valium en intra-rectal (0.5mg/kg) Salle obscure Enfant en position Trendelembourg Garder l’enfant à Jeun Perfuser − Surveillance : Si réduction spontanée : opérer dans les 48-72 heures Si pas de réduction spontanée et en l’absence d’un syndrome occlusif : réduction par taxis Réduction par taxis : → Pression manuelle, progressive, continue, douce, prudente, dans l’axe du canal inguinal. → Majorer la pression lorsque l’enfant inspire. → Sans insister si l’on n’obtient pas un résultat immédiat → Les trois premiers doigts de la main droite sur la bourse. → La réduction n’est complète que lorsque le contenu herniaire « file » sous les doigts dans un gargouillement caractéristique. Abord chirurgical : (réduction + ligature et résection du CPV) En urgence : devant un syndrome occlusif ou des signes d’irritation péritonéale, ou après échec d’une réduction par taxis. Différée (48H) : après réduction spontanée ou par taxis L’analgésie postopératoire doit être anticipée et systématique. 3. POINTS À RETENIR : − La chirurgie en urgence est difficile, expose au risque de récidive et à un risque vasculo-déférentiel. − La réduction spontanée est facilitée par la sédation et le relâchement musculaire. − Si la hernie ne peut être réduite, l’intervention chirurgicale est indispensable dans les plus brefs délais. −Dans tous les cas, la surveillance sera rigoureuse pendant 24h après la reprise du transit −Chez la fille : « Hernie de l’ovaire » : tuméfaction pré-pubienne, sur la partie haute de la grande lèvre L’absence de réduction spontanée conduit à la chirurgie en urgence Le Taxis est contre-indiqué, du fait du risque de nécrose de la gonade 3-Pathologies annexielles : 1) Chez la fille Torsion d’annexe saine ou pathologique : C’est l’une des rares urgences gynécologiques en pédiatrie. Le diagnostic est parfois difficile et le retard peut aboutir à l’annexectomie. La torsion sur annexe saine survient en début de puberté, parfois avant les premières règles. Elle se manifeste par une douleur brutale iliaque ou hypogastrique, syncopale, évoluant par crises, sans fièvre. Les vomissements sont très fréquents et en faveur de la torsion. On peut retrouver des crises similaires dans les semaines précédentes (subtorsion). A l’examen, il existe une douleur voire une défense en fosse iliaque.  Au toucher rectal, on perçoit une masse douloureuse. L’échographie en urgence met en évidence un ovaire augmenté de volume, la recherche d’un flux au doppler est peu sensible (nombreux faux négatif). La chirurgie, le plus souvent par voie coelioscopique (sauf en cas de torsion sur tumeur) doit être réalisée en urgence pour permettre la détorsion de l’ovaire. 4-UNE TORSION DU CORDON SPERMATIQUE Véritable urgence chirurgicale : intervention sans délai, dès le diagnostic. La lignée germinale est menacée avec un risque de nécrose dès la 6ème heure. Trois variétés anatomiques qui existent : * torsion supravaginale, * torsion intravaginale (fréquente) * et la torsion interépidydimotesticulaire 1. POSER LE DIAGNOSTIC : Aspect général : Enfant incliné en avant, se déplace difficilement, avec un faciès pale. Interrogatoire : Heure de début de la symptomatologie (+/- traumatisme déclenchant). Diagnostic : « CLINIQUE » −Douleur : scrotale, soudaine, très violente. Irradiant le long du cordon vers la fosse iliaque. − Tableau de bourse aigue : − bourse augmentée de volume et légèrement inflammatoire. − Testicule ascensionné (figure 8), douleur sur le trajet du cordon spermatique, s’exagère en le soulevant (signe de Prehn) − Transillumination négative − Réflexe crémasterien aboli −Nausées-Vomissements Le coté controlatéral : souvent normal, à examiner en premier (asymétrie) Pas de signes urinaires, ni de fièvre (orchi-épididymite), tout au moins au début ! La seule notion de syndrome douloureux scrotal aigu chez un enfant impose le diagnostic de torsion et la vérification chirurgicale. 2. PRISE EN CHARGE : Informer les parents sur les modalités de l’intervention et sur les possibilités d’une castration en cas de lésion irréversible du testicule. (Avoir leur consentement) L’intervention est pratiquée sans délai même si l’enfant n’est pas à jeun : − Abord inguinal (nourrisson) ou scrotal large (enfant) − Technique : exploration, détorsion, vérification de la recoloration, fixation. − En cas d’ischémie importante : l’attitude est discutée (fixation ou ablation) − En cas de nécrose: castration − Fixation du testicule controlatéral : obligatoire et toujours pratiquée ! 3. POINTS À RETENIR : −Devant tout scrotum aigu, l’exploration chirurgicale s’impose : mieux vaut une exploration blanche qu’un testicule noir ! −Aucun examen complémentaire ne doit retarder l’intervention : non nécessaire − L’imagerie par écho-doppler permet d’affiner le diagnostic préopératoire,mais ne permet pas de certitude absolue : souvent non pratiqué. −Chez le nourrisson : possibilité d’une hernie associée. − Les meilleurs signes prédictifs d’une torsion du cordon spermatique : 1. Un début datant de moins de 24 heures, à fortiori de 6 heures 2. Des nausées et/ou des vomissements 3. La position haute du testicule 4. L’abolition du reflexe crémastérien 5-CONDUITE À TENIR DEVANT UNE APPENDICITE AIGUE : Inflammation aigue de l’appendice vermiforme Pathologie fréquente chez l’enfant Plusieurs formes cliniques : topographiques, compliquées, selon l’âge de l’enfant 1. POSER LE DIAGNOSTIC : 1.1. Interrogatoire : − Permet tout d’abord de rassurer l’enfant − Recherche des signes fonctionnels : Douleur abdominale aigue : rapidement localisées au niveau de la FID(72 h) Signes associés : vomissements, troubles du transit, fièvre… Signes fonctionnels respiratoires, ORL et urinaires. 1.2. Examen clinique : − fièvre a 37.5-38.5° C − Inspection : altération du faciès, traits tirés, les yeux creux, langue saburrale avec position en chien de fusil (psoitis), signes de sepsis … − Palpation abdominale : douce, débute par le côté indolore. Recherche : Défense de la FID Une douleur à la décompression brutale de la fosse iliaque gauche :signe de Blomberg −Orifices herniaires : systématique chez le nourrisson −Chez le garçon : examen des testicules −Compléter par un examen pulmonaire et oto-rhino-laryngologique − Jamais de toucher rectal chez l’enfant (douloureux et non significatif) Le diagnostic de l’appendicite aigue chez l’enfant est essentiellement clinique (douleur de la FID avec, souvent, nausées-vomissements et défense de la FID). Il faut savoir répéter l’examen clinique de l’abdomen (modification de la défense) 2. INDICATIONS DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES (biologiques ou radiologiques): − Sensibilité abdominale sans défense de la FID − Jeunes filles péripubères (éliminer une pathologie annexielle) − Suspicion d’une forme compliquée : abcès, plastron, péritonite − Suspicion d’une forme topographique inhabituelle (sous-hépatique…) 2.1. Examens biologiques : −Hémogramme : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (suggestive en l’absence de tout autre foyer infectieux) − Protéine C réactive : augmentée − Examen cytobactériologique des urines, bilan hépatique : si doute dg L’association hémogramme-protéine C réactive permet d’éliminer le diagnostic d’appendicite si les résultats sont normaux 2.2. Examens radiologiques : − ASP face debout : un strécolithe appendiculaire et/ou une clarté Caecale − Échographie abdominale : seulement en cas de doute diagnostiqueou dans les formes compliquées. Ils permettent même d’éliminer les diagnostics différentiels − Radiographie du thorax : chez le petit enfant, ne pas méconnaitre une pneumopathie L’image de strécolithe sur l’ASP est pathognomonique 3. FORMES CLINIQUES : 3.1. Appendicite simples « classique » : − C’est une appendicite aigue non compliquée, avec un examen clinique typique (la migration de la douleur depuis la région péri-ombilicale à la fosse iliaque droite est un excellent signe) 3.2. Chez l’enfant de moins de 3 ans : − rare mais grave, tableau souvent trompeur (diagnostic tardif : stade d’abcès ou de péritonite) − Singes cliniques : fièvre, douleurs abdominales, diarrhées, boiterie… 3.3. Chez la fille : − Pose problème diagnostic différentiel avec une torsion d’annexe 3.4. Formes topographiques : − Le siège de la douleur et les signes cliniques varient selon la localisation de l’appendice : Sous-hépatique, fosse lombaire, périombilicale… a. Appendice rétrocoecal :− L’examen retrouve un psoitis, une douleur et empâtement au niveau de la paroi postérieure avec des signes généraux amendés. b. Appendice pelvien : − Présence de signes urinaires, signes fonctionnels digestifs à type de ténesme rectal et/ou de diarrhée. −Chez la fille en période pré pubertaire : la symptomatologie peut orienter vers une pathologie génitale. c. Appendice sous hépatique − Les vomissements sont fréquents, la douleur siège au niveau del’hypocondre droit évoquant une pathologie vésiculaire (intérêt de l’échographie) d. Appendice méso coeliaque − Présence d’un iléus reflexe important − Tableau clinique d’une occlusion fébrile 3.5. Formes compliquées : -Abcès ou péritonite appendiculaire : tableau clinique plus brouillant, avec une fièvre >38.5° a. Abcès appendiculaire : La fièvre est toujours présente (38°5 C), les signes d’irritation du péritoine sont importants avec constitution d’un syndrome occlusif. L’examen clinque retrouve un empâtement de la FID avec parfois perception d’une véritable masse. L’échographie visualise une collection intra-péritonéale b. Péritonite aiguë généralisée : Le tableau clinique est évident: contracture abdominale douloureuse ou défense généralisée associées à une fièvre à 39°C, avec vomissements et diarrhée. L’état général souvent altéré avec des signes des sepsis grave. L’échographie abdominale à peu d’intérêt car les signes retrouvés (épanchement liquidien) sont peu spécifiques. Au totale : il est classique de dire: « dans l’appendicite, tout peut se voir » 4. PIÈGES DIAGNOSTIQUES : - L’âge (difficulté de l’interrogatoire, absence de la défense chez les tous petits). - La topographie de l’appendice (voir les formes topographiques). - Douleurs projetées à la FID mais d’origine extra-abdominale. - Certains enfants cachent la douleur et la défense de peur d’être opérés. 5. PRISE EN CHARGE : - Hospitalisation - Garder l’enfant à jeun - Voie veineuse périphérique et perfusion - Bilan minimum sur demande du réanimateur - Traitement antalgique - Antibioprophylaxie préopératoire - Traitement chirurgical : appendicectomie (incision Mac Burney) ou laparoscopie − En cas de péritonite appendiculaire : → Des mesures de réanimation préopératoire sont indispensables → Une toilette péritonéale soigneuse s’impose pour éviter la formation d’abcès profond. La palpation sous anesthésie générale est systématique, elle permet parfois de conclure à un plastron appendiculaire récusant ainsi l’acte chirurgical, posant l’indication d’une antibiothérapie avec vessie de glace.  6-UNE STÉNOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE Il s’agit d’une hypertrophie sténosante du muscle pylorique, faisant obstacle à la vidange gastrique 1. POSER LE DIAGNOSTIC: 1.1. Le Tableau clinique : stéréotypé, chez un nourrisson de 3-4 semaines (intervalle libre) −Vomissements : tardifs après tétés (15-30 min), abondant en jet,blancs fait de lait digéré, caillé et de liquide de stase, jamais bilieux,parfois associé à des hématémèses. −Appétit conservée : nourrisson affamé − Perte de poids : cassure rapide de la courbe pondérale − Transit : raréfaction des selles Chez un nourrisson d’un mois, des vomissements blancs après un intervalle libre de 3 ou 4 semaines doivent suffire à évoquer le diagnostic de SHP 1.2. L’examen clinique recherche : −Des ondulations péristaltiques : de siège épigastrique, spontanées ou provoquée par l’alimentation − Palpation : abdomen plat et indolore. − Parfois palpation de l’olive pylorique : masse ferme qui roule sous les doigts (pathognomonique) −Nette diminution des bruits hydroaériques −Apprécier le degré de déshydratation et de dénutrition 1.3. Retentissement nutritionnel et métabolique : − Troubles hydro électrolytiques : Azotémie élevée, alcalose hypokalémique et hypochlorémique, − Parfois coma par hyponatrémie sévère : Urgence à la réanimation ! −Anémie 1.4. Aspects trompeurs : − Intervale libre plus court ou plus long −Association SHP et reflux gastro- oesophagien (RGO) −Association SHP et ictère 2. AFFIRMER LE DIAGNOSTIC 2.1. Échographie abdominal : c’est l’examen de référence. Confirme le diagnostic − Olive pylorique en cocarde avec des mensurations modifiées : → Épaisseur du muscle >4 mm (étant la plus fiable) → Diamètre de l’olive >15 mm → Longueur du canal >20 mm −Des signes indirectes : absence d’ouverture du canal pylorique, arrêt du transit antropylorique. −Doppler : hypervascularisation du muscle pylorique. 2.2. TOGD : parfois indiqué, il objective des : − Signes directs : image de défilé pylorique étroit avec empreinte duodénale concave. − Signes indirects : dilatation gastrique, stase et contraction de l’estomac, retard à l’évacuation pylorique (cliché fait à H6) a. Au total : La confirmation du diagnostic de SHP repose sur la visualisation de l’olive à l’échographie et/ou l’image de défilé pylorique. Le diagnostic confirmé impose l’arrêt de l’alimentation, l’appréciation du retentissement et l’hospitalisation. 3. PRISE EN CHARGE : 3.1. Préparation à l’intervention : Peut amener à différer l’intervention de 1 à 2 jours − Hospitalisation en milieu de réanimation − Position proclive et monitorage (cardioscope) − Arrêt de l’alimentation et sonde gastrique (au sac / en siphonage) − VVP et Correction des troubles hydro électrolytiques : → Réhydratation parentéral : soluté glucosée polyionique 4-8 ml/kg/h avec du sérum salé isotonique −Asepsie de l’ombilic (abord péri-ombilical) −Correction d’une éventuelle anémie. − Bilan pré-opératoire : ionogramme sanguin et urinaire, créatininémie, protidémie, NFS, bilan d’hémostase, groupage-Rh, recherche d’agglutinines irrégulières. 3.2. Intervention chirurgicale : Pratiquée sur un nourrisson bien rééquilibré (Chlorure>95 mmol/l) Par voie conventionnelle ou laparoscopique : − Pylorotomie extra-muqueuse selon Fredet et Ramstedt : méticuleuse,courte, non hémorragique, nécessitant une analgésie parfaite (douloureuse) − Technique : incision de la séreuse (figure 16), écartement des berges musculaires (figure 17) et finalement la hernie de la muqueuse (figure 18) − La sonde gastrique est retirée en fin d’intervention et reprise de l’alimentation dès la 3ème heure, de façon fractionnée et progressive.