UE5, EC3 - Prothèses fixées plurales - 26.09.2023 (PDF)

26/09/2023 Prof : DE MARCH Ronéo Scripteurs : Flavie, Romaric, Chloé, Romane UE5, EC3 Prothèses fixées plurales : définition et présentation I. Terminologie Il existe différents types de prothèses : 1. Prothèse amovible : Pas de prothèses totaux...

26/09/2023 Prof : DE MARCH Ronéo Scripteurs : Flavie, Romaric, Chloé, Romane UE5, EC3 Prothèses fixées plurales : définition et présentation I. Terminologie Il existe différents types de prothèses : 1. Prothèse amovible : Pas de prothèses totaux —> on parle de PAC : prothèse amovible complète car ce sont des édentés totaux (et pas des édentés complet). Prothèse amovible partielle : o PAP résine = base en résine. o PAPIM = prothèse amovibles partielles à infrastructure métallique. 2. Prothèse fixée : qui ne peut pas se retirer. - Selon le mode d’assemblage : Prothèses scellées Prothèses vissées (implant) Prothèses collées (dépend de la qualité des tissus et selon un mode d’assemblage : protocole de mise en œuvre (réactif chimique ou traitement sur la dent) —> propriété d’adhésion). - Selon le volume de la restauration : Prothèses fixées unitaires : o Couronne prothétique = couronne corono-périphérique (1 restauration par racine). La partie coronaire peut-être restaurée par un inlay-core (pièce métallique placée dans la racine en cas de perte de substance de la dent, quand il n’y a plus assez de tissus dentaires pour donner la forme nécessaire au pilier dentaire pour proposer les critères objectifs de rétention) o Restauration partielle indirecte : § Inlay : restauration partielle indirecte qui ne recouvre pas de cuspide de la dent. § Onlay : recouvrement d’au moins une cuspide de la dent. § Overlay : recouvrement de toutes les cuspides de la dent mais la limite reste légèrement supra-gingival (ce qui est différent de la restauration corono- périphérique). § Veneerlay § Tabletop = éléments beaucoup utilisés en cas d’usure. Il fait maximum 1 mm et sont uniquement sur la table occlusale —> peu rétentif. Seulement maintenus par adhésion. Prothèse fixée plurale = bridge. (Les Anglais utilisent peu le terme de bridge) NB : Avec le principe de l’adhésion on peut s’affranchir de propriétsé mécaniques (parois opposées par exemple) : il suffit d’avoir une surface de collage suffisante et efficace (matière favorable au collage : émail). —> il faut donc une bonne surface d’émail. Si en plus on peut avoir des parois opposées, ce sont des propriétés qui vont s’ajouter pour favoriser l’adhésion. + La dentiste adhésive utilise principalement les RPC —> restauration indirecte. À l’inverse de la dentisterie restauratrice 1  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 avec composite ou amalgame quand les dents sont moins délabrées. Exemple : Ici, 11, 12 ,13 sont des prothèses fixées unitaires. 21, 22, 23 sont des prothèses fixées plurales → Rétablir l’anatomie des dents et les fonctions. II. Définitions La dent est composée de 2 parties principales : - La racine : c’est la partie non visible de la dent, ancrée dans l’os alvéolaire (qui naît, vit et disparait avec la dent) recouverte par la gencive libre et attachée, marginale (les tissus mous), notamment grâce aux fibres de Sharpey, contribuant fortement à l'attache dentoalvéolaire. - La couronne : C’est la partie visible de la dent. La couronne anatomique se termine à la jonction amélo- cémentaire. → Sa réhabilitation concerne l’essentiel de la prothèse fixée. On reconstitue l’anatomie naturelle de la dent en cas d’absence, d’inesthétique, ou en cas de problème de couleur. NB : Le terme couronne prothétique est un abus de langage (prothèse qui va restaurer la partie coronaire de la dent). Les acronymes : - PAC : prothèse amovible complète - PAP : prothèse amovible pardelle - PAPIM : prothèse amovible pardelle à infrastructure métallique. - RCP : restauradon corono-périphérique. - RPI : restauradon pardelle indirecte. - RPCI : restauradon pardelle collée indirecte. - RPC : restauradon pardelle collée. A. Définition du bridge (prothèse fixée plurale) Prothèse fixée plurale : désigne un dispositif fixé sur des éléments dentaires (ou des implants) qui remplace une ou plusieurs dents manquantes ou solidariser plusieurs éléments support et dont les principaux composants sont : Les moyens d’ancrages, éléments extra coronaires fixés sur les dents supports ou les implants (= partie corono-périphérique de la prothèse plurale, qui va être fixée sur une dent ou un implant). Les intermédiaires qui se substituent aux dents manquantes et qui déterminent la travée de la pièce prothétique (donc travée = partie de la prothèse qui surplombe la partie où les dents sont manquantes, va d’un moyen d’ancrage à un autre). Les connexions qui sont les zones de jonction entre les différents éléments (éléments d’ancrage ou éléments intermédiaires) à c’est à ce niveau que l’on réalise les embrasures et que l’on retrouve souvent des fractures. ü L’ARMATURE est l’ensemble de l’infrastructure (= squelette) du bridge. Elle apporte la résistance. C’est sur l’infrastructure que l’on va monter la céramique cosmétique. Les moyens d'ancrage sont des éléments corono- périphérique de part et d’autre ici, qui prennent ancrage sur des dents supports. ü La TRAVÉE regroupe l’ensemble des dents intermédiaires dont la longueur dépend la manifestation de contraintes. 2  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 B. Les différents bridges 1. Définition Un bridge est une prothèse fixée plurale remplaçant au moins une dent absente. Le terme de prothèse fixée plurale peut également convenir lorsqu’un seul élément prothétique réhabilite plusieurs dents support contigües sans intermédiaire. → Quand les dents deviennent mobiles, on peut solidariser tous les éléments prothétiques provoquant un fort effet de contention. → Solidariser plusieurs couronnes permet d’augmenter la rétention de la prothèse. Ø Image : Bridge sur toute l’arcade chez une patiente atteinte d’une maladie parodontale (inflammation autour des dents responsables de poches parodontales) Ø Il est important de faire les bons choix cliniques (pour la prothèse, l’empreinte, etc) pour éviter les échecs. 2. Bridge avec un élément en extension (ou Cantilever) Il s’agit d’une prothèse fixée (scellée ou transvissée sur implants) dont l’élément de remplacement est en extension (à une extrémité), c'est-à-dire solidaire de moyens d’ancrage situés du même côté de l’édentement. Ce dispositif est très délicat à gérer en raison du fort bras de levier dû à l’extension. Ce n’est pas un premier choix, c’est plutôt un compromis pour éviter une préparation de RCP par exemple car elle enlève 70 à 80% de tissu coronaire. CONDITIONS : v Nécessité de 2 moyens d’ancrage solidaires sur piliers (AU MINIMUM) (On ne peut pas avoir qu’un seul moyen d’ancrage à descellement de la prothèse) v Jamais de cantilever (élément en extension) en distal pour remplacer une dent cuspidée car on serait dans l’axe de travail des muscles élévateurs : une trop grosse pression serait exercée : trop grosse contrainte. Ex : si on veut se mordre le doigt, on aura beaucoup plus mal si on se mord entre les 2 molaires plutôt qu’entre les 2 incisives car elles sont plus éloignées des muscles élévateurs. Ø L’élément le plus rétentif doit être celui le plus éloigné car on augmente sa surface développée (somme des surfaces axiales…) Au niveau des préparations : - Paralléliser les préparations : tous les côtés doivent être parallèles - Élément de rétention secondaire : rainures placées en vestibulaire ou palatin/lingual verrouille les mouvements de désinsertion et non en proximal. Pourquoi ? Les pressions en occlusal sur le bras de levier entraînent des forces de désinsertion sur l’élément bordant l’édentement à distance (bascule mésiale). Ces forces sont beaucoup plus importantes pour les dents cuspidées. Ø On verrouille ce mouvement par des rainures placées en fonction du sens de désinsertion possible (il n’y a alors plus qu’un seul axe de désinsertion). Les rainures seront en palato ou linguo-vestibulaire 3  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 pour un bridge car la désinsertion mésio-distale est possible Ø NB : Dans le cas des prothèses unitaires, elles sont mises en proximal et non en vestibulaire car il n’y a pas de désinsertion mésio-distale grâce aux points de contact mais avec risque en antéro-postérieur. On réalise les bridges Cantilever dans des cas particuliers, mais ce n’est pas un choix de premier ordre. Bridge Cantilever avec ailette pour maintenir mais cela n’est pas à faire car cela fait une rétention de plaque importante. Ø Bridge à la mandibule : Inclinaison naturelle des dents à la mandibule = 20° en lingual. La molaire subit la plus grande force de désinsertion, il nous faut donc plus de rétention. On améliore la rétention grâce au fait que la molaire présente une grande surface développée. De plus, on va placer une rainure (= élément de stabilisation) en vestibulaire pour s’opposer au mouvement de désinsertion (la rainure va donner un seul axe d’insertion). L’infrastructure doit être absolument métallique pour exploiter cette rainure et bloquer le mouvement. Rappel de la triade d’Housset : Stabilisation : forces qui s’opposent aux mouvements de translation horizontale et de rotation de la prothèse. Sustentation : forces axiales qui s’opposent à l’enfoncement de la prothèse dans ses tissus de soutien. Rétention : forces axiales qui s’oppose à la désinsertion verticale de la prothèse. 3. Bridge à ancrage partiel et bridge collés Il utilise comme moyen d’ancrage un élément partiel de type inlay ou onlay (ne recouvre pas entièrement la dent support) → moindre mutilation des tissus dentaires, invisibilité en vestibulaire, visible lors de l’ouverture de la bouche. Compte tenu des données actuelles de la science, seules les infrastructures métalliques permettent de réaliser ce type d’éléments dont les ancrages seront métalliques. (Car il faut une grande résistance sur une surface plus petite (inlay)). (Avec les données actuelles de la science, on pourrait même envisager des bridges à ancrage partiel avec de la zircone = céramique cristalline de haute résistance)) Exemple 1 : § Préparation périphérique ancrage partiel sur la 16 futur inlay. § La dent n°15 est absente. § Préparation périphérique sur la 14 −> Futur élément corono-périphérique. La rétention en prothèse est notamment le fait d’une augmentation de la surface développée (grâce aux rainures) et de force de friction données par des parois opposées. → Donc ici, on a plus de rétention sur la PM (+ de parois opposées car prépa périphérique complète). Dans ce cas, bien que l’ancrage soit partiel sur la 16, on essaye de recréer des parois opposées pour augmenter la rétention mécanique, par exemple en créant 2 rainures sur celle-ci. Il faut équilibrer au maximum la rétention du moyen d'ancrage. Il ne faut pas un trop gros différentiel de rétention 4  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 autrement, risque de désinsertion. Il vaut mieux tailler un peu plus pour équilibrer. Le métal est utilisé car il est plus fiable que la céramique, aussi il faut prévenir le patient de l’inesthétique de la prothèse. Avec l’ancrage partiel il n’y aura pas assez de place pour le métal ainsi que la céramique. Exemple 2 : à la mandibule § La dent 35 est absente § Cuspide linguale peu haute. § Préparation périphérique ancrage partielle sur la 34 pour un futur inlay § Préparation périphérique sur 36 pour un futur élément corono- périphérique § Parois opposées donne une rétention primaire mais pas assez grande donc réalisation d’une rainure § Grosse complication en clinique décollement partiel donc plus étanche on décèle pour recoller Exemple 3 : Patient avec contre-indications aux implants, réalisation de 2 ancrages partiels avec parallélisme des parois et rainures dans les parois les plus épaisses, donc vestibulaire qui permettent de contrer la bascule et de verrouiller la prothèse. A chaque situation clinique il faut choisir différentes options de préparation particulière qui permet de s’opposer à cette contrainte de bascule. Si les dents sont complètement saines, l’idéal est tout de même de privilégier l’implant. Sur une dent plus petite, on ne peut pas faire de rainures, on va donc la mettre à l’intérieur. NB : la RPP demande de la précision + nécessité de s’adapter à l’anatomie. Il faut une préparation singulière pour chaque dent. 4. Bridge collé Le terme de bridge collé répond à une problématique de conservation tissulaire. Il s’agit d’une prothèse fixée plurale (PFP) destinée au remplacement d’une dent antérieure avec des préparations nulles ou minimales des dents supports. L’assemblage de la prothèse sur ses dents repose sur l’emploi de système de fixation adhésif (car moins de rétention mécanique). Les valeurs d’adhésion sur du métal sont relativement faibles par rapport aux forces de descellement appliquées. Les moyens d’ancrage utilisés sont des ailettes assemblées sur les dents support bordant l’édentement. → Il existe historiquement deux grands types de bridge collé antérieur. 5  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 a) Bridge de Rochette (1973) = le plus ancien Les moyens de rétention sont des ailettes avec des perforations rétentives en forme de cônes renversés (sorte de petite grille) qui permettent d’augmenter la rétention de la résine collée sur l’email des dents supports. Ce type a été utilisé pendant plusieurs années dans les secteurs antérieur et même postérieur. Des trous sont placés dans les ailettes pour augmenter la rétention car l’adhésif va passer dedans. La résine traverse la perforation des ailettes. Problème principal : cela se décollait très fréquemment car on a très peu de surface de collage (qui ne correspond qu’à la somme des perforations). NB : apparition du collage sur l’émail : 1965 et collage sur la dentine 1980. b) Bridge de Maryland (parfois appelé bridge de Bradant) Les moyens de rétention sont des ailettes métalliques non perforées avec des moyens d’ancrages métalliques exploitant des préparations « à minima » : Butées d’enfoncement (en forme d’appuis larges, appuis cingulaire). Des rainures Les surfaces métalliques subissent une préparation spécifique pour optimiser le collage. Le parallélisme des éléments est important à cause des forces de friction ! Nécessité d'une grande précision. Ø Besoin d’une technique de sablage On colle avec des colles qui ont un petit potentiel adhésif sur le métal même si le métal n’est pas le matériau le meilleur pour ce genre de chose. 5. Discussion sur les bridges collées AVANTAGES INCONVÉNIENTS Moindre coût (vis-à-vis de l’implant). Irréversibilité de la préparation Limites cervicales supra-gingivales (permet le contrôle Pérennité incertaine (décollement, fracture fréquente, de plaque). tension sur zone de collage en cisaillement). Préparation à minima (peu de délabrement pour les Peu de correction d’espace (on dépend de l’espace dents adjacentes quand même). disponible). Recollage possible (sans compromettre les dents Pas de correction de l’alignement des dents. supports). Difficultés de la temporisation (pour coller l’élément provisoire en résine). Sur les dents fines, la présence d’ailettes peut modifier la teinte de la dent et lui donner un aspect grisé. Bridge à ailettes : beaucoup de décollement, fracture de connexion. INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS Dents indemnes de caries Caries étendues (On ne peut pas coller sur la carie). Remplacement des incisives mandibulaires (plus facile Allergie aux alliages (nickel). que les dents maxillaires car on n’a pas de contact Remplacement des incisives maxillaires en cas de direct avec les ailettes). supracclusion profonde (recouvrement maximal et Remplacement des incisives maxillaires (plus total des dents maxillaires par les dents mandibulaires, compliqué car l’espace entre le bord libre des dents d’où une augmentation de la contrainte de torsion sur 6  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 mandibulaires et la face palatine des dents maxillaires la dent et un espace faible : impossibilité de faire le laisse peu d’espace pour les ailettes). travail). Remplacement des dents postérieures : sous certaines Effet esthétique disgracieux car la présence de métal conditions (car subissent des contraintes sur les ailettes peut être vu par transparence et donner importantes). un aspect grisé à la dent support. Attelles parodontales (pour la solidarisation des dents). Sur l’image, on peut voir 2 bridges collés réalisés en vitrocéramique : Ø Préparation type Maryland Avec des ailettes, on délabre peu les dents adjacentes Ø Bridge collé tout céramique, en extension avec un moyen d’ancrage NB : Élément en extension tenu par une seule ailette plutôt que deux, nécessite une préparation particulière pour garder de la place. Il donne de meilleurs résultats cliniques qu’avec deux ailettes. III. Au sujet de l’article Des informations du cours sont tirées d’un article qui va nous être remis par mail. Les éléments les plus importants sont renotés dans cette partie du cours. Des questions peuvent être posées à ce sujet pendant les examens. A. Description et terminologie Un bridge collé cantilever est constitué d’une seule ailette collée sur un pilier qui est solidarisée par une connexion à l’intermédiaire, qui est un élément en extension. Dans le secteur antérieur, maxillaire ou mandibulaire, la dent pilier est soit l’incisive centrale (pour le remplacement d’une centrale ou d’une latérale) soit la canine (pour le remplacement d’une latérale). B. Indication Ces bridges collés cantilever sont indiqués en cas d’édentement unitaire antérieur lorsqu’il existe au moins une dent adjacente peu ou pas délabrée, avec la présence d’émail sur la face linguale. Un espace prothétique d’au moins 0,8 mm est nécessaire pour loger l’ailette. Il n’est pas recommandé de trouver l’espace de l’ailette par la préparation dans l’émail et il est préférable de la placer dans une zone d’inocclusion. C. Coller sur une seule dent pilier est-il plus performant que coller sur 2 dents ? En réalité, dans le cas d’un bridge avec 2 ailettes collées, la mobilité différentielle des dents bordant l’édentement implique des contraintes au niveau des ailettes qui peuvent aboutir au décollement partiel. Dans le cas d’un bridge avec 1 seule ailette, a mobilité de la dent, ainsi que la proprioception plus fine du patient, sont 2 éléments qui ont tendance à limiter les contraintes. Ce qui se traduit in vitro par de meilleures valeurs d’adhésion après fatigue mécanique pour le cantilever que pour le bridge collé traditionnel à 2 ailettes. D. Que penser de leur performance clinique ? Toutes ces descriptions ont été faites sur des armatures métalliques. Mais ces dernières années, de nombreux auteurs ont proposé la réalisation de bridges collés cantilever en céramique (zircone, zirconia céramique infiltrée, vitrocéramique type Emax). 7  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 Le premier à l’avoir proposé est Mathias Kern, professeur à l’université de Kiel en 1997. Puis avec 10 ans de recul, Mathias kern et aI. Viennent de publier dans le journal of Adhesive Dentistry les avantages du bridges collés cantilever. E. Les avantages du bridges collés cantilever En 2 parties : - Avantages qu’ils partagent avec le bridge collé traditionnel : o Restauration efficace même en cas de volume osseux insuffisant o Mise en œuvre rapide, en fonction de la nécessité ou pas de préparation parodontale, 2,3 ou 4 séances. o Excellent rapport coût/efficacité o Préservation tissulaire par apport aux bridges traditionnels. o Haut degré de satisfaction des patients. - Avantages spécifiques des cantilevers : o Possibilité de passer un fil pour le nettoyage sous l’intermédiaire en extension. o Possibilité de décollement partiel impossible par finition. Cela implique aussi une très faible probabilité de carie sous une ailette, contrairement aux bridges collés traditionnels. o Mise en œuvre facilitée par la préparation d’un seul pilier et préservation tissulaire encore accentuée. o Possibilité de réaliser une construction tout céramique. o Pas de contention non physiologique avec la 2e dent adjacente. à Les bridges collés traditionnels sont clairement un TTT prothétique reconnu et méritent leur place dans les TTT thérapeutiques du dentiste. à Les bridges collés cantilever sont une alternative crédible aux bridges collés traditionnels à 2 ailettes. Impact factor : nombre de citation des articles d’une revue publiés durant les 2 années précédentes (plus il est élevé mieux c’est) à mesure de la visibilité d’une revue scientifique. Méta-analyse : on part d’une revue qui commente l’étude puis on reprend les données de base (numérique) de cette étude et on refait une analyse stat avec les données de différentes études indépendantes. F. Mise en œuvre clinique (la préparation) v Réalisation d’un petit congé ou épaulement à angle interne arrondi au niveau cervical en situation supra- gingivale (collage). Son rôle est de garantir la rigidité de la construction tout en assurant sa stabilisation et en évitant le sur-contour au niveau parodontal. L’épaisseur est de 6 à 8/10e de mm. v Réalisation d’une corniche occlusale dont la situation va dépendre principalement du niveau de translucidité du bord coronaire (plus importante le plus souvent sur les incisives centrales que sur les canines). Son rôle est essentiellement de s’opposer aux forces de clivage et de pelage du joint collé. Sa juste situation doit autoriser d’exploiter la surface palatine le plus large possible pour optimiser le collage. v Réalisation d’une boite de connexion en regard de la zone édentée et dont l’orientation est le plus souvent oblique par rapport au grand axe de la dent pilier pour ne pas risquer de fragiliser le bord coronaire au moment de la préparation (insertion verticale) et d’en modifier sa translucidité par interposition de l’ailette palatine. Cette préparation de boîte est surtout nécessaire dans les cas de réalisation de bridge collé en céramique (In Ceram Alumina ou Zirconia) a fortiori en vitrocéramique afin d’assurer l’épaisseur du matériau dans cette zone de haute contrainte mécanique (zone de liaison avec l’intermédiaire de bridge). La hauteur de la boîte sera idéalement de 4 mm de hauteur sur 3 mm de largeur soit une surface de connexion de 12 mm2 pour les bridges collés antérieurs. Il est aussi évident que le facteur occlusal (espace prothétique, OIM, excursions de propulsion et de latéralité) devra être analysé au stade de l’observation clinique, et ce, afin d’indiquer ou 8  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 contre indiquer la réalisation d’un bridge cantilever. Une vérification systématique des épaisseurs de connexion est réalisée au laboratoire avant et après réalisation de la construction àdonne du volume à la connexion car la céramique : fragile. v Réalisation d’un macro-puits, qu’à l’inverse de Kern, nous proposons de décentrer à l’opposé de la zone édentée. Ce dernier doit ainsi se situer dans une zone le plus possible en dehors de celle d’élection pulpaire. Son rôle premier étant d’assurer la rétention et surtout la stabilisation du bridge cantilever. Sa situation permet ainsi de s’opposer au bras de levier provoqué par les forces s’exerçant sur le pontique en extension (agrafe de renfort MD). Il constitue un élément de stabilisation important lors du collage du fait des risques de rotation dus au seul point d’appui dentaire. IV. Évaluation des dents supports On veut savoir si les dents supports sont assez solides pour supporter leur propre force et les nouvelles contraintes. La réussite d’un bridge dépend : o Du terrain : Nombre, valeur et répartition des piliers supports. o Des contraintes subies : § Forces occlusales : les forces impliquées par les muscles élévateurs pendant les fonctions manducatrices. Elles doivent être considérées en orientation, en intensité. § Para fonctions : onychophagie, bruxisme : de façon inconsciente, les forces exercées sont très importantes, la contraction musculaire bien plus importante que la commande volontaire o De la conception et de la géométrie de l’armature : § Forme et volume des extrados : infrastructure. § Des travées : en longueur, en dimensions, la travée est ce qui se trouve entre 2 éléments supports et est soumise à une force de flexion. § Des connexions (où les dimensions sont les plus restreintes, les plus faibles. Il faut que la pièce soit suffisamment résistante. o Des matériaux utilisés : propriétés mécaniques et exigences de mise en œuvre (qualité mécanique d’un matériau dépend de la manière dont il a été mise en œuvre). Ex : alliage métallique et différents types de céramique. o Des procédés de réalisation : Technique de mise en œuvre et de transformation du matériau (qui ont une influence sur le résultat final). A. Évaluation des dents supports 3 facteurs de résistance extrinsèque à considérer = capacité à résister aux contraintes dans l’environnement avec stabilité : 1. Rapport corono-radiculaire (clinique : partir de la dent au-dessus de l’os alvéolaire et non anatomique : limite située au niveau de la jonction amélo-cémentaire principalement) 2. La forme des racines 3. La surface radiculaire efficace 9  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 1. Rapport corono-radiculaire v Plus le rapport corono-radiculaire est faible, moins la partie de racine ancrée dans l’os alvéolaire par rapport à la partie émergente de la dent est importante moins l’élément support est stable. v Dépend de la forme et du nombre de racines également : plus il y a de racines, plus il y a de surface radiculaire efficace (racine encrée dans l’os alvéolaire) moins elles sont rondes + elle est stable. o Couronne anatomique = Rapport idéal physiologique dans les conditions normales § 1/3 pour la couronne § 1/3 pour la racine. o En cas de maladies parodontales, la couronne clinique est exposée sous la gencive et le rapport est augmenté : § 1/2 couronne § 1/2 racine Ø La prothèse est dans des conditions acceptables jusqu'à un rapport couronne clinique/racine efficace de ½ (rapport de 1 pour 1). C’est la limite pour faire une couronne unitaire. v La qualité de l’ancrage de la dent dépend de la qualité de la racine. v Souvent en prothèse fixée, on travaille sur des dents dépulpées, on doit donc bien tenir compte de ses propriétés de résistance mécanique (diminue du fait de la cavité d’accès réalisée lors de l’endo). v En effet la configuration de la racine est à prendre en compte. Plus elle est massive et épaisse et plus elle est résistante. (Valeur intrinsèque = résistance, valeur extrinsèque = stabilité de la dent dans son environnement). v Les PM sont des dents pluriradiculées et donc elles ont un bon ancrage tout comme les molaires. Rappel : Couronne anatomique : va jusqu’au collet de la dent. Couronne clinique : partie visible en bouche (si rétractation de la gencive, l’os peut suivre et un bout de racine est alors compris dans cette couronne clinique). 2. Configuration radiculaire La configuration de la racine est à prendre en compte. Une incisive latérale avec une racine ronde est moins stable. Il faut considérer la longueur, la surface de la racine. Les racines peuvent être plus ou moins larges, plus ou moins longues. Une racine moins ronde offre plus de stabilité car elle tourne moins dans l’os. (Ex : En coupe transversale une forme de haricot est plus stable dans l’os qu’une racine avec une forme plus cylindrique). § Incisive centrale : Racine large et longue dans les 2 sens (mésio-distal et vestibulo-palatin), section triangulaire. § Incisive latérale : plus fine, section plus ovalaire. § Canines : racines longues et massives avec dimension importante dans le sens palato vestibulaire. § PM maxillaire : plus complexes, biradiculées, invaginations qui malgré la finesse (fragilité intrinsèque), leur donne une bonne stabilité extrinsèque dans le rapport avec l’environnement. § Molaires maxillaires : triradiculées, dents stables, grande valeur prothétique, trépied avec courbures. § Molaire mandibulaire : fragilité avec mise en place d’ancrage radiculaire, la mise en place d’un tenon peut se rapprocher d’une invagination. § PM mandibulaire : dents coniques, moins stables, large dans le sens VP, effilée dans le sens MD, racines courtes, grêles, mauvais pilier de bridge, valeur intrinsèque et extrinsèque faible. § Incisives mandibulaires : très mauvaises dents car très coniques. 10  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 Remarque : o Résistance Intrinsèque : résistance de la dent par elle-même. o Résistance Extrinsèque : Résistance dans son environnement. 3. Surface radiculaire efficace Surface de la racine dans l’os alvéolaire qui assure le support de la dent, sa stabilité dans l’os alvéolaire. Cela sert à savoir l’ancrage est suffisant pour soutenir la prothèse. à JEPSEN calcule en mm² la surface moyenne radiculaire de plusieurs dents : il hiérarchise les dents les unes par rapport aux autres. Pour chaque arcade, il donne la valeur arbitraire de 1 pour la dent avec la plus petite surface radiculaire. Au maxillaire À la mandibule Incisive centrale = 1,1 IC : 1 Incisive latérale = 1 (la plus faible surface Il : 1,1 radiculaire de l’arcade) C : 1,7 C : 1,5 PM : 1,2 et 1,3 respectivement PM : 1,2 et 1,3 respectivement M : 2,8 pour les deux M : 2,4 pour les deux Ex : Molaire 2,8x plus importante que les IC mandibulaires Ex : Molaire maxillaire ont une surface radiculaire de 2,4x (qui ont la surface la plus faible). plus importante que les IL maxillaires à Il donne une note aux autres dents qui expriment la valeur de leur surface efficace proportionnellement à la valeur de la dent qui à la surface radiculaire efficace la plus petite. NB : Avantage supplémentaire si la dent a 3 racines bien divergentes ATTENTION : Rapportées à la dent qui a la plus petite surface radiculaire efficace de la MÊME arcade ; on ne peut pas comparer 2 dents d’arcades différentes. Règle de JONHSTON et al : § La surface radiculaire globale des points d’appui doit être > ou = à celle présumée des dents remplacées. Pour savoir si le nombre de pilier est suffisant par rapport à l’endentement à compenser § Aide au diagnostic mais n’est pas une règle au diagnostic. Exemple : si on veut envisager de réaliser un bridge avec : 1er cas possible Pour points d’appui la Canine (1,5) et la première molaire au maxillaire (2,4) ainsi que les deux prémolaires en remplacement (1,3 et 1,2) 3,9 (=somme des surfaces des dents supports) > à la somme des éléments intermédiaires (dents absentes qui est de 2,5) Les piliers sont donc capables de résister aux contraintes. 2ème cas possible Si on prend la 2ème molaire (2,4) comme pilier et toujours la Canine (1,5) mais avec 3 éléments intermédiaires que sont les deux prémolaires ainsi que la première molaire : La valeur des piliers est de 3,9 mais la valeur des éléments intermédiaires est de 4,9. àLes piliers sont insuffisants pour supporter les contraintes subies au niveau de la travée, ce bridge est risqué. 11  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 Attention : L’étude de la valeur des surfaces radiculaires est une étude statistique ; il faut toujours la mettre en rapport avec la situation clinique. Ce n’est seulement qu’un aide au choix. Ce qui compte c’est la partie de la racine qui est ancré dans l’os. En cas d’alvéolise horizontale, ce qui compte ce n’est plus que la surface radiculaire qui est dans l’os. Ces règles sont des aides au diagnostic. Par exemple : PM avec racine coudée, très longue, on peut lui conférer une valeur supérieure à 1,3. PM maxillaire triradiculée (plus de surface et d’ancrage) peut être considérée aussi supérieure à 1,3. Surface radiculaire efficace (celle réellement ancrée dans l’os) : si la racine n’a qu’un tiers dans l’os, pas la même valeur prothétique que si elle est entièrement ancrée. V. Matériaux pour infrastructures de prothèse fixée plurale Rappel : avec le bridge, ou prothèse fixée plurale, solidariser deux dents contigües va permettre de faire un effet de contention, consolidation. On cumule la rétention des deux éléments, la prothèse est plus rétentive. La prothèse est soumise à des contraintes mécaniques. Le but de la prothèse est de préserver la pérennité la plus importante et de résister à ces contraintes mécaniques. Les prothèses fixées plurales sont constituées d’une infrastructure (le squelette) recouverte d’un matériau plus esthétique → céramo-céramique ou céramo-métallique (on utilise les propriétés intrinsèques de l’alliage) 2 types de matériaux : Alliages métalliques (le plus utilisé) et céramique. Le matériau le mieux indiqué et le plus utilisé est le métal. A. Technique métallurgique Étapes de réalisation d’une infrastructure métallique : - Préparation des dents support (on donne une forme maîtrisée pour que le matériau ait assez de place et pour que la prothèse soit rétentive) - Prise d’empreintes - Coulée de l’empreinte et confection du modèle de travail - Modelage de l’armature en cire unitaire ou plurale (ex : technique de coulée cire perdue) - Mise en revêtement de l’armature (la cire est englobée dans un matériau réfractaire) - Calcination de la cire - Fonte de l’alliage et coulée de la pièce - Grattage et polissage - Traitement thermique Autres techniques (les CFAO), à partir d’un fichier numérique : 1. Le frittage laser ou micro-fusion laser (Technique additive) : On pose des grains sur un plateau, le laser les fait fusionner ce qui donne une couche de limaille et puis le plateau descend pour faire de nouvelles couches. C’est le principe de l’imprimante 3D. On dépose une fine couche de poudre, la machine chauffe la poudre qui permet de la rendre solide. On remet une couche de poudre et la machine la chauffe pour finalement donner l’infrastructure recherchée. C’est celle la plus utilisée à l’heure actuelle. C’est comme une imprimante 3D, seulement ici on a des grains d’alliage déposés par une sonde couche par couche. 2. L’usinage direct (technique soustractive) A partir d’un fichier numérique, la machine outils par réduction d’un lingot de céramique réalise l’infrastructure ou la couronne entière —> la plus utilisée car coûte moins cher. 12  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 3. Usinage d’un plot métallique La production et la mise en œuvre des alliages de coulée ont beaucoup évolué grâce aux progrès connus dans différents domaines : o Évolution dans la production des alliages et avènement de nouveaux alliages (au début on ne coulait que des alliages de haute noblesse : or, platine qui ont une excellente coulabilité) o Évolution des revêtements (on peut coller les alliages avec une grande précision, cela compense la dilatation ou le refroidissement) o Évolution et maîtrise des techniques de coulée (frondes à mains -> frondes à induction, on peut contrôler la chaleur à laquelle l’alliage va être coulé) o Évolution des matériaux à empreintes, des modèles, des cires … (augmentation de la précision jusqu’à la CFAO : usinage de maquettes en cire avec la technique de cire perdue) à Le chirurgien-dentiste est responsable des alliages utilisés pour ses patients. Et se doit de connaitre les propriétés. à Ceci requiert une connaissance des différents alliages disponibles, de leur composition et de leurs propriétés. B. Historique - 1900 : Taggart ; technique de coulée de cire perdue àutilisation des alliage base or. - 1932 : 1ère classification : ADA n°5 par le NBS (National Bureau of Standard) - 1950’s : alliage Co-Cr pour les prothèses amovibles à infrastructure métallique. - 1970’s : alliages NiCr en prothèse fixée. - Fin XXe développement du titane pour les prothèses fixées et amovibles. C. Qualités requises pour les alliages dentaires - Coût : Prix de l’or +++ - Biocompatibilité - Résistance à la corrosion et au ternissement - Facilité de mise en œuvre et de travail Ø Coulée : aptitude à la coulée, précision Ø Possibilité de brasure/soudure primaire et/ou secondaire Ø Polissage - Stabilité dimensionnelle lors de la coulée et du refroidissement - Propriétés mécaniques adaptées à la spécificité de chaque pièce prothétique. Ø Prothèse fixée : o Armatures et travées : Résistance à la flexion ++ Possibilité/facilité de brasures/soudures Compatibilité avec la liaison céramique. Accord de CDT avec la céramique. o Inlay-onlay : ductilité +++ àLe dentiste doit connaître les propriétés des alliages pour discuter avec le prothésiste du choix des alliages utilisés pour chaque situation clinique. D. Classification des alliages a) Classification ADA n°5 (n’existe plus, pas à retenir) Ancienne : éditée en 1932 par le NBS. Définit les alliages selon leur dureté et leur domaine d’application : - Type I : mous, dureté de 50 à 90 VHN : pour les inlays (utilisation de l’or jaune au début) - Type II : moyen, dureté de 90 à 120 : onlays 13  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 - Type III : dureté de 120 à 150 VHN : couronnes et petits bridges - Type IV : extra dur, dureté supérieure à 150 VHN : grands bridges et prothèses partielles. Pour les alliages nobles, à base d’or (car c’étaient les seuls qui existaient). Encore utilisée pour caractériser les alliages nobles. b) Classification ADA (1984) Classification généralisée à tous les alliages définis selon leurs propriétés de corrosion et de biocompatibilité. Ces propriétés dépendent de la composition ; teneur en Au, Pt, Pd (% massique). Métaux hautement nobles : % Au + groupe platinoïdes* > 60% (Au doit être > 40%). Métaux nobles : % Au + groupe platine* > 25% (Au non nécessaire). Métaux non nobles ou dits à base prédominante : % Au + groupe platine* < 25% (Au non nécessaire). → Les alliages de coulée peuvent avoir toutes les compositions s’ils répondent aux exigences de toxicité, corrosion, résistance et allongement (depuis 1989). c) Classifications ADA révisée (2003) : à connaître par cœur, seule à connaître Alliage dentaire pour la prothèse fixée Composition en OR + métaux du groupe des platinoïdes Alliages hautement nobles >60% de platinoïdes (Au au moins à 40%) Titane et alliage Ti Ti >/= 85% Alliages nobles >25% (Au non nécessaire) Alliage principalement non nobles (PBA) < 25% de platinoïdes (Au non nécessaire) Compte tenu de leur excellente biocompatibilité (très résistant à la corrosion), ces alliages de titane sont situés entre les alliages hautement nobles et les alliages nobles. Le titane se recouvre d’une couche de protection qui le protège de l’oxydation -> phénomène de passivation (à savoir !) —> titane : avec propriétés plus intéressantes que celles des alliages nobles grâce à cette corrosion très homogène (comme le chrome). PBA = predominaty base alloys : c’est le groupe des platinoïdes *Groupes platinoïdes : platine, palladium, rhodium, iridium, osmium, ruthénium. NB : dans le langage courant, les prothésistes parlent parfois d’or blanc : palladium + argent —> il n’y a pas d’or. d) Classification de IDENTALLOY à Conseil de certification vérifiant la conformité des alliages avec les normes ADA. àUn certificat est délivré avec un symbole identifiable Ø HN : high noble - Au/PT/Ptd sup ou = 60%, Au sup ou = 40%. Ø N : noble - Métaux nobles sup ou = 25%, (Au non nécessaire). Ø PB : base prédominante - Métaux nobles inf ou = 25%, (Au non nécessaire). - Alliages non précieux. E. Les normes NB : certification à bureau d’étude qui fait des tests pour vérifier que les matériaux d’alliage correspondent à la norme 14  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 + permet de donner un label. a) Classifications ISO (organisation internationale de normalisation) § ISO est le plus grand organisme de normalisation au monde. § ISO est un réseau d’instituts nationaux de normalisation de 156 pays selon le principe d’un membre par pays, dont le Secrétariat central, situé à Genève, Suisse, assure la coordination d’ensemble. § L’ISO a pour activité principale l’élaboration de normes techniques. § Société privée très lucrative. b) Normes ISO à Alliages à couler destinés à la fabrication de restaurations dentaires et de prothèses non recouverts de céramique : ISO 1562 : 2004 : alliages dentaires à couler à base d’or ayant une teneur d’au moins 60% d’or et d’au moins 75% d’or plus métaux spécifiés du groupe du platine ISO 8891 :1998 : alliages dentaires à couler dont la teneur en métaux précieux est supérieure à 25% mais strictement inférieure à 75%. à Alliages à couler destinés à servir d’infrastructures aux systèmes pour restaurations dentaires métallo céramique : ISO 9693 à Alliages dentaires non précieux à couler pour la fabrication de prothèses adjointes amovibles (non applicable pour restauration CM). ISO6871-1 : 1994 : alliages à base de cobalt. ISO 6871-2 : 1994 : alliages à base de nickel. NB : Les dispositifs médicaux : suivent des règles particulières éditées par : « regulation of the européen parliament and of the council ». c) Terminologie : noble ou précieux ? Les métaux nobles et précieux sont composés d’éléments leur donnant des caractéristiques particulières en commun : Le terme « NOBLE » : fait référence aux propriétés de résistance à la corrosion (électro-chimique) c’est le niveau de référence le plus pertinent Le terme « PRECIEUX » : fait référence au coût de l’alliage Métaux nobles = or, platine, rhodium, ruthénium, iridium et osmium Métaux précieux = argent et palladium à Les alliages comportent souvent des métaux issus de ces 2 « catégories ». à Le terme de précieux, imprécis, devrait être écarté au profit de « hautement noble », « noble », « non noble ». à Noble : plus précis à la coulée, meilleure résistance à la corrosion. On a beaucoup de types de céramiques différentes avec des propriétés communes. Le revêtement dans lequel on coule les alliages = céramique. d) Les normes sur les dispositifs médicaux Dispositifs médicaux sur mesure : doivent utiliser le label CE —> Il faut déposer un dossier à chaque réalisation d’un DM sur mesure au près d’un organisme notifié qui va instruire des dossiers pour donner ce label. 15  DE MARCH Prothèses fixées plurales UE5, EC3 26/09/2023 NB : exception pour les prothèses dentaires car le prothésiste s’auto-certifie en utilisant des matériaux de norme CE —> il doit donner une traçabilité aux dentistes. Attention : à ne pas confondre avec la norme China export où les 2 lettres sont plus proches. F. Alliage Cobalt-chrome (Co-Cr) Le cobalt-chrome est un élément classé CMR2 depuis 2017 (Cancérigène, Mutagène et dangereux pour la Reproduction). Cela implique que la commission européenne veut interdire l’utilisation du cobalt dans les dispositifs médicaux. - Depuis mai 2021 : obligation d’informer les patients d’utiliser de ce matériau et le prothésiste doit le dire à son dentiste également. - De 2021-2025 : période de transition = les industriels sont encouragés à trouver des alternatives au cobalt (pas trouver pour le moment : c’est le seul alliage qui permet de remplir toutes les conditions nécessaires pour la réalisation de certains éléments prothétiques tels que les châssis). - 2025 : interdiction de ce matériau sauf si la profession de Chirurgiens dentiste arrive à montrer que le cobalt n’est pas dangereux et qu’il est indispensable à l’exercice. NB : Le nickel chrome utilisé dans les années 90 a été diminué car le nickel était considéré comme très allergène. + La règlementation dit que l’on doit informer le patient lorsque l’on va mettre en bouche du cobalt, étant donné que c’est un matériau CMR2 dangereux. 16