UE 2.5 CM 2.pdf

Sémiologie Musculo- Squelettique CM 2 2.5 Docteur Cédric THIBAULT Syndrome dégénératif L’OSTEOPOROSE «L'ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une résistance osseuse diminuée prédisposant à un risque élevé de fracture. La résistance osseuse...

Sémiologie Musculo- Squelettique CM 2 2.5 Docteur Cédric THIBAULT Syndrome dégénératif L’OSTEOPOROSE «L'ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une résistance osseuse diminuée prédisposant à un risque élevé de fracture. La résistance osseuse est la résultante de la densité osseuse et de la qualité osseuse (altération de la microarchitecture osseuse notamment)». Définition densitométrique de l'ostéoporose L'absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) est la technique de référence pour la mesure de la DMO Concernant les résultats de la DXA : la densité minérale osseuse (DMO) est exprimée en g/cm1 ; le Z-score est le nombre d'écarts-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes de même sexe et de même âge. La densité osseuse, comme beaucoup de variables biologiques, a une répartition gaussienne. Par conséquent, 95 % des individus ont une valeur de densité située entre Z = + 2 et Z = –2; le T-score est le nombre d'écarts-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe.  Évolution de la DMO au cours de la vie Évolution de la densité minérale osseuse chez l'homme et la femme en fonction de l'âge La variance de la masse osseuse dépend de la génétique dans une proportion de 70 à 80 %. L'activité physique, la puberté, les apports calciques et protéiques sont d'autres déterminants importants de l'acquisition d'un pic de masse osseuse optimal. S'applique théoriquement exclusivement aux femmes ménopausées caucasiennes. Avant la ménopause, la densité osseuse s'interprète en fonction du Z-score. Chez l'homme ≥ 50 ans, il est admis que l'on peut utiliser le seuil diagnostique de T-score ≤ –2,5 pour l'ostéoporose. Pour les hommes jeunes, comme pour les femmes non ménopausées, on utilise le Z-score  Physiologie osseuse En plus de sa fonction de soutien et de protection de l'organisme, et de levier pour les muscles, le tissu osseux a une fonction métabolique, notamment pour maintenir l'homéostasie calcique  carence œstrogénique Chez l'homme, au-delà du rôle fondamental de la carence œstrogénique, la diminution progressive, et non brutale, de la sécrétion androgénique testiculaire liée au vieillissement, explique la perte osseuse trabéculaire linéaire et une moindre altération de la microarchitecture osseuse ainsi qu'un moindre amincissement des corticales comparativement à la femme. L'hyperparathyroïdie secondaire. L'héritabilité Une activité physique régulière, «en charge», augmente le gain de masse osseuse au cours de la croissance et contribue à préserver le capital osseux à l'âge adulte.  Facteurs de risque de fracture ostéoporotique un antécédent de fracture ostéoporotique personnel, quel qu'en soit le site, augmente significativement le risque de survenue d'une nouvelle fracture, indépendamment de la valeur de la DMO, et cette augmentation est proportionnelle au nombre initial de fractures et à l'ancienneté de la fracture (risque plus important en cas de fracture récente); le vieillissement est un facteur de risque fracturaire primordial, indépendant de la DMO. Chez le sujet âgé, le risque de survenue d'une fracture ostéoporotique, en particulier d'une FESF, est étroitement lié au risque de chute qui augmente avec l'âge ; la survenue d'une chute est un facteur de risque majeur de fracture, particulièrement chez les personnes âgées. Facteurs de risque de fracture ostéoporotique partiellement indépendant de la DMO Âge. Origine caucasienne. Ménopause avant 40 ans. Aménorrhée primaire ou secondaire. Antécédent familial de fracture par fragilité osseuse*. Antécédent personnel de fracture*. Faible poids*. Troubles de l'acuité visuelle*. Troubles neuromusculaires*. Immobilisation très prolongée*. Tabagisme*. Corticothérapie*. Faible apport calcique. Carence en vitamine D. Consommation excessive d'alcool Explorations complémentaires Les radiographies standard de la fracture montrent l'existence d'une déminéralisation homogène sans signe d'ostéolyse. l'évaluation morphologique du rachis (par des radiographies le plus souvent) est indiquée s'il existe des rachialgies, et/ou une perte de taille ≥ 4 cm Au rachis, plusieurs arguments plaident en faveur de la nature ostéoporotique d'une fracture vertébrale : fracture située sous la troisième vertèbre dorsale ; absence d'ostéolyse («signe du puzzle» : bien que fracturée, la corticale de la vertèbre peut être suivie sur toute sa longueur); respect du mur vertébral postérieur et de l'arc postérieur (en particulier les pédicules) En cas de doute, la réalisation d'un scanner et/ou d'une IRM, permettra de confirmer l'absence de signes évocateurs d'une autre origine, en particulier tumorale. Biologie PTH (hyperparathyroïdie), TSH (hyperthyroïdie ou surdosage en hémogramme et vitesse de hormone thyroïdienne lors d'un sédimentation (VS); traitement), cortisolurie des vingt- électrophorèse des protéines quatre heures (hypercorticisme), sériques; coefficient de saturation de la CRP ; transferrine (hémochromatose) et calcémie, phosphatémie, chez l'homme la testostérone créatininémie avec estimation de la plasmatique (hypogonadisme); clairance selon la formule de une malabsorption intestinale, la Cockcroft ou MDRD ou CKD-EPI; présence d'anticorps 25(OH)D3. antitransglutaminase; une mastocytose. Diagnostic différentiel une ostéopathie déminéralisante maligne; un trouble de la minéralisation osseuse comme l'ostéomalacie. un myélome multiple doit être évoqué systématiquement car, dans sa «forme déminéralisante diffuse», il peut parfaitement mimer une ostéoporose ; l'hypothèse d'une fracture sur une métastase vertébrale de tumeur solide doit être évoquée en cas d'antécédent de cancer ou lorsque la douleur est inflammatoire et que l'état général est altéré. Les radiographies standard et l'imagerie complémentaire (scanner et/ou IRM) apportent habituellement des arguments pour cette hypothèse mais, parfois, seule la biopsie vertébrale en apporte la confirmation; Traitement Mesures générales assurer des apports calciques alimentaires satisfaisants de l'ordre de 1 à 1,2 g par jour et un taux sérique de vitamine D normal (≥ 30 g/mL) – en cas de régime hypocholestérolémiant ou hypocalorique, on peut recourir aux laitages allégés dont la contenance en calcium demeure identique à celle des laitages non allégés, – il ne faut pas négliger les apports calciques fournis par certaines eaux minérales fortement minéralisées (Contrex®, Hépar®, Courmayeur®, etc.) qui, de plus, chez les personnes âgées permettent une bonne hydratation; inciter le patient à maintenir une activité physique régulière, en charge ; conseiller la suppression du tabac et traiter l'alcoolisme ; prévenir ou lutter contre la survenue des chutes +++ Traitements disponibles dans l'ostéoporose post-ménopausique Les traitements anti-ostéoporotiques freinent la résorption osseuse ou stimulent la formation osseuse. Ils diminuent le risque de fracture vertébrale d'environ 40 à 70 % (en fonction des médicaments et de la gravité de l'ostéoporose) et le risque de fracture périphérique de 30 à 40 % (environ 50 % pour le risque des FESF). Traitement hormonal de la ménopause Bisphosphonates (alendronate et risédronate) Biothérapie Médicament stimuler la formation osseuse  Les Biphosphonates sont anti-ostéoclastiques et freinent le remodelage osseux, augmentent la DMO et diminuent l'incidence des fractures vertébrales et périphériques dont la FESF. Les bisphosphonates augmentent le risque d'ostéonécrose de la mâchoire même si l'incidence de cet événement indésirable est très faible (entre 1/10000 à 1/100000 par an). Les patients sous bisphosphonates doivent comme dans la population générale avoir un suivi régulier chez leur dentiste pour traiter les foyers infectieux dentaires chroniques, facteurs favorisants d'ostéonécrose de la mâchoire sous bisphosphonates. Indications thérapeutiques dans l'ostéoporose post- ménopausique En cas de corticothérapie prolongée (≥3 mois), chez les femmes ménopausées et les hommes ≥50 ans, un traitement par bisphosphonate per os ou injectable ou du tériparatide (si au moins deux fractures vertébrales) sera prescrit si : la dose de prednisone est ≥7,5 mg par jour; ou en cas d'antécédent de fracture à basse énergie ; ou si le sujet est ≥70 ans; ou en cas de T-score ≤ –2,5 à l'un des sites mesurés (rachis lombaire et hanche).  Ostéomalacie L'ostéomalacie est une ostéopathie diffuse, raréfiante, fragilisante du tissu osseux caractérisée histologiquement par un important retard de minéralisation de la matrice organique nouvellement formée ce qui conduit à une accumulation du tissu ostéoïde. Cet excès du tissu ostéoïde donne un caractère mou à l'os diminuant ainsi sa résistance mécanique. Une concentration adéquate en calcium, en phosphore et en vitamine D est nécessaire à la minéralisation osseuse. Le terme de rachitisme est employé pour désigner l'ostéomalacie de l'enfant. Etiologies Ostéomalacies par carence en vitamine D Ostéomalacies par troubles du métabolisme du phosphore par fuites rénales hypophosphatasie (maladie génétique) et le fluor d'origine tellurique (eau de boisson)  Diagnostic clinique Les manifestations cliniques sont indépendantes de l'étiologie. Douleurs osseuses spontanées, d'installation insidieuse, de rythme mécanique, de topographie pelvicrurale initiale avec une aggravation progressive (augmentation d'intensité, tendance à la permanence et à l'extension topographique thoracique, scapulaire, rachidienne et aux membres). Myopathie proximale dans la moitié des cas avec impotence fonctionnelle sans aucun signe neurologique déficitaire.  Hypertransparence osseuse avec un aspect flou «cotonneux» des contours et de la structure osseuse. Les fissures ou stries de Looser- Milkman Traitement d'une ostéomalacie carentielle Il faut adapter le traitement à chaque étiologie d'ostéomalacie (régime sans gluten en cas de maladie cœliaque par exemple). Il faut surveiller la calcémie et la calciurie sous traitement. En cas de défaut d'apport : supplémentation en vitamine D (ergocalciférol ou vitamine D2; à titre d'exemple Stérogyl® 5 à 10 gouttes par jour pendant 3 à 6 mois) et en calcium (1 à 2 g/j). En cas de malabsorption digestive : supplémentation en vitamine D (calcifédiol ou 25-OH-vitamine D3 pour court-circuiter le métabolisme hépatique de la vitamine D) et en calcium (1 à 2 g/j). Syndrome traumatique du rachis Rachis dorso lombaire RAPPEL ANATOMIQUE DU RACHIS Les vertèbres s'articulent entre elles par un trépied réalisé par le disque en avant et les 2 apophyses articulaires en arrière. Ce trépied, avec les ligaments intervertébraux inter apophysaires et inter épineux, réalise une articulation mobile. C'est le "segment mobile" de JUNGHANS. L'annulus fibrosus présente une structure lamellaire complexe et élastique, très résistante qui entoure le nucleus pulposus, situé plus au centre du disque. Les traumatismes répétés de la vie quotidienne, ainsi que certains traumatismes plus violents, peuvent provoquer des déchirures minimes dans l'annulus. MOBILITÉ DU RACHIS LOMBAIRE ET DORSAL FLEXION-EXTENSION Le test de SCHOBER est un moyen indirect d'évaluer la capacité de flexion. Deux points séparés par une distance de 10 cm, en extension, doivent être normalement distants de 14 à 15 cm, lorsque le rachis est en flexion maximum. On peut aussi mesurer la distance mains - sol.  INCLINAISONS LATÉRALES Le rachis lombaire est peu susceptible de s'infléchir latéralement, en raison de la forme des apophyses articulaires. Le rachis dorsal est limité par la cage thoracique. ROTATIONS Les amplitudes globales de rotation du rachis dorsal et lombaire sont faibles : 40°.  EXAMEN DU RACHIS DE PROFIL La flèche cervicale est normalement de 40 à 65 mm, en C3. La flèche lombaire est normalement de 30 à 45 mm, en L3. La mesure précise de ces courbures se fait sur un grand cliché radiographique de profil, en mesurant les angles des vertèbres neutres.  La lordose lombaire physiologique est de 50° environ. On peut voir des hyperlordoses considérables surtout chez la femme âgée (parfois à l'origine de douleurs de surcharge postérieure). La disparition de la lordose lombaire avec raideur se voit dans les rachis douloureux et contracturés (hernies discales). On peut même voir des inversions de la lordose lombaire dans l'arthrose et surtout la spondylarthrite ankylosante. La lordose est sollicitée dans certains sports.  EXAMEN DU RACHIS DE FACE ET DE DOS 1/ Équilibre du bassin Le bassin est bien équilibré de face si la ligne des épines iliaques antéro-supérieures est horizontale et si la ligne des épines iliaques postérieures est horizontale, sur un sujet vu de dos. Le sillon inter fessier est vertical et les plis fessiers sont au même niveau 2/ Équilibre des épaules 3/ Attitudes scoliotiques et scolioses Dans le plan frontal, le rachis est rectiligne à l'état normal, en position debout. Une attitude scoliotique est une courbure qui n'est pas fixée, donc réductible, lorsque la cause est supprimée. Une scoliose est une courbure fixée,non réductible que l'on appelle aussi courbure structurale  Les attitudes scoliotiques antalgiques Dans cet exemple (A), existe une attitude antalgique gauche croisée (suspicion de hernie discale avec sciatique droite). En inclinaison à gauche existe une courbure harmonieuse de l'ensemble du rachis (B). En inflexion à droite, le rachis lombaire ne participe pas au mouvement, car la douleur bloque un segment, seul le rachis dorsal s'incline donnant un aspect de "cassure du rachis" (C).  Les attitudes scoliotiques de causes inférieures 1. Inégalité des membres inférieurs. La correction de l'inégalité obtenue par une talonnette appropriée fait disparaître la courbure. 2. Ankylose de la hanche en attitude vicieuse en Abduction. Pour mettre le membre à la verticale, le sujet qui a une hanche bloquée en abduction provoque un déséquilibre du bassin et une courbure de compensation. 3. Ankylose de la hanche en adduction On observe le phénomène inverse Les scolioses ou courbures structurales La flèche latérale d'une scoliose est la distance entre le fil à plomb et l'épineuse située au sommet de la courbure. Une courbure fixée s'accompagne d'une gibbosité, visible debout. Lorsqu'une courbure est structurale, la gibbosité persiste en flexion antérieure. Lorsqu'il existe une double courbure structurale, on mesure la flèche des deux courbures grâce au fil à plomb : il existe alors deux gibbosités : gibbosité lombaire et gibbosité costale.  ETUDE RADIOLOGIE ETUDE RADIOLOGIE DE FACE clichés dynamiques de face en inclinaison latérale (bending). En inflexion latérale, les disques bâillent du côté inverse à l'inflexion. Lorsque le disque bâille du côté de l'inflexion, on peut fortement suspecter une hernie du nucleus à ce niveau et elle est latéralisée de ce coté. cliché de face La mesure d'une scoliose sur le cliché de face : * Les épineuses se déplacent vers la concavité. * Les disques s'élargissent dans la convexité. * Les côtes sont étirées dans la concavité et elles sont incurvées dans la convexité. * Repérer les vertèbres "neutres" qui sont situées aux extrémités de la courbure (elles correspondent au premier espace discal qui s'élargit dans la concavité). L'angle de la courbure est celui qui existe entre les plateaux des vertèbres neutres. ETUDE RADIOLOGIQUE DE PROFIL La radiographie de profil standard montre la lordose physiologique ou une raideur liée à une contracture douloureuse. Une hyperlordose est parfois liée à une insuffisance des muscles. Souvent, elle compense une hyper antéversion des hanches. La flèche de la lordose lombaire se mesure en se basant sur les deux vertèbres extrêmes. LE SCANNER L’IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE IRM Pathologies du rachis La Scoliose Une scoliose est une courbure vertébrale dans le plan frontal avec rotation. Cette courbure peut être fixée (on dit qu'il s'agit d'une scoliose structurale), mais il peut s'agir aussi, d'une simple courbure de compensation, non fixée, qu'on appelle attitude scoliotique. Les courbures de compensation ou attitudes scoliotiques se voient le plus souvent dans les déséquilibres du bassin, par inégalité des membres inférieurs. Il peut aussi s'agir de courbures liées à une contracture musculaire ou de courbures antalgiques. Dans ces attitudes scoliotiques, les vertèbres ont une forme normale Les courbures structurales se caractérisent par une déformation des vertèbres. Celles-ci se déforment et deviennent trapézoïdales ou cunéiformes pendant la croissance. La courbure s'accompagne d'une rotation vertébrale qui se traduit à l'examen par une gibbosité.  Les scolioses idiopathiques sont les plus fréquentes des scolioses structurales et leurs causes restent obscures. Le corps vertébral tourne dans la convexité et entraîne avec lui les côtes, dans la région thoracique. La gibbosité est ainsi très marquée dans cette région. Au dessus et en dessous de la courbure structuralisée (ou primitive), se développent des courbures de compensation qui sont mobiles et grâce auxquelles le pelvis et les épaules sont équilibrés. La déformation rachidienne s'accompagne d'un raccourcissement du tronc qui peut être responsable de troubles respiratoires et cardiaques. Le pronostic dépend aussi du niveau de la courbure et de l'étiologie. En règle générale, plus la scoliose est haute, plus le pronostic est mauvais. Le traitement des scolioses idiopathiques La chirurgie s'impose parfois, après l'âge de 10 à 12 ans. Elle consiste en une arthrodèse de toutes les vertèbres de la courbure, après avoir obtenu une correction instrumentale. La cyphose Cyphose est le terme qui désigne une augmentation de la courbure dans le plan sagittal, avec une concavité antérieure de la colonne dorsale ou thoracique. Le plus souvent la cyphose est régulière se consommant sur plusieurs vertèbres, mais elle peut être aussi angulaire, au niveau de 2 ou 3 vertèbres, avec une saillie des apophyses épineuses.  Quand la cyphose est mobile, la cyphose est posturale, surtout chez les adolescentes. La cyphose est parfois secondaire à une augmentation de la lordose lombaire ( compensation). La cyphose peut être consécutive à une insuffisance musculaire (poliomyélite). Quand la cyphose est fixée, il s'agit le plus souvent de la maladie de SCHEUERMANN (épiphysite vertébrale), mais il peut s'agir aussi d'une spondylarthrite ankylosante, d'une ostéoporose sénile ou d'une maladie de PAGET. La cause la plus fréquente de cyphose angulaire est la tuberculose vertébrale ou les autres causes d'infection vertébrale. La cyphose de la maladie de Scheuermann il s'agit d'une altération du développement des vertèbres thoraciques. Les vertèbres paraissent, sur des radios de profil, moins hautes en avant, qu'en arrière. Les plateaux vertébraux sont irréguliers et peuvent être le siège d'encoches provoquées par le nucleus pulposus qui pénètre dans les plateaux vertébraux. Des hernies nucléaires peuvent exister entre les plateaux et en avant des corps vertébraux ou au centre des corps (hernies de SCHMORL). La cyphose est régulière et elle est rarement très marquée, pouvant entraîner une augmentation compensatrice de la lordose lombaire. Plus tard, peuvent se développer des signes d'arthrose. Habituellement, aucun traitement n'est indispensable. La cyphose de la spondylarthrite ankylosante La cyphose sénile Il s'agit d'un tassement progressif par dégénérescence discale. La cyphose est augmentée par l'ostéoporose ou l'ostéomalacie qui entraîne un tassement antérieur des corps vertébraux. Il y a des signes radiologiques évidents de décalcification. Tuberculose du rachis : Mal de pott  Spina bifida anomalie congénitale par absence de fermeture postérieure de la colonne à travers laquelle le contenu du canal peut faire hernie. Les formes évidentes du nouveau-né ne présentent pas de difficultés de diagnostic. Le traitement chirurgical immédiat peut éviter la mort rapide, par méningite et peut améliorer les troubles neurologiques associés et l'hydrocéphalie. On peut voir chez l'enfant plus grand, ou chez l'adulte, des spina bifida occulta, visibles sur les radiographies. Il existe une zone d'hyperpilosité ou un nævus ou une saillie graisseuse sous cutanée, au niveau de l'anomalie. Beaucoup de cas sont asymptomatiques, parfois la seule manifestation est un pied creux. Parfois peuvent exister des troubles vésicaux, une incoordination motrice des membres inférieurs et des troubles trophiques du pied. Spondylolisthésis spondylolisthésis (SPL), est le glissement en avant d'une vertèbre par rapport à la vertèbre sous-jacente. * Le SPL peut être dû à l'arthrose. Il se produit un pincement discal, puis une usure des apophyses articulaires et une distension ligamentaire : c'est le SPL dégénératif. * Le SPL peut être dû à une spondylolyse qui est une solution de continuité au niveau des isthmes (l'isthme est situé entre les 2 apophyses articulaires). Seul le disque et les ligaments retiennent la vertèbre, qui peut alors glisser : c'est le SPL isthmique.  Etiologies On admet que la lyse isthmique est l'équivalent d'une fracture de fatigue, liée à des microtraumatismes, survenant sur une prédisposition morphologique avec hyperlordose lombaire. facteurs héréditaires indiscutables (En France, 3 à 5 % de la population présente des lyses isthmiques (elles sont plus fréquentes chez les esquimaux et les japonais) Clinique Le plus souvent il n'y a pas de signe clinique. La lyse peut être une découverte fortuite. lombalgies d'allure mécanique irradiation sciatique unilatérale ou bilatérale l'hyperlordose est fréquente et explique la surcharge anormale de la région isthmique, surtout au niveau de L5. ischio-jambiers sont contracturés rétraction des fléchiseurs de hanches = hyperlordose secondaire à l’antéversion pelvienne. Examen complémentaire Radiographie du rachis retrouvant une dystrophie lombo sacrée +- spina bifida occulta Spondylolyse se voit sur les clichés standard mais surtout sur les incidences de trois quart, où l'on voit "le collier sur le cou du petit chien" plateaux vertébraux présentent souvent un aspect irrégulier en "S" italique Traitement Simple surveillance radiologique dans les formes bien supportées avec rééducation vertébrale = amélioration de la statique lombo sacrée avec correction de l’hyperlordose + tonification des muscles abdominaux + étirement des muscles qui s’opposent à l’horizontalisation du bassin (fléchisseurs du bassin) + étirement des ischio jambiers traitement médical symptomatique Le problème de l'arrêt des sports douloureux peut se poser dans les formes rebelles. Le traitement chirurgical n'est indiqué que dans les formes douloureuses ou pour les cas où le glissement s'aggrave régulièrement sur les radiographies. Il consiste, le plus souvent, en une stabilisation du corps vertébral par une arthrodèse.  Les lombalgies Lombalgies aigües lumbago qui survient brutalement après un effort pour soulever une charge ou après un faux mouvement en torsion. La douleur est immédiate et violente et le sujet se dit "bloqué". Tout mouvement est douloureux. contracture musculaire réflexe attitude antalgique avec perte ou inversion de la lordose lombaire, inflexion latérale Migration brutale d'un fragment de nucléus dans une fissure de l'anneau fibreux. Cela peut être le point de départ d'une hernie discale.  L'évolution est favorable en quelques jours ou semaines, après le repos, les massages décontracturants et les médications antalgiques, anti-inflammatoires et décontracturantes. Les manipulations vertébrales sont parfois indiquées et bénéfiques. L'évolution lointaine peut être marquée par des récidives. Lombalgie chronique La douleur est tenace, variable dans sa localisation, son horaire, son intensité: - Elle est basse, transversale, parfois irradiée vers la fesse, - Elle existe souvent le matin au lever et elle augmente à la station debout, aux efforts, - Elle diminue ou disparaît en décubitus. L'examen retrouve des points douloureux précis à la pression des espaces inter-épineux, ou dans les gouttières para vertébrales. Une certaine raideur peut exister. - L'examen peut être négatif. La radiographie peut montrer ou non des signes d'altération discale et des signes d'arthrose. - L'évolution est longue et variable. Parfois l'évolution se fait lentement vers la disparition des douleurs (60 %). Parfois l'évolution se fait vers une aggravation, pouvant être très invalidante. - Diagnostic : Il faut savoir éliminer des diagnostics d'affections viscérales qui peuvent donner des lombalgies : atteintes rénales, gynécologiques, digestives. Toutes les affections rachidiennes peuvent donner des lombalgies : Tumeurs osseuses bénignes ou malignes Myélome multiple Mal de POTT Séquelles d'épiphysite vertébrale Spondylarthrite ankylosante Il faut penser au neurinome ou aux tumeurs de la queue de cheval (myélographie ou I.R.M) Les lombalgies d'origine névrotique existent et il faut demander le concours d'un psychiatre. Rachis cervical Rappel anatomique  Mobilité du rachis cervical La moitié de la rotation du rachis cervical se consomme dans l'articulation atlas axis. La rotation est importante aussi, entre chacune des vertèbres cervicales, grâce aux facettes articulaires presque horizontales. La rotation globale est de 160°. La flexion-extension globale est normalement de 120° Les inclinaison latérales sont de 45°. On peut tester la force des muscles du cou en s'opposant aux mouvements actifs. L'extension est principalement due aux masses musculaires para vertébrales (splénius capitis, spinaux). La flexion est principalement due aux sterno-cléïdo-mastoïdiens et secondairement aux scalènes. La rotation est due aux sterno-cléïdo-mastoïdiens et aux spinaux. L'inclinaison latérale est due aux muscles scalènes. La tête est parfois inclinée d'un côté, de façon irréductible, dans le torticolis congénital par rétraction musculaire. Radiographie du rachis cervical La cervicarthrose affection la plus fréquent du rachis cervical Présent dès 30 ans Ils atteignent les apophyses articulaires postérieures et l'articulation disco-vertébrale (pincement discal) lésions de discarthrose sont plus fréquentes au niveau de la partie inférieure du rachis, surtout au niveau du disque C5-C6 (contrainte +++) Les signes radiologiques sont le pincement discal, la condensation osseuse marginale, les ostéophytes antérieurs et postérieurs, les ostéophytes développés au niveau des apophyses unciformes. Signes cliniques cervicalgies: douleurs dans la nuque lors des mouvements,. douleurs souvent unilatérales irradiant vers l'épaule et l'omoplate / douleursdéclenchées parfois par un effort ou un traumatisme. radiculalgies (irritations ou compressions radiculaires par un conflit en général mixte discal et ostéophytique) = névralgies cervico-brachiales, irradiant parfois jusqu'aux doigts. signes déficitaires sont à rechercher systématiquement, mais sont souvent absents signes de compression médullaire peuvent apparaître, en rapport avec de volumineux ostéophytes faisant saillie dans le canal rachidien. Le rétrécissement est alors favorisé par un éventuel glissement vertébral surajouté, qui est fréquent lors des lésions arthrosiques graves. Les signes de compression de l'artère vertébrale, dans son trajet à travers les trous transversaires, peuvent se manifester par des céphalées ou des "drop attacks", provoquées par l'extension du cou. Il n'y a pas toujours de corrélation entre l'importance de l'arthrose et la clinique. Traitement - Le traitement est tout d'abord médical - Le repos du rachis cervical doit être obtenu (avec un collier cervical en plastique), lors des épisodes algiques. - Le traitement comporte des antalgiques, des anti-inflammatoires, la physiothérapie. - Les manipulations cervicales peuvent être pratiquées, mais avec beaucoup de prudence et par des mains spécialisées. Elles ont surtout un grand intérêt dans les épisodes de blocages aigus, qui provoquent des contractures douloureuses. - La rééducation vertébrale est très importante et se situe en dehors des crises douloureuses. - Le traitement chirurgical est très rarement proposé, seulement dans les formes rebelles avec troubles neurologiques. Il consiste en une libération radiculaire, le plus souvent associée à une arthrodèse. Hernie discale cervicale Sujet jeune 20-30 ans et peut se produire lors de mouvement brusque du cou Lorsque le nucléus pulposus distend l'annulus fibrosus et le ligament vertébral, le disque bombe en arrière et peut comprimer une racine cervicale. Le nucléus peut jaillir en entier. Une hernie cervicale peut provoquer une cervicalgie et une irradiation douloureuse dans le bras (brachialgie), accompagnée de contracture musculaire et de raideur Si la hernie est latérale, comme c'est le cas le plus fréquent, elle peut donner des signes neurologiques correspondant au niveau neurologique atteint. Si la hernie est médiane, il peut y avoir des troubles dans le bras et la jambe. Si le disque bombe seulement, la douleur siège au milieu et irradie au bord supéro-interne de l'omoplate. Ces douleurs augmentent avec les facteurs mécaniques. Le test de distraction, diminue la douleur, lorsque celle ci est due à une compression radiculaire, dans un foramen rétréci. Inversement, le test de compression, augmente la douleur de la racine. Les douleurs augmentent avec la toux et l'éternuement. La manoeuvre de VALSALVA (effort à glotte fermée), augmente la pression intra- durale. S'il y a une lésion dans le canal, telle que hernie discale ou tumeur, la douleur augmente avec la pression. Le territoire de chaque racine cervicale peut être exploré par des tests de motricité, sensibilité et la recherche des réflexes. Le traitement médical est le plus souvent, suffisant (collier cervical, antalgiques, antiinflammatoires). Les hernies discales de petit volume sont susceptibles de guérir. Parfois, on utilise les tractions cervicales et les manipulations (chez les sujets ne présentant par de troubles neurologiques). Parfois des examens complémentaires sont indiqués, quand il existe des troubles sévères. Le scanner ou l'I.R.M, mettent bien en évidence les hernies compressives sous-ligamentaires et surtout les hernies exclues qui sont des indications chirurgicales. Ces examens guident le chirurgien dans des tentatives de décompressions radiculaires ou médullaires (suivies en général d'arthrodèses localisées).  Syndrome des côtes cervicales Parfois l'existence de côtes cervicales est à l'origine de compression du plexus brachial et de l'artère axillaire. Il arrive que des anomalies des scalènes provoquent aussi le même genre de troubles. Les paresthésies dans les mains sont importantes et on peut noter une amyotrophie de l'éminence Thénar et hypothénar. Cela s'accompagne aussi de troubles sympathiques avec hyper sudation de la main. On peut noter une disparition du pouls radial. Lorsque les troubles nerveux et vasculaires sont importants, on peut être amené à faire une artériographie et une intervention. Il faut rechercher une proéminence dans la fosse supraclaviculaire. Certaines manœuvres d'examen peuvent être utiles, comme demander au patient de tourner la tête du côté atteint et de retenir son souffle, en inspiration bloquée. Si le pouls radial disparaît, cela prouve la compression vasculaire dans le défilé des scalènes. On peut aussi ausculter l'artère dans le creux sus-claviculaire. Un souffle signifie une compression vasculaire. Rechercher des signes d'ischémie dans la main. Modification de coloration, de la trophicité. Il faut rechercher des troubles de la sensibilité.