Toxicologie des Produits Stupéfiants - UE18 Cours 4

TOXICOLOGIE DES PRODUITS STUPEFIANTS PR F. COUDORE 1  QU'EST CE QU’UNE DROGUE ?? OMS (1973) : "toute substance qui, introduite dans l'organisme, modifie une ou plusieurs de ses fonctions". Une DROGUE désigne une substance qui, en quantité néglig...

TOXICOLOGIE DES PRODUITS STUPEFIANTS PR F. COUDORE 1  QU'EST CE QU’UNE DROGUE ?? OMS (1973) : "toute substance qui, introduite dans l'organisme, modifie une ou plusieurs de ses fonctions". Une DROGUE désigne une substance qui, en quantité négligeable, : ◦ perturbe la biochimie du cerveau, ◦ désorganise les fonctions d'attention et de vigilance. 2 La définition de l'OMS a été précisée par l'introduction de la notion de DEPENDANCE : "toute substance susceptible d'engendrer une dépendance et pouvant avoir de sérieux effets psychotoxiques". La propriété majeure d’une drogue est d'entraîner un comportement de DEPENDANCE, axé sur la recherche et la consommation de celle-ci. 3  On regroupe les différents types de consommation de substances psychoactives en trois parties : - Usage - Abus - Dépendance (ou usage nocif) Craving= envie irrépressible de consommation associée à des éprouvés désagréables Produit des comportements de type «recherche de consommation» , «compulsion» Risque d’influence dans la prise de décision, Influence des apprentissages 4 5 LES PRINCIPALES DROGUES 1 - Morphinomimétiques (morphine, héroïne)  D’abord :  relaxation, euphorie, détachement, bien-être puis somnolence  (attention : « flash » des sujets non dépendants  tachycardie, bouffées de chaleur, euphorie - héroine)  Le monde devient particulièrement calme, serein et indolore,  développement d’une forte et rapide dépendance.  inhalation nasale, injection iv, fumée, avalée  Chez les sujets non accoutumés : fréquentes crises de panique avec hallucinations, nausées et vomissements. DÉPRESSEURS 6  Pharmacologie de la morphine : ◦ analgésique majeur ◦ contraction des muscles lisses circulaires (myosis, constipation), ◦ dépression des centres respiratoires, ◦ baisse de la pression artérielle.  Le SURDOSAGE ( qualité très variable du produit vendu au détail, reprise de produit après arrêt) se caractérise par une phase courte d'excitation, suivie d'une phase de dépression respiratoire avec coma hypothermique.  La mort est rapide par ARRET RESPIRATOIRE. DÉPRESSEURS 7 L'INTOXICATION CHRONIQUE se caractérise par : ◦ perte d'appétit avec asthénie, fatigue, amaigrissement, anémie, ◦ signes cutanés (peau sèche et pâle),  déficit du fonctionnement intellectuel, de la mémoire,  troubles de l'humeur et de l'affectivité (syndrome déficitaire => risque de désinsertion sociale et familiale).  maladies infectieuses (abcès, septicémies, SIDA, hépatites si héroïne IV).  Nouveaux-nés hypotrophiques. DÉPRESSEURS 8 ◦ La dépendance PSYCHIQUE survient RAPIDEMENT en cas d'administration répétée (plus rapidement si héroine)  risques de marginalisation. ◦ DEPENDANCE PHYSIQUE ++++ ◦ Le syndrome de sevrage est très pénible, mais jamais mortel. ◦ Agitation, tremblements, spasmes, angoisse, anorexie, douleurs, tachycardie, hypertension, diarrhées et vomissements. ◦ Disparition en 7 à 10 jours. DÉPRESSEURS 9  OPIACES  DEPENDANCE PSYCHIQUE TRES IMPORTANTE.  TOLERANCE FORTE ET RAPIDE. Traitement de la dépendance aux opiacés par SUBSTITUTION PAR METHADONE ou BUPRENORPHINE Haut Dosage : ◦ miment les effets de l'héroïne, ◦ aident le patient à se maintenir en dehors des circuits de l'héroïne. ◦ Importance +++ des soins d'accompagnement et de la prise en charge sociale (méthadone) DÉPRESSEURS 10  MÉTHADONE Permet de se rapprocher du flash provoqué par l’injection d’héroïne. Mais symptômes classiques de l’overdose aux opiacés : troubles de conscience, myosis serré, bradypnée, arrêt respiratoire + Problèmes liée à la longue durée d’action de la méthadone. ==> Surveillance prolongée (années) Antidote = naloxone (Narcan®) DÉPRESSEURS 11  BUPRÉNORPHINE Subutex® Permet de se rapprocher du flash provoqué par l’injection d’héroïne. Cprs injectés en iv  risques +++ + BDZ ==> DC par dépression respiratoire Mais effet plafond  limitation des risques du surdosage - Traitement identique à celui de l’overdose d’opiacés mais doses supérieures de naloxone. DÉPRESSEURS 12  TRAMADOL Topalgic® Analgésique morphinique + inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. -Intoxication aiguë : similitudes avec intoxication aux opiacés, mais en plus, présence de signes d’inhibition de la recapture des monoamines : agitation, confusion tachycardie, hypertension spasmes et contractures musculaires -Toxicité majorée par l’ingestion de fluoxétine et amitriptyline qui inhibent le métabolisme du tramadol. DÉPRESSEURS 13  CODÉINE  Transformée en morphine par le CYP 2D6  Grand nombre de spécialités détournables !! Néocodion®…  Absorption de 2 à 10 boites de 10 cprs par jour.  Dépendance forte et sevrage long  Si association avec paracétamol ==> risque de cytolyse hépatique. DEXTROPROPOXYPHÈNE Di-Antalvic ®, retrait en France à partir du 1er mars 2011 Atteinte hépatique avec cholestase, céphalées 10 à 15 cprs par jour  risque d’anurie et dépendance physique +++ DÉPRESSEURS 14  COCAÏNE coke, snow, nose candy, flake, blow, big C, lady, snowbirds, white CRACK PSYCHOSTIMULANTS +++  EUPHORIE immédiate, excitation (= effet récompense, très liées à l'environnement et à l'affect) (durée: 15 à 30 min). ◦ Sensations de toute-puissance + levée d’inhibition  Violences Overdose COCAINE  HALLUCINATION, CONFUSION, HYPERTHERMIE Ensuite lassitude, fatigue, anxiété et dépression. STIMULANTS 15 SURDOSE = accidents cardiovasculaires, cérébraux, convulsions, arrêt respiratoire. - EN CHRONIQUE :  essoufflement, syncope, crises convulsives, perte de poids et d'appétit, tremblements, impuissance. - Au niveau psychologique : pertes de mémoires, insomnies, instabilité de l’humeur, délires, violences, attaques de panique, voire PSYCHOSES (paranoïa, suicides)  Risques +++ d’aliénation familiale et sociale, isolement et dépression. Sevrage à tableau dépression-like. Traitement long, difficile et onéreux. STIMULANTS 16 - DEPENDANCE PSYCHIQUE importante (euphorisant +++  induction de la récompense et du plaisir). - DEPENDANCE PHYSIQUE MOINDRE. - TOLERANCE MARQUEE (augmentation importante des doses => 1 gr par séance). STIMULANTS 17 18 STIMULANTS 19  AMPHETAMINES = psychostimulants, anorexigènes puissants Associations +++ neurotoxique avec alcool, cocaïne, opiacés, hallucinogènes … - Metamphétamine (ice, Crystal Meth = tina, glass) +++ puissant ◦ en iv  flash se rapprochant de celui de l’héroïne, ◦ excitation +++ avec euphorie, logorrhée, moindre fatigue… ◦ puis état dépressif grave (« descente ») En chronique  risque de décompensation psychotique avec violence, risque suicidaire, délires, syndrome de persécution + dénutrition, manque de sommeil et épuisement de l’organisme,. STIMULANTS 20  MDMA (ecstasy, XTC, E, X, Beans, Adams ) = 3,4 méthylènedioxymétamphétamine En aigue  euphorie, sensation de bien-être et de plaisir, levée d’inhibition ou au contraire angoisse et incapacité totale à communiquer , puis état dépressif grave (« descente ») ◦ Nausées, sueurs, maux de tête. ◦ Syndrome sérotoninergique (tachycardie, HTA, arythmies cardiaques) et hyperthermie, crampes, rhabdomyolyse  Risques de décès. L’alcool potentialise les effets. En chronique : amaigrissement, irritabilité, troubles de mémoire, dépressions graves. STIMULANTS 21  ANTIPARKINSONIENS ANTICHOLINERGIQUES Effets hallucinatoires aux fortes doses. Effets indésirables atropiniques  DEPENDANCE PHYSIQUE ET PSYCHIQUE Artane ® ◦ association avec alcool, amphétamines, bdz… ◦ depuis ½ jusqu’à 12 cprs/j ==> euphorie, stimulant, désinhibant, sensation de toute-puissance, durant 48 à 72 h, état d’indifférence totale ◦ effet indésirable atropinique (dépression respiratoire) ◦ ecstasy du pauvre : enfants au Brésil STIMULANTS 22  CANNABIS Les EFFETS sont très variables (plus que ceux des autres drogues), selon la qualité du produit, la prédisposition des personnes et le contexte. < 0,3% delta-9-THC dans les produits finis (arrêté du 31 décembre 2021) Euphorisant, relaxant, sensations ébrieuses, levée d'inhibition, exacerbation des perceptions sensorielles, auditives, visuelles, augmentation des facultés créatrices… MAIS risques d’anxiété, dépression, détérioration des perceptions (conduite automobile), de la vigilance, de la mémoire. PERTURBATEURS 23 Dans les 24 premières heures et durée d’environ 24h (après inhalation : 3-4h; après ingestion : 8-12h): - Effets psychiques et cognitifs : - euphorie, relaxation et sédation, altération de la mémoire à court terme, de la perception et de la coordination. - Parfois anxiété aigue, attaques de panique. - Parfois troubles psychotiques : syndrome confusionnel, hallucinations, altérations de la perception. - Effets physiques : - Injection conjonctivale, sècheresse de la bouche, TC, hypotension orthostatique, tbles de la coordination motrice. - Toux, exacerbation d’asthme - Troubles du rythme cardiaque : FA, TCSV, ESV - Si première utilisation : dose de 3 à 4 mg THC inhalé, dose de 5 à 10 mg THC ingéré  Intoxication aigue ou subaigue - Consultation médicale si : troubles anxieux importants (anxiété généralisée, attaque de panique), altération importante de la coordination motrice. - Prise en charge hospitalière si troubles de l’humeur sévères (idées suicidaires) et de troubles psychotiques (confusion, hallucinations) : 5 à 50 % des adultes mais plus fréquents en cas d’antécédents personnels ou familiaux. - 20 à 50% des troubles psychotiques subaigus se transforment en troubles psychotiques à long terme (non différentiables de la schizophrénie). - Troubles du sommeil : diminution de la latence à l’endormissement, augmentation de la durée du sommeil. Insomnies et cauchemars au sevrage cannabique. - Syndrome confusionnel : hyperactivité, agitation, désorientation dans quelques cas publiés. - Syndrome d’hyperémèse : troubles digestifs (nausées, vomissements cycliques, douleurs abdominales) dans les 24 premières heures. David A Gorelik, Cannabis-related disorders and toxic effects. N Engl J Med., 2023; 389: 2267-2275. DOI: 10.1056/NEJMra2212152 TOXICITE CHRONIQUE : effets contradictoires, sujet de polémiques. ◦ Certains auteurs parlent de désordres mentaux de type syndrome amotivationnel, baisse de concentration…  DEPENDANCE PSYCHIQUE : imperceptible sur une longue période.  DEPENDANCE PHYSIQUE : faible et peu caractéristique : anxiété, irritabilité, nausées, insomnie. PERTURBATEURS 26 A propos du CBD : - Action sur les mêmes récepteurs que le delta-9-THC, sans les effets euphorisants - Anxiolytique, relaxant, voire sédatif. - Vous n’avez pas la certitude exacte de ce que vous consommez, ni sur la teneur en CBD, ni sur celle en THC…. 27 Le cannabis médical Administré sous forme d’huile par voie orale. Autres formes : comprimés, gélules, capsules, sprays. C’est un ensemble de médicaments à base de cannabis dont la composition peut être différente: - Certains vont être spécifiques au traitement de l’épilepsie résistante = très riches en cannabidiol (CBD). - On a des médicaments qui sont mélangés en cannabidiol et en THC = ttt sclérose en plaques et certaines douleurs musculaires. 28  Non-psychotropic plant cannabinoids: new therapeutic opportunities from an ancient herb Trends in Pharmacological Sciences, Volume 30, Issue 12, December 2009, Pages 609 Figure 1. Pharmacological actions of non-psychotropic cannabinoids (with the indication of the proposed mechanisms of action). Abbreviations: Δ9-THC, Δ9-tetrahydrocannabinol; Δ8-THC, Δ8-tetrahydrocannabinol; CBN, cannabinol; CBD, cannabidiol; Δ9-THCV, Δ9- tetrahydrocannabivarin; CBC, cannabichromene; CBG, cannabigerol; Δ9-THCA, Δ9-tetrahydrocannabinolic acid; CBDA, cannabidiolic acid; TRPV1, transient receptor potential vanilloid type 1; PPARγ, peroxisome proliferator-activated receptor γ; ROS, reactive oxygen species; 5-HT1A, 5-hydroxytryptamine receptor subtype 1A; FAAH, fatty acid amide hydrolase. (+), direct or indirect activation; ↑, increase; ↓, decrease. 29  GAMMA-HYDROXYBUTYRATE - GHB Gamma-OH ® ◦ Hypnotique pur : emploi comme anesthésique iv mais détourné ◦ effets euphorisants, sédatifs, désinhibants et amnésiants à fortes doses (effets augmentés par l’association avec l’alcool  coma) (« drogue du viol ») ◦ anabolisant (?) : culturistes aux USA. ◦ Fréquent car fabrication simple (internet) ◦ Peut provoquer : crises épileptiques, arythmies, coma et dépression respiratoire PERTURBATEURS 30  KETAMINE Kétalar ®, Ket, Spécial K, Kit Kat, Keller, Vitamine K, Super acide et Super C ◦ Anesthésique des chevaux (inducteur, unique ou adjuvant) ◦ Dissociation du corps et de l’esprit (« wonder world » puis « near body » puis « near death » experiences) idem phencyclidine (PCP) mais avec effets visuels du LSD ◦  hallucinations (avec flash-backs jusqu’à 12 mois), sédation, amnésie ++, transe cataleptique, ◦ Arret cardiocirculatoire , ◦ Inhibition non compétitive des récepteurs NMDA PERTURBATEURS 31 32  LA SOUMISSION CHIMIQUE - A l’origine d’actes délictueux - Enfants, adolescents, jeunes femmes, personnes âgées - Victimes passives, ne se souvenant pas de l ’agression (amnésie antérograde). Ethanol, Benzodiazépines à vie courte (triazolam, flunitrazépam, clonazépam) Cannabis, Phénothiazines Antihistaminiques Hydroxybutyrate de Na (Gamma-OH) poudre de Datura (sectes)  Démarche diagnostique très rigoureuse, analyse toxicologique complète  Réunion de preuves pour expertises. 33 Observatoire français des drogues et des toxicomanies http://www.ofdt.fr/ ◦ Publications du réseau SINTES (Système d'identification nationale des toxiques et des substances) ◦ Info locales: dispositif TREND (Tendances Récentes et Nouvelles Drogues) Toxibase : 3 bases de données du réseau national d’information et de documentation sur les drogues et la toxicomanie http://www.toxibase.org/ Observatoire Européen des drogues et des toxicomanies www.emcdda.europa.eu www.erowid.org 34