PDF Accidents d'éruption dentaire - Prof Clerc

28/01/2025 Prof : Clerc Ronéo Scripteurs : UE9, EC2 Accidents d’éruptions dentaires NB : Les parties notées en gris n’ont pas été dites à l’oral par le prof mais certaines sont présentes dans son diapo. Il a dit qu’il interrogerait essentiellement sur : Les causes des acci...

28/01/2025 Prof : Clerc Ronéo Scripteurs : UE9, EC2 Accidents d’éruptions dentaires NB : Les parties notées en gris n’ont pas été dites à l’oral par le prof mais certaines sont présentes dans son diapo. Il a dit qu’il interrogerait essentiellement sur : Les causes des accidents d’éruption, les dents concernées majoritairement, Comment voir qu’une M3 ne va pas sortir et ce qui pose l’indication de l’avulser, Les péricoronarites (leur prise en charge), les cellulites (leurs stades et leur prise en charge) Il se fiche des définitions, pas à savoir par cœur. On vous mettra le diapo du prof sur le drive. I. Introduction A. Définition Les accidents d’éruption sont des troubles (infectieux/mécaniques/tumoraux/occlusaux ou nerveux) de l’évolution normale des dents, qui ne parviennent pas à leur position normale et fonctionnelle sur l’arcade dentaire. On distingue : - Les accidents d’évolution lorsque les troubles surviennent au moment où les apex dentaires ne sont pas totalement édifiés - Des accidents de désinclusion lorsque les troubles surviennent après l’édification radiculaire. B. Statistiques Les dents « incluses » n’ont pas terminé leur évolution et n’ont pas de communication avec la cavité orale. +/- vrai Ces troubles concernent par ordre décroissant : - Avant tout les 3e M mandibulaires puis maxillaires (60-70%) - Les canines maxillaires (18-20%) puis les dents surnuméraires, Les PM inférieures, les PM sup, les incisives centrales, les canines mandibulaires (≈1%), et enfin les 1ère et 2e M. II. Les dents de sagesse (M3) mandibulaires (important) A. Généralités et évolution La position et l’environnement anatomique (nerf alvéolaire inférieur, branche montante mandibulaire, nerf lingual) des DDS mandibulaires (dernières dents à apparaître, peu de place pour évoluer), ainsi que leurs conditions d’évolution (trajet + environnement) sur l’arcade expliquent la plupart des accidents d’éruption rencontrés. - Enclaver par pleins d’éléments anatomiques (artère, nerf, muscle) Eruption physiologique des DDS entre 18 et 25 ans : OPT pour visualiser - Accidents d’évolution avant 25 ans - Accidents de « désinclusion » après 25 ans Motif de consultation fréquent, DDS mandibulaires ++, Dominés par accidents infectieux (péricoronarites ++) Possibles complications graves locorégionales, à distance Toutes les dents de sagesse ne sont pas à avusler. Causes pouvant conduire à avulser des dents de sagesse : pas assez de place pour l’éruption, morsures, capuchon muqueux qui vient recouvrir la dent, etc… Souvent des problèmes de redressement : finissent par toucher la racine de la 7 en créant un contexte infectieux 1  Dr Clerc Accidents d’éruption dentaire UE9, EC2 28/01/2025 B. Élaboration des DDS Forme : assez constante, Taille : souvent proche de la M2 inférieure Position : La DDS mandibulaire, se trouve : - En arrière du trigone rétromolaire et du bord antérieur de la branche montante, - En rapport en avant avec la M2 - En dedans elle est en contact intime avec la corticale linguale contre laquelle chemine le nerf lingual. - A l’extérieur, se trouve une épaisse corticale osseuse, le muscle masséter (angle externe mandibule) et les espaces celluleux masséterins (espace entre muscle et muqueuse). - En dessous passe le canal mandibulaire qui donne cheminement au paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur (peut avoir des rapports très intimes avec les apex des DDS inférieures). À ne pas léser quand on retire les DS : la M2 (7) juste en avant, le paquet vasculo-nerveux alvéolaire < (si racine proche ou entourant le nerf alvéolaire Soit évolution vers guérison et mise en place de la DDS/soit manque de place. Traitement : Soit de la péricoronarite, ou avulsion après phase inflammatoire de la DD Péricoronarite congestive avec morsure : Rouge, pas de gonflement ni de pus, morsure de la cuspide antagoniste visible. STADE 2 : Aiguës suppurées : Évolution défavorable de la péricoronarite aiguë congestive (absence de ttt, mauvaise conduite, manque de place pour évolution favorable) - Peut constituer un épisode initial sans péricoronarite congestive initiale - Sac péricoronaire siège de l’infection - Douleurs plus intenses, insomniantes, otalgies - Léger trismus, dysphagie, gêne à la mastication - Muqueuse (recouvre ± DDS) rouge, oedématiée, luisante jusqu’au pilier antérieur - Adénopathie régionale douloureuse - Pression capuchon douloureuse et liquide purulent - Evolution : o Guérit et permet à la dent de se dégager un peu plus o Ou abcédation/passage à la chronicité STADE 3 : Chroniques : Évolution à bas bruit des stades aigus précédemment. La symptomatologie s’atténue voire disparaît, et on observe assez souvent des épisodes +/- réguliers de « réchauffement », +/- violents - Adénopathie sous-mandibulaire, moins marquée, indolore avec une périadénite limitée voire absente. - Suppuration chronique au niveau du sac péricoronaireentraîne une halitose (du pus s’évacue, entretient la chronicité de la pathologie car la surpression s’évacue régulièrement. Pas d’ « effet cocotte-minute ».) - Si la DDS parvient à se mettre en place normalement, la péricoronarite chronique disparaîtra, à condition de traiter correctement les épisodes aigus. Elle peut également évoluer vers des épisodes aigus suppurés, des stomatites ou des cellulites (mauvais pronostic : extraction). b) LES GINGIVO-STOMATITES (non traité) Elles sont en général une évolution défavorable des péricoronarites non traitées. Douleurs et symptomatologie beaucoup plus étendues que la péricoronarite. Gingivites érythémateuses (gencive rouge) et ulcéreuse (≠gingivite ulcéro- nécrotique) Stomatites odontiasique/ulcéreuse (de Chompret) : Stomatite ulcéreuse, s’étendant jusqu’aux zones antérieures homolatérales, voir controlatérales (jusqu’à la Canine), associée à de vives douleurs, insomniantes, une fébricule, AEG, asthénie, anorexie liée à la douleur, fétidité, adénopathies sous-mandibulaires multiples. 4  Dr Clerc Accidents d’éruption dentaire UE9, EC2 28/01/2025 - Plus grave, met du temps à guérir. - L’érythème gingival très étendu et marqué, on observe la nécrose de certaines papilles, notamment au niveau du secteur de la DDS causale. - N’est pas liée à la plaque dentaire en elle-même mais au développement d’une flore spécifique au niveau du sac péricoronaire. Rouge, papilles boursoufflées avec début de nécrose, agression bactérienne avec destruction tissulaire des papilles (deux incisives du bas). Gingivostomatite odontiasique : Rouge, luisant, énorme œdème inflammatoire qui va de la papille jusqu’au fond du vestibule, ulcération, perte de substance au niveau des collets. Papille boursouflée, atteinte jusqu’à la canine. Traitement des accidents muqueux Ulcérations répétées : - Conduisent à avulsion DDS Gingivostomatites : Lien avec accident évolution DDS rarement évident - Traitement symptomatique / Absence amélioration ou récidive : avulsion DDS c) LES CELLULITES (savoir quoi faire face à une cellulite) Sont le résultat d’une péricoronarite non ou mal traitée, ou d’une nécrose de la DDS suite à une carie négligée, évoluant vers un abcès apical aigu puis vers une cellulite. Ou encore une surinfection liée à une poche parodontale entre la M2 et M3 (abcès parodontal). ⚠ C’est une URGENCE VITALE (risque d’asphyxie, dire aux patients de ne pas attendre pour aller aux urgences si difficulté de respiration) Cellulite et abcès sont des collections bactériennes dans un tissu. Abcès = infection où il n’y a pas de tissus celluleux. Cellulite = infection du tissu celluleux Signes fonctionnels importants : Apparition de signes généraux + ou - marqués selon forme et degré de diffusion. Gravité si diffusion aux espaces vitaux ( aux patients immunodéprimés) L’infection se propage : - Par la voie sous périostée ou sous gingivale, vers les espaces celluleux péri-maxillaires dans le 1er et le dernier cas - Et par une voie trans-osseuse pour le 2e cas On distingue 2 voies anatomiques : - les cellulites internes (évoluent vers le plancher buccal) - les cellulites/abcès externes (jugaux) Les différents stades et traitement de cellulites (EXAM) : Aiguë (séreuse ou collectée) : - séreuse : l’infection est encore diffuse dans les tissus (pas collectée) --> pas à drainer - collectée : l’infection est regroupée au centre et n’est plus diffuse (collection liquidienne : suffisamment d’espèces bactériennes > œdème > infection des tissus = abcès) o Il faut la drainer (coup de bistouri) pour faire sortir le pu, ça soulage le patient (libération de la pression) et permet de réduire la charge bactérienne Subaiguë/chronique CAT, prise en charge et traitement (important) : Les cellulites aiguës causées par les DS sont dangereuses : 5  Dr Clerc Accidents d’éruption dentaire UE9, EC2 28/01/2025 - Structures postérieures de la cavité buccale et de l’oropharynx - Retentissement sur « état général » (trismus) - Difficulté d’avulsion Geste étiologique sur la porte d’entrée infectieuse : extraction de la dent et curetage + antibiothérapie Attention ne jamais prescrire d’anti inflammatoires (ex : ibuprofène, corticoïdes), ils laissent place aux bactéries en masquant l’inflammation et ne stimulent pas les cellules immunitaires Prescrire des antibiotiques adaptés Augmentin 3g par jour minimum voir 4 à 5g o N.B. En général : Amoxicilline mais en cas d’abcès ≠ suffisant donc ajout d’acide clavulanique +/- éventuellement Métronidazole (actif sur les bactéries encapsulées anaérobies) Au stade cellulite séreuse : l’avulsion peut être encore parfois effectuée sous anesthésie locale, sinon mieux vaut procéder sous anesthésie générale ; d'autant plus que l’état général est atteint par la durée d’évolution, la douleur, la fatigue du patient, etc. Au stade cellulite suppurée (collectée) : drainage collection nécessaire en urgence, sous anesthésie générale : c’est la seule façon de soulager efficacement le patient + analyse bactériologique permettant d’adapter l’antibiothérapie. Attention à la mandibule on ne peut pas inciser au niveau du nerf lingual et au foramen mentonnier, au palais on ne peut pas au niveau du foramen grand palatin et artère palatine) ; si on peut anesthésier après drainage extraire la dent tout de suite. Les signes de gravité d’une cellulite : À la mandibule : - Dépassement de la ligne mylo-hyoïdienne - Plancher devenu dur (ou encore souple ?) - Difficulté à respirer ( adresser en ORL) Au maxillaire : - Dépassement de l’orbite par l’abcès ( adresser en ORL) Choses à retenir sur la cellulite : Que c’est une urgence vitale, les différents stades et comment on prend en charge, les signes de gravité. On distingue 2 voies anatomiques : - Les cellulites internes (évolue vers plancher de la bouche) - Les cellulites/abcès externes (jugaux) Détail ci-dessous laissé mais non évoqué : ❖ Les cellulites aiguës Evolution externe A - Abcès buccinato maxillaire de Chompret-L’Hirondel (dit abcès migrateur) En dehors et en avant de la DDS inf : collection chemine dans le tissu cellulaire entre table osseuse externe et buccinateur (cordon en vestibulaire des M voire des PM). Signe caractéristique : pression collection fait sourdre pus au niveau DDS. Tuméfaction génienne basse au niveau de la zone moyenne de la branche horizontale, entre le bord antérieur du masséter en arrière et le bord postérieure du muscle abaisseur de la lèvre inférieure (muscle carré du menton), qui constitue un espace de faiblesse (poche de vide sans muscle qui permet le développement de la collection infectieuse). 6  Dr Clerc Accidents d’éruption dentaire UE9, EC2 28/01/2025 B - Abcès massétérin En arrière et en dehors de la DDS inférieure. Trismus serré, douleurs violentes vers oreille, examen difficile Collection fait corps avec la face externe de l’angle mandibulaire, Tuméfaction vestibulaire en dehors du bord antérieur de la branche montante (plus post que précédent) Danger : diffusion vers espaces infra-temporaux ou face interne mandibule Séquelle possible : constriction permanente des mâchoires Evolution interne Graves par leur retentissement précoce sur la filière respiratoire (VAS) et le long des gouttières péripharyngées SF importants (douleur, trismus, dysphagie) surtout si diffusion. URGENCE VITALE = Risque d’asphyxie Questions à poser au patient : est ce qu’il peut encore s’alimenter, respirer correctement ? même en pleine nuit si du mal à respirer, aller aux urgences !! + palper le plancher de bouche, si souple cellulites pas encore trop évoluées A - Abcès sous-mylohyoïdien : Collection fait corps avec bord basilaire branche horizontale mandibulaire, soulèvement de la langue refoulée du coté sain. Hypersialorrhée. Évolution vers espaces sus-hyoïdien et téguments cervicaux. B - Abcès sus-mylohyoïdien : Collection collée à table interne branche horizontale, diffusion possible vers plancher buccal et ororpharynx = Urgence en matière de pathologie due aux DDS. → Cellulite diffuse du plancher de bouche : angine de Ludwig Cellulite sous mylo-hyoïdienne : En général départ d’un abcès apical voir péricoronarite qui évolue depuis très longtemps. Risque : envahissement des glandes salivaires. Résultat : tuméfaction Cellulite sus-mylo-hyoïdienne : Risque : peut atteindre les gouttières oro-pharyngées. Signe de gravité+++ Image : abcès = accumulation de bactéries et système de défense pas suffisant Cellulites postérieures : Inaugurales ou extension de la cellulite sus-mylohyoïdienne. - Envahissement face interne mandibule, pilier antérieur et voile. - Différent du phlegmon péri-amygdalien. - Danger : diffusion médiastinale. Cellulites diffuses : Évolution d’une cellulite circonscrite. Ou d’emblée diffuses (fasciites nécrosantes), pronostic sombre ❖ Les cellulites chroniques ou subaiguës 7  Dr Clerc Accidents d’éruption dentaire UE9, EC2 28/01/2025 La tuméfaction est diminuée (plus élastique qu’une cellulite aiguë), refroidit mais persistante avec un volume variant lentement avec le temps. Elles évoluent depuis plusieurs semaines et font suite à un traitement initial mal conduit ou incomplet (antibiothérapie mal suivie, mauvaise observance du patient). On observe un trismus +/- serré, une tuméfaction indurée +/- importante, des douleurs +/- marquées (en fonction du stade) et elles présentent des poussées inflammatoires +/- régulières. A terme, elles peuvent se compliquer de fistules cutanées ou muqueuses, d’extension diffuse. d) LES OSTÉITES Atteinte par contiguïté du tissu osseux, d’évolution lente. Favorisée à la mandibule par la vascularisation terminale de l’os. La mandibule a un vaisseau principal : l’artère alvéolaire inférieure avec peu de redondance. La suppléance par de petits vaisseaux est assez rare, donc dès que l’artère est atteinte on a une nécrose de l’os. Associée très souvent à une immunodépression (diabète mal équilibré, HIV, toxicomanes, ttt par corticoïdes au long court, ttt par immuno modulateurs : anti TNF-alpha par ex → diminution de l’inflammation mais aussi de l’immunité …) ou à un facteur local (irradiation cervicale). Arrive souvent chez les patients à risque d’ostéochimionécrose (sous Biphosphonate) ou à risque de ostéoradionécrose (irradié dans la sphère orale) Patient sain : si fragment osseux on le retire Toujours bilan radio : évaluation séquestration os sain/ os infecté (toujours attendre que le fragment osseux soit séquestré = séparé de l’os sain) Prescription d’ATB adaptée Ischémie osseuse entraînant une : - Nécrose osseuse - Déminéralisation osseuse - Et une réaction périphérique d’ostéo-condensation A terme, formation d’un séquestre osseux (os nécrosé), isolé de l’os vivant par un espace mort (vide) se matérialisant radiologiquement par une ligne ostéo-claire (apparaît donc noire a la radio). Il sera éliminé spontanément ou plus souvent de manière chirurgicale 8  Dr Clerc Accidents d’éruption dentaire UE9, EC2 28/01/2025 TRAITEMENTS DES OSTÉITES (pas important) : - Avulsion de la dent causale + curetage du foyer d’ostéite (parfois décortication, séquestrectomie) - Antibiothérapie prolongée (car faible tropisme osseux des antibiotiques) à adapter en fonction de l’antibiogramme suite à prélèvements bactériologiques. - Guérison longue (plusieurs mois ou années) - Le traitement d’une anomalie générale pouvant favoriser le développement de l’ostéite doit évidemment être mis en œuvre. e) ACCIDENTS GANGLIONNAIRES (non traité) Accompagnent une infection muqueuse ou cutanée : péricoronarites aigües, stomatites et cellulites Rq: infection dentaire pure ne donne pas d’adénopathie Augmentation volume ganglion, douleurs à la palpation→ signes généraux → suppuration cutanée 3 stades : - Adénite congestive (petite tuméfaction sensible et souple des ganglions sous mandibulaires) - Adénite suppurée (surinfection du ganglion, très douloureux, peau très rouge, tuméfaction +/- adhérente à la peau et +/- fluctuante en fonction du stade, avec AEG, asthénie, fébricule...) - Adéno-phlegmon (diffusion +++) gros abcès qui peut diffuser = le ganglion explose Traitement : - Confondu avec celui de la dent causale - Régressent sous antibiothérapie - Adénophlegmon collecté (rare) requiert drainage chirurgical f) AUTRES ATTEINTES (non traité) Thrombophlébites : embole infectieux vasculaire (=paquet de bactéries dans un film gluant qui bouchent les vaisseaux), exceptionnelles mais gravissimes. Infections à distance : sur tableau d’infections chroniques ou diffuses, bactériémie vers le cœur (endocardite, patho valvulaires), les reins (glomérulonéphrites), les poumons (bronchites, bronchiolites), les yeux (uvéites), les prothèses orthopédiques… 3. Accidents sinusiens Responsable : mortification DS supérieure après évolution plutôt qu’accidents d’évolution Kystes, même volumineux refoulent membrane sinusienne Rare infection sinusienne, se traduit par signes unilatéraux (obstruction nasale, cacosmie, écoulement purulent) Traitement : antibiothérapie + suppression cause (avulsion dent et parfois ponction-drainage sinus) 4. Accidents vasculaires d’origine infectieuse Exceptionnels mais gravissimes Thrombophlébites crânio-faciales Sur embolie septique ou suppuration chronique Séquelles oculaires ou nerveuses en l’absence de traitement Urgence : antibiothérapie intraveineuse massive et traitement anticoagulant puis suppression de la cause 5. Accidents infectieux à distance Lorsque pathologie DS constitue tableau d’infection subaiguë ou chronique Redouter infection focale à distance par dissémination vasculaire Contamination cœur, reins, prothèses articulaires, œil… Privilégier traitement préventif chez patients à risque : préconiser avulsion DS douteuses Traitement du foyer secondaire et de la dent causale 9  Dr Clerc Accidents d’éruption dentaire UE9, EC2 28/01/2025 6. Accidents mécaniques a) Lésions de la face distale de la 2ème M Si DS mésioversée et bloquée par la 7 Accès au brossage - - Si appui sur couronne : - Risque carieux ++ (collet, sous gingival) Si appui et pression au niveau couronne : - Risque rhizalyse et nécrose Alvéolyse localisée, foyer parodontal Traitement : - DDS traumatisante  avulsion - 2ème M : conservation si ttt endodontique possible et environnement parodontal correct sinon extraction b) Troubles de l’articulé dentaire Pression d’éruption DS peut être à l’origine chevauchement secteurs M, PM DDM antérieure : pas de preuve Conséquence : possible troubles ATM c) Lésions muqueuses mécaniques Éruption en vestibulaire de la DS supérieure = trauma muqueuse jugale → kératose réactionnelle Appui prothèse adjointe = risque désinclusion DS 7. Accidents kystiques a) Kystes marginaux et latéraux Évolue à bas bruit DS : sac péri-coronaire recouvre la dent, peut dégénérer et créer un gros kyste Si on retire la dent et qu’on laisse le sac péri-coronaire  peut créer un kyste => lors de l’avulsion faire une révision, enlever sac péri coronaire pour éviter que ça dégénère ensuite b) Kystes dentigères Kyste invasif +++ : fragilise la mandibule (risque de fracture)  Anesthésie générale : essayer de retirer le kyste, retirer la dent causale +/- plaque d’ostéosynthèse pour recréer de l’os 10  Dr Clerc Accidents d’éruption dentaire UE9, EC2 28/01/2025 c) Traitement des accidents kystiques Traitement chirurgical : - Énucléation kystique + avulsion DS - Parfois avulsion dents adjacentes refoulées pour meilleur accès à la lésion kystique 8. Accidents nerveux réflexes - DS se situent dans régions richement vascularisées et innervées - Concept très discuté: Anae 97: pas d’argument prouvant la relation de cause à effet - symptomatologie hétéroclite décrite, phénomènes vasomoteurs ou d’irritation réflexe : o troubles trophiques (pelade) o troubles musculaires (spasme, tic, torticolis) o troubles sécrétoires (sialorrhée, larmoiement) o troubles vasculaires (érythèmes, acouphènes) o troubles neurologiques (algie inexpliquée, hypoesthésie, paralysie faciale ou oculaire) III. Les dents de sagesse (M3) maxillaires Tableau moins complexe qu’à la mandibule (pas de risque de léser des éléments nobles / seul risque : pousser les DS dans la fosse ptérygo-mandibulaire ou dans le sinus) Pour évaluer la position d’une dent incluse : radio en 3D - Forme variable, souvent naine - Dent facile à avulser, peu de complications - Partie postéro-externe tubérosité maxillaire : - en avant : 2ème M - en arrière : espace ptérygomaxillaire (sangle musculo tendineuse) - en dehors : buccinateur et boule graisseuse de Bichat - en dedans : voile du palais - en haut et en avant : sinus max (proximité !) Abcès sous périosté palatin : Le meilleur moyen d’évaluer position dent incluse (avulsion complexe) : radio 3D, évaluer les espaces disponibles  Faire une fenêtre de traction / levée de lambeau N.B. Avulsions complexes (si racines divergentes, dent incluse etc.) plusieurs possibilités : levée de lambeaux / séparation de racine pour éviter léser tissus aux alentours / si plus de points appui : fraiser dans l’os pour prendre appui avec instruments 11  Dr Clerc Accidents d’éruption dentaire UE9, EC2 28/01/2025 Ci-dessous : collage de brackets orthodontiques pour tracter la dent et la remettre sur l’arcade 12