Préparations sur dents naturelles - UE4 EC3 - 22/10/2024 - PDF

22/10/2024 Prof : DE MARCH Ronéo Scripteurs : PIERSON Lauriane, SADIKU Bellma, VELJKOVIC Eva, THOMAS Aglaé UE4, EC3 Les préparations sur dents naturelles : Rappels fondamentaux Les préparations c’est l’ouverture du traitement prothétique, c’est le début, en clinique, de la...

22/10/2024 Prof : DE MARCH Ronéo Scripteurs : PIERSON Lauriane, SADIKU Bellma, VELJKOVIC Eva, THOMAS Aglaé UE4, EC3 Les préparations sur dents naturelles : Rappels fondamentaux Les préparations c’est l’ouverture du traitement prothétique, c’est le début, en clinique, de la réalisation du traitement prothétique prévu initialement. Lorsqu’on aborde les préparations de prothèse fixée, on doit résoudre la problématique de la stratégie prothétique mise en œuvre, c’est à dire du type de prothèse qui sera réalisée. Dans le premier cours, on a vu la valeur des dents pour savoir sur quelle dent s’appuyer pour la réalisation de prothèse. La biomécanique a des contraintes qui s’appliquent sur les dents bordant l’édentement en bras de levier, ce qui fait que l’élément à distance doit avoir une rétention plus importante que les autres dents. Ces préparations dentaires sont l’ouverture sur les problématiques rencontrées dans la réalisation du TTT prothétique. La problématique se concentre sur la modification du volume des couronnes dentaires pour leur réalisation. I. Les principes de préparation CORONO périphérique =RCP Si on considère la préparation périphérique, les premiers principes à mettre en œuvre sont : - La réduction homothétique : C’est le principe fondamental qui consiste à enlever une certaine quantité de tissu d’égale dimension sur toute la dent pour permettre le positionnement de la couronne périphérique et l’ensemble des matériaux qui assurent la pérennité de la restauration, sa résistance mécanique et son rendu esthétique (rendu naturel des restaurations = biomimétisme pour recréer l’illusion de la couleur des dents naturelles). Cette réduction va dépendre du type de préparation : 1.2 mm axial et environ 2 mm en occlusal pour que la chape et la céramique cosmétique soient résistantes et esthétiques. Elle permet de ménager un espace suffisant pour placer le matériau prothétique. (Si la dent est versée il ne faut pas la réduire de la même manière que lors de nos TP ou la situation est cliniquement idéale). - La mise de dépouille : indispensable pour pouvoir positionner l’élément périphérique. Elle implique une réduction de tissu supplémentaire de -70 à 75% du volume coronaire de la dent. Permet l’insertion de la prothèse jusqu’à la limite cervicale de la dent ainsi que sa rétention. Il faut toujours une réduction homothétique mais à la dépouille prêt. - Limite cervicale particulière : assure la précision du joint dento-prothétique qui est le point faible de la restauration du TTT prothétique car la reprise carieuse peut s’y initier et s’y développer. La limite cervicale permet d’assurer la sustentation de la prothèse. C’est une zone où la dent va travailler en compression. Elle doit être de 1,2mm. 1 DE MARCH Les préparations sur dents naturelles : rappels fondamentaux UE4 - EC3 22/10/2024 On doit avoir une restauration la plus économe et la plus conservatrice en termes de tissu dentaire. Les restaurations corono-périphériques ne sont donc envisagées que lorsque l’indication de restauration plus économe en tissu dentaire n’est pas possible. A. La réduction Préparation unitaire car la rainure est en proximale pour lutter contre la bascule vestibulo-palatin Pour une préparation standard, la réduction est de 2 mm au niveau des faces occlusales et 1,2mm au minimum sur la périphérie de la dent. Il existe différents moyens qui permettent de contrôler ce niveau de réduction : a) En statique : Nous oblige à arrêter de préparer la dent (utilisation d’une clé de contrôle/réduction) : 1. Les clés de contrôle Utilisation d’une clé de contrôle/réduction en silicone. Cette clé est issue de l’objectif à atteindre (projet prothétique réalisé en céroplastie par exemple) et pas simplement de la situation initiale : 2 DE MARCH Les préparations sur dents naturelles : rappels fondamentaux UE4 - EC3 22/10/2024 Les clés coupées transversalement (clé sagittale) : qui permettent le contrôle du niveau de réduction et de la forme des différents versants de la dent mais elles sont plus compliquées car il faut une découpe pour chaque dent. Les clés palatines ou vestibulaires (clé frontale) : qui permettent d’avoir en vue occlusale une vue moins précise mais plus générale du contour de la dent. En clinique, les clés palatines sont intéressantes pour les restaurations multiples, car elles permettent de contrôler la hauteur de la dent et de mieux visualiser les axes des différentes préparations. Les clés palatines sont faciles à positionner car on a moins besoin d’éléments dentaires pour stabiliser. Les clés vestibulaires sont surtout utilisées pour les facettes. C’est la clé qui permet de mieux vérifier les préparations. Elle permet de voir la réduction par rapport à notre objectif tout en nous aidant pour le contrôle. Problème : Il est souvent difficile d’observer la réduction dans son ensemble en utilisant une clé et ce n’est absolument pas pratique et facile d’utilisation en bouche. L’utilisation des clés est une méthode précise mais très chronophage donc pas utilisée en TP de 3ème année. Les clés de préparation ne sont pas à confondre avec, lors de préparation plurale, aux maquettes de fonderie pour des inlay-cores (vu au deuxième semestre de 3ème année). Pour construire l’inlay-core (faux moignons) nous réaliserons des maquettes en résine calcinable qui une fois coulées à cire perdu donneront des pièces métalliques qui seront scellées dans la racine. Pour les facettes on utilise souvent les clés car l’homothétie par rapport au résultat final est très importante. Attention, la réduction homothétique doit se faire par rapport au projet et pas nécessairement à la situation de départ. A retenir : Les clés de contrôle coupées transversalement ou sagittalement sont des moyens de contrôle de la réduction en statique. 2. La mise en occlusion des modèles/arcades : Permet de vérifier l’espace occlusale et l’axe des préparations : o 20° en vestibulaire au maxillaire et 20° en lingual à la mandibule o Les piliers doivent se diriger vers le point occlusal de la dent de l’arcade antagoniste. 3. L’épaisseur de la provisoire : o S’il est possible de voir à travers la provisoire c’est que la réduction est insuffisante. 4. Les jauges de contrôle d’épaisseur : Ces jauges sont utiles notamment pour les dents les plus postérieures. Elles prennent la forme de bandelettes en plastique qui sont interposées entre l’extrémité de la préparation et la dent antagoniste. Si la bandelette sort sans contrainte c’est que la réduction est d’au minimum l’épaisseur de la bandelette. Dans le cas contraire, c’est que l’épaisseur est insuffisante. 3 DE MARCH Les préparations sur dents naturelles : rappels fondamentaux UE4 - EC3 22/10/2024 Important : Notre préparation doit se trouver 2mm en dessous de la crête marginale de la dent adjacente, notamment lors de la préparation de dents cuspidées (la vérification peut se faire en statique et en dynamique). b) En dynamique : 1. Les rainures de pénétration contrôlée : La pénétration contrôlée implique de faire différentes rainures d’un enfoncement contrôlé et connu avec une fraise qu’on fait pénétrer de la moitié de sa circonférence dans la dent pour créer des jauges de référence pour la réduction. Sur les dents antérieures il faut bien respecter les différents versants de la dent avec différentes rainures pour reproduire la courbure de la dent (les incisives centrales ont 3 plans→ plan cervical, médian et incisif). Si c’est mal fait, on aura peu de céramique en vestibulaire ou alors pour respecter une épaisseur homogène, le prothésiste sera obligé de faire une dent prothétique plus volumineuse et projeté en avant. Il faudra ensuite utiliser une fraise de plus gros diamètre que celle qui a permis de réaliser la rainure afin de ne pas s’y enfoncer lors de la réduction. L'inconvénient de ces rainures : il faut que la dent soit dans une position qui corresponde à l’objectif final de TTT. Quand on a une dent très vestibulée, on va la tailler beaucoup en vestibulaire et peu en palatin pour rétablir une bonne position. La dent dans laquelle on fait la rainure se situe en normo-position par rapport à l’objectif à réaliser. Parfois il existe des techniques qui permettent artificiellement de créer sur la dent le volume qu’on veut atteindre : exemple de la clé d’isomoulage sur lesquelles on a fait de la céroplastie / rainures. L’inconvénient est aussi qu’avec des rainures parallèles une fois qu’on a passé la fraise on a plus de repère à ce niveau et on peut perdre la forme originelle de la dent. Redressement d’une des deux parois, qui est trop en palatin par exemple, va sous-entendre d’agrandir le congé du côté palatin. Il existe les rainures obliques qui sont intéressantes car la fraise ne va pas s’enfoncer dans les rainures. Cela nous laisse toujours un repère par rapport à la dent et pour contrôler l’épaisseur/avoir un objectif de profondeur. Le but est de réduire la dent en respectant l’axe. Si la dent n’a pas la forme que l’on souhaite lui donner (le projet prothétique est en surcontour par rapport à la situation de départ) on va créer dans un premier temps un masque diagnostic pour réaliser un projet esthétique sur 4 DE MARCH Les préparations sur dents naturelles : rappels fondamentaux UE4 - EC3 22/10/2024 un modèle en plâtre. Après quoi, une clé de ce projet esthétique sera réalisée et de la résine (bis-acryl) sera coulée dans cette clé. Cette clé sera, par la suite, pressée par-dessus les dents pour donner la nouvelle forme aux dents. Les rainures de pénétration contrôlée seront alors faites à travers cette résine appliquée en amont qui simule le résultat final. Ensuite, on élimine la résine et on prépare la dent en créant des rainures pour faire des jauges de profondeur. Pour la préparation de la dent, il faut penser à arrondir sa surface jusqu’à élimination des jauges de profondeur sans oublier de respecter les différents versants (dent antérieure à 3 versants). La réalisation des rainures peut se faire à l’aide de lignes obliques avec une fraise boule de diamètre 2mm. Elles sont intéressantes car elles permettent d’avoir toujours un endroit où on aura la jauge de profondeur visible. Toujours avoir un point de repère car la fraise n’est jamais dans le sens oblique. Les rainures obliques évitent que la fraise ne s’enfonce dans les rainures car elle n’est pas dans l’axe de celle-ci. Si on réalise des rainures horizontales, celles-ci ne sont plus visibles quand on taille en occlusal. On peut même faire des rainures en s’étant reporté de dent adjacente ce qui permet par exemple de garder l’axe plutôt lingualé des dents mandibulaires. Il y a un endroit sur la dent qui est plus lumineux (tiers médian), il faut donc en enlever plus à cet endroit car le prothésiste aura besoin de plus de place pour mettre la céramique et camoufler la chape. Pour créer ces versants, il faut reporter ceux de la dent naturelle adjacente sur la préparation et reproduire la cassure de cette incisive. Repère des dents adjacentes à prendre en TP. Les faces vestibulaires évoluent harmonieusement des incisives vers les dents de sagesse. ➤ Ainsi, il est possible de contrôler la réduction occlusale en : - En faisant fermer la bouche au patient pour voir si on a assez taillé : meilleure solution, il faut vérifier que les piliers ne pointent pas vers le bord libre sinon l’occlusion sera en bout à bout. En TP, on met donc l’arcade antagoniste au contact. - Clé de contrôle - Rainures de pénétration contrôlé (verticale ou oblique) - Direction de la préparation (réduction occlusale + vestibulaire en tout cas avoir un bon axe) - Espace vue directe entre sommet préparation et surface occlusale antagoniste - Jauges de contrôle/d’épaisseur de la réduction : on fait mordre le patient sur la jauge et si on arrive à sortir la jauge, c’est bon sinon pas assez réduit. Surtout utilisé pour les dents postérieures. Il existe des jauges de différentes épaisseurs : 0,5 ; 1 ; 1,5 ; 2 ; 2,5 ; 3mm. - Visualisation du niveau de la face supérieure de la préparation par rapport à la hauteur des crêtes marginales des dents adjacentes (dents cuspidées) - On peut utiliser un compas de mesure - Utilisation du modèle antagoniste : si la préparation touche la dent antagoniste= pas assez réduit (préparation 2mm en dessous de la crête marginale de la dent adjacente). 5 DE MARCH Les préparations sur dents naturelles : rappels fondamentaux UE4 - EC3 22/10/2024 2. Reporter l’axe de la dent adjacente sur la dent à préparer : Important : Lors d’une préparation, prendre en compte les dents adjacentes. Vérifier que la préparation s'inscrit dans la silhouette des dents adjacentes et que persiste une évolution progressive de la forme de l’arcade. Ne pas hésiter donc à poser sa fraise sur la dent adjacente (sans la faire tourner !) pour reporter l’axe sur la dent à préparer. B. Contrôle de la dépouille RETENTION La convergence idéale se trouve entre 4° et 6°, le problème étant qu’à ce niveau de convergence il très facile de dévier et de faire des contres dépouilles. Pour limiter le risque de contre dépouille et avoir tout de même une bonne friction opposée par les parois de la préparation sur les parois de l’intrado prothétique, il est préférable de viser une convergence de 8°. Cette convergence ne doit pas dépasser 10° (au-delà on perd énormément en friction et donc en rétention) car il faut une friction suffisante pour maintenir la couronne. La rétention est donc assurée par les forces de friction des parois opposées. Les fraises à congé ont une forme spécifiquement conçue pour réaliser ce type de dépouille et elles permettent de faire en même temps la ligne de finition cervicale. L’angle de dépouille des fraises à congé (numérotées 856 -…-...) par rapport à sa queue, qui est de 4°, permet de contrôler cette convergence. Par conséquent, si on maintient l’axe de la fraise (maintenir la fraise droite) pour 2 parois opposées on fait un angle de convergence de 8° qui est l’angle idéal. Par son extrémité, la fraise permet de créer la limite cervicale que l’on veut. En translatant la fraise de la moitié de son épaisseur vers l’intérieur de la dent la forme permet de créer le congé ¼ de rond = forme standard de préparation de prothèse fixée. Si on a une absence de dépouille, on ne peut pas enfoncer la prothèse à cause des forces de friction. Rappel : - Angle de dépouille : angle de la paroi par rapport à l’axe considéré - Angle de convergence : angle de 2 parois opposées Il faut maintenir le même axe en vestibulaire et palatin. 6 DE MARCH Les préparations sur dents naturelles : rappels fondamentaux UE4 - EC3 22/10/2024 C. Les différentes limites cervicales On a eu une évolution des principes de préparation : On est passé de limites non linéaires à des limites linéaires. - Au départ, les dents étaient mises de dépouille type trace, - Ensuite, plus profond avec des épaulements, - Et enfin, les congés. 1. Limite sous forme d’air de finition La trace est une mise de dépouille dont la limite n’est pas clairement délimitée, imprécise au niveau de la ligne de finition et elle présente une extrême finesse des bords marginaux de la prothèse (le soutien de la céramique est alors impossible avec des bords en lames de couteau). Elle est réalisée avec des fraises pointues. Avec ces mêmes fraises, on peut réaliser la mise en dépouille simple qui est le 2ème type d’aire de finition. Ces limites ont un temps été abandonnées avec l’avènement de la céramique. Elles reviennent depuis quelques années avec les « knife préparation » et l’utilisation de restauration toute en Zircone. Donc deux types de limites sous forme d’air de finition : La trace (conique) : légère concavité Mise en dépouille simple (plutôt droit) Indications : lorsqu’on ne peut pas tracer de congé car on n’a pas assez d’épaisseur, cas dans les séparations de racines. On sépare la molaire en deux à cause d’une atteinte osseuse, et cela laisse peu de place entre les racines. Seul le métal peut convenir car il peut se déformer avant de rompre. De plus, il est assez résistant pour s’adapter aux limites fines. 7 DE MARCH Les préparations sur dents naturelles : rappels fondamentaux UE4 - EC3 22/10/2024 2. Les limites linéaires (congés et épaulements) Ligne précise, beaucoup plus lisible, prothèse plus exigeante à réaliser. Il existe deux types de congés (rayons de courbure constant sur le profil de la limite cervicale) : Ce type de congés permet une plus grande flexibilité sur l’ajustage de la couronne. - ¼ d’ovale fraise ogivale : pénétration moitié fraise → quart d’ovale (plus grande économie tissulaire : seulement métallique) - ¼ de rond + d’abrasion mais offre + de place pour le matériau prothétique au niveau cervical de la dent (plus de tolérance peut être utilisé en prothèse plurale) et se rapproche de l’épaulement à angle interne arrondi mais permettant plus de tolérance pour les erreurs d’axe. Il existe trois types d’épaulement (parties plates où s’appuis la prothèse) : RÉDUCTION HORIZONTALE AU NIVEAU CERVICAL - Épaulement à 120° : permet de placer le métal ou la céramique. Mais les céramiques n’aiment pas les contraintes en cisaillement d’où l’aplatissement de cet épaulement et ainsi appliquer davantage des contraintes de compression que la céramique tolère beaucoup plus. - Épaulement à 90° ou à angle droit, à plat : forces mieux orientées o Inconvénient : concentration de contrainte trop importante dans l’angle. - Épaulement droit à angle interne arrondi : idéal pour la céramique en prothèse unitaire Pour le joint céramique-dent (on ne veut pas d’angle droit), l’épaulement droit à angle interne arrondi est la meilleure finition possible. Le fait de terminer à plat répond bien aux propriétés mécaniques intrinsèques de la céramique qui résiste bien à la compression mais mal au cisaillement ou à l’étirement. On estime qu’un congé ¼ rond large convient également au joint céramique-dent car il est tellement grand que le rayon de courbure est assez grand (donc presque plat). On se rapproche assez de l’épaulement qui est l’idéal. Des fraises sont spécifiquement adaptées à chaque type de finition (bien savoir les choisir). - Fraises à extrémités plates et angle interne arrondi, - Extrémité entièrement arrondie en demi-cercle pour les ¼ rond. - + la limite est plate, + on a de contraintes 8 DE MARCH Les préparations sur dents naturelles : rappels fondamentaux UE4 - EC3 22/10/2024 Pour les prothèses fixées plurales, il faut que chaque face de la préparation soit de dépouille une à une et donc concernant le type de finition on a deux types de design : - Épaulement avec partie plates (angle interne arrondi), - Épaulement type congé ¼ de rond. Si on fait une infrastructure toute céramique, avec l’angle interne arrondie, les préparations auront différents niveaux de hauteurs qui demandent l’ajustage de la prothèse. Alors qu’avec des congés larges ¼ rond, le rayon de courbure compense l’angulation et la hauteur (facilite l’ajustage simultané des préparations). De plus, la céramique ne supporte pas les angles. ➤ En prothèse fixée plurale il est préférable de faire une finition en congés ¼ de rond large car le rayon de courbure corrige les erreurs d’axe. (Plutôt que l'épaulement à angle interne arrondi). Conclusion : - En prothèse fixée unitaire en tout céramique il est préférable de réaliser un épaulement à angle interne arrondi. - En prothèse fixée plurale on va plutôt privilégier un congé quart de rond large pour faciliter l’ajustage. 3. Situation de la limite cervicale Épaulement droit angle interne arrondi = gold standard car transmet des contraintes de nature exclusivement compressive (mais congé quart de rond convient aussi) Elle peut être (par rapport au bord marginal de la gencive) : 9 DE MARCH Les préparations sur dents naturelles : rappels fondamentaux UE4 - EC3 22/10/2024 - Supra-gingivale : au-dessus du sommet de la gencive marginale, limite à privilégier pour l’hygiène et l’intégration parodontale (le joint est le point faible de la prothèse), il est préférable de placer le joint à distance du parodonte mais cela pose un problème esthétique. Idéal pour le collage. (ex : facettes) - Juxta-gingivale : Au sommet de la gencive marginale. Donne un bon accès au joint prothétique pour les instruments d’hygiène. Limite max pour les restaurations collées. Celles que le prof veut qu’on réalise en pratique. Le plus facile à réaliser. - Intra-sulculaire :(difficultés supplémentaires) objectifs surtout esthétiques = la plus esthétique puisqu’elle masque le joint dento-prothétique. La zone est moins accessible aux instruments d’hygiène et potentielles irritations de la gencive marginale et de l’attache épithéliale. Attention : « intra-sulculaire » ne veut pas dire « limite sous gingivale ». Sulcus : 1 à 3 mm des espaces biologiques donc limite à 0,5 mm environ pour faire la moitié et cacher le joint prothétique. Il faut considérer cela en fonction des objectifs à atteindre. Lorsqu’on réalise une préparation périphérique, on doit se mettre à 3mm du sommet de la crête de l’os alvéolaire (1 mm : attache conjonctive puis 1mm : attache épithéliale puis 0.5mm pour le sulcus). On doit mettre en œuvre une réflexion guidée par nos connaissances qui complètent nos compétences manuelles. Dans cette logique, lorsque le sourire du patient ne découvre pas le collet (molaires), pourquoi enfouir la limite sous la gencive ? La couronne est moins bien ajustée et c’est une source d’irritation du parodonte. La limite intra-sulculaire est plus difficile à enregistrer par les matériaux à empreinte. Le seul intérêt d’aller au niveau du sulcus c’est si on a très peu de hauteur de préparation. Pour l’intra-sulculaire, si on pénètre la fraise à la moitié du sulcus, le risque est de créer une gingivectomie de l'épithélium sulculaire (lors de la cicatrisation on finit par avoir une limite supra-gingivale). Pour éviter ça, on prend une fraise de diamètre plus fin (fraise flamme) que l’on pénètre davantage. Mais on crée un becquet/lèvre d’émail qu’il faudra éliminer en utilisant des instruments à ultrasons qui, par vibrations, abrasent ces lèvres d’émail sans faire saigner la gencive. Il est aussi possible avec une petite spatule de bouche de déplacer la gencive puis d’utiliser la fraise flamme (frais à onlay) pour enlever ce becquet. 10 DE MARCH Les préparations sur dents naturelles : rappels fondamentaux UE4 - EC3 22/10/2024 On peut utiliser des cordonnets pour créer une légère déflexion au niveau du parodonte marginal, mais c’est difficile à utiliser. NB : A la mandibule on a plus de salive, les dents cuspidées ne sont pas visibles, il est donc préférable de se situer à une limite supra gingivale (+ facile à enregistrer/brosser pour le patient et cela sans incidence esthétique. 🡪 Ne pas se compliquer la vie à faire une plus petite limite si c’est moins facile à enregistrer. De plus, on aura une gencive inflammatoire. 4. Axe des préparations Bien prendre en compte les courbes de Spee (dans le plan para-sagittal) et Wilson (dans le plan frontal). Les dents maxillaires ont une orientation générale de leur couronne de 20° en vestibulaire et les mandibulaires de 20° en lingual. Sur une restauration unitaire : on prend un axe mésio-distal perpendiculaire au plan d’occlusion et un axe vestibulo- palatin égal à celui des dents adjacentes. Le bord libre ou les cuspides d’une dent doivent être alignés avec les bords libres/cuspides des dents adjacentes. Pour une restauration plurale unilatérale : il faut choisir un axe moyen (unique) entre deux dents distantes qui perpendiculaire au plan d’occlusion, permet d’insérer la prothèse. On le reproduit pour toutes les parois des dents à préparer. La dépouille de la fraise donne la dépouille de la préparation (pareil en vestibulaire et palatin). On prend l’axe moyen des dents et reproduit les versants à la dépouille près. On s’autorise, pour limiter les contres dépouilles, à augmenter l’angle de dépouille en distale. Dans le cas d’une restauration plurale bilatérale : avec des restaurations de part et d’autre de la courbe de Wilson (de part et d’autre de l’arcade). Si on veut faire une seule prothèse pour l’ensemble de la préparation, il faut choisir un axe de préparation commun à toutes les préparations et surtout de dépouille = si on prolonge toutes les parois à l’infini elles doivent se réunir. Il faut alors redresser la fraise selon l’axe commun et l’imposer à toutes les faces des dents (et ne plus prendre en compte la courbe de Wilson). En vestibulaire il va donc falloir tailler beaucoup la dent (sacrifice tissulaire supplémentaire) pour qu’elles rentrent toutes dans le même axe perpendiculaire au plan d’occlusion. C’est un acte difficile à réaliser. Dans l’idéal il faudrait une dépouille de 8°, mais ici c’est difficile alors on s’autorise d’aller jusqu’à 10° (pas de chapeaux chinois non plus les loulous). 11