Rapports Maxillo-Mandibulaires et Situation Occlusale (UE4, EC3) PDF

Les RMM et situation occlusale : **Enregistrement, transfert, reproduction statique et dynamique** Définitions =========== **[Occlusion dentaire] :** état à un instant donné du rapport inter arcade défini **par au moins un point de contact occlusal**. Par extension, c'est toute situation de conta...

Les RMM et situation occlusale : **Enregistrement, transfert, reproduction statique et dynamique** Définitions =========== **[Occlusion dentaire] :** état à un instant donné du rapport inter arcade défini **par au moins un point de contact occlusal**. Par extension, c'est toute situation de contact inter arcade. **[Occlusion d'Intercuspidie Maximale] ([OIM)]** : position d'occlusion où le rapport d'engrènement dentaire se caractérise par le **plus grand nombre de contacts inter-arcades** et **où l'intensité des contractions isométriques est maximale.** Ce rapport **est indépendant de la situation des condyles** dans les fosses mandibulaires, ce sont les dents qui vont imposer cette position, en cherchant le maximum de contact dento-dentaires. **[Relation centrée] ([RC) ]**[:] c'est la situation condylienne de référence **la plus haute**, réalisant une **coaptation bilatérale** condylo-disco-temporale, **simultanée** et **transversalement stabilisée**, suggérée et obtenue par un **contrôle non forcé**. Elle est **réitérative** dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée et **enregistrable** à partir d'un mouvement de rotation mandibulaire **sans contact dentaire**. On choisit cette position lorsque l'on n'a plus de position dentaire de référence fiable. C\'est une autre position de référence mais qui est articulaire. On parle de position et non d\'occlusion (aucun contact dentaire) **[Dimension verticale d'occlusion] ([DVO])** : c'est la hauteur de l'étage inférieur de la face **lorsque les dents sont en OIM**. Il y a effondrement de la DVO lors d\'un édentement avec le menton qui se projette vers l\'avant. Obtenu via index d'occlusion et maquette d'occlusion. **[Dimension verticale de repos] ([DVR) ou position d'équilibre postural :]** se caractérise par **l'absence de contact inter dentaire**. C'est la position occupée par la mandibule lorsque la tête du patient est en position droite, que l'activité des muscles élévateurs et abaisseurs équilibre les forces de gravité et que les condyles se situent en position neutre sans aucune contrainte vis-à-vis des différentes composantes anatomiques des structures articulaires. **[Espace libre d'inocclusion] ([ELI])** : c'est la distance entre les surfaces occlusales des dents maxillaires et mandibulaires quand la mandibule se trouve en **position de repos** : arithmétiquement, il correspond à la distance qui sépare la DVO et la DVR. L'ELI est une nécessité physiologique que l'on ne doit pas confondre avec l'espace phonétique minimum de Silverman. **[L'occlusion de RC] :** il s'agit du 1^er^ contact dento-dentaire entre les deux arcades lorsque le patient est en position de RC. Ensuite, ce point de contact va faire glisser la mandibule et ainsi perdre la RC. C'est la position de référence lorsque l'OIM du patient n'est pas convenable (*douleurs, fractures*) ou qu'elle est incomplète. Montage sur articulateur ======================== ### Articulateur est un simulateur de position, il permet de matérialiser au labo la situation des deux arcades l'une par rapport à l'autre. ### A. **Montage maxillaire** ### [Deux techniques :] - **Table de montage** : utilisation d'une table qui reprend la valeur statistique du plan d'occlusion de l'arcade par rapport au condyle et de la pente d'occlusion. Donne une position statique du modèle maxillaire par rapport aux deux condyles et avec une certaine inclinaison qui correspond à une moyenne statistique déterminée par table de montage. - **Arc facial** : situe le modèle maxillaire par rapport à l'axe de rotation des condyles et par rapport **au plan de Francfort** (*= plan, axio-orbitaire*  *point sous-orbitaire + CAE*). Plus précis que la table de montage MAIS il ne s'agit pas d'une situation précise maximale car l'axe de rotation des condyles n'est pas en regard du plan du conduit auditif (*1cm en avant*). D'autant les condyles sont de différentes positions en fonction de chacun. Il existe un autre instrument qui permet d'orienter précisément l'axe de rotation des condyles : c'est l'axio **graphe** (*fixé sur les dents et sur la tête également*). Montage du modèle mandibulaire ------------------------------ ### [Deux techniques :] - **Montage à l'envers** (*la + pratiquée, car réalisable seul*) une fois le modèle maxillaire monté, on retourne l'articulateur, on monte nos moyens d'enregistrement d'occlusion et on referme l'articulateur tige à 0 avec le modèle mandibulaire par-dessus. Le plus important avant de commencer est de vérifier que le boîtier condylien est bien centré et vissé ! On maintient le modèle avec le plus de contacts possibles et on le tient avec une pince pouce-index, contre le modèle antagoniste. On tient le modèle par les côtés, ce n'est pas vraiment une pression axiale mais plus latérale. On utilise ensuite un plâtre à prise rapide et dont l'expansion de prise est rapide (*ex : Snow White*) car on doit tenir le modèle durant toute la prise (*- de 5 min c'est plus confortable que 40\...*) Le plâtre est déposé sur la plaque de montage puis sur le modèle et on referme l'articulateur jusqu'au contact des dents, sans relâcher pendant toute la durée de la prise. (Déjà on met le plâtre sur le socle et après sur le modèle car le plâtre du modèle va absorber l'eau) ** Défaut** : comme on tient par les côtés, on peut faire basculer le modèle d'un côté ou de l'autre (*Pression régulière difficile à obtenir*). - **Montage à l'endroit :** c'est la **technique privilégiée** pour réaliser le **montage le plus sûr possible et de plus grandes précisions**. On pose le modèle sur un support, et on place le modèle mandibulaire sur le maxillaire, puis on referme. On peut créer des crans dans le modèle pour placer les doigts, répartis sur l'arcade, en créant le polygone le plus large possible. On positionne nos deux pouces face à face sur la potence de l'articulateur et les autres doigts sous le modèle maxillaire **= pression axiale** (*technique à 2 personnes*). Nos 4 doigts (index et majeurs) uniformément répartis sur modèle mandibulaire Enregistrement des RIM ====================== Si on a assez de dent on peut facilement retrouver l'OIM Si pas assez de dent, il faut un moyen complémentaire pour compléter le manque pour éviter la bascule du modèle **À gauche**, il s'agit d'une [cire d'occlusion] (*= plaque pleine qui s'interpose entre les dents servant à enregistrer la RC*). = Elément d'enregistrement des relations dentaire qui recouvre l'intégralité des arcades (question à l'exam possible !) On a aucun contact entre les dents. Cela sert à construire un projet ou à enregistrer quels sont les contacts empêchant l'occlusion. Ce n'est pas possible d'enregistrer la dimension verticale. **À droite**, il s'agit d'une [maquette d'occlusion] (complète les manques). On a contact entre les dents =OIM, donc on peut enregistrer la dimension verticale. Si on veut enregistrer le TTT en OIM, le moyen d'enregistrement ne doit pas s'interposer entre les dents Si on veut enregistrer une RC, il ne faut surtout pas que les dents rentrent en contact. On fait une empreinte sectorielle en occlusion ce qui permet d'enregistrer en même temps la situation occlusale (rapport OIM), l'antagoniste et les préparations. A. **Maquette d'occlusion**  **[La maquette d'occlusion] :** sert à compléter une OIM dans les zones édentées pour que, lorsqu'on interpose les modèles, le modèle ne bascule pas vers le côté édenté. On va faire fermer le patient en OIM avec la maquette d'occlusion (bourrelets en cire sur plaque base) Il y a les contacts interdentaires, la RC ne peut pas être enregistrée car il y a des contacts. Si l'OIM correspond à l'ORC, alors on peut enregistrer l'ORC. Pour cela, on doit d'abord enregistrée la RC (donc sans contact) (cf photo à gauche en haut de cette page), puis on enlève la cire et on ferme la mandibule. Si toutes les dents se touchent, l'ORC correspond à l'OIM, sinon ça ne correspond pas. **[Pourquoi en bouche, le patient retrouve toujours l'OIM, mais sur une maquette cela est compliqué ?]** car le patient, possède une arcade dépendante de la position de la mandibule, qui elle-même dépend de la position céphalique. C'est pourquoi, sur un articulateur, comme il n'y a pas d'attache postérieure, il faut un moyen de retrouver l'occlusion et donc  maquette d'occlusion. B. **Index d'occlusion** **[Index d'occlusion] [: ]**« couche » que l'on ajoute aux maquettes d'occlusion permettant de compléter les contacts entre les dents en OIM (là où ils ont été perdus), et on peut utiliser sur les dents préparées ou sur une armature. ### Différents matériaux permettent de réaliser les index d'occlusion : - **Silicones à prise rapide :** à éviter car relativement déformables (et chers). Pas recommandé dans l'absolue pour les indexs **Cire école** (*= cire rose qui se ramollie dans l'eau chaude à 54°, pour devenir très molle (car non déformable à température ambiante, même très cassante)* + **cire Moyco** (ne doit imposer aucune résistance sur la dent lors de l'empreinte. Ramollie dans l'eau chaude à 50° mais complètement rigides à température ambiante)*, utilisée pour enregistrer la forme des dents préparées*) ou **cire Aluwax** (*= cire verte avec particule d'aluminium, se réchauffe à la flamme pour devenir très molle, utilisée pour enregistrer la forme des dents complexes non préparées* Ce matériau d'occlusion doit être très souple au moment de l'enregistrement, pas de contraintes et très rigide lorsque c'est sec. (Aluwax) Tout cela tend à être remplacé par Solidur car Moyco et Aluwax ne sont presque plus commercialisés. Les matériaux doivent être déformables et ne doivent pas provoquer de contraintes lors de la mise en place en bouche, et une fois l'enregistrement fait, le matériau à température ambiante doit être indéformable. Les avantages de la cire Moyco sont le prix et la possibilité de retouche. C. [ ] **Cire d'occlusion** **[La cire d'occlusion] (en cire moyco car elle n'est pas déformable à température ambiante) (pas en cire école car se déforme à chaud) [permet d'enregistrer les rapports en RC :]** pour ça, on va guider le patient dans un mouvement de rotation pur, glisser une plaque de cire et enregistrer le premier contact avec la cire. Plaque en cire qui recouvre la totalité de l'arcade dentaire. Faire attention qu'elle ne se perce pas sinon on est plus en RC (car contact dentaire) mais dans un cas d'occlusion qui a dévié. D. **Cas d'un bridge complet** On découpe le bridge et index d'occlusion d'un autre côté puis on met bridge de l'autre cote et enregistre le côté oppose (3 enregistrements à 3 temps différents). Ensuite, on enregistre les 3 en même temps, c'est un élément de vérification entre les 3 bridge et le bridge complet.  E. **Empreinte optique** **On enregistre d'abord une arcade puis l'autre : aucun risque de bascule car impression directe des modèles tels qu'on les retrouve en bouche. Elle imprime également des éléments de stabilisation = plot à l'arrière. L'occlusion statique avec la caméra peut être enregistrer sans moyens d'occlusion.** [Non dit cette année :] **Y-a-t-il un intérêt d'enregistrer la RC si on veut effectuer une restauration de 21 à 26 ?** Non, pour établir une occlusion de RC, il faudrait une restauration de minimum une arcade complète car la position de RC est essentiellement articulaire et les dents résiduelles permettent le maintien de l'OIM mais le déséquilibre de la RC. **Combien de dents faut-il restaurer pour augmenter ou diminuer la DVO ?** L'arcade complète également  on va toujours rechercher le contact maximal. **[Conclusion :]** dans la plupart des cas, on ne peut pas changer la DVO et l'OIM du patient ; on est toujours dans la grande majorité des cas obliger d'insérer son TTT dans l'OIM du patient : il faut s'adapter.