Trastorno por Consumo de Cannabis - Resumen 02.04.2024 PDF

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Quinto año – 02.04.2024 – Docente: Alejandra Rojo Transcribe: Tomás Muñoz – María Isidora Navarro – Monserrat Naveiro Revisa: Antonia Moreno Clínica de Salud Mental – 2024 TRASTORNO POR CONSUMO DE CANNABIS INTRODUCCIÓN Cannabis sativa contiene más de 400 componentes químicos. Se conocen al menos 60 cannabinoides, los más importantes son: Delta-9-tetrahidrocannabinol: THC con propiedad psicoactiva. Cannabinol (CBN). Cannabidiol (CBD): Tiene efectos ansiolíticos y antipsicóticos. Se ocupa en el manejo de dolor y crisis convulsivas. Habitualmente, la composición de THC es menor al 1%. El hachís es un exudado resinoso de la planta y tiene 15-50% de concentración de marihuana y se consume generalmente fumado con tabaco. La marihuana propiamente tal es un triturado seco. La marihuana se puede consumir como un triturado seco de hojas y tallo de la planta. Al referirnos a THC estamos hablando del delta-9-tetrahidrocannabinol. Según las distintas presentaciones son las concentraciones de la marihuana. El aceite tiene 25-50%. Al haber tantas variedades, han ido aumentando las concentraciones y hay veces en las que no se sabe el porcentaje de esta. Según la ONU un 4% de la población adulta consumió marihuana el 2021. Esto representa un 21% del consumo en el último decenio y la región de mayor consumo fue América del Norte. Durante la pandemia aumentó el consumo tanto en cantidad como frecuencia. Dentro de los TUS, el 41% a nivel mundial es por marihuana. Corresponde a la droga ilegal que se comercializa a edad más temprana. Un 10% puede generar un problema en el consumo y un 2% va a desarrollar una dependencia propiamente tal. El consumo es más frecuente en varones. Ha habido una disminución del consumo en la población entre 12-18 años que corresponde a un grupo sensible. Entre los 19-25 años se encuentra el consumo más importante. Con el tiempo ha habido una disminución de la droga mezclada que es de peor calidad. Ha habido un aumento en niveles socioeconómicos más bajos. Sin embargo, ha habido una disminución en la prevalencia de las personas que responden que hay gente que consume en su hogar. Un 20% de las personas que consumen marihuana el 2020 tienen dependencia. NEUROBIOLOGÍA El sistema de endocannabinoides es normal en nuestro organismo y el sitio de acción de la marihuana son receptores que están normalmente en el cuerpo. Estos juegan un rol importante en el desarrollo cerebral, regulan el apetito, el metabolismo energético, la analgesia, procesos neuroendocrinos o neurovegetativos y el sistema de recompensa. El 2-araquidonil-glicerol y la anandamida son ligandos de los receptores del sistema endocannabinoide. La marihuana es agonista parcial de los receptores CB1 (está altamente distribuido, incluso en el sistema digestivo → explicaría sintomatología GI) y CB2 (juega un rol importante en el sistema inmunitario incluyendo la microglía). CB1 actúa en: El cerebelo y los ganglios basales tienen funciones en la coordinación motora. El hipocampo posee funciones relacionadas a la memoria. En la corteza regulando las funciones cognitivas. En el tálamo regulando mecanismos de dolor y emociones. En el hipotálamo regulando el apetito. 1 EFECTOS DE LA CANNABIS SOBRE LOS CIRCUITOS DE RECOMPENSA Y COGNICIÓN La exposición aguda (consumo recreacional) a cannabis altera los NT a nivel del SNC, principalmente a nivel de los sistemas de recompensa1, donde aumenta la dopamina, péptidos opioides y noradrenalina, además de una disminución de GABA. Por otro lado, existen una serie de cambios relacionados al consumo crónico de cannabis2. FARMACOLOGÍA RELACIONADA A LA MARIHUANA VÍAS DE ADMINIST RACIÓN Fumada (más frecuente). Oral: En forma de aceites, queques, leche u otros. Otras: Principalmente usadas con fines investigativos o terapéuticos, pudiendo ser transdérmica, intravenosa, rectal, sublingual o intraocular. FARMACOCINETICA Vía inhalada: Es la de más rápida absorción, donde se obtienen concentraciones máximas entre los 3 y 10 minutos, generando efectos a los segundos o minutos por dos a tres horas. Vía oral: Posee absorción lenta y errática, donde sólo el 5-10% pasa a la sangre, obteniendo concentraciones plasmáticas máximas entre 1-4 horas después del consumo e iniciando los efectos entre 30 minutos a dos horas post consumo, durando hasta 6 horas, posee menor efecto psicoactivo. DISTRIBUCIÓN Sustancia liposoluble que se deposita en el tejido graso, con concentraciones plasmáticas que caen rápidamente, pero permanecen por mucho tiempo en el organismo 3. Se depositan también en pulmón, riñón, hígado, corazón, bazo o glándula mamaria. Se transporta unida a lipoproteínas. Atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. METABOLISMO Principalmente hepático por el citocromo P450, por medio de diferentes isoenzimas, obteniendo 11 hidroxi-delta9 THC, que posee actividad farmacológica semejante a la de su precursor pero que alcanza el cerebro más rápidamente. Posee una vida media de eliminación de 25-36 horas, secretando THC COOH, un metabolito inactivo que está presente hasta 1 semana post consumo en pacientes con uso ocasional, o un mes en consumidores crónicos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO EFECTOS FÍSICOS Dilatación de vasos sanguíneos conjuntivales y taquicardia leve. Aumento del apetito y sequedad bucal (son efectos de intoxicación por THC). Reducción de la producción de salida, peristaltismo intestinal y enlentecimiento del VGI. Relajación muscular y propiedades anticonvulsivantes. Disminución de la inmunidad celular y mayor propensión al cáncer. Diminución de las hormonas sexuales, asociado a disminución de la fertilidad. Acortamiento del periodo de gestación. Hipotensión ortostática en dosis alta. Ausencia de reportes de muerte relacionadas solo a cannabis. Efecto en la frecuencia respiratoria desconocido. 1 Núcleo accumbens, Área tegmental ventral La profe habla sólo generalidades en esta parte, pero los cambios se pueden ver en la imágen 3 Esto es de utilidad en los casos de detección de drogas 2 2 Mayor riesgo de enfermedades respiratorias crónicas y cáncer pulmonar. Consumo a largo plazo presenta efectos inciertos. DIFERENCIAS EN SÍNTOMAS DE INTOXICACIÓN, ABSTINENCIA Y DEPENDENCIA En la intoxicación los efectos psicoactivos comienzan pocos minutos después de haber fumado, durando una a dos horas, estos efectos dependerán de: Dosis. Forma de administración. Contenido de THC. Personalidad, expectativas, experiencias previas y contexto. Proporción THC/CBD. Consumo de cannabis produce un efecto bifásico, pudiendo resumirse en el esquema a continuación, es importante destacar que en pacientes inexpertos o que se exponen a dosis altas pueden ocurrir otros síntomas, que suelen ser más incomodos para el paciente pero que son autolimitados. CRITERIOS PA RA UNA INTOXICACIÓN DE CANNABIS 1. Consumo reciente de cannabis. 2. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (ejemplos como descoordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de paso lento del tiempo, alteración del juicio o aislamiento social). 3. Dos o más de los siguientes síntomas: a. Inyección conjuntival. b. Aumento del apetito. c. Boca seca. d. Taquicardia. 4. Signos o síntomas no se atribuyen a ninguna otra afección médica, trastorno mental o intoxicación. CRITERIOS PA RA ABSTINENCIA DE CANNABIS 1. Cese brusco del consumo de cannabis, que había sido intenso y prolongado con anterioridad. 2. Aparición de tres o más de los siguientes síntomas: a. Irritabilidad, rabio o agresividad. b. Nerviosismo o ansiedad. c. Dificultades para dormir. d. Pérdida de peso o apetito. e. Intranquilidad. f. Estado de ánimo deprimido. 3. Malestar clínicamente significativo, asociado a un deterioro en el funcionamiento. 4. Signos o síntomas no se atribuyen a otras causas. TRASTORNO POR CONSUMO DE CANNABIS 4 4 No lo menciona pero dejo la foto del PPT 3 CRITERIOS PA RA DEPENDENCIA A CANNABIS 1. 2. 3. 4. 5. Deseo intenso de consumo. Pérdida de control sobre el consumo. Repertorio conductual destinado a la obtención y consumo. Tolerancia mayor. Tolerancia a los efectos físicos como taquicardia, descenso de la temperatura piel y PIO, descenso sueño REM y aumento de ondas alfas EEG. CRITERIOS DE TUS POR MARIHUANA DEL DSM 5 5 OTROS TRASTORNOS RELACIONADO S A CANNABIS Delirium por intoxicación. Trastorno psicótico inducido por cannabis. Trastorno de ansiedad inducido por cannabis. COMORBILIDADES PSIQUIÁTRICAS TRASTORNOS ANSIOSOS Típicamente el consumo de THC genera un efecto relajante, pero, en algunos usuarios pueden presentar, en el contexto de una intoxicación aguda, cuadros ansiosos y crisis de pánico 6. La prevalencia puede llegar hasta el 22%, siendo más frecuentes en consumidores poco experimentados, individuos vulnerables o mujeres. La mayor prevalencia de pacientes con consumo crónico es en pacientes con fobia social. TRASTORNOS DEPRESI VOS Estudios sugieren que el consumo de cannabis incrementa el riesgo de desarrollar trastornos depresivos, especialmente cuando se consume de forma habitual y el inicio del consumo ha sido temprano. Con los datos actuales no se puede descartar que la asociación entre cannabis y depresión sea debida a factores sociales, familiares y ambientales comunes que aumentan el riesgo tanto del consumo de cannabis como de la depresión. Se ha descrito mayor riesgo de suicidio entre los consumidores de cannabis. TAB Consumo es muy prevalente en pacientes con TAB. Está descrita la inducción de fases maníacas por el consumo de cannabis. Puede favorecer la aparición de síntomas psicóticos en estos cuadros y aumentar el número de recaídas. PSICOSI S 5 6 El consumo agudo puede presentar síntomas psicóticos transitorios (ej. ideas paranoides) que remiten espontáneamente a las pocas horas. Sólo menciona que son los mismos dominios que en los demás TUS De hecho se ha descrito aparición de trastornos de pánico tras el consumo sostenido 4 El consumo habitual e intenso puede provocar trastornos psicóticos inducidos de corta duración (días-semanas) que remiten con la abstinencia prolongada. Mayor riesgo: desarrollo de psicosis prolongadas. Se asocia como gatillante de PEP en pacientes UHR de psicosis o con antecedente de familiar directo con EQZ. Relación esquizofrenia y cannabis es controvertida. Estudios recientes también defienden la posibilidad de una vulnerabilidad genética, neurobiológica o ambiental común para ambos trastornos. FR para psicosis crónicas en sujetos vulnerables (sobre todo si: dosis altas, alta concentración de THC e inicio precoz del consumo). SD. AMOTIVACIONAL Pérdida de energía, abulia e importante limitación en el desarrollo de las actividades habituales del sujeto, acompañado de déficits cognitivos asociados. Cuadro que se presenta en consumidores habituales7, sin embargo, no está claro si se trata de una entidad propia o es resultado del estado de intoxicación crónica. Remisión con la abstinencia prolongada de la sustancia. DELI RIUM Infrecuente, reversible y breve. Relacionado con consumo de altas dosis, mayor edad y primer consumo. EFECTOS SOBRE EL SUEÑO El THC induce sueño y altera el patrón sueño-vigilia. En consumo prolongado, puede aparecer un efecto rebote en la cantidad de sueño REM tras la interrupción brusca del consumo. ALTERACIONES DEL APETITO El cannabis produce un aumento del apetito entre 1-3 horas tras su consumo. Incrementan el número de ingestas, la cantidad y la apetencia por dulces. Con el consumo continuado de cannabis se produce una disminución de este efecto. Favorece el acúmulo y la síntesis de grasa. DETERIORO COGNI TIVO Consumo agudo: Alteración de atención dividida, memoria de corto plazo, percepción, resolución de problemas y descoordinación psicomotora. Estos efectos son dosis-dependientes e interfieren en la realización de ciertas actividades (conducción, manejo de maquinaria). Consumo habitual: Cambios estructurales en el tejido cerebral (hipocampo, amígdala) con alteraciones en la memoria, atención, resolución de problemas, capacidad psicomotora y velocidad del procesamiento de la información. Se producen alteraciones del flujo sanguíneo y el metabolismo prefrontal y cerebelar. COMPLICACIONES SOMATICAS Efectos cardiovasculares: Intoxicación: aumento de frecuencia y gasto cardiaco, cambios erráticos en PA. Aumento RCV. Efectos respiratorios: Intoxicación: aumento en frecuencia respiratoria, disminución en la resistencia de las vías aéreas (broncodilatación), incremento en concentración de carboxihemoglobina (mayor que en tabaco). Favorece bronquitis y riesgo de cáncer pulmonar, lengua y mucosa. Efectos inmunológicos: La evidencia sugiere que el THC puede ejercer efectos inmunomoduladores. En consumidores recreativos de cannabis se ha observado una disminución de la inmunidad celular, sin poder demostrarse que esta inmunosupresión pueda causar un mayor número de infecciones.8 Otros9 Efectos oculares: Enrojecimiento conjuntival (vasodilatación, disminución en la producción de lágrimas), ptosis palpebral, dificultad en la acomodación, reducción del reflejo pupilar a la luz, disminución de la presión intraocular. Efectos gastrointestinales: Disminución de la producción de saliva, del vaciamiento gástrico y del peristaltismo intestinal + efectos antieméticos. Efectos sobre la musculatura estriada: Relajación muscular y efectos anticonvulsivantes (cannabidiol). 7 Muy frecuente, no así en consumidores ocasionales. Importante como diferencial de VIH ante una inmunosupresión. 9 Dra no los menciona 8 5 Efectos endocrinológicos y sobre la conducta sexual: Disminución de la secreción de hormonas sexuales, con una reducción de la secreción de testosterona y del número y la motilidad de los espermatozoides. En mujeres, produce una reducción del ciclo menstrual, niveles elevados de PRL, aparición de galactorrea y menores niveles de andrógenos. Embarazo y lactancia: El consumo durante el embarazo en mujeres incrementa el riesgo para la madre, el feto y el neonato. El THC atraviesa la barrera placentaria y se excreta en leche materna. Se ha descrito menor peso al nacer, leve acortamiento del periodo de gestación, mayor riesgo de defectos menores al nacimiento. Etapa Infantil, adolescencia y edad adulta alteraciones en la atención, la memoria visual y el procesamiento e integración de información visuoespacial. También se ha descrito en estos sujetos mayor excitabilidad e impulsividad. TRATAMIENTO INTOXICACIÓN AGUDA Habitualmente no requiere tratamiento específico a menos de que la ansiedad sea prominente, despersonalización o desrealización, intenso pánico, sensación de muerte, síntomas paranoides, alteraciones motoras como sensación de parálisis o alteraciones sensoperceptivas intensas. Tranquilizar al paciente en ambiente controlado. Explicar el cuadro y su evolución autolimitada o propranolol (evidencia controversial). Solo en caso de ansiedad intensa: benzodiacepinas diazepam 10mg o lorazepam 1-4 mg. DESI NTOXICACIÓN Objetivo: controlar el síndrome de abstinencia; en muchos pacientes no requiere tratamiento farmacológico específico. Intervenciones farmacológicas (poco estandarizadas, falta de aprobación para uso): Dronabinol (agonista cannabinoide). Gabapentina 1200 mg/día. Pregabalina 150-300 mg/día. Recordar que por lo general no requieren de tratamiento farmacológico. Hay que ser cautelosos con el uso de benzodiacepinas; podrían usarse en tratamiento sintomático si predomina la ansiedad, durante 2-4 semanas, siendo preferibles las de vida media larga y ajustando la dosis según la intensidad de los síntomas. DESHABITUACIÓN Objetivo: Mantener abstinencia y evitar recaída Intervenciones farmacológicas NO son útiles: Gabapentina / N-acetilcisteína. Sin evidencia de eficacia: Antidepresivos, anticonvulsivantes y ansiolíticos. Pilar del tratamiento: TCC10 : o Cognitivo: reestructuración cognitiva del consumo, estrategias de afrontamiento frente al deseo de consumo. o Conductual: contrato o manejo de contingencias, EA. Entrevista motivacional: Resolver ambivalencias para aumentar la motivación al cambio. Grupos de autoayuda (poco estudiados) Terapia sistémico-familiar ASPECTO LEGAL La Ley 20.000 en sus artículos 8 al 11 permite excepcionalmente el cultivo de cannabis, estableciendo requisitos y penas por sus incumplimientos. La ley establece que se permitirá el cultivo si se justifica «que están destinadas a su uso o consumo personal exclusivo y próximo en el tiempo», autorización que depende del SAG. PENALIZADO: El auto-cultivo sin autorización del SAG, cualquiera sea el número de plantas y el uso que se le desee dar a la especie cultivada (de investigación, medicinal o recreacional). El uso, consumo, porte o tenencia en lugares públicos o de libre acceso al público. La venta para usos distintos de medicinales, tales como el consumo para un fin espiritual o recreacional. 10 Terapia con mayor nivel de evidencia 6 ANEXO VÍAS DE ADMINIST RACIÓN EFECTOS FÍSICOS DE LA MARIHUANA 7 Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Quinto año – 03.04.2024 – Docente: Leonardo Contreras Basada en TCP 2023 Revisa: Magdalena Reid – Daniela Ríos Clínica de Salud Mental – 2024 PSICOTERAPIA PARA DEPRESIÓN INTERVENCIONES PSICOSO CIALES O NO FARMACOLÓGICAS Las intervenciones psicosociales o no farmacológicas son aquellas intervenciones que no utilizan medicamentos para ayudar a una persona deprimida, pueden ser también quirúrgicas como el TEC. Para empezar a hablar de ellas, debemos hablar del vínculo terapéutico. Intervenciones psicosociales son las que se hacen hablando. VÍNCULO TERAPÉUTICO (RELACIÓN M -P) La calidad de la relación que se establezca con la persona es central en todo tratamiento, además es importante porque permite que el paciente vivencie una relación sana con alguien. El vínculo es una herramienta terapéutica técnica. Los pacientes se mejoran más cuando tienen un buen vínculo. En psicoterapia, el vínculo entre el paciente y el terapeuta da cuenta de más del 50% del resultado terapéutico positivo, lo que incluye, por ejemplo, la adherencia al tratamiento. El vínculo tiene que ver con: Calidez: Esta es central en todo el tratamiento y debe ser genuina Empatía que debe ser genuina. Consideración positiva: Corresponde a que el tratante considere positivamente a la persona y a las cosas. Proactividad. Optimismo. Orientación hacia la solución de problemas. Perseverancia: Lo principal es que el tratante no se frustre en la medida que los tratamientos no vayan funcionando. Estilo de comunicación directo y respetuoso, lo que se relaciona a la asertividad. Capacidad para regular distancia. INTERVENCIONES PSICOSO CIALES EFECTIVAS - NO PSI COTERAPIA Hay algunas intervenciones psicosociales que han demostrado efectividad en estudios clínicos tanto de buena metodología, como otros de menor calidad. Técnicas de autoayuda: o Estudios de metodología cuestionable, dado que son muy difíciles de estandarizar, dan cierta ventaja a la autoayuda guiada sobre quedarse esperando en la lista de espera. o Por ejemplo, que un paciente lea un libro que busque guiar respecto a cómo superar la depresión, o que vaya a un grupo de ayuda de personas que sufren depresión, no debe haber terapeuta para que sea autoayuda. Hay algunos libros de autoayuda validados en terapia cognitiva, pero están en inglés. o Incorporación a grupos de autoayuda también puede servir, sacar al paciente de la casa y conversar con otras personas. o Es una alternativa si no se puede atender a todos los pacientes, y para que la patología no evolucione de forma natural. Musicoterapia: o Técnica poco homogénea, también difícil de estandarizar. Depende mucho de quien realiza la terapia. o En 4 de 5 estudios, añadir musicoterapia a los cuidados habituales mejora el resultado, recalcar que no se aplicó como medida terapéutica aislada. Actividad física: o En un metaanálisis de 1356 pacientes con depresión, mostró ventaja moderada para actividad física. Muchos de los estudios incluidos eran cuestionables y con mala metodología. De los estudios utilizados, se extrajeron los 6 de mejor calidad metodológica, y se vio que la diferencia no era tan significativa. o Se refiere a la realización de la misma guiada por profesionales del área como profesores de educación física, kinesiólogos, entre otros, tres veces por semana, 50-60 min de actividad aeróbica o contra resistencia. o Tiene otros beneficios. Técnicas de relajación o Ha demostrado algunos beneficios, pero la psicoterapia se ha demostrado que sirve más, y se tiene que dedicar bien a realizarlo. Se necesita un paciente colaborador. o Tiene beneficios, pero no tanto como la psicoterapia. Activación conductual (Simple): o Bien hecha funciona como psicoterapia. Consiste en ayudar a que el paciente retome o inicie actividades que le generen agrado y sensación de logro. 1 o o o Se hace una evaluación de lo que hace la persona en la semana, y se puntúa. Y se pregunta que tanta sensación de placer le produce al paciente hacerlas, y que tan competente se siente. La idea es agregarle al paciente actividades que le den sensación de logro. Lo hacen más los terapeutas ocupacionales que los psicólogos, ya que modifican la rutina diaria del paciente. Una mejor rutina tiene efectos beneficiosos en la depresión y salud mental. Estudios de psicoterapia Generar un placebo para evaluar en la psicoterapia como en la farmacoterapia es difícil, en este sentido se realiza una evaluación con estudios comparando con cuidados usuales o con la lista de espera, aunque este último no tienen nada de efecto placebo. Los mejores estudios utilizan a un experto que sepa realizar psicoterapia, pero que realice una suerte de “no psicoterapia” en la intervención PSICOTERAPIAS La psicoterapia es una intervención en donde se conversa con una persona, que se basa en un modelo de comprensión del funcionamiento mental y comprensión de esta condición clínica, patología o motivo de consulta de forma específica. Hay psicoterapia específica para depresión, ansiedad, estrés post traumático o TOC. Los métodos psicoterapéuticos tienen una serie de técnicas que se aplican de manera racional, reflexiva y deliberada basándose en el modelo. Tiene sesiones de cierta periodicidad y en un setting o con ciertas condiciones establecidas como el uso diván, cuaderno, representación de la fobia en caso de fobias, entre otras. Para que se trate de psicoterapia lo más importante es el vínculo, puesto que da cuenta el 50% del efecto positivo de esta. Para estudiar la psicoterapia, necesitamos definir bien la intervención a estudiar, por lo tanto, debe estar más realizada ojalá tener un libro o manual en donde se describe la técnica y que la persona que realice la psicoterapia haya tenido un proceso de formación tutelado por un experto. El manual explica un modelo psicológico para entender el funcionamiento de la mente, la enfermedad o cómo funciona la persona. También se describe la terapia que se realizará, las sesiones, etc. Derivación a psicología El profe no lo tiene tan claro como funciona psicología, pero un factor importante es la escuela en que estudió el psicólogo, por ejemplo, la PUCV tiene un modelo de psicología comunitaria, la UV tiene uno construccionista, con relato, donde no hay diagnósticos clínicos como en medicina. Lo otro es que se debe adaptar la terapia del manual al paciente en su correcta medida, y por ello, se tiene que medir la adherencia del profesional al manual al realizar un ECA. Las definiciones clásicas de psicoterapia dependen según el autor. Laplanche: “todo método de tratamiento de los desórdenes psíquicos o corporales que utilice la relación del terapeuta con el paciente”. Otra definición es aquella terapia en donde se realiza una intervención que tiene un sustento teórico 1 o manual, marco teórico sobre cómo funciona la mente y la enfermedad, que conduce a una serie de técnicas que el terapeuta va a realizar sobre el paciente o grupo de pacientes como puede ser un grupo familiar o sobre varias personas que compartan un diagnóstico entre sí. Se habla de psicoterapia cuando tenemos un terapeuta entrenado en un sistema de evaluación y tratamiento del paciente que se basa en algún constructo teórico en particular y que idealmente tiene un manual, una literatura que explica una técnica. Es importante que el terapeuta se adhiera al manual al practicar la psicoterapia. Tiene que haber un periodo de entrenamiento por parte del terapeuta, en el que es guiado por expertos para aprender las técnicas hasta estar totalmente preparado. Esta terapia es reproducible, ya que se guía por un manual. EFECTIVIDAD DE LAS PSICOTERAPIAS Los resultados disponibles que avalan la psicoterapia son: Metaanálisis con 132 estudios y 10134 pacientes. o La psicoterapia es más eficaz que las condiciones de control (como listas de espera, fármacos, placebo). o El tamaño de efecto en las depresiones de menor gravedad es 0,22, teniendo un efecto bajo. o El tamaño de efecto en las depresiones más graves es 0,63 (pasa lo mismo con los medicamentos). o No hay evidencia acerca del número de sesiones para lograr eficacia, mantener el efecto o evitar recaídas. Psicoanálisis es una técnica donde se trabaja con los elementos inconscientes del paciente y por lo tanto trata de hacer consciente los elementos inconscientes, y se busca una comprensión histórica del síntoma. Por ejemplo puede activar algo que paso en la infancia y repercute en la depresión actual del paciente. También se evalúan los sueños. 1 Que lo diferencia con una simple conversación entre dos personas 2 TIPOS DE PSI COTERAPIA TERAPIA NO DIRECTIVA DE APOYO Son terapias que no tiene un modelo psicológico de base. Considera que se puede encontrar alivio frente a los propios problemas a través de la conversación con el otro, se basa en el desahogo del paciente. El terapeuta ofrece espacio para la comunicación y empatía. No se estructura mucho la sesión. Entrega un espacio neutro. Escucha activa. TERAPIA PSICODINÁMICA DE CORTO PLAZO Sesiones semanales por aproximadamente 2 a 3 meses. La persona busca comprender de forma introspectiva sobre sus propios conflictos repetitivos tanto intrapsíquicos como interpersonales, “insight”. Se estudian elementos inconscientes que se adquieren en el desarrollo temprano, tiene relación con hacer consciente sobre cómo operan los deseos, sueños, fantasías, las necesidades internas, la moralidad y el medio externo. Busca que la persona comprenda, sus emociones, sentimientos, entre otros. Es tan eficaz como otras psicoterapias y mejor que la lista de espera y la intervención habitual. Su método se llamaba originalmente “asociación libre”. Se le pide al paciente que, con la menor interferencia posible y el menor filtro posible, diga todo lo que pasa por su mente, por ejemplo, en relación con experiencias infantiles con figuras significativas que afectan la vida actual. Con esto el terapeuta va evaluando estas asociaciones de la forma más neutra posible, haciéndose una idea de cómo funciona el inconsciente del paciente y en base a ello, hace intervenciones y le va mostrando al paciente cómo funciona su mente, comprende el origen de los síntomas, y se va mejorando. Se podría decir que es sinónimo de psicoanálisis clásico: Paciente se acuesta en un diván y habla, mientras el terapeuta va tomando apuntes y ocasionalmente lo confronta, refuerza, entre otras. La principal diferencia recae en que la terapia psicoanalítica clásica se desarrollaba en 5 a 10 años con 2 a 3 sesiones semanales. TERAPIA INTERPERSONAL (TIP) Terapia centrada en analizar y mejorar los vínculos sociales actuales y el contexto sociofamiliar del paciente. En depresión es comparable a otras terapias y a fármacos, y mejor que el placebo. Se buscan las causas de estrés interpersonal, y si es que existen, las pérdidas de relaciones cercanas para elaborar, es decir, en vez de solo sufrir un problema, pensarlo, racionalizarlo, conversarlo hasta tomarlo de otra manera y poder sanar. Causalidad circular: fenómenos se inhiben o potencia unos con otros, por lo tanto, los efectos pueden provocar sus propias causas. Por ejemplo, en situaciones interpersonales o familiares. TERAPIA COGNITIVO -CONDUCTUAL (TCC) Aaron Beck estudió estudio psicoanalíticamente la depresión y descubrió que a las personas con depresión no les hacía efecto el psicoanálisis, por lo que se demoró 10 años en hacer investigación para lograr construir la TCC. Se basa en que lo que genera el malestar en un paciente deprimido es la manera en que piensa respecto a lo que le pasa, por lo tanto, la terapia buscara evaluar y modificar esas creencias 2 y de esa manera, cambiar las conductas irracionales del paciente. Es tan eficaz como los fármacos y pareciera ser más eficaz que otras psicoterapias. La TCC y la TAC son tan eficaces en prevenir recaídas como mantener fármacos. Existe cierta evidencia de efectividad en pacientes refractarios a fármacos. Incluye elementos de activación conductual y resolución de problemas, intentando enseñarle a la persona a enfrentar los problemas en vez de angustiarse por ellos. También incorpora elementos de reestructuración cognitiva y énfasis en las tareas y actividades fuera de la sesión “tarea para la casa” y por lo tanto, el paciente aprende a partir de ello. Tiene un enfoque directivo, es decir el paciente debe seguir las técnicas propuestas por el terapeuta, psicoeducativo, ya que el paciente aprende estas técnicas y luego puede utilizarlas para lidiar con situaciones estresantes. La TCC juega con ventaja en la mayoría de los trastornos porque es un modelo completamente psicopatológico, es decir, se investiga la enfermedad que se quiere tratar (cómo funciona la mente en ella) y, en base a ello, se crea la psicoterapia; es “personalizada”. La corriente conductivista, en general, se caracteriza por regirse por el método científico, y en general funciona muy bien. Ejemplo: Frente a “una creencia del fracaso y me va bien en la prueba, asumo que es producto de que la prueba estaba fácil, que a todos les fue bien y no de que efectivamente me fue bien”, se revisan estas creencias con el paciente y se le muestran distintas técnicas para que evalúe sus pensamientos, pasando del modo objetal al modo metacognitivo, es decir, dejar de ver sus pensamientos como realidad y dejarlos como lo que son, pensamientos, soltando las creencias disfuncionales y mejorando el ánimo. a través de tecnicas entregadas por el terapeuta se observa el pensamiento (metacognitivo) y se cambia 2 Las creencias y conductas irracionales son lo que perpetua la desesperanza y autodevaluación. 3 Entonces, cuando hay ideas sobrevaloradas, intensas y autodevaluativas, de desesperanza o culpa, la persona tiende a interpretar el universo en base a esto, y por lo tanto se genera mucho malestar y conductas disfuncionales. La terapia intenta evaluar y modificar estas creencias irracionales, mediante técnicas como, por ejemplo, “evidencia a favor y en contra”, que incita al paciente a reflexionar sobre las pruebas/evidencias a favor y en contra de su creencia. De esta forma se modifican las experiencias irracionales y se planifican actividades en resolución a eso. TERAPIA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL (TAC) Es derivada de la TCC y su objetivo es aumentar las actividades que generan placer y sensación de logro, especialmente interacciones gratificantes con otras personas. También puede incluir el entrenamiento en habilidades sociales. Es comparable a los fármacos y a la TCC en el episodio y en la prevención de recaídas. Se hace una evaluación del nivel de actividad que tiene el paciente en su vida diaria, y para cada actividad se anota el grado en una escala objetivada por el terapeuta de placer que le provoque realizarlas, y qué tan competente se siente respecto a dichas tareas. También se le pregunta por actividades que antes realizaba, pero ahora no. Esto es muy efectivo para tratar la depresión. TERAPIA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Existen personas que tienen una actitud negativa, y ante los problemas activan ciertas creencias disfuncionales, que dificultan la implementación de conductas para resolverlo, o adoptan estrategias de solución también disfuncionales. Entonces esta terapia, derivada de la TCC, busca: Identificar y evaluar la actitud del paciente frente a cierto problema. Buscar estrategias de solución, como definir el problema, dividirlo en problemas más pequeños, generar múltiples opciones de resolución, para luego elegir una opción, planificarla, ejecutarla y luego evaluar los resultados. Enseñar a implementar conscientemente estrategias de resolución de problemas más racionales. Se suele utilizar seguido, obteniendo buenos resultados. Funciona en personas que tienen crisis emocionales graves en problemas menores, como, por ejemplo, que se rompa un vidrio. TERAPIA DE HABILIDADES SOCIALES Busca que el paciente desarrolle habilidades para las relaciones interpersonales. Se basa en el entrenamiento de la asertividad, lo cual incluye defender los propios derechos, expresarse con honestidad y respeto, sin dejarse avasallar y sin herir o insultar a los demás. PSICOTERAPIA BA SADA EN EVIDENCIA La guía GES o de psicoterapia para trastorno depresivo busca evidencia que fundamente algunas decisiones básicas y la correlaciona con aspectos prácticos como la disponibilidad de profesionales, la factibilidad de la realización y el costo. FRECUENCIA DE LAS SESIONES Usualmente la frecuencia de las sesiones es de 1 vez por semana, sin embargo, a partir de la alta demanda existente, se genera la duda de si vale la pena bajar la frecuencia a 1 vez por mes y así lograr atender más pacientes. Evidencia: Indica que una frecuencia de las sesiones hasta 2 por semana acelera la disminución síntomas depresivos, independientemente de las variables controladas: Número de sesiones. Tiempo de contacto con el terapeuta. Duración en semanas.3 Corriente de psicoterapia utilizada. No hay efectos adversos asociados a aumentar la frecuencia de las sesiones, solo en lo económico. Aspectos prácticos: Se puede atender menos pacientes a la vez, lo que lleva a aumentar las listas de espera. Se pueden dar altas efectivas y disminuir las listas espera. Se requieren más terapeutas para absorber la demanda, y más oficinas. La mayoría de los pacientes lo aceptan, pero no todos, sobre todo por la dificultad para asistir a terapia en horario laboral. Recomendación: En personas con depresión, mayores de 18 años, el Ministerio de Salud sugiere realizar psicoterapia de frecuencia semanal, en lugar de psicoterapia con frecuencia irregular o más distanciada4. 3 Importante, ya que algunos episodios depresivos se pasan solos, por lo que, por ejemplo, una sesión al año no sería el motivo de su mejora. 4 1 vez por semana sería un intermedio óptimo, ya que 2 veces por semana alteraría mucho la lista de espera. 4 CANTIDAD DE SESI ONES Evidencia: A partir de las 12 sesiones, cada sesión extra de psicoterapia reduce muy poco los síntomas depresivos. Se controló por: Tiempo de contacto con el terapeuta. Duración en semanas. Corriente de psicoterapia. No hay efectos adversos asociados. Aspectos prácticos: No se aplica para personas con depresión con psicosis, alto riesgo suicida o refractariedad. El costo de las sesiones es elevado y la relación costo/beneficio se pierde después de la 12°. La mayoría de los pacientes asisten a 8 o menos sesiones en total, por lo que, generalmente, no sirve planificar para más. Recomendación: En personas con depresión grave, mayores de 18 años, el Ministerio de Salud sugiere no realizar más de 12 sesiones de psicoterapia. Los terapeutas deberían preparar intervenciones en 8-12 sesiones. Posibles excepciones: sesiones puntuales en personas que requieren prevención de recaídas, como en depresión crónica. TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL Evidencia: Es una terapia con evidencia de efectividad en remisión y prevención de recaídas (más que placebo, o ninguna intervención). No es más efectiva que las psicoterapias psicodinámicas, interpersonal y de apoyo. Tiene más abandonos que otras técnicas. Aspectos prácticos: La formación de un terapeuta en TCC es cara. Hay pocos centros formadores de TCC en Chile. Recomendación: En personas con depresión moderada o grave, mayores de 18 años, el Ministerio de Salud sugiere no priorizar la TCC por sobre las demás corrientes psicoterapéuticas. TERAPIA INTERPERSONAL Evidencia: No mostró diferencias significativas en relación a otras terapias. Es la segunda terapia que demostró evidencia científica en efectividad. La TIP tiene menos abandonos que otras terapias. No hay centros formadores de TIP y no está validada en Chile. Recomendación: En personas con depresión moderada o grave, mayores de 18 años, el Ministerio de salud sugiere no priorizar la TIP por sobre las demás corrientes psicoterapéuticas. CONCLUSIONES La terapia es una estrategia extremadamente útil. Es importante conocer al terapeuta, e incluso, su corriente de psicoterapia. Desde un enfoque multidisciplinario, es primordial juntarse periódicamente con el trabajador social, psicólogo, terapeuta ocupacional u otro, para generar acuerdos en cuanto a la terapia a seguir de los pacientes. 5 Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Clínica de Salud Mental – 2024 Cuarto año – 03.04.2024 – Docente: Dr. Roberto Castillo Transcribe: Francisca Rivas – Cristian Riveros – Danae Salas – Felipe Sánchez – Ignacio Soto – Francisca Suárez – Valeska Toledo – Marcela Torres – Felipe Velásquez Revisa: Camila Rojas – Karla Saavedra – Felipe Serantes – Felipe Toledo – Santiago Weinborn TRASTORNOS SEVEROS DE LA PERSONALIDAD 1 INTRODUCCIÓN La personalidad es un constructo psicológico con múltiples componentes: existe uno personal, es decir, como yo me percibo a mí mismo, y uno interpersonal, o sea, como yo percibo a mi entorno. Esta información tiene una base genética que se hereda en forma de umbrales de respuesta. Por ejemplo, un bebé puede tener un umbral de respuesta muy bajo frente al hambre, lo que lo hace ponerse irritable ante la pulsión de muerte2. A su vez, esta reacción condicionará una respuesta por parte del cuidador que también tendrá base en su personalidad. La respuesta del cuidador tendrá un efecto en la regulación del bebé, tanto física como emocional, que puede calmarlo o no, dependiendo de la actitud y la respuesta paraverbal del adulto. Esto demuestra como las bases biológicas del individuo interactúan con el medioambiente en que se desarrolla. Por esto, para evaluar la personalidad se debe tener un individuo con desarrollo neurológico normal; esto quiere decir no se puede evaluar en personas con discapacidad intelectual (DI), daño cerebral orgánico, psicosis, depresión grave, intoxicación, entre otras. Esta interacción entre el factor biológico y la crianza del individuo, que moldean su personalidad, determinará distintos aspectos de su vida y cómo se desempeña en estos; como el ámbito laboral, económico, relaciones interpersonales e incluso con su propia enfermedad. Por ejemplo, una persona con trastorno narcisista de la personalidad al ser diagnosticada con una enfermedad crónica, lo más probable es que devalúe el diagnóstico, pronóstico e indicación médica. El ser humano, por lo general, está motivado desde las pulsiones libidinales, por lo tanto, cuando un Dr. da una recomendación, se piensa que lo está haciendo por nuestro bien, por lo tanto se aplica, pudiendo en ciertos casos incluso aceptar y/o tolerar ciertos efectos colaterales que vienen con la recomendación. Esto no va a ocurrir en personalidades patológicas, en estas el tratamiento puede que no progrese bien, debido a una desconfianza hacia el personal de salud y, por lo tanto, al manejo que este me está proponiendo. En el Hospital el Salvador se envían interconsultas para pacientes candidatos a trasplante para una evaluación psiquiátrica. Con el fin de evaluar “que tan capaz es de cuidar ese trasplante”, donde aquellos pacientes con personalidades patológicas tienen menos probabilidad de ser seleccionados. Es importante recordar la relevancia del diagnóstico temprano, porque permite hacer intervenciones preventivas de mejor manera, influyendo positivamente en el paciente, cambiando el curso de la evolución del trastorno. Antes se hablaba de que en los trastornos severos de la personalidad no había ningún manejo ni línea de tratamiento efectiva, pero hoy en día se trabaja bajo la visión de que la estructura de la personalidad si está sujeta a cambios3. En la siguiente imagen de un iceberg el Dr. hace referencia a que si solo se interviene en lo “visible”, lo “problemático” (punta del iceberg), como, por ejemplo, un consumo problemático de alcohol, pero no se trata lo profundo (personalidad) se pasarán por alto algunos aspectos más difíciles de identificar, que pueden hacer al paciente más propenso a seguir indicaciones. EPIDEMIOLOGÍA No hay una cifra real. En chile los trastornos de personalidad no se registran porque están incluidos en otros diagnósticos como depresión y bipolaridad. Hay una gran cantidad de patologías diagnosticadas como anímicas que el Dr. cree no lo son, esto porque un grupo importante de personas piensa que quienes se suicidan es a causa de una depresión, sin embargo, existen otras como el orgullo, por ejemplo, una persona que lo hace para no ser encarcelado. Los trastornos severos de la personalidad se han incorporado recientemente a la psiquiatría (40 años). Existen psiquiatras con gran orientación biológica que intentan resolver todo con fármacos, la personalidad no se resolverá así. 1 El Dr. aclara que la clase tratará las cosas emergentes en trastornos de la personalidad. La pulsión de muerte es lo que hace a los niños protestar y pedir ayuda ante el hambre, el frío, el dolor, etc. 3 Algunos pacientes serán susceptibles a esto, así como sólo algunos terapeutas serán capaces de hacerlo. 2 1 Hay nuevos aportes de modelos explicativos y de trabajo psicoterapéutico que permiten una nueva forma de entenderlos, comprenderlos y abordarlos, lo que mejoraría el pronóstico para los pacientes. Existía una creencia en que a medida que pasen los años el paciente mejoraría. En la realidad, con el tiempo los pacientes dejaban de hacerse daño y se mantenían sin hospitalizaciones, pero los demás ámbitos de la vida empeoraban; no progresaban académicamente, no tenían buenas relaciones interpersonales y eran carga de alguien más. DESVENTAJAS EN PERSONAS CON TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITE Menor rendimiento social y laboral, mayores tasas de suicidio y mayores costos de salud. No toleran frustraciones, no controlan impulsos. Adolescentes tienen problemas sociales, dificultades académicas, se exponen a situaciones de riesgo. Menor sobrevida. No son felices, sienten vacío interno. Relaciones interpersonales caóticas. CONSECUENCIAS CLÍNICAS, COMORBI LIDAD PSIQUIÁTRICA Y SALUD GENERAL Chile tiene como 3ra causa de muerte el suicidio. Incremento de trastornos correlacionados con descontrol de impulsos, auto y hetero agresiones, especialmente en adolescentes, relacionadas con peor pronóstico. Morbimortalidad elevada: expectativa de vida 18-19 años menos. Clínica dominada por comorbilidad. Uso prolongado de licencias, pensiones de invalidez y parasitismo social. Alto riesgo de tener conductas de riesgo físico, psicológico, somatizaciones y conflictos con valores sociales. Presentar procesos psiquiátricos como resultado de estresores, con respuestas exageradas. Propensión a no seguir pautas de tratamientos prescritos con pobre respuesta a psicofármacos. Mala alianza terapéutica. Generan moderada a intensa co-transferencia. Adictos a BZD con múltiples consultas. Las personas con trastornos de la personalidad aprenden que si se quejan pueden ser atendidos ya que tienen una necesidad diferente de ser tomados en cuenta. Por esto pacientes consultan por patologías digestivas, cardiológicas, consumo, etc. Estos son los pacientes que se cronifican. SOSPECHA Cuando un paciente tiene una depresión endógena melancólica, muy probablemente se beneficie mucho con el tratamiento farmacológico, pero un paciente que llega porque “parece que está deprimido” consultando de forma activa y agresiva, u exagerando, es decir, de forma poco concordante con su estado afectivo no deprimido; hay que sospechar una personalidad anormal. Debemos tener en mente que se confunden mucho los diagnósticos de depresión, TDAH, TAB y trastornos de personalidad. Por ejemplo, una persona con trastorno de personalidad paranoide tendría problemas de atención porque está súper pendiente de otros estímulos (que podrían estar hablando mal de ella, por ejemplo) y simularía un TDAH, o podría desarrollar un TDAH secundario a la distracción por estos pensamientos. En el TDAH, las personas se dan cuenta de su déficit y toman medidas para solucionarlo, o bien, tener actitudes devaluadoras que nos podrían confundir con depresión. DIAGNOSTICO INICIAL Para hacer un diagnóstico inicial de trastornos de personalidad, el Dr. recomienda seguir utilizando la clasificación antigua de eje 1, 2, 3 y 4 del DSM. Nos tenemos que fijar primero en el eje 1, el cual está relacionado a patologías psiquiátricas (esquizofrenia, depresión, bipolaridad). Luego, en el eje 2 se evalúan alteraciones en el CI y la personalidad, en este último caso, vemos su organización (si es limítrofe, paranoide, neurótica). Posteriormente evaluamos las patologías médicas, las cuales serían el eje 3. En el eje 4 ya incorporamos lo biopsicosocial (vivienda, ocupación, red de apoyo, antecedentes con la justicia, etc.) TRASTORNOS DE PERSO NALIDAD EN LA ADOLESCENCIA Antes sólo se diagnosticaban trastornos de la conducta y se dejaban los trastornos de personalidad a los adultos. Ahora sí se pueden diagnosticar tempranamente, y la propuesta actual es evaluar en todo paciente el funcionamiento de la personalidad. En adolescentes, buscamos difusión de identidad. Es normal nacer con una “personalidad neurótica”, dada la lucha de las pulsiones y las conductas correctivas dadas por fuerzas coercitivas en la sociedad, luego, esto nos va formando una identidad. Ahora bien, en estos tiempos hay más libertad en cuanto al desarrollo identitario de los adolescentes, lo que dificulta un desarrollo de la personalidad 4. Por ejemplo, la disponibilidad del placer inmediato por RR.SS y entretenimiento en general, ha permitido que los adolescente puedan extrapolar necesidad de disponibilidad inmediata a las personas, o a 4 “Facilismo”, esto suena a opinión del Dr. No sé si estén de acuerdo. 2 sus parejas, provocando problemas en las expectativas de las relaciones interpersonales y que se puedan desarrollar trastornos de personalidad con más facilidad. Por lo tanto, los diagnósticos se están realizando mucho más tempranamente, inclusive en niñez. Hay una crisis de identidad en los adolescentes, donde existe una dicotomía entre lo que quiero ser y lo que los demás esperan que sea. Si es que se integran aquellos factores que construyen la identidad, es más probable que se tengan más herramientas para superar esta crisis y tenga, a su vez, una autoestima normal donde la persona pueda disfrutar de sus propios logros y de los demás; también tener el sentimiento de compromiso y no de obligación en diversas actividades lo que permitirá vivir de mejor manera. El no conseguir esto es llamado difusión de identidad. El DSM-V y el CIE-10 dicen que hay que evaluar cuál es la relación del paciente con el entorno y consigo mismo, pero en la práctica es lo mismo pues una persona que tiene conductas autolíticas también se verá reflejado a la hora de interactuar con los demás. La identidad integrada nos permite tener un concepto de uno mismo más consolidado (“qué soy, qué tengo, qué me gusta, etc”) que nos orientará hacia nuestros objetivos porque conoce las capacidades propias. Cuando no se tienen esos elementos, es difícil lograr los objetivos. Entonces, el problema surge cuando no está consolidado el concepto propio y se tiene una difusión de identidad, lo cual ocasiona que la persona no tenga una brújula que indique hacia dónde dirigirse. Hoy en día para un niño que haya tanto movimiento cultural, el “ser lo que usted quiera”, es un problema porque la invitación de la sociedad es que “puede hacer lo que usted quiera; mañana puede ser jirafa y el Estado obligará al resto a que lo trate como jirafa”. ¿QUÉ JUEGA EN CONTRA? Estilo de entrevista: al realizar preguntas muy dirigidas, no permite distinguir y nos hace ir por lo que los pacientes nos dicen. Lo anterior se llama “canal 1”, se debe tener cuidado con este, porque a veces nos da otra información si no escuchamos cómo lo dice. En cambio, el “canal 2” es la actitud, el tono, la entonación, el lenguaje no verbal, entre otros; es muy importante ya que permite ver una correlación entre lo que el paciente dice, lo que expresa y la contratransferencia, es decir, lo que nos hace sentir. Es importante confiar en lo último, por ejemplo, si un paciente nos da miedo tenemos que hacer algo, ya que podría tener un trastorno de la personalidad antisocial. Uso de datos parciales. Solo reconocer ciertos síntomas: uno busca lo que quiere encontrar. Tiempo destinado a entrevista: a pesar de que uno no solucionará un problema a alguien en una sesión, el tiempo que se da en las entrevista suele ser poco. También, hay que considerar que la segunda sesión debe ser una continuación de la primera. Premura: al diagnosticar más trastornos que pertenecen al GES, por ejemplo trastornos depresivos, el CESFAM tendrá más recursos. Sesgo: si uno cree que todos los pacientes tienen TAB, se dejará de buscar personalidades, impidiendo diferenciar entre trastornos del ánimo y personalidades. DIFICULTADES DEL CLÍNICO Temor a causar daño con el diagnóstico: cuestionarse el cómo lo diré, qué se podrá generar en la otra persona, etc. Evitar diagnósticos asociados al estigma. Idea de que los trastornos severos de la personalidad son condiciones intratables. Desconfianza respecto al beneficio de un abordaje psicoterapéutico. No considera importante diagnosticar personalidad y si diagnostica no comunica para evitarse problemas. Adherirse a sistema corrector5 y de castigo o intentar movilizarlos desde la pena, rabia, culpa o la manipulación. Mal manejo de la contratransferencia. Posible resistencia a aspectos propios del clínico. BASES NEURO BIOLÓGICAS SISTEMA AMIGDALINO Se ha encontrado que hay fallas en el sistema amigdalino, caracterizadas por una hiper-respuesta de la amígdala ante estresores no tan graves, siendo esta más intensa y sostenida en el tiempo. Hay un déficit de sistemas de regulación, lo que se ve en la equivalencia psíquica6. CORTEZA PREFRONTAL Pacientes con trastorno de personalidad tienen una corteza prefrontal hipofuncional, lo cual genera que haya una alteración en el procesamiento de la información y regulación emocional. En este sentido, suelen malinterpretar estímulos o situaciones constantemente, y generan una respuesta rápida inadecuada. 5 6 No se recomienda dar recomendaciones prohibitivas. Equivalencia psíquica: lo que piensan siempre es real 3 HIPOCAMPO Memorias antiguas, generalmente traumáticas, forman generalizaciones que hacen responder rápidamente al sistema amigdalino ante el mismo estímulo en el futuro, aun cuando no se trate de una amenaza real. Estas alteraciones tienen posibilidad de modificación con psicoterapia (trabajando desde la corteza y el sistema amigdalino). PERSONALIDADES NORMALES Características de una personalidad normal: Flexibilidad adaptativa. Capacidad de romper círculos viciosos (elaboración del insight). Fortaleza yoica (resistencia a la desestructuración). Estabilidad del yo (identidad del yo, integración de normas, manejo de impulsos libidinales y agresivos). Generalmente las personalidades con estos trastornos explican sus problemas con actitudes del resto. Las personalidades normales también son capaces de tolerar las adversidades y generar estrategias; y de considerar la postura del resto ante sus actitudes y corregirlas mediante el control de sus impulsos. ORGANIZACIÓN DE LA PERSO NALIDAD SANA La personalidad normal nos lleva a tener logros y metas más aterrizados, por lo que cuando se evidencian conductas que escapan de esto, podría ser un indicio de un trastorno de la personalidad. Ejemplo: una persona con obesidad y problemas ópticos dice que quiere ser el mejor jugador del mundo pero no hace nada para mejorar su rendimiento físico, solo espera ser descubierto. Alguien con una personalidad sana debería tener la capacidad de integrar el erotismo y la ternura con pulsiones agresivas, lo último hace referencia a no inhibirse a la hora de experimentar siempre con consentimiento y mutuo acuerdo en las prácticas sexuales. Que no existan tabúes, sino que se pueda permitir el dialogo para realizar prácticas diferentes. 78 Cuando hay problemas y la persona no sabe quién es, no reconoce sus necesidades y sus límites, no existe medicamento para solucionarlo, por lo que se necesitan modelos y abordajes específicos para poder ayudar. Pese a la existencia de esto, los sistemas diagnósticos de los trastornos de la personalidad siguen siendo insatisfactorios ya que hay una resistencia a la simplificación y todavía se desafía cualquier consenso. APROXIMACIÓN ESTRUCTURAL A PERSONALIDAD LA CLASIFICACIÓN DE LAS PATOLOGÍAS DE Esta es la propuesta del Dr. Otto Kenberg. Se debe evaluar la personalidad en la relación que tiene la persona con elle misme o con el resto. Abarca diferentes aspectos y en base a la característica podemos ir verificando, con la tabla de a continuación, si el paciente presenta personalidad normal o presenta algún trastorno. Personalidad normal Personalidad neurótica Borderline de personalidad alta Borderline de personalidad baja Rigidez de personalidad No se observa Moderada Moderada extrema Extrema Identidad Consolidada Consolidada Moderada patología Moderada a patología severa Relaciones de objeto Profundas Reciprocidad Profundas Reciprocidad Algo de reciprocidad Parciales Estilo defensivo predominante Maduro Basado en la represión Funcionamiento moral Internalizado flexible Internalizado rígido 7 8 Basadas en la represión y en la escisión Desigual inconsciente Moderada patología Basadas en la escisión Patología moderada a severa Relaciones de objeto: se refiere a como la persona se desenvuelve con el otro. Ej: cuidado con los hijos, relación con pareja, etc. Estilo defensivo: hace alusión a cómo el paciente evita “meterse en problemas”. Los mecanismos defensivos son aplicados por la persona de diferente forma, pueden ser desafiante, agresivo, descalificador, sumiso, obediente, entre otras. Hay que poner atención en los extremos. Funcionamiento moral: cuán integradas están las normas en el paciente. Evaluar todas las áreas relacionadas con valor moral, por ejemplo: robo, uso de licencias, compromiso con el trabajo, etc. Agresión: es un factor que se ha estado agregando en la tabla, buscando evaluar la impronta del paciente. No habla de que se debe realizar perversiones y sadismo. Se explica un poco mal. Al final comenta: “La agresión tiene un valor muy importante y no debemos excluirlo, es parte de nuestra naturaleza”. 4 OTRA CLASIFICACIÓN PROPUESTA POR KENBERG ORGANIZACIÓN NEURÓTICA DE LA PERSONALIDAD (ONP) Se verá afectada solo un área de su vida. Son 3 las patologías incluidas: Histérico: el problema es en el área de pareja. No tienen otros problemas en sus otras áreas. Por ejemplo: gustan seducir sutilmente, pueden llevar proyectos adelante, pero a la hora de tener una pareja, muestran desinterés con ella. Depresivos-masoquistas: escogen relaciones interpersonales que los puede llevar al fracaso, se motivan sin poner límites, les cuesta enojarse, lo que conlleva depresión. Obsesivos compulsivos: buscan el orden, la perfección, ser extremadamente productivos con algún área de su vida, incluso dejando de lado el entretenimiento. PERSONALIDAD “BORDERLINE” Corresponde a lo encerrado en rojo. Son trastornos severos de la personalidad. Presentan desorden en su vida, se sienten vacíos, les cuesta ser feliz. Parte superior: es menos grave (ej, persona con trastorno de personalidad dependiente difícilmente le hará daño a alguien, pero le cuesta independizarse, llegar lejos por sí solo, no tiene libertad). Parte inferior: pueden presentar conductas de agresividad, mayor ideación suicida, cortes, descuidos, uso de sustancias, etc. El antisocial es el más grave. ABORDAJE TERAPÉUTICO Si bien los trastornos de personalidad no presentan un tratamiento farmacológico, esto pueden ayudar en pacientes más graves a disminuir su sintomatología y la agudeza de sus respuestas. Pudiendo prescribirse: Betabloqueantes. ISRS: como fluoxetina, sertralina, escitalopram, entre otros. Estabilizadores de ánimo: se espera una respuesta parcial, es más, si el paciente tiene una mejora se debe considerar un componente anímico más que de personalidad. Neurolépticos: de preferencia atípicos en dosis bajas. Útiles en pacientes con alto riesgo de agresión, descontrol, irritabilidad, presencia de elementos paranoides, desconfianza, hostilidad. Pueden producir somnolencia. Procurar no dar BDZ, hay que recordar que estas actúan a nivel gabaergico al igual que el alcohol, por lo que si el paciente recibe una dosis mayor puede generar una respuesta paradojal y tener un menor control de impulsos, volverse agresivo, menos tolerante. Además, está el riesgo de dependencia. Con el paciente, en frío, se puede desarrollar la estrategia para una correcta gestión de crisis, estableciéndose previamente el correcto uso de los fármacos según su sintomatología, la búsqueda de ayuda en la red de apoyo en caso de que estos no funcionen y la posterior orientación sobre la institución de la red asistencial a la cual asistir según su localización. PSICOTERAPIA: ESTRATEGIA DE UTILIDAD Entendiéndose como aquella ayuda que se presta para entender, comprender y descubrirse a uno mismo. Si bien existen varias corrientes, en Chile la TCC tiene mucho peso aunque pueda no considerarse óptima para los trastornos de la personalidad dado que esta se centra en la conducta y el síntoma puntual más que en el “problema” en sí, las estrategias que entrega este tipo de terapia no cambian la estructura de la personalidad. Por lo anterior se recomienda encontrar aquella terapia que se adecúe a las necesidades y circunstancias del paciente. Así, se encuentran 3 terapias a considerar: DBT: al ser una terapia correctiva, destaca en pacientes con sintomatología autoagresiva. Terapia basada en la mentalización: recordar que la mentalización es algo que está disminuido en pacientes con trastornos de la personalidad. Si bien es aplicable a todo el espectro, podría tener menor efecto en pacientes con trastorno de personalidad neurótico, dado que no presentan alteraciones en el proceso de mentalización. Modelo basado en la transferencia (TFP aplicada): describe una situación psicológica que es devuelta como información sobre la cual puede trabajarse, espera lograr objetivos cortos y concretos. Por ejemplo, en pacientes con dificultad para controlar los impulsos y se cortan, se les puede decir “he notado que le cuesta manejar los impulsos y le cuesta tolerar que las cosas no salgan bien, dejando de pensar y pasando directamente al acto creyendo que actuando de esta manera generará un alivio. Sin embargo, puede ocurrir que si usted actúa de esta manera, cortándose, un día muera tratando de aliviarse”. Por lo tanto, se le está mostrando la consecuencia de pasar directamente al acto sin pensar. A esto se le denomina desregulación de afecto. Las derivaciones a psicoterapia deben tener un objetivo concreto, no hay que hacerlo sin una meta clara. 5 Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Clínica de Salud Mental – 2024 Quinto año – 03.04.2024 – Docente: Dra. Fanny Leyton Transcribe: Carlos Alvear – María Jesús Araya – Gabriel Arévalo – Isabella Arrisi – Salma Yaser – Camila Zúñiga Revisa: Diego Abarca – Felipe Álvarez – Benjamín Aravena – Javier Gatica PSICOTERAPIA INTRODUCCIÓN ¿QUÉ ENTIENDE POR PSICOTERAPIA ? Intervención no farmacológica. Ocupa la comunicación (verbal como no verbal). Utiliza el contexto del paciente. Es una relación de ayuda entre el terapeuta y el paciente. ¿QUÉ ES? Tratamiento basado en la relación y colaboración entre un individuo y un terapeuta. No todas las psicoterapias son individuales, pueden haber de grupos, de familias, madre e hijo, etc. Para efectos de esta clase revisaremos las psicoterapias individuales. Su base fundamental es el diálogo, en el que se proporciona un ambiente de apoyo que permite hablar abiertamente con alguien objetivo, neutral e imparcial. Utiliza métodos basados en interacciones regulares y repetidas en el tiempo, con el objetivo de mejorar el bienestar y la salud mental del paciente. Las psicoterapias pueden tener distintos objetivos los que se deben establecer a partir de un acuerdo entre el terapeuta y el paciente. Por lo tanto, se debe tener un foco específico en esta relación de ayuda. OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA Como se mencionó anteriormente la psicoterapia puede tener distintos objetivos: Alivio de sufrimiento Mejoría de la Salud Mental Aumento de comprensión de sí mismo Desarrollo de habilidades interpersonales, de comunicación, de regulación emocional, entre otras. Terapias post duelos, pérdidas, separación Aquí entramos en la controversia de las terapias en personas que no quieren recibirla. Aquí no podemos hacer psicoterapia en sí, debido a que el paciente no quiere ser parte de esta relación comunicacional. Lo que se puede hacer es tratar de concientizar al individuo a través de otros tipos de terapias para sentar las bases de una posible futura psicoterapia. Lo fundamental es establecer una relación de ayuda entre terapeuta y paciente, en la cual ambas partes quieran ser parte de ella, debiendo estar de acuerdo en tanto la dirección que toma la terapia, como el motivo por el cual se hace la terapia 1. HISTORIA SIGMUND FREUD Y EL PSICOANÁLISIS Se considera a Freud como el padre de la psicoterapia como la entendemos actualmente, ya que esta nace de la teoría del psicoanálisis. Él propone su teoría a fines del siglo XIX, con el concepto del inconsciente como su pilar, el cual en sus inicios fue una idea muy revolucionaria, y por lo mismo muy criticada, pero hoy en día probablemente muy pocas personas rebatan su existencia. Se describe que el funcionamiento mental de un individuo va mucho más allá de lo que puede ser explicado a través de la consciencia, sino que también esta determinado por un nivel más profundo, el inconsciente, el cual no somos capaces de acceder (verbalizar o entender). A su vez, este será influenciado por nuestras vivencias pasadas, principalmente aquellas de nuestra infancia. A raíz de lo anterior, se describe el modelo estructural del psiquismo, el cual consiste en la existencia del yo, ello y superyó; los cuales son elementos que nos conforman a todos como personas. El “ello” es referido a todos aquellos impulsos reprimidos (sexuales, agresivos, etc), mientras que el “superyó” vendría a ser nuestra consciencia moral, la que está constantemente diciéndonos que debemos hacer y que no, ayudando a reprimir los impulsos. Ambos conceptos La profe hace la asociación con el concepto de “lo culturalmente competente”, en donde, por ejemplo, un terapeuta puede ser muy bueno en su trabajo, ser especialista en psicoanálisis, pero si se dedica a tratar a una persona que no comparte las ideas del psicoanálisis, nunca la ha escuchado y su cosmovisión del mundo es completamente contraria al psicoanálisis, probablemente esa relación terapéutica no resulte. Se trata de ejemplificar lo importante que es que ambas partes estén en “sintonía”, en donde la persona tratada debe sentir que es entendida y su pensar es compartido. 1 1 previos se articulan con el yo para formar al individuo, este último haciendo referencia a lo que somos y lo que queremos ser, la propia identidad de cada persona. Freud no solo describió su teoría, sino que también se propuso a tratar a pacientes los cuales, en ese entonces, se les consideraba como incurables2. En ese entonces los “tratamientos” rayaban en la tortura, siendo lo principalmente baños fríos, golpes y otro tipo de agresiones físicas, encierro, etc. Él intentó tratar aquellos trastornos, actualmente referidos como conversivos, a través del intento de acceder al inconsciente con la interpretación de sueños, autoconocimiento personal y buscar una explicación consensuada del por qué las personas se sentían o actuaban de cierta forma. Gracias a sus esfuerzos, muchos pacientes pudieron aliviar sus síntomas y como sociedad pudimos empezar a comprender un poco más el como funciona la mente, haciéndonos una idea del funcionamiento mental, para entonces ser más accesible, estudiable y desarrollable. TERAPIA PSICODINÁMICA Luego de Freud, muchas personas siguieron su línea de estudio, tal como Carl Jung, Melanie Klein, Donald Winnicot, John Bowlby y muchos otros más. Hoy en día no se habla más del psicoanálisis, ya que este fue la base para lo que actualmente se utiliza, siendo la terapia psicodinámica, concepto fundamental para el entendimiento actual del psiquismo y el enfoque en el bienestar emocional, no tan solo en aliviar el sufrimiento. El psicoanálisis clásico se centraba mucho en la neutralidad del terapeuta, en donde la persona era quien realizaba asociaciones libres a partir de lo dicho por el terapeuta, sin este involucrarse mucho más allá. Por otro lado, la terapia psicodinámica le da mayor importancia a la relación terapéutica, involucrando al terapeuta como alguien que participe activamente de las sesiones terapéuticas. Lo anterior no implica estar siempre de acuerdo con el paciente o tomar el protagonismo de la sesión, sino que acompañar, escuchar, hacer un seguimiento y brindar un adecuado espacio de contención emocional requerido para la terapia. CONDUCTISMO (PRINCIPIOS SIGLO XX) Nace como reacción al psicoanálisis, por lo que, en contraposición a este, el conductismo se basa en el comportamiento observable y el aprendizaje, por lo tanto, es medible. Como exponentes se encuentran: Ivan Pavlov: Llevo a cabo el conocido experimento de condicionamiento clásico, utilizando como sujeto a un perro. John B. Watson y B.F. Skinner: Desarrollaron la terapia conductista y los alcances del refuerzo positivo (utilizado en ámbitos escolares) y negativo (castigo) en el aprendizaje y la conducta. TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL (MEDIADOS DEL SIGLO XX) Sus principales exponentes son Aaron T. Beck y Albert Ellis. La terapia cognitivo conductual (TCC) integra tanto a la conducta observable como también lo subjetivo, dígase: pensamientos, deseos, etc. Esta se basa en la teoría de como los patrones del pensamiento y emociones afectan la conducta, y viceversa; además, de cómo se refuerza el sistema de la misma manera. En el siguiente ejemplo: Si la Dra. sintiese ansiedad y creyese que a nadie le interesa en absoluto la presente clase, en el caso que sintiese una molestia en el pecho, podría pensar que algo malo va a pasar, tal como un infarto. En este caso, la probabilidad de que la presión en el pecho se mantenga o la vulnerabilidad para desarrollar crisis de angustia es mayor. Esto último ocurre debido a que la focalización en el sentir afecta a los pensamientos y viceversa. Esto puede provocar efectos no solo psíquicos, sino que somáticos, tales como hiperventilar, los cuales contribuyen al refuerzo desencadenando una crisis de angustia. En este sentido, el efecto de refuerzo se sustenta en el aprendizaje, en donde cada vez que la Dra. vaya a realizar una clase, se tiene miedo a que se pueda desencadenar una crisis de angustia, por lo tanto, esta conducta se evita y termina por reforzar el creer que no puede hacer clases porque el exponerse a un público desencadena crisis de pánico. CARACTERÍSTICAS 2 Patrones de pensamiento afectan a las emociones y comportamientos. Posee como técnicas comunes la reestructuración cognitiva, la exposición y el entrenamiento en habilidades de afrontamiento: Corresponden a modelos para abordar los pensamientos de tipo desadaptativo y lograr restructuraciones cognitivas a través de la práctica. En el caso del ejemplo anterior, si se tuviese miedo de padecer una crisis de pánico durante una clase, se podría comenzar impartiendo una clase frente al espejo o a grupos Recordemos que el primer psicofármaco, la clorpromazina, recién sintetizó y comenzó a utilizar terapéuticamente posterior al 1950. 2 pequeños de 5 personas, con el fin de tolerar la ansiedad y poder tener una autoafirmación de poder tolerar un umbral de angustia que puede ir subiendo, permitiendo retomar la funcionalidad. Esto tiene efectividad en variados trastornos como puede ser el caso de la aracnofobia. Amplia evidencia de su efectividad, tratamientos manualizados, reproducibles, breves y centrados en el alivio sintomático: Por lo que ha tendido a tener similitudes con el modelo biomédico de la farmacoterapia. Esto debido a que se realiza la misma terapia a distintas personas y con objetivos medibles en base de lograr avances en la disminución de conductas y síntomas. Por eso, más que ser la mejor terapia, es la que primero tuvo un cuerpo de evidencia suficiente para figurar en las guías clínicas. Esto último es importante, ya que con el tiempo se ha demostrado que el resto de las terapias son igual de efectivas, pero que influye el acuerdo del paciente con esta, esto debido a que se deben realizar múltiples tareas 3 que demandan compromiso; además del contexto de la atención primaria en crisis, por lo que el abordaje puede ser complejo. La discusión de que modelo terapéutico es mejor para cada tipo de trastorno de salud mental es compleja y lleva mucho tiempo, sin embargo, se ha encontrado evidencia de la TCC en depresión, mediante la activación emocional; anhedonia; trastornos ansiosos; TCA; entre otros. HUMANISMO (MEDI ADOS DEL SIGLO XX) Tiene como exponentes a Carl Rogers y Abraham Maslow P. CARACTERÍSTICAS Visión más positiva del potencial humano para el crecimiento: En este se cree en un potencial de autosuperación en donde todos aspiran a crecer. Esto, en comparación con el psicoanálisis donde el componente principal es el inconsciente, el cual estaría controlando el pensamiento y comportamiento, lo que atenta contra la libertad humana. Importancia de la empatía, la autenticidad y la aceptación incondicional en la relación terapéutica: Corresponde a un concepto pionero que se espera por parte del terapeuta. Promueve la exploración y comprensión personal: Al usuario de la terapia se le denominaba cliente, ya que se considera que estaba en una posición activa en donde participa activamente en la terapia; esto al contrario de pasiva como para referirse a él como paciente. TERAPIAS SISTÉMICA Y FAMILIAR (MEDIADOS DEL SIGLO XX) Contemporánea al humanismo. Tiene como principales exponentes a John Bell, Salvador Minuchin y Mara Selvini. CARACTERÍSTICAS Los individuos deben ser entendidos dentro del contexto de sus sistemas de relaciones y particularmente la familia: Concepto pionero, en donde la terapia ocurre en un contexto, es decir, un espacio no independiente. Este puede ser desde la familia hasta el barrio o ciudad donde se encuentra. Exploran roles, dinámicas y patrones de comunicación familiares: Desarrollan la teoría de la comunicación humana. Utilizan intervenciones que involucran a múltiples miembros de la familia o sistemas sociales. INTEGRACIÓN Y TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN ENFOQUES INTEGRATIVOS Y ECLÉCTICOS Actualmente es común la utilización de enfoques integrativos y eclécticos, que se caracterizan por tomar elementos de los distintos modelos terapéuticos en virtud de las necesidades del paciente. Por ejemplo, puede haber momentos que el paciente necesite tareas, conocimiento de sus mecanismos de defensa creados en sus primeras relaciones infantiles, o bien, exposición sistemática o reexposición. TERAPIAS DE LA TERCERA OLA Estas terapias se caracterizan por integrar y llevar a la práctica conocimientos desde la neurociencia, aspectos psicodinámicos y aspectos de la teoría cognitivo conductual. Son ejemplos: Terapia conductual dialéctica (DBT). Terapia de aceptación y compromiso. Mindfulness. Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares rápidos (EMDR). Terapia basada en la mentalización4. Terapia narrativa. 3 4 “Personalmente creo que en Latinoamérica no somos muy buenos para hacer tareas.” Terapia en la cual se formó la Dra. 3 FACTORES QUE EXPLICAN EL CAMBIO TERAPÉUTICO Existen estudios prospectivos que predicen el resultado de la terapia: El individuo y su entorno → Es lo que explica en mayor porcentaje el resultado (40%) o La profe cuenta la experiencia con una paciente que tenía una depresión intensa con intentos de suicidio graves que vivía con su mamá, y luego de que se fuera a vivir con el papá a otro país, a los 6 meses estaba mucho mejor, muy bien. No siempre los cambios son para mejor, pero en este caso realmente el cambiar de entorno cambió su manera de ver el mundo, como se sentía y sus expectativas a futuro. Por lo que el entorno es muy importante en cómo nos sentimos con nosotros mismos, en las decisiones que tomamos y las conductas que tenemos. Relación terapéutica (30%) o Es una relación humana que se establece como de ayuda, que es nutritiva, que se basa en el dialogo, en el entendimiento y la aceptación. Habla de los componentes que debería tener una buena relación médicopaciente (como empatía, respeto y calidez) Expectativas y efecto placebo (15%) o Para poder hacer psicoterapia debe estar la intención de tratarse por parte del paciente, para eso este debe creer en que va a mejorar, por lo tanto, es importante tener una teoría compartida con el psicoterapeuta sobre el sufrimiento psíquico, el psiquismo y los trastornos mentales. Es decir, compartir las expectativas que tenemos de la intervención, la idea que tenemos de la génesis del problema y de cómo resolverlo. De esta manera, la terapia puede ayudar al paciente porque le hace sentido y puede comprenderla. Técnica de la terapia → La explica en un 15% o Existe otro estudio que la pondera en 5%. En algunos casos se hace una división también del “Terapeuta”, ya que ha habido muchos años de estudios acerca de la efectividad de la terapia y que técnica es la mejor, sin embargo, lo que se ha llegado a ver es que factores comunes y factores del terapeuta son más importante que la técnica misma. Ahora bien, para ser un buen terapeuta se debe tener una técnica para no hacer cualquier cosa, se debe tener un método para desarrollar el diagnostico, la terapia y la medición de resultados. FACTORES COMUNES Elementos fundamentales de las terapias que contribuyen a la efectividad y eficacia de la misma, independientemente del enfoque teórico específico o de las técnicas particulares empleadas. Relación Terapéutica – Alianza (Evidencia Tipo A): La relación terapéutica se mide con un concepto llamado “Alianza”, que está relacionado con qué tan alineados están el consultante y el terapeuta en distintos aspectos, como en el entendimiento, en el modelo del trastorno, en sus objetivos, en su capacidad empática, compromiso, etc. Encuadre y Compromiso: Tiene que ver más con los factores externos y de la persona. A veces cuando las personas dicen que quieren ir a psicoterapia, pero 1 o 2 veces al mes, el tema aquí es que se puede dar una relación nutritiva, pero es difícil conseguir focalizar en los aspectos problemáticos. En general lo que recomiendan todas las guías clínicas es ir 1 vez a la semana, ya que se ve todo lo que paso en la semana y se puede organizar y estructurar lo que pasó en ella, pudiendo también mantener la adherencia. Lo importante es la regularidad. Teoría compartida: Como ya se habló antes, tiene que ver con compartir el mismo entendimiento del psiquismo y los procesos que producen el sufrimiento y el alivio. Que el terapeuta sea culturalmente pertinente a la cultura que viene el paciente, como la diversidad social, la clase social, el país, el idioma, el género, etc. Pudiendo influir los prejuicios, empatía o sensibilidad. Factores del Terapeuta: o El terapeuta debe ser empático, es decir, ser capaz de entender la emoción o vivencia del paciente, así como sensible que corresponde a tener la capacidad de conmoverse con la experiencia del paciente y actuar en consecuencia de ello.5 o Es importante también que sea culturalmente pertinente al contexto del paciente: se entiende en este sentido que sea adaptable a la diversidad sexual, la clase social, el país, el idioma y el género de la persona, entre otras características. La doctora precisa que “muchas veces los psicópatas son capaces de sentir empatía, son capaces de predecir emociones, lo que pasa es que no resuenan con la emoción del otro ni la responden”. 5 4 o Si bien la técnica misma predice el 5 o 15% del efecto de la terapia, debe ser recibida desde un terapeuta formado, que siga una técnica, o que integre distintas técnicas teniendo un método. Que su formación en psicoterapia sea continua, actualizada y supervisada. o La relación debe ser parental, el consultante debe sentirse seguro de ser escuchado y ayudado. “La terapia puede terminar, pero la relación se mantiene”. Factores extraterapéuticos6 PSICOTERAPIA EN APS 7 ¿Qué elementos se identifican en la APS en Chile como barreras para lograr una psicoterapia eficiente? Desde la perspectiva de la doctora, ante la falta de recursos por tener una cantidad mayor de usuarios que herramientas o personal disponible para dar 8 a 12 sesiones de psicoterapia, es mejor que en APS se ofrezcan terapias grupales. Las sesiones mensuales pueden permitir la contención emocional de la persona, pero no consentirán el análisis y generación de herramientas para abordar el problema que la aqueja. A partir de la clase, se logra identificar como barreras: La falta de recursos8 Menor frecuencia de sesiones semanales de acuerdo con lo realmente necesitado. En el artículo enviado por la doctora se exponen con más detalle el resto de los aspectos. CARACTERÍSTICAS DE LA PSI COTERAPIA 1) Se adapta a las necesidades del paciente. 2) Tiene un foco terapéutico consensuado. 3) Se basa en una teoría psicológica del enfermar 9 y curar, acompañada de acciones terapéuticas consistentes con esta. 4) Existe una participación activa y colaborativa del terapeuta y paciente. El objeto de estudio de la psiquiatría no está sólo en las ciencias naturales, no se sostiene sólo en hallazgos biológicos, de hecho, muchas veces no logra explicarse del todo desde esa perspectiva. Además, la expresión misma del malestar psíquico está enraizada en el contexto de la persona. Un trastorno es considerado como tal en tanto genere un distrés significativo emocional y/o físico hacia la persona o su entorno. RECOMENDA CIONES PARA LA PSICOTERAPIA EN APS A continuación, las ideas propuestas por De la Parra et al. La frecuencia La duración Alianza terapéutica y relación Propuesta de elementos de la psicoterapia para APS Para poner en marcha un proceso terapéutico, la frecuencia debe ser de una vez por semana (se deben tomar todas las medidas administrativas como económicas para que esto se pueda implementar). En el caso que se pueda hacer el diagnóstico de “crisis” se deben indicar no más de seis a ocho sesiones. En el caso de psicoterapias no de crisis, se debe acordar una duración no mayor a las 12 sesiones; siempre poniendo atención y discutiendo con el consultante el nivel de mejoría obtenido, para evaluar la posibilidad de terminar antes de las 12 sesiones. En el caso de “pacientes difíciles” (vgr. trastornos graves de personalidad) se recomienda, siguiendo las recomendaciones de Gunderson y Links (2014), series sucesivas (por ejemplo, de 12 sesiones) con pausas según los recursos y estado del paciente en cada momento. La alianza terapéutica debe incluir los tres factores que la componen (Bordin, 1979): un vínculo positivo, consenso respecto de los objetivos y consenso respecto de las tareas. Tanto objetivos y tareas deben explicitarse al principio de la terapia. Siguiendo los lineamientos de la indicación adaptativa, 6 No se detiene a explicarlo, ya mencionados. De la Parra G, Errázuriz P, Gómez-Barris E, Zúñiga AK. Propuesta para una Psicoterapia efectiva en atención primaria: un modelo basado en la experiencia y la evidencia empírica. Cent Políticas Públicas UC [Internet]. 2019;1–22. Disponible en: https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2019/06/Artículo-Propuesta-para-una-psicoterapia_G-de-la-Parra-y-otros_CPoliPúblicasUC_junio2019.pdf 8 Los alemanes son quienes más han estudiado sobre los efectos de la psicoterapia sobre la salud pública, comprueban que invertir en ella disminuye el gasto general del sistema. 9 La doctora recalca que no comparte la idea del “enfermar”, puesto que en psiquiatría no se habla de enfermedades sino trastornos. 7 5 psicólogoconsultante Cada sesión una perla Apoyo a los pacientes más vulnerables Intervención en crisis Focalización tareas y objetivos deben “negociarse” tomando en cuenta la teoría del enfermar del paciente y sus expectativas. El vínculo, especialmente en pacientes más vulnerables, implica una actitud “atenta y alentadora” (Gunderson y Links, 2014), así como una actitud parental (Rudolf, 2013). No cabe aquí una actitud neutral, sino un compromiso explícito por la salud mental del consultante. En el caso del modelo de series sucesivas de sesiones en pacientes difíciles, es de especial importancia el vínculo con el paciente, el que debe trascender en el tiempo de la duración de la terapia: “se termina la terapia más no la relación”. Este vínculo ofrece la oportunidad de una experiencia emocional reparadora (Rudolf, 2013; Gunderson y Links, 2014). De acuerdo con la metáfora de Defey (2013) los consultantes deben tener una experiencia terapéutica de cada encuentro con el psicólogo, es decir, siempre se deben ir con “algo” de la sesión de modo de ir hilvanando sesión a sesión el collar que representa el proceso de terapia. Implica tanto apoyo en términos relacionales, como apoyo al mal funcionamiento, por ejemplo, desregulación emocional. De acuerdo con los lineamientos del MFC, si se siguen sistemáticamente ambas estrategias es posible poner en marcha procesos de cambio también en los pacientes más vulnerables. Requiere poder reconocer cuando la persona se encuentra en estado de desorganización subjetiva y poder intervenir en el tiempo adecuado, con las técnicas y objetivos propuestos en este tipo de intervención. Los modelos de trabajo focal posibles de implementar son variados dentro de cada perspectiva teórica, y por lo tanto depende de cada profesional utilizar el que se considere apropiado según la propia formación y el caso. APLICACIÓN DE LA PSICOTERAPIA Durante la pandemia en APS se realizó una intervención10 online centrado en madres con depresión postparto y sus recién nacidos, donde mediante video llamadas de zoom se utilizaba una técnica basada en el apego y mentalización, la cual combina líneas psicodinámicas y conductuales. Como resultado se obtuvo que en el área de salud mental (SM) perinatal, la mejor técnica para tener un mejor estado de bienestar mental es la prevención, en particular enfocada en las primeras relaciones de cuidado, donde se ponen en práctica las relaciones de apego, consistentes en el vínculo entre madres-padres-cuidadores primarios e hijos. La terapia consistía en una técnica llamada “video intervención” realizándose en supervisiones semanales donde se filma a la mamá jugando con los niños y después se ve este video con la mamá: esta parte que se considera psicoterapéutica. OBJETIVOS CLÍ NICOS DE LA INTERVENCIÓN Mejorar las habilidades observacionales. Promover la lectura de las necesidades del bebé y la respuesta sensible del adulto. Identificar y fortalecer las competencias de la madre y del bebé. Identificar estados mentales en la madre y en el bebé. Validar estados internos en la madre y en el bebé. Reconocer la mutua influencia. Identificar la perspectiva del bebé. Incorporar nuevas perspectivas y construir nuevos significados: trabajar la reestructuración cognitiva, en el sentido de pensar otras alternativas posibles de por qué actúa así el bebé y construir nuevos significados ante esto. El terapeuta debe favorecer esta observación del video, desde un estado de regulación emocional, creando una base y un vínculo seguro, sin enjuiciar ni demostrar demasiada curiosidad, sin culpar y que ofrezca nuevos puntos de vista. ¿CÓMO TRABAJA LA INTERVENCIÓN CON VIDEO FEEDBA CK? Observar y describir habilidades interactivas en el adulto y el niño. Descubrir y construir nuevas perspectivas y significados. Reflexionar sobre los aspectos difíciles de la interacción. Identificar estados mentales y la mutua influencia. Terapeuta: favorece la observación desde un estado regulado, corregula, muestra curiosidad, no culpa y ofrece nuevos puntos de vista. “Video Intervención online informada en la mentalización y Focalizada en los Recursos (VI-FR) para mejorar la sensibilidad en díadas madre-infante con síntomas depresivos: Ensayo Clínico Aleatorizado Piloto”. 10 6 Video de una sesión a modo de ejemplo: La terapeuta inicia preguntando con tono neutro, de interés y calma sobre cuáles son los descubrimientos y aprendizajes con los que se queda la paciente a partir de las sesiones realizadas, solicitando así un feedback para ir construyendo en conjunto “la perla” y, luego cuando la consultante responde, se ve una escucha activa e interés genuino por parte de la terapeuta, para terminar en como la propia paciente hace un análisis de su infancia y de su relación previa y la actual con su madre, viendo como su vínculo con su madre y sus miedos influían en la relación con su propio bebé. REFERENCIAS La doctora deja referencias de la clase y libros para quienes quieran profundizar: Horvath, A. O., Del Re, A. C., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). "Alliance in individual psychotherapy." Psychotherapy, 48(1), 9-16. DOI:10.1037/a0022186. Elliott, R., Bohart, A. C., Watson, J. C., & Greenberg, L. S. (2011). "Empathy." Psychotherapy, 48(1), 43-49. DOI:10.1037/a0022187. 7 Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Clínica de Salud Mental – 2024 Quinto año – 04.04.2024 – Docente: Rebeca Núñez Basada en TCP 2023 Revisa: Ivanna Bajaña – Alexandra Becar – Francisca Bernal – Francisca Blázquez – Josefa Cáceres – Catalina Camus URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS INT RO D UC CI Ó N Las nuevas leyes respecto a salud mental han ido cambiando, apuntando hacia la desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos, insertándolos a hospitales generales en vez de hospitales psiquiátricos. Hoy en día cada vez hay más pacientes psiquiátricos y más graves, que al ingresar a hospitales generales (tanto de alta y baja complejidad) seremos nosotros quienes tendremos que recibirlos. Es por esto que es importante reconocer las urgencias médicas y psiquiátricas y su manejo. DEFI NICIÓN URGENCIA PSIQUIÁTRICA Se define como una condición donde hay una alteración del pensamiento, afecto y conducta (como consecuencia de las dos anteriores). Estas alteraciones generan un distrés, tanto para el paciente como para su entorno, por lo que la mayoría de las veces al paciente lo llevan a consultar, no consulta por sí mismo. Es una urgencia que requiere intervención inmediata, porque puede llegar a agredirse a sí mismo o a otros. Prevalencia (no hay estudios recientes en Chile) o 6%-25% de las atenciones en SU en Hospital General. o 10% en APS o La mayoría de los centros psiquiátricos no tienen urgencia psiquiátrica, por tanto, los pacientes llegan a las urgencias de los hospitales generales (el ingreso ha ido en aumento, actualmente llegan más). E VA LU AC IÓ N ANAMNESIS Suelen ser de corta duración, ya que el paciente estará inquieto y no tendremos el tiempo para hacer una entrevista tan profunda, lo más importante es profundizar en: Motivo de consulta: Evaluar insight preguntando al paciente o a la familia: Si sabe por qué llegó es un signo importante en la evaluación diagnóstica, si no sabe puede estar confuso o psicótico. o Ej. “vengo porque mi familia me quiere matar”, “porque mi familia dice que estoy mal” Presentación de cuadro actual: Agudo, subagudo, crónico, empezó hace días o lleva meses, ej. si es agudo pensaría más en algo médico. Antecedentes psiquiátricos, médicos personales y familiares (EZQ y TAB) Tratamientos recibidos: algunos fármacos pueden inducir psicosis o manía, preguntarle qué fármacos usa y si abandonó el tratamiento. Eventos vitales recientes: Eventos gatillantes que podrían relacionarse con el cuadro, por ejemplo, recibió una noticia impactante. Abuso de sustancias: Hoy en día casi todos los pacientes consumen alguna sustancias. Preguntar qué sustancia, desde cuándo, cuando tiempo lleva usándolo, cantidad y muy importante FUC (fecha último consumo) EXAMEN MENTAL 1 Apariencia y conducta: Nos permite saber a dónde vamos a ubicar al paciente, y que resguardos debo tener. Ej.: sucio, aseado, extravagante, como se comporta, está agitado, inquieto. Cognición: orientación, atención, concentración, memoria e inteligencia. Pensamiento: forma para saber si esta psicótico, velocidad, contenido y lenguaje o Tipos de lenguaje: Notificativo (esfuerzo del paciente por ser comprendido por el médico), comunicativo (no hay preocupación de que el médico lo comprenda)1 e indicativo (paciente tiene escasa producción verbal) Afecto: depresivo, maniaco, aplanamiento SPR (alucinaciones, tipo, vía, enjuiciamiento), Psicomotricidad o Importante saber si el paciente está paralizado, inquieto o agitado; esto es un continuo, donde el estuporoso no tiene contacto con el medio ni se mueve y el agitado es el que está con movimientos sin sentido. o Paciente tanto estuporoso como agitado se consideran urgencias. Lenguaje comunicativo: tendremos la necesidad de dirigirnos a un familiar para obtener los antecedentes 1 intrumento y elementos del vivenciar más juicio de relaidad y control de impulsos Juicio de realidad. Control de impulsos: importante evaluar la posibilidad de autoagresión y hetero agresión. o Va a determinar la necesidad de hospitalización involuntaria. MANEJO GENERAL 1. Resguardar la seguridad del paciente y del personal 2: El paciente nunca debe estar solo en una habitación, la habitación debe estar tranquila y con la mínima cantidad de objetos posibles, eliminando los objetos cortopunzantes. Por motivos de seguridad es buena idea tener la puerta detrás de nosotros y no detrás del paciente. Además de acompañarnos por una enfermera que esté en la misma sala. Mantener familiares cerca: serán un apoyo para nosotros en el momento de la anamnesis3. 2. Alimentación e hidratación: estar pendiente de las necesidades del pacientes ayuda a disminuir la agitación psicomotora 3. Exámenes de rutina: para descartar enfermedades médicas que expliquen el cuadro. 4. Manejo farmacológico inicial: Considerar que tan urgente es el cuadro y que tanto tiempo tenemos para manejarlo Agitación psicomotora es equivalente a un paro cardiaco respecto a la urgencia: requiere manejo inmediato. Primero se maneja y posteriormente investigaremos la causa. 5. Notificar a familia e informar plan inmediato (ej: hospitalizaciones involuntarias): estos pacientes dependen mucho de los familiares para estar bien. 6. Evaluar derivación u hospitalización para manejo por especialista: hoy en día hay más psiquiatras en los hospitales generales, sin embargo, hay que mandar al paciente estable como cualquier otro (ej: con una vía, suero, en SAMU) 7. Evaluar criterios de hospitalización involuntaria → los médicos generales tienen la potestad de una hospitalización administrativa por 72 h (en contra de su voluntad), pero en este tiempo debe ser atendido por un psiquiatra para evaluar al paciente. Lo más importante es identificar que situaciones son urgencias y requerirán de manejo inmediato. En las situaciones menos urgentes podemos tomarnos más tiempo y seguir con todo el algoritmo. INT E NTO D E S UI CI DI O Es una urgencia médico-quirúrgica-psiquiátrica: en ese orden. Por lo tanto, la primero es evaluar la parte médica (si está estable hemodinámicamente, ingesta de medicamentos, Sd neuroléptico maligno, Sd serotoninérgico, etc.), después evaluamos la parte quirúrgica (ej: si tiene lesiones) y finalmente lo psiquiátrico (si está deprimido, agitado, psicótico, etc.) El acto suicida es deliberadamente realizado, esperando un resultado letal. Actualmente ha habido un cambio en la nomenclatura del suicidio, antes se hablaba de términos como parasuicidios, hoy en día el paciente se suicida o no se suicida. CRISI S SUI CIDA Lo que veremos cuando llegue un paciente a la urgencia con una ideación o intento suicida es una crisis suicida 2 3 Es un periodo limitado de tiempo: que puede durar minutos a días, es difícil que dure semanas. En este tiempo limitado la persona empieza a escalar y fluctuar desde ideación suicida pasiva (ojalá dormir y no despertar) y luego a ideación suicida activa (empiezan a planificar el métodos para hacerlo). Post un evento gatillante harán un intento suicida y posteriormente suicidio consumado. Esto puede que no ocurra en orden cronológico (ej: paciente que ya está en planificando y se empieza a cortar sin intención de morir) Riesgo inmediato: buscar siempre los signos de alarma. Escalada – ideas suicidas hasta el intento. Luego se van concretando planes y pensando planes suicidas. Se produce porque se agotan los mecanismos adaptativos y de afrontamiento y resolución de problemas. Eventos desencadenantes: el 99,9% de las veces están presentes. o Acontecimientos vitales negativos (mayoría son familiares, pareja, legales, laborales). o Disminución hasta ausencia de red de apoyo. Algunos han demostrado que las crisis suicidas en hombres en su mayoría eran gatilladas por factores económicos (incapacidad para ser proveedor, pérdida de trabajo) mientras que en mujeres tenían que ver más con la sobrecarga de cuidar a otros o problemas familiares. Habitualmente se empiezan a aislar ya sea por sí solos o la gente los deja de lado por su conducta desajustada, lo que finalmente se traduce en falta de red de apoyo. Es difícil intervenir sobre los eventos vitales, pero sí se puede actuar en lo médico y lo psicológico: ayudar a desarrollar claridad para afrontar estos acontecimientos y mejorar la red de apoyo. A nadie le gusta recibir pacientes de psiquiatría porque a veces son violentos TCP 2023: A menos que el paciente esté muy paranoide con sus familiares, si bien hay que tenerlos cerca, que el paciente no los vea. 2 Entre el primer intento suicida (factor de riesgo más importante) hay un solo paso al suicidio. Hay riesgo inmediato por lo que es una URGENCIA. MANEJO DEL PACI ENTE Lo primero es la evaluación médico-quirúrgica: no puede entrar el psiquiatra sin que antes lo haya visto un médico. Muchas veces hay que saber si hay insuficiencia hepática antes de indicar ciertos fármacos. Evaluación del riesgo suicida en la crisis actual (indagar letalidad, intencionalidad, acciones que tomó hasta llegar a la acción suicida) De esta manera se colocan todos los puntos en una balanza para poder predecir si el paciente pudiera eventualmente suicidarse o no. Y con ello tratar de tomar la mejor decisión posible, aun cuando el desenlace no fuera como esperamos. Tratamiento o Farmacológico (bajar los síntomas) o Psicosocial: interviene psicólogo, trabajador social (están en los SAPU). Hay 2 opciones: si el riesgo es bajo se puede dar el alta con control al otro día o si es un riesgo moderado a severo derivar a un centro de mayor complejidad. Y si tienen dudas DERIVAR. o Va a depender del setting donde nos encontremos. Si estamos en APS y llega un paciente con alto riesgo psiquiátrico o médico, se deriva a hospital. En cambio, si llega un paciente con riesgo bajo, incluso leve a moderado, podría manejarlo a través de duplas psico-sociales si es que se tiene acceso (hoy en día hay en Viña del Mar), aumentar los controles en APS, que tenga atención psicológica día por medio y en una semana reevaluar la ideación suicida, si baja se sigue controlando en APS y si no baja o aumenta se deriva a atención secundaria. Seguimiento: los primeros 12 meses son cruciales Pregunta: ¿Todo paciente que consumó el suicidio tiene que haber pasado por esta crisis? Respuesta: Sí. En la gran mayoría, cuando se hacen autopsias psicológicas en el ámbito médico legal, van apareciendo antecedentes de desencadenantes, y situaciones que provocaron un sufrimiento psíquico. Ej. Bullying. FACTORES DE RIESGO Son múltiples, difíciles de aislar, dependen de la cultura o sociedad en donde se esté inserto/a. se habla de factores de riesgo nucleares y periféricos. Los riesgos sociales y demográficos van en último nivel, por lo tanto, son los que tienen menos peso. Para definir conducta hay que fijarse en los nucleares, es decir, de la historia clínica y del examen mental + red flags. Primero se debe evaluar en su historia si hay antecedentes de intentos suicidas previos, los más importantes son durante el último año y por sobre todo los últimos 6 meses (son pacientes en riesgo). También hay que indagar en antecedentes familiares de trastornos mentales que hagan pensar en una enfermedad de riesgo de alta carga genética aun no diagnosticada (TAB, EQZ, Trastorno esquizoafectivo). En la historia clínica del paciente es importante pesquisar el estado mental actual, agitación, síntomas depresivos, ansiedad severa, estrés post traumático, enfermedades medicas crónicas, si hubieron antecedentes de autoagresión anteriores4 (mientras más alejado en el tiempo menos riesgo hay), siempre escuchando y validando el relato que se nos entrega. Los factores de riesgo más importantes son los mostrados en el cuadro en rojo de la siguiente tabla: 4 Generalmente cuando se habla de autoagresiones se refieren a aquellas que no tienen intención suicida, incluyendo cabezazos, golpes en las piernas, cortes, hasta borrarse tomando alcoho

Trastorno por Consumo de Cannabis - Resumen 02.04.2024 PDF

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