Semiología del Aparato Urinario PDF

Unidad No. 38 SEMIOLOGÍA DEL APARATO UROGENITAL SEMIOLOGÍA DEL APARATO URINARIO RECUERDO ANATÓMICO Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología Página 1 ANAMNESIS PRINCIPALES SÍNTOMAS Y SIGNOS DOLOR LUMBAR. Es habitua...

Unidad No. 38 SEMIOLOGÍA DEL APARATO UROGENITAL SEMIOLOGÍA DEL APARATO URINARIO RECUERDO ANATÓMICO Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología Página 1 ANAMNESIS PRINCIPALES SÍNTOMAS Y SIGNOS DOLOR LUMBAR. Es habitual que la localización incluya la zona lumbar, la sacra y la parte superior de la región glútea por detrás, los flancos lateralmente y un área que comprende la región periumbilical, el hipogastrio, las fosas ilíacas y los genitales por delante. Como en cualquier otro tipo de dolor deben evaluarse la forma de presentación y el carácter, la intensidad, la duración, la irradiación, la forma de terminación, los factores que lo modifican y los síntomas asociados. El dolor se origina por irritación de las terminaciones sensitivas presentes en la cápsula renal y en el peritoneo parietal posterior, asociada con procesos inflamatorios locales o propagados, como infección urinaria alta, perinefritis, absceso perirrenal o tumores. Los procesos expansivos que comprometen exclusivamente el parénquima renal evolucionan sin dolor, y éste aparece sólo cuando se compromete la cápsula. En ocasiones puede observarse un dolor agudo intenso como resultado de la isquemia de un segmento triangular del parénquima que compromete la cápsula, como sucede en el infarto renal por obstrucción embólica de una arteria interlobar. El dolor puede ser ocasionado además por la distensión brusca de las vías urinarias (pelvis renal y uréteres) secundaria a obstrucción por cálculos, coágulos, pus o fragmentos de papilas renales. El dolor de origen renal puede clasificarse de acuerdo con su modalidad de instalación en agudo y crónico. El contexto clínico y el resto de las características semiológicas del dolor orientarán al médico con respecto a su origen. Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología Página 2  El comienzo agudo en un adulto, en relación con el esfuerzo físico o sin él, es típico del cólico ureteral, es de carácter cólico, de intensidad fluctuante, duración variable, con irradiación a los flancos y a los genitales por lo general acompañado por inquietud y síntomas como náuseas y vómitos. Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología Página 3  El inicio brusco del dolor lumbar en un paciente con antecedentes de enfermedad vascular periférica, aneurisma de aorta, estenosis mitral o en el curso de una endocarditis infecciosa orientará hacia el diagnóstico de infarto renal. En una mujer con antecedentes de infección urinaria, fiebre y disuria, la aparición de dolor lumbar sugiere la presencia de una pielonefritis aguda. Si el dolor está acompañado por hematuria, la situación puede corresponder a la ruptura de un quiste renal o el desplazamiento de un cálculo dentro de la vía urinaria. El dolor lumbar de comienzo lento y progresivo, carácter gravativo, intensidad variable y curso crónico es la manifestación de un aumento progresivo del tamaño renal, como se observa en la poliquistosis renal y en tumores o procesos inflamatorios perirrenales. En estas circunstancias, es difícil el diagnóstico diferencial con las lumbalgias crónicas de origen óseo o muscular. Además del dolor, los pacientes pueden presentar contractura de los músculos paravertebrales, que condiciona una actitud antiálgica de escoliosis con flexión del tronco hacia el lado afectado. Si el proceso expansivo o inflamatorio involucra al músculo psoas (absceso del psoas por tuberculosis o bacterias grampositivas, perinefritis), se produce retracción del muslo con abducción y leve rotación externa (signo del psoas). Un dolor de tipo progresivo e intensidad variable que aparece o se intensifica en la posición de pie y disminuye en el decúbito dorsal puede hacer sospechar la presencia de una ptosis renal o de un tumor renal de gran tamaño, como suele observarse en la poliquistosis o la hidronefrosis por obstrucción. Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología Página 4 Enfoque del paciente con dolor lumbar. Ante un paciente que consulta por dolor lumbar, el primer paso será investigar sus características mediante la anamnesis y el examen físico para establecer el probable origen renal. Luego se definirá su carácter agudo o crónico y su tipo cólico o gravativo. Por último, se analizarán los síntomas o manifestaciones asociadas con el dolor, como fiebre, disuria, hematuria, tumor palpable, entre otros. La combinación de los elementos mencionados permitirá al médico establecer una hipótesis clínica o diagnóstico presuntivo que se confirmará mediante exámenes complementarios. Si se piensa en infección urinaria, se efectuará el examen del sedimento urinario en busca de leucocitos, piocitos, bacterias o hematíes, y el urocultivo confirmará el diagnóstico, identificando el germen y cuando el número de unidades formadoras de colonias (UFC) sea >100.000 por ml. Si lo que se sospecha es un cólico renoureteral, la ecografía renal resultará adecuada para evidenciar la dilatación de la vía urinaria o visualizar imágenes con sombra acústica compatibles con cálculos. El dolor crónico acompañado por hematuria o masa palpable suele ser causado por tumores renales, y la ecografía y la tomografía axial computarizada (TAC) serán los estudios de mayor rendimiento diagnóstico. CÓLICO RENOURETERAL El cólico renoureteral es un cuadro clínico que se caracteriza por dolor lumbar de inicio agudo, de intensidad fluctuante, con irradiación anterior hacia el flanco y que desciende hacia la fosa ilíaca y los genitales acompañado por manifestaciones como sudoración, náuseas, vómitos o alteraciones de la motilidad intestinal resultantes de la estimulación vagal; cursa con un estado de angustia, inquietud y desasosiego. Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología Página 5  El examen físico puede demostrar la presencia de una contractura refleja de los músculos paravertebrales, dolor intenso espontáneo o con la maniobra de puñopercusión lumbar o dolor a la presión de los puntos ureterales posteriores. El aspecto de la orina puede ser turbio o de color rojizo, lo que sugiere la presencia de hematuria, que suele acompañar al pasaje de un cálculo, y debe confirmarse mediante el examen microscópico de la orina que demuestre la presencia de hematíes de morfología conservada, lo que asegura el origen en la vía urinaria diferenciándolos de los hematíes deformados (dismórficos), que tienen su origen en los glomérulos renales. El dolor del cólico renoureteral es provocado por la brusca dilatación de la vía urinaria, causada por su obstrucción debido a la impactación de un cálculo que proviene del aparato urinario superior, lo que ocasiona un aumento brusco de la presión dentro del uréter que se transmite en forma retrógrada produciendo disminución del filtrado glomerular. El aumento de la presión mencionado provoca incremento de la secreción de prostaglandinas, que actúan como mediadores químicos responsables del dolor. La causa más frecuente del cólico renoureteral es la litiasis urinaria, situación en la que, debido a una alteración de la composición química de la orina, existe una predisposición para la formación y migración de cálculos en la vía urinaria que ocasionan obstrucción y dolor. Existen otras enfermedades que pueden manifestarse con síntomas semejantes, como la formación y migración de coágulos en la vía urinaria causada por una lesión tumoral o inflamatoria de la vía urinaria o asociada con trastornos de la hemostasia y la eliminación de fragmentos de parénquima renal necrótico, que puede observarse en la necrosis papilar por analgésicos y en la papilitis necrosante en pacientes diabéticos. Es importante rescatar los antecedentes y observar en el sedimento urinario en fresco los fragmentos papilares mencionados. En el diagnóstico diferencial deben considerarse siempre los problemas abdominales en los que el dolor tiene localización e irradiación similar: en la mujer en edad fértil, anexitis, y en el hombre y la mujer, diverticulitis, apendicitis retrocecal y otros. Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología Página 6 TRASTORNOS DE LA MICCIÓN Los síntomas relacionados con la eliminación de orina durante la micción incluyen la disuria, la polaquiuria, el tenesmo vesical y la retención vesical. En general responden a un mecanismo inflamatorio u obstructivo y expresan enfermedades de la vía urinaria baja. La disuria es la dificultad en la eliminación de orina, y el síntoma se vincula con enfermedades de la vía urinaria baja (vejiga, uretra y próstata) de carácter inflamatorio u obstructivo, pero puede relacionarse con el pasaje de coágulos o cálculos. El paciente refiere como dolor o ardor al orinar. Es muy frecuente en las mujeres en edad fértil como manifestación de infección del tracto urinario inferior (cistitis, uretritis). En los hombres con prostatitis o agrandamiento de la próstata, la disuria puede evidenciarse como retardo en el comienzo de la micción acompañado por pujos, emisión de orina interrumpida o modificaciones de la fuerza y forma del chorro miccional. Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología Página 7  La polaquiuria es el aumento de la frecuencia de las micciones, sin un aumento concomitante en el volumen de orina eliminado, está relacionada con enfermedades inflamatorias u obstructivas del aparato genitourinario, factores de irritación química de la mucosa vesical o alteración funcional de la inervación vesical. El tenesmo vesical es la persistencia del deseo de orinar una vez finalizada la micción, con sensación de evacuación incompleta de la vejiga, y responde a los mecanismos enunciados previamente. La retención vesical o retención urinaria se define como la imposibilidad de evacuar la vejiga total o parcialmente en forma espontánea como consecuencia de la obstrucción del flujo urinario, completa o incompleta, desde el cuello vesical hasta el meato uretral. La causa más común es la hipertrofia prostática, pero puede asociarse con la presencia de coágulos (hematurias de la vía urinaria), cálculos o lesión traumática uretral. ALTERACIONES DEL VOLUMEN URINARIO Y DEL RITMO DIURÉTICO El volumen de orina eliminado en condiciones normales durante 24 horas oscila entre 1.200 y 1.500 ml, según la dieta y el volumen de agua ingeridos, y su eliminación no ocasiona ninguna molestia con excepción de la sensación de evacuación de la vejiga provocada por un mecanismo reflejo. El volumen se elimina sobre todo durante el día y es normal que el ser humano no se despierte para orinar durante la noche. La primera micción matinal es de menor volumen y con orina concentrada respecto del resto de las micciones de igual período durante el día. Las alteraciones del volumen urinario y el ritmo diurético incluyen: poliuria, oliguria, anuria, nicturia, nocturia y enuresis. La poliuria se define como la eliminación de orina superior a 3.000 ml diarios. Según su mecanismo de producción, pueden distinguirse dos tipos: fisiológica y patológica. Poliuria fisiológica: en individuos normales, a la ingestión de cantidades crecientes de agua libre de solutos acompaña un aumento progresivo del volumen urinario como consecuencia de la inhibición de la secreción de hormona antidiurética y la modificación del mecanismo renal de concentración-dilución que integra la función tubulointersticial y el flujo de los vasos rectos. Esta situación puede presentarse como poliuria ocasional o mantenerse mediante la ingesta compulsiva y persistente de agua (potomanía), como sucede en la poliuria de la polidipsia psicógena, en cuyo caso la alteración primaria es la ingesta aumentada de líquidos y la poliuria resulta compensadora para mantener la osmolalidad del plasma en valores normales. El volumen urinario disminuye y la osmolalidad o la densidad urinaria aumentan ante la prueba de restricción de líquidos. Poliuria patológica: expresa una alteración funcional u orgánica de origen renal o extrarrenal. Las causas renales incluyen la insuficiencia renal aguda en su etapa poliúrica y la insuficiencia renal crónica de cualquier etiología (glomerular, vascular, tubular o intersticial). El mecanismo responsable es la alteración del mecanismo de concentración urinaria por alteración tubular (necrosis tubular aguda) o tubulointersticial (insuficiencia renal crónica). También se observa poliuria después de la desobstrucción de la vía urinaria. Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología Página 8 Una causa rara de poliuria renal es la diabetes insípida nefrogénica, situación caracterizada por falta de respuesta renal a la acción de la hormona antidiurética (ADH) por defectos del receptor tubular de ésta. Son causas extrarrenales de poliuria, la diabetes insípida neurogénica o central por disminución parcial o completa de la secreción de hormona antidiurética (ADH) y la asociada con diabetes mellitus, cuyo mecanismo es la diuresis osmótica ocasionada por la eliminación de solutos como glucosa que aumenta la eliminación de agua, situación similar ocurre con la infusión de manitol y cloruro de sodio. Otra causa de poliuria es la hipercalcemia. Oliguria a la eliminación de orina por debajo de 500 ml diarios. El paciente puede referirlo como la eliminación de escasa cantidad de orina oscura. El riñón debe eliminar una carga diaria de solutos de aproximadamente 600 mOsm (miliosmoles) y puede hacerlo en condiciones normales en orinas con osmolalidades extremas de 60 mOsm (máxima diuresis acuosa) y 1.200 mOsm (máxima antidiuresis). Así el volumen urinario diario puede oscilar entre 10 litros, como ocurre en la diabetes insípida, y 500 ml aceptado como límite para la oliguria. La formación de orina es un proceso que requiere tres condiciones: adecuada perfusión del riñón (nivel prerrenal), indemnidad estructural y funcional del parénquima (nivel renal) y vía urinaria libre (nivel posrenal). La oliguria siempre es una situación anormal, y su mecanismo de producción puede resultar de interferencia en uno o más de los niveles. Así las causas pueden ser prerrenales, renales y posrenales. Causas prerrenales: son situaciones que disminuyen el flujo sanguíneo renal como la deshidratación por pérdidas aumentadas, la insuficiencia cardíaca, el síndrome nefrótico o el síndrome ascítico-edematoso. El riñón percibe la información de disminución de la volemia e intenta resolver la situación utilizando mecanismos que conducen a la retención de agua y sal, lo que resulta en oliguria. Causas renales: son las lesiones agudas o crónicas que producen daño renal. Se destacan la insuficiencia renal aguda en su etapa oligúrica y la insuficiencia renal crónica de cualquier etiología en su etapa terminal. Causas posrenales: están representadas por las alteraciones obstructivas de la vía urinaria. Anuria: es la ausencia absoluta de producción y eliminación de orina y se la debe diferenciar de la retención urinaria debida a la obstrucción del cuello vesical por adenoma o carcinoma de la próstata o de la uretra por enclavamiento de cálculos o coágulos. Nicturia a la alteración del ritmo normal de la diuresis en la cual el paciente debe orinar varias veces durante la noche, debe diferenciarse del hábito normal de algunos individuos que orinan una vez por noche. Se la puede observar en cualquier causa de poliuria. Sus causas pueden ser renales (insuficiencia renal crónica) y extrarrenales (estadios edematosos como la insuficiencia cardíaca, síndrome ascítico-edematoso, síndrome nefrótico, infección, tumor, cálculos, afecciones prostáticas y uretrales). Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología Página 9  Nocturia: es la inversión del ritmo de la diuresis con eliminación de mayor cantidad de orina por la noche que durante el día. Suele observarse en los estados edematosos avanzados (anasarca). Opsiuria es el retraso en la eliminación del agua ingerida. Se observa en los sujetos afectos de insuficiencia cardíaca o renal, y en la hipertensión portal. Enuresis: es la micción involuntaria e inconsciente de orina. Se reconoce: la enuresis diurna, en la que el sujeto sólo se humedece durante el día. Es más frecuente en las mujeres por fallo del sistema de cierre de la vejiga urinaria por factores congénitos, ptósicos, traumáticos o disfuncionales. Se puede evaluar el grado de incontinencia urinaria de la siguiente manera: Primer grado. Emisión urinaria al aumentar bruscamente la presión intraabdominal, por ejemplo, al toser, estornudar, reír a carcajadas. Segundo grado. Emisión urinaria al realizar movimientos que aumentan sólo ligeramente la presión intraabdominal, por ejemplo, al correr, sobre todo al hacerlo escaleras abajo y al ponerse de pie Tercer grado. Emisión continua de la orina independientemente de la presión intraabdominal. En la enuresis nocturna, se trata de individuos mayores de cinco años, casi siempre varones que sólo se mojan en la noche. Rara vez se encuentra causa orgánica y deben valorarse desde el punto de vista psicológico. ALTERACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA Las características de la orina normal recién emitida son: color amarillo ámbar, aspecto límpido, olor particular (sui generis), sin espuma, o con escasa espuma, que desaparece espontáneamente o al agitarla. La alteración de cualquiera de estas características puede ser el motivo de preocupación y consulta del paciente. El color normal depende de la presencia de pigmentos denominados urocromos y puede variar en condiciones normales entre el amarillo claro, ámbar o caoba, de acuerdo con su dilución o concentración. Varios pigmentos endógenos o exógenos pueden modificar el color de la orina. Algunos están presentes en los alimentos (remolacha), los colorantes (azul de metileno), o los medicamentos (rifampicina), y otorgan a la orina coloración diversa (rojiza, azul verde, anaranjada), sin que esto tenga significado patológico. La presencia en la orina de sustancias o pigmentos endógenos se relaciona con diferentes problemas clínicos. El color rojo puede ser causado por hematuria definida por la presencia de una cantidad anormal de glóbulos rojos en la orina. La hematuria macroscópica con coágulos o sin ellos, es un signo de alarma que habitualmente motiva la consulta. La hematuria microscópica que se define por la existencia de más de 5 eritrocitos por campo de gran aumento en el sedimento urinario puede ser un hallazgo en un paciente asintomático. Siempre se debe establecer su origen en cualquier nivel del árbol urinario. Se distinguen dos tipos de acuerdo con los hallazgos del sedimento urinario: tipo I (glomerular) con Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología Página 10 eritrocitos dismórficos o deformados, con cilindros hemáticos o sin ellos (indica glomerulonefritis) y tipo II (no glomerular o de la vía urinaria) con eritrocitos conservados en su forma (se observa en tumores o quistes renales, litiasis e infección del tracto urinario). La hematuria debe diferenciarse de otras situaciones en las que la orina se tiñe de rojo, como la hemoglobinuria y la mioglobinuria, descartando la existencia de eritrocitos en el sedimento y detectando estos pigmentos por análisis bioquímico de la orina. El color pardo amarillento de la orina se denomina coluria y se debe a la eliminación de cantidades anormales de bilirrubina conjugada o directa, pues la bilirrubina no conjugada o indirecta circula ligada a la albúmina lo que impide su filtración glomerular. La hiperbilirrubinemia directa se asocia con alteraciones de la secreción o del flujo biliar y se observa en la hepatitis, la cirrosis hepática y las enfermedades que producen obstrucción biliar intrahepática o extrahepática (colestasis). El color rojo parduzco (como el vino oporto) puede sugerir el diagnóstico de porfirias congénitas o relacionadas con intoxicación por plomo, y responde a la presencia de uroporfirinas. El aspecto puede ser turbio al enfriar la orina por precipitación de las sales que contiene y la orina puede tomar coloración rojiza si contiene uratos o blanquecina, si es rica en fosfatos. La orina puede ser turbia por la presencia de piocitos (piocituria) y abundante cantidad de mucus, lo cual, en relación con otros datos clínicos, orienta al diagnóstico de infección urinaria. El olor habitual de la orina puede alterarse en distintas situaciones. La presencia de olor amoniacal se observa en infecciones urinarias por gérmenes que desdoblan la urea. Puede tomar olor fétido, cuando existe comunicación entre la vía urinaria y el tubo digestivo (fístulas rectovesicales) de causa tumoral o actínica. La presencia de espuma abundante y persistente en la orina debe hacer sospechar la presencia de proteinuria. Sucre, 20 de octubre de 2020 Dr. José Walter Arancibia Chávez - Docente de Semiología Bibliografía.- Goic G. Alejandro - Chamorro Z. Gastón, SEMIOLOGIA MEDICA. Publicaciones Técnicas MEDITERRANEO. SantiagoCHILE Argente-Alvarez. Semiología Médica. EDITORIAL MEDICA Panamericana. Buenos Aires-ARGENTINA. Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología Página 11 Dr. José Walter Arancibia Chávez – Docente de Semiología Página 12