Nouvelle classification des maladies parodontales "Chicago 2017" UE11, EC1 PDF

24/01/2025 Prof : JOSEPH David RS : Lucie B ; Camille B, Lea W, Maud K, Lucien UE11, EC1 La nouvelle classification des maladies parodontales « Chicago 2017 » Info exam : cas clinique + questions possibles pour le csct I. Introduction A. Les différentes sondes parodont...

24/01/2025 Prof : JOSEPH David RS : Lucie B ; Camille B, Lea W, Maud K, Lucien UE11, EC1 La nouvelle classification des maladies parodontales « Chicago 2017 » Info exam : cas clinique + questions possibles pour le csct I. Introduction A. Les différentes sondes parodontales Instrument de base à avoir en consultation 3 types de sondes : -Sonde UNC 15, celle que nous aurons dans le département de parodontologie, elle est gradué mm par mm, jusqu’à 15mm et lorsque l’on a une graduation épaisse noire, en dessous de celle-ci on mesure 4mm et au-dessus on est à 5mm, ainsi de suite jusqu’à 15mm. C’est la sonde que l’on utilise pour réaliser le charting parodontal. (important peut tomber) - Sonde colorée 3-6-9 : chaque bande mesure 3mm -Sonde CPITN 11,5 : elle a une petite boule à son extrémité, la première graduation est à 3,5 mm, puis 5,5mm, 8,5mm et 11,5mm. Sonde de l’OMS. Elle est utilisée pour réaliser le score CPITN réalisé sextant par sextant, on prend la dent la plus atteinte et on lui attribue un score qui permet de définir les besoins en soin de notre patient : -Score 0 : On enfonce notre sonde, on voit complètement le trait noir, il n’y a pas de saignement et les tissus sont sains. -Score 1 : La bande noire de la sonde est visible dans son intégralité (il n’y a pas de poche parodontale) mais une légère inflammation est présente. Dans ce cas, on s’orientera vers de l’information à l’hygiène et on fera éventuellement un nettoyage avec l’aéropolisseur. -Score 2 : la bande noire est totalement visible (il n’y a toujours pas de poche), du tartre et une inflammation sont 1  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 présents. On va faire un détartrage en plus des mesures et un polissage. - Score 3 : la bande noire est partiellement visible, il y a généralement du tartre et de l’inflammation, on est dans le premier stade de parodontite. -Score 4 : la sonde est totalement recouverte, la partie noire n’est plus du tout visible, on aura un traitement plus complexe à mettre en place. (on peut proposer de la chirurgie pour supprimer les poches parodontales) -1 seul chiffre par sextant/quadrant ( on prend le score de la dent la plus atteinte) Le but principal du traitement paro : Supprimer les poches, faciliter l’accès de zone radiculaire pour permettre le brossage car risque multiplié (x10 ou x15) de perte de dent. B. Sites de l’examen clinique Avec la sonde on relève la profondeur de sondage autour de chaque dent. Chaque dent est composée de 6 sites différents (V-MV-DV-L-ML-DL). Il faut sonder comme sur l’image, avec une bonne orientation et sans léser l’attache épithéliale. On cherche à sonder le niveau de l’épithélium de jonction qui se fixe au niveau de la JAC. Si on appuie trop fort on arrivera au niveau de l’os. Or le sondage osseux se réalise généralement sous anesthésie locale dans l’indication d’une l’élongation coronaire (on repositionne apicalement le niveau osseux au niveau de l’attache lors de la réalisation d’une couronne pour que celle-ci ne soit pas sous gingivale). Il faut appliquer 0,25N (= 25g, force très faible, qui correspond à la force appliquée pour faire blanchir un ongle ou celle exercée sur un stylo plume) C. Niveau d’attache de l’os Le niveau d’attache clinique de l’os se mesure entre la JAC et le fond de ce qui est sondé. Calcul du niveau d’attache de l’os : Perte de d’attache : Mesure de la différence où elle devrait être et où elle se trouve réellement = Profondeur de sondage (entre la gencive marginale et le fond de la poche) + la récession gingivale (c’est la hauteur entre la gencive marginale et la JAD) 1. En cas de récession gingivale Lorsqu’il y’a une récession gingivale, le CAL (clinical attachment loss) est calculé par l’addition de cette récession mesurée. Se mesure de la JAC jusqu’à la gencive marginale CAL = profondeur de sondage + hauteur récession (question potentielle d’exam : à combien correspond la perte d’attache ?) 2  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 Récession gingivale Perte d’attache 4mm 2mm 6mm 2. EnCas d’hyperplasie gingivale En cas d’hyperplasie, la gencive est au-delà de la JAC. On soustrait cette hauteur de gencive pour calculer la CAL. CAL = profondeur de sondage – niveau de la gencive marginal Sur le schéma, une sonde 3-6-9 est utilisée 3. En cas de situation normale La gencive marginale suit la JAC, il y’a pas de calcul à faire. LAC = profondeur de sondage. D. Exemples 1- Parodonte sain 2- Parodonte réduit sans antécédents de parodontite 3- Parodonte réduit stabilisé avec ATCD de maladie parodontale II. La nouvelle classification des maladies parodontales de Chicago 3  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 (Retenir les cas rencontrés au quotidien) Quatre groupes de travail ont été créés à l’occasion de cette conférence sur : - La définition d’un parodonte sain, notamment chez quelqu’un qui a déjà eu une parodontite. - La parodontite : définition et classification (stades et grades notamment) - Les problèmes de pathologies générales sur le parodonte ou condition parodontales acquises et récessions - Problèmes de péri-implantites (en effet les implants sont sujets au déchaussement) Parodontite : pb au niveau de l’attache qui se situe habituellement au niveau de la jonction amélo-cémentaire chez l’adulte (et chez l’enfant un peu plus haut). A gauche, c’est physiologique, il s’agit d’une sonde graduée 3,6,9. La profondeur physiologique est de 3mm !! Si on laisse la plaque dentaire s'accumuler, on a une gingivite. Puis la parodontite = perte de l’attache (ce n’est pas une maladie osseuse, c’est parce que on a une agression bactérienne que l’on peut avoir une perte de l’attache). L’attache épithélio-conjonctive se situe au niveau de la JAD, et un peu plus haut chez l’enfant. Elle peut migrer sans forcément avoir une parodontite, c’est une récession gingivale. Les dépôts sur la dent vont durcir et vont se transformer en tartre. Le facteur étiologique majeur est la plaque dentaire (et non le tartre). Le tarte iatrogène car facilite la rétention de plaque. 4  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 NB : au dela de 40 ans, 50% des patients ont une parodontite. Question Wooclap du Prof : Pourquoi une nouvelle classification ? A) Fournir un langage international pour la recherche et la communication B) Faciliter les enquêtes de population sur la prévalence de la maladie C) Pour permettre de poser un diagnostic et un pronostic et pour communication / éducation du patient D) Pour assurer la mise en œuvre d’un traitement approprié (Et aussi permettre la recherche sur l’histoire naturelle, étiologie, pathogénèse et stratégies de ttt) Réponse : ABCD Prévalence maladies paro : 50% A. Pourquoi une nouvelle classification ? Fournir un langage international pour la recherche et la communication Faciliter les enquêtes de population sur la prévalence de la maladie Pour permettre de poser un diagnostic et un pronostic et pour communication / éducation du patient Pour assurer la mise en œuvre d’un traitement approprié Permettre la recherche sur l’histoire naturelle, l’étiologie, la pathogénèse et les stratégies de traitement B. Quoi de neuf ? → Définition état de santé parodontal et santé sur parodonte réduit (=parodonte diminué en hauteur) 3 formes de parodontites : Parodontites nécrosantes (2 urgences en paro : les parodontites nécrosantes et l’abcès) Parodontites comme manifestation d’un problème systémique Parodontites plaque induites (disparition des termes « chroniques » et « agressive », ne pas mettre sur une copie! ) 2 urgences en paro : parodontites nécrosantes et abcès Classification des parodontites selon des stades (complexité et sévérité) et grades (potentiel de progression) → Apparitions d’une classification pour les tissus péri-implantaires → Définition des péri-implantites → Les conditions mucogingivales : le terme « phénotype parodontal » (aspect de la gencive épais/fin) remplacé par « biotype parodontal » → Le terme « forces occlusales traumatiques » remplace « force occlusale excessive » → Facteurs prothétiques : le terme « attache tissulaire supracrestale » remplace « espace biologique ». Distance entre l’attache épithéliale et l’os alvéolaire (2mm). III. Santé parodontale et maladies gingivales 5  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 Retenir ce tableau, partie du bas sera vue en 5ème année. A. Santé parodontale et maladie gingivale Question Wooclap ; Qu’est ce qu’un holobionte ? A) une bactérie parodontopathogène B) un supraorganisme C) une enzyme d) un instrument parodontal Réponse B Un holobionte (du grec holo, « tout », et bios, « vie »), ou supraorganisme, est un ensemble composé par un organisme animal ou végétal et les micro-organismes qu’il héberge (l'être humain en est un) 1. Définition de la santé Selon l’OMS (1948) : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » Santé parodontale (important) : absence d’inflammation parodontale permettant une fonction normale (mastication, phonation, déglutition) et d’éviter des conséquences (physiques ou mentales) à cause d’une pathologie présente ou passée La santé parodontale est définie comme « une absence d’inflammation cliniquement détectable » Il existe un niveau de surveillance immunitaire biologique compatible avec la santé gingivale clinique et l’homéostasie. L’état de santé clinique peut être rétabli après le traitement de la gingivite et de la parodontite. Un cas de santé clinique est différent d’un site de santé clinique ! (Ex : 1 cas c’est un patient, plutôt l’ensemble) Autour de chaque dent il y a 6 sites. 6  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 La gencive parfaite sans inflammation n’existe pas dans la nature (même avec un excellente HBD on retrouvera toujours de l'infiltrat inflammatoire). En laboratoire il existe des animaux qui ont une gencive histologiquement saine, ils ont été élevés en dehors de toute contamination bactérienne. Il y a toujours un certain degré inflammatoire. Toujours faire le lien entre histologie et clinique. 2. Aspects cliniques du parodonte sain Couleur : Rose pâle, +/- pigmentation Consistance : ferme Texture : piquetée en peau d’orange sur gencive attachée (dû aux fibres conjonctives d’attache de la gencive à l’os) Contour : biseau (+ muqueuse alvéolaire et ligne muco-gingivale) Attention Certains patients n’ont pas de de muqueuse alvéolaire ⇨ Attention aux modifications ethniques (2ème photo) Analyse de la photo-ci-dessus : On observe un diastème pouvant être lié au frein qui est plutôt marqué et qui s’insère relativement haut chez ce patient, gencive attachée (gencive kératinisée) importante chez ce patient. Recouvrement important, le bord libre érodé et craquelé (bruxisme, soda ?) manque une latérale, ligne inter incisive décalée, récession… Des pigmentations mélaniques (si la, gencive parait + foncée ce n’est pas pathologiques, c’est en fonction des origines ethniques) peuvent être retrouvées dans la gencive mais on retrouvera toujours cet aspect un peu piqueté et une gencive ferme et adhérente au plan profond (⚠ aux greffes, au niveau du palais seront roses). Ligne entre gencive attachée et muqueuse gingivale = ligne muco gingivale On pourra définir différentes situations : a) Santé clinique gingivale sur parodonte intact Parodonte intact = Parodonte avec absence de perte d’attache ou de perte osseuse détectable b) Santé clinique gingivale sur parodonte réduit (1) Sur terrain de parodontite stabilisée 7  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 (2) Sur terrain sans parodontite Récession La récession (ici elle n’est pas due à une parodontite) peut être favorisée par l’épaisseur des tissus gingivaux, la consommation de sodas, le brossage, le placement des dents dans l’os. 3. Résumé 4. Schéma de développement des maladies parodontales Deux facteurs extérieurs principaux de la maladie parodontale : le tabac et le diabète. On essaye de jouer sur les fdr environnementaux du patient. 5. Classification 8  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 On attend 2 mois pour réévaluer un patient. PPD (= Profondeur de sondage) doit être inférieur à 4mm BOP (= Saignement au sondage, Bliding On Probing) Critère important saignement 10% des sites Gingivite localisée entre 10 et 30 % de saignement des sites – généralisée au-dessus de 30% de saignement (question exam type : quels critères définissent la réussite d’un ttt) On distingue un patient stable ou instable à l’état inflammatoire et au saignement. Le pourcentage de saignement est donné par un logiciel La récession n’est pas forcément dû à la parodontite peut être dû à mauvais positionnement de la dent dans l’alvéole par exemple. B. Gingivite induite par la plaque 1. Définition, localisation C’est l’inflammation des gencives (elle ne cause pas de douleurs) associée ou non à des phénomènes dégénératifs, prolifératifs ou nécrotiques A la différence des parodontites, la gingivite est totalement réversible (grâce au brossage) 9  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 Localisée ou généralisée Aiguë, subaigüe, chronique Marginale, papillaire (papillite) ou diffuse 2. Diagnostic positif des gingivites Installation passe fréquemment inaperçue Augmentation du volume du fluide gingivale Tendance au saignement provoqué Gingivorragies spontanées rares (manifestations de troubles généraux) Pas de douleurs, parfois sensation de prurit Les fumeurs ont moins de saignement car leur comportement induit une vasoconstriction Chez ce patient, il semblerait que le parodonte mandibulaire soit sain tandis que le maxillaire est gonflé, rouge et inflammatoire ( facettes mal positionnées) Question wooclap : Pas de problèmes de santé générale, saignement sur 23% des sites, tous les sites ont un sondage Difficulté à motiver les patients car ils ne voient pas les bénéfices du ttt. ▪ Hyperglycémie Entraîne une modification du comportement immunitaire Micro-angiopathie Le diabète multiplie par 3 à 4 le risque de parodontite ▪ Nutrition Entraîne le scorbut (Vitamine C) ou gingivite hypertrophique Déficit en vitamine A : Hyperkératoses Carences en folate : lésions nécrotiques ▪ Agents pharmacologiques (prescrits, non prescrits et récréatifs) ▪ Stéroïdes sexuels Puberté Menstruations Grossesse Contraceptifs oraux Surtout chez la femme : - Augmentation des hormones stéroïdes, œstrogènes et progestérone - On parle de gingivite prépubertaire, menstruelle ou gravidique (granulome pyogénique). Ressemble à une gingivite classique avec parfois formation de tumeur framboisée - Les bactéries à pigmentation noire (Pg, Pi) se nourrissent de ces hormones - Hygiène ++, parfois gingivectomie Teinte : rouge bleuté Œdème : prononcé Texture : vernissée et brillante Profondeur : pouvant atteindre 7-8 mm là où il y a une tumeur Relation gingivite/risque accouchement prématuré ou enfants de petit poids. 13  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 A la ménopause : gingivite desquamante : (associée à une sècheresse buccale, intolérance aux prothèses, glossodynie), une des rares gingivites à être douloureuse Contraceptifs oraux : Tableaux cliniques similaire aux gingivites classiques, surtout au niveau des papilles ▪ Affections hématologiques Elles compliquent un tableau de gingivite déjà installée (prescrire NFS) Contrôle de plaque difficile à cause des douleurs Aspect érythémateux et hémorragique de la gencive marginale C’est le cas des leucémies ou des thrombopénies Facteurs de risques locaux (facteurs prédisposants) Question wooclap: quel facteur est associé à cette gingivite ? → A) facette mal ajustée B) obturation débordante C) traumatisme occlusal D) hypoplasie émail ->réponse B ▪ Facteurs de rétention de plaque (tels que sur contour) - ▪ Sècheresse buccale ▪ Autres exemples de facteurs locaux Absence de point de contact Composites cervicaux (facteur iatrogène) Appareils orthodontiques (facteur iatrogène) Tartre c) Accroissement gingival médicamenteux (à connaître) Également appelés AGM = Accroissement gingivale médicamenteux Antiépileptique 50% Antirejet 40% Inhibiteur calcique 30% ▪ Exemple Diphénylhydantoine (Di Hydan®) utilisé dans le traitement de l’épilepsie 14  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 Ciclosporine (savoir l’écrire) Utilisé comme anti-rejet Entraine une augmentation du volume de la gencive qui peut donner le tableau d’une gingivite hyperplasique Alternative tacrolimus Nifédipine® Les inhibiteurs calciques utilisés dans le traitement de l’hypertension Alternative (Verapamil, atenolol…) Antipaludéens ( passé vite) : Proguanil® : pour le traitement anti paludéen peut donner des ulcérations Nicorandil® : utilisé contre l’angor Minocyline : peut entraîner des pigmentations de la gencive 12. Prise en charge et traitement des gingivites induites par la plaque Évaluer le risque parodontal : (Pronostic) Facteurs liés à l’hôte (diabète, tabac, stress, médicaments) Microflore (test bactérien, culture cellulaire) Traitement étiologique : Enseignement du contrôle de plaque Détartrage Traitement des facteurs favorisants (locaux et généraux) Maintenance C. Gingivite non induite par la plaque 1. Désordres génétiques / Troubles du développement a) Fibromatose gingivale héréditaire b) Maladies gingivales d’origine génétique Fibromatoses : Lésion fibreuse proliférative lente d’origine génétique (rare) Diagnostic anapath Traitement chirurgical, risque de récidive Sclérose tubéreuse du cerveau : associée à un crétinisme, crise épilepsie, hypertrophie gingivale dans 11% des cas Trisomie 21 : entraine plutôt des parodontites. 2. Infections spécifiques a) Origine bactérienne - Syphillis : T.Pallidum (lésions ss forme de papules/macules parfois érosives recouvertes d’un enduit blanc gris) - Gonorrhée : N.Gonorrhooeae, muqueuse rouge œdématiée, érosions douloureuses blanchâtres (++ si pharyngite associée) - Streptocoques : Streptocoque BétaHémolytique (diagnostic cytologique, gingivostomatite streptococcique) - Tuberculose : Bacille de Koch (exceptionnelle) - H. Pylori : responsable ulcère, peut intervenir dans le développement d’aphtoses récidivants 15  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 b) Origines virales - HHV1 (=HSV1) : une gingivite marginale peut accompagner les lésions - Varcilla zoster Virus (HHV3) (=VZV) : vésicules sur fond de stomatite érythémateuse généralisée - Human papilomae virus (HPV) : peut être responsable de lésions de la gencive (Papillome, condylome) - VIH : la gingivite induit par le VIH présente : o Un liseré rouge sur la gencive marginale o Des lésions rougeâtres qui s’apparentes à des pétéchies sur la muqueuse adhérente o La muqueuse alvéolaire apparaît sombre o Des saignements spontanés au niveau des papilles peuvent persister après traitement étiologique c) Maladies gingivales d’origine fongique ▪ Candidose : Candida albicans (à retenir) (rechercher VIH, diabète, corticothérapie) Le muguet se manifeste par une stomatite érythémateuse diffuse puis apparition de granulations blanchâtres Glossite candidosique ▪ Érythème gingival linéaire Érythème recouvrant uniformément la bordure gingivale et les papilles, bande de 2 à 3 mm qui ne disparait par malgré le brossage (Serait dû à une candidose) ▪ Histoplasmose (si vous voulez l’internat) Infection pulmonaire du Histoplasma capsulatum. Localisation buccale rare sous formes d’ulcérations 3. Inflammation et immunité a) Hypersensibilité Allergie de contact Matériaux d’obturations Pâte dentifrice, bain de bouche, chewing-gum Gingivite à plasmocytes Érythème polymorphe Syndrome cutanéo muqueux Lésions vésiculobulleuses Puis érosions douloureuses Formes graves : syndrome de Steven Johnson et Syndrome de Lyell b) Maladies auto-immunes de la peau et des muqueuses (1) Pemphigus vulgaire (passé vite) Chez le sujet âgé Lésions bulleuses puis érosions douloureuses Biopsies avec immunofluorescence (2) Pemphigoïde (passé vite) Fréquente chez la femme après 40 ans C’est une gingivite asymétrique Lésions bulleuses, œdème généralisée des gencives Biopsie pour poser le diagnostic 16  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 (3) Lichen plan Présence de lésions de la gencive attachées et marginales. Aspect érosif Absence d’atteinte de l’os Douleur ++ (stade érosif, quand c’est quiescent ça ne fait pas forcément mal) Diagnostic par biopsie, présence d’un infiltrat inflammatoire lymphocytaire sous les membranes basales (4) Lupus érythémateux - Lésions violacées sur la gencive, maladie auto-immune (5) Réactions allergiques - Aux matériaux d’obturation, aux dentifrices, bain de bouche, chewing-gum. (6) Érythème polymorphe - Syndrome cutanéo-muqueux, lésions bulleuses puis éclosion. Danger de mort !! - (Formes graves : syndrome de steven johnson et syndrome de Lyell) biopsie pour diag !!!! c) Lésions inflammatoires granulomateuses (granulomatoses orofaciales) (1) Syndrome de Sturge-Weber Angiomatose craniofaciale + calcifications cérébrales peut entraîner des lésions hyperplasiques et parfois gingivales. (2) Granulomatose de Wegner Lésions des capillaires au niveau respiratoire, gingivite hyperplasique (surtout papillaire avec pétéchies) (3) Maladie de Crohn Dans 6 à 20% des cas, il y a une atteinte buccale avec des lésions ulcératives 4. Processus réactionnels a) Epulides (en rapport avec la grossesse) Epulis fibreux Granulome fibroblastique calcifié Epulis vasculaire (granulome pyogénique) Granulome périphérique à cellules géantes 5. Tumeurs néoplasiques (danger ++) a) Tumeurs pré-néoplasique Leucoplasie Erythroplasie b) Tumeurs malignes Carcinome épidermoïde Infiltration leucémique Lymphome Hodgkinien Non-Hodgkinien 6. Maladies endocriniennes, nutritionnelles & métaboliques 17  JOSEPH David Nouvelle classification des maladies parodontales UE9, EC1 13/03/2023 Déficit vitaminique : déficit vitamine C (Scorbut) 7. Lésions traumatiques Chimique : aspirine, certains bains de bouche Physique : avec un objet piquant Thermique : aliments trop chauds a) Physique / mécanique Kératose frictionnelle Ulcération gingivale mécanique Blessure auto-infligée (automutilation) b) Brûlure chimique (toxique) c) Agression thermique Brûlure de la gencive Utilisation de la sonde CPITN 0 = Sain (rentre dans le sulcus sans saignement ni inflammation) 1 = Saignement au sondage 2 = Tartre, occlusion ou surocclusion de couronne supra- et/ou sous-gingivale 3= poches gingivales jusqu’à 5 mm (bande noire partiellement visible) 4 = poches dont la profondeur est supérieure à 6 mm (bande noire totalement invisible) 8. Pigmentations gingivales Mélanoplasie Mélanose tabagique Pigmentation médicamenteuse (antipaludéen, minocycline) Tatouage amalgame 18