Análisis Clínicos y Diagnóstico de Laboratorio 1 PDF

Análisis Clínicos y Diagnóstico de Laboratorio 1 4º Curso Grado de Farmacia UNIDAD 2: Estudio de la función renal Profesor José H. Villanueva Roig  El análisis de orina como forma de analizar la función renal y otras patologías: Muy solicitado al laboratorio....

Análisis Clínicos y Diagnóstico de Laboratorio 1 4º Curso Grado de Farmacia UNIDAD 2: Estudio de la función renal Profesor José H. Villanueva Roig  El análisis de orina como forma de analizar la función renal y otras patologías: Muy solicitado al laboratorio. 1.- En la orina se excretan diversas sustancias para mantener la homeostasis. ¿Por qué?  El riñón regula la reabsorción del agua y la excreción/reabsorción de los electrolitos permitiendo: El mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico. La regulación del pH.  Cualquier alteración en la eliminación de agua o electrolitos se detectaría fácilmente en la orina permitiendo detectar problemas… De origen tubular renal (reabsorción tubular de agua o absorción/excreción de electrolitos). De origen hormonal (hormona antidiurética, Aldosterona, etc). De otras causas (acidosis o alcalosis metabólicas, o respiratorias, alteraciones de equilibrio osmótico en la sangre, entre otros).  El análisis de orina como forma de analizar la función renal y otras patologías: Muy solicitado al laboratorio. 2.- Ciertas sustancias (“analitos”), pasan a la orina en cantidades muy definidas: ¿Por qué?  Glucosa, cuerpos cetónicos: se filtran a la orina con facilidad dependiendo de su concentración en sangre. Detectar un aumento en orina (glucosuria, cetonuria), permitiría detectar un aumento en sangre (hiperglucemia, cetosis respectivamente).  Creatinina: se filtra a la orina desde la sangre en cantidades entre 0,5-2g en 24 horas (dependiendo de factores como sexo, edad, peso, masa muscular, etc). Detectar una reducción de su concentración en la orina sería un indicador de problemas de filtración glomerular.  Proteínas: las grandes como la albúmina se filtran muy poco. Las pequeñas se filtran con facilidad. Una gran parte de ambas son reabsorbidas por el túbulo. Detectar un incremento en orina (proteinuria), podría indicar problemas de origen renal (filtración glomerular, reabsorción tubular), o extrarrenal (mielomas, hipertensión, diabetes mellitus, etc). UNIDAD 2: Estudio de la función renal Análisis de orina: Fase pre-analítica  Análisis de orina: fase pre-analítica Preparación del Paciente: 1.- Explicar la utilidad del examen. Proporcionar la información suficiente al paciente para que los resultados que se obtengan en el laboratorio sean de utilidad para el facultativo que los ha solicitado:  Análisis de orina: fase pre-analítica Preparación del Paciente: 2.- Explicar las condiciones para tomarse la muestra: Consideraciones pre-analíticas que afectan a los resultados del análisis de orina Aspectos fisiológicos: Dieta (vitamina C, cistina, etc – Falsos resultados) Ejercicio (riesgo de proteinurias) Exposición al frio (riesgo de proteinurias). Medicamentos. Procedimiento (interferencias). Resultados (falsos positivos o negativos) Alteraciones por toma de muestra: Aseo genital inadecuado. Engaños o cambios de muestra (doping). Otros.  Análisis de orina: fase pre-analítica Recogida de la muestra: Procedimiento: Precauciones: 1ª orina de la mañana: 2º chorro (15 ml). Llevar a analizar pronto (antes de 2h), o Orina al azar: 2º chorro (15 ml). refrigerar. Orina 24 horas: recoger en frasco grande Orina 24 horas: el frasco grande debe todas las orinas desde 2ª orina de la mañana mantenerse refrigerado. hasta 1ª orina de la mañana del día siguiente.  Análisis de orina: fase pre-analítica Recogida de la muestra: tipos de envases de recogida  Frasco de orina convencional y tubos para orina: los frascos tipo “duquesa” o similares son los más usados (orina de primera hora de la mañana o espontánea).  Algunos frascos llevan adaptador para tubo de llenado de vacío de orina.  Los frascos no suelen tener conservantes, sin embargo a veces es preciso recoger la orina en frascos especiales con algún conservante que impida la contaminación o la alteración de su contenido. Botes para orina de 24 horas (2-2,5 L): Es frecuente solicitar la orina de 24 horas.  En algunas circunstancias debe evitarse la alteración de las sustancias por la acción de la luz (por ejemplo en la determinación de porfirias). Para estos casos hay recipientes color topacio (que protejen de la luz), o se puede recurrir a tapar con papel de plata.  Para niños pequeños la recogida, se hace incorporando una pequeña bolsa que tiene un orificio para recoger la orina, se fija bien a los genitales, posteriormente se observa si hay orina en la bolsa.  Análisis de orina: fase pre-analítica Precauciones en la recogida: casos especiales:  Algunas muestras contienen sustancias fácilmente degradables por microorganismos o requieren un análisis microbiológico. En ambos casos es esencial extremar las medidas higiénicas para evitar la contaminación. Sería recomendable que la toma de estas muestras fuera supervisada por personal especializado (pero casi nunca es así). El kit de obtención suele contener recipientes que permiten el llenado de tubos de vacío para análisis de orina. Este tipo de tubos de vacío, como hemos visto son comunes también en el análisis rutinario.  En los análisis ordinarios la mujer debe evitar el ciclo menstrual (causa de error pre-analítico), y llevara la orina una vez termine su ciclo.  En algunos casos puede requerirse recoger muestras en algún día especial de ciclo menstrual ( p.e. pico ovulatorio), para seguimiento hormonal.  Análisis de orina: fase pre-analítica Tipos de recogida de muestra. 1. Primera orina de la mañana: es la más utilizada. La orina ha quedado almacenada durante la noche tras una cena normal y un ayuno de unas 8-12 horas y nos aporta más información que otra orina al azar. Se recomienda porque la concentración de soluto es más alta.  Sus indicaciones son: Análisis de orina rutinario. Análisis de la capacidad de concentración del riñón. Estudios físico-químicos. 2. Orina espontánea o al azar: es una muestra que al obtenerse a cualquier hora puede dar resultados menos fiables (depende de la ingesta de líquidos que afecta a las concentraciones).  Recomendado en los casos de Hipertensión paroxística (*) (súbita, intensa y breve), o en cualquier caso de urgencia médica. (*) Se recomienda analizar antes de 24 horas.  Sus indicaciones son. Análisis de orina rutinario (asumiendo un periodo largo sin orinar). Determinación de la capacidad del riñón para concentrar la orina.  Análisis de orina: fase pre-analítica Tipos de recogida de muestra. 3. Orina de 24 horas: debe recogerse toda la https://udsalamancaeir.wordpress.com/2021/07/29/re cogida-de-orina-de-24h/ orina durante esas 24 horas. Procedimiento: se deshecha la orina de primera hora de la mañana y se recogen todas las micciones del día hasta la primera orina de la mañana del día siguiente incluida. Las indicaciones son: Aclaramiento (detectar filtración glomerular). Sustancias con eliminación variable durante el día o que dependan de niveles hormonales (p.ej. Proteinuria, uricosuria, calciuria). Determinadas enfermedades metabólicas: hipo o hiperpotasemia, hipo o hipernatremia). Sospecha de tumores tipo feocromocitoma: sustancias producidas por el tumor.  Análisis de orina: fase pre-analítica Identificación, etiquetado y seguridad de las muestras En todos los casos, la orina debe llegar al laboratorio en las condiciones más óptimas posibles (evitando errores pre-analíticos): Recogida. Conservación. Traslado al centro de recepción. La muestra debe estar debidamente etiquetada (asociada mediante códigos a la hoja de petición de pruebas (*) vinculada a su vez al SIP del paciente). El etiquetado permitirá identificar y dirigir correctamente la muestra para su fase analítica en el Hoja de petición de pruebas laboratorio (actualmente (imagen de archivo) automatizada e informatizada). (*) Las peticiones actuales se realizan bajo soporte informático UNIDAD 2: Estudio de la función renal Análisis de orina: fase analítica  Análisis de orina: fase analítica Pruebas realizadas con la orina: las pruebas más utilizadas son: 1. Análisis de Orina completa: A. Estudio físico-químico: eliminación “anormal” de analitos: 2 posibilidades: I. Análisis cualitativo de orina: análisis de cabecera (tiras reactivas): ofrecen algunos datos cualitativos sobre varios analitos de interés como la proteína en orina (*), entre otros, aunque tienen ciertas limitaciones. En la práctica a nivel de atención primaria suele emplearse principalmente para detectar infecciones de orina (pH, leucocitos, nitritos, hematurias) o hematurias. Otra de las utilidades tanto en atención primaria como en domicilio es la detección de cuerpos cetónicos (cetonuria), en diabetes, ayuno prolongado y embarazo, si bien suelen ser tiras específicas para ello. II. Análisis cuantitativo de orina: laboratorio de análisis bioquímico: es un análisis más completo y exacto. Se solicita habitualmente basándose en la clínica o el historial del paciente (protocolo de actuación), o siempre que salga positivo algún parámetro de interés del análisis cualitativo (tira reactiva). La cuantificación de la proteinuria sería uno de los parámetros más importantes (ver más adelante). B. Análisis del sedimento urinario: análisis visual al microscopio (laboratorio): visualización de estructuras, células o parásitos. Se suele solicitar en caso de orinas turbias o con hematurias (**). 2. Aclaramiento de creatinina y Cifra de filtración glomerular (CFG): análisis de la función glomerular. Se explicará en esta misma unidad 2. 3. El estudio de anomalías de hidroelectrolíticas o de pH: análisis de la función tubular renal. Se explicará en las unidades 3, 4 y 5. (*): En los protocolos actuales de atención primaria estas tiras no suelen usarse específicamente en el “cribado” de la proteína en orina (proteinuria), sin embargo, el hallazgo “casual” de un positivo en proteína debe ser informado siendo un motivo justificado para cursar una solicitud de análisis cuantitativo de orina. (**) En la práctica, cuando se cursa una solicitud de “sedimento urinario” al laboratorio, se incluye también la solicitud de análisis cuantitativo de orina.  Análisis de orina: fase ANALITICA Análisis de ORINA COMPLETA. Aspectos físicos y químicos (analitos), Sedimento urinario en orina normal: en orina normal: Es habitual solicitarlo cuando se pide un análisis Análisis visual-olfativo (no se usan ya) cuantitativo de orina completa. Color: amarillo ámbar Análisis microscópico (objetivo 40x). Olor: levemente aromático. Células epiteliales: 0 – 5 /cpo. Aspecto: transparente claro. Eritrocitos: 0 – 2/cpo. Análisis de Cabecera (cualitativo) (uso limitado) Leucocitos: 0 – 4/cpo. pH: 4.5 – 8.0 Densidad:1005 –1030 mg/ml Cilindros: Hialinos 0 - 2/cpo. Proteínas: (-) Otros cilindros: ( - ) Glucosa: (-) Si fuera análisis Cristales: Frecuente (valor diagnóstico cuantitativo (por el relativo). Cuerpos cetónicos: (-) laboratorio: más Bilirrrubina: (-) común): los Urobilinógeno: (-) resultados no Bacterias: (-) Hemoglobina:(-) serían (-) o (+) sino Levaduras: (-) valores concretos Sangre: (-) a comparar con los Parásitos: (-) Nitritos: (-) valores de referencia. cpo: células por campo observado Leucocitos: (-)  Análisis de orina: fase ANALITICA Análisis de ORINA COMPLETA. Utilidad del análisis de orina completa: 1. Evaluación del estado renal y/o del tracto urinario: proteinurias (albuminurias y microalbuminurias), volumen y densidad (capacidad de concentración renal), etc. 2. Auxiliar para la detección de enfermedades NO relacionadas con problemas renales (metabólicas o sistémicas): proteinurias pre-renales (proteinurias de Bence-Jones, etc), Uricosurias, electrolitos alterados, volumen, densidad, pH, etc.  Análisis de orina: fase ANALITICA Análisis de ORINA COMPLETA. ANALISIS DE CABECERA: tiras reactivas Son tiras de plástico con almohadillas impregnadas en diversos reactivos que al contacto con la orina dan lugar a reacciones enzimáticas y cromogénicas (cambios de color) que pueden ser analizadas: Visualmente (comparando con la tabla de patrones suministrada). Por analizadores automáticos (colorimetía) Es una prueba cualitativa o semi-cuantitativa ya que los resultados que dan son solo “positivos” o negativos”. En caso de salir “positivas” necesitan ser repetidas al menos una segunda vez o bien confirmadas por una prueba cuantitativa más fiable (laboratorio). En ningún caso sirven para cuantificar.  Análisis de orina: fase ANALITICA Análisis de ORINA COMPLETA. ANALISIS DE CABECERA: tiras reactivas https://enfermeriacreativa.com/2023/03/08/interpretacion-tira- En atención primaria es común reactiva-de-orina/ utilizarlas para detectar: Infecciones de orina (leucocitos, nitritos, pH alcalino). Hematurias (Hemoglobina, sangre). Cetonuria (cetonas en diabéticos). También podría detectar Proteinurias (albuminurias) (*), entre otros parámetros. (*) Recordatorio: en los protocolos actuales de atención primaria las tiras no se utilizan rutinariamente como técnica de “cribado” para detectar las proteinurias. Sin embargo, el hallazgo “casual” de un positivo en proteína debe ser informado siendo un motivo justificado para solicitar un análisis cuantitativo de orina completa para obtener la Proteinuria (se suelen comunicar resultados en menos de 24 horas).  Análisis de orina: fase ANALITICA ANALISIS DE ORINA COMPLETA. Color: Dieta – Medicamentos – Enfermedades. Esta tabla solo tiene fines ilustrativos, ya que el color de la orina es un indicio que se usa poco hoy en día en las analíticas. Su contenido no será exigible en esta asignatura.  Análisis de orina: fase ANALITICA ANALISIS DE ORINA COMPLETA. Olor: Dieta – Medicamentos – Enfermedades. Olor a fruta fresca ó a acetona con cetonuria: posible acidosis metabólica (cetoacidosis), producida por ayuno prolongado o diabetes mellitus no controlada. Hedor hepático: (olor a rancio en orina y aliento), posible encefalopatía hepática. Olor a alcohol: intoxicación alcohólica. Olor amoniacal: puede deberse a infección bacteriana (descomponedores de urea), cirrosis hepática y/o al ejercicio. Olor a sulfuro de hidrógeno: posible infección bacteriana con proteinuria (putrefacción de proteínas). Otros: ciertos alimentos y medicamentos producen olores típicos en orina. Esta tabla solo tiene fines ilustrativos, ya que el olor de la orina es un indicio que se usa poco hoy en día en las analíticas. Su contenido no será exigible en esta asignatura.  Análisis de orina: fase ANALITICA ANALISIS DE ORINA COMPLETA. SEDIMENTO URINARIO -Se solicita siempre junto al análisis cuantitativo de orina completa. -Debe solicitarse en caso de Turbidez en la orina (cristales, células, grasa) o hematuria.  La hematuria es un indicio importante que puede indicar, entre otras cosas, patología renal de origen glomerular, por ello es importante observar el sedimento para valorar la posible causa de la hematuria. (la hematuria se explicará más adelante en esta misma unidad) -Procedimiento: se centrifuga la orina de 1ª hora de la mañana, y se elimina el sobrenadante mirando el sedimento al microscopio entre porta y cubre (objetivo 40x):  Glóbulos rojos (Hematuria): Sangrado dentro del tracto genitourinario: (Infección, traumatismo, obstrucción, tumor, daño glomerular).  Glóbulos Blancos: Infección. Inflamación.  Células epiteliales: descamación.  Cilindros: su hallazgo es muy importante, ya que su presencia indica que esos materiales o células estuvieron en los túbulos renales, adoptando la morfología cilíndrica típica del hueco de los túbulos. Por lo tanto son indicativos de un posible daño del parénquima renal (hialinos) o tubular (epiteliales).  Bacterias y parásitos: esto es competencia de AC2.  Análisis de orina: fase ANALITICA ANALISIS DE ORINA COMPLETA.  Densidad: la proporciona la tira reactiva y se detecta en los autoanalizadores del laboratorio. Este parámetro es un importante criterio diagnóstico que mencionaremos en la Unidad 3. 1035 mg/ml: Síndrome nefrótico o deshidratación severa. Densitómetro tradicional Secreción excesiva de ADH (AVP). (imagen de archivo)  Análisis de orina: fase ANALITICA ANALISIS DE ORINA COMPLETA. pH: se explicará en la Unidad 4 Alcalino pH>7,5: puede ser: Ácido pH 3,5 g/24h): Las más habituales son pérdidas de albúmina en casos de Síndrome nefrótico (de ahí su nombre), es una afección glomerular. Los Mielomas múltiples suelen dar proteinurias persistentes de proteínas de Bence Jones (< 3,5 g/24h), pero a veces alcanzan rango nefrótico: en este caso la causa sería pre-renal (sobrecarga que llega a los glomérulos). Rango nefrótico: cuando son proteinurias de > 3,5 g/24h: patológicas  PROTEINURIA Determinación de la proteinuria 1.Determinación cualitativa: tira reactiva. El protocolo de determinación puede (*) iniciarse con una prueba de cabecera (la tira reactiva). En función del contenido en albúmina (**) daría los siguientes rangos:  Negativo (0-10 mg/dl).  Trazas (10-20 mg/dl).  + (30 mg/dl).  ++ (100 mg/ dl).  +++ (300 mg/dl).  ++++ (1000 mg/dl). (**) Las tiras reactivas detectan mayoritariamente albúmina y NO DETECTAN inmunoglobulinas, paraproteína o proteínas de Bence Jones. En orina de 24 horas las “trazas” (10-20 mg/dL) equivaldrían aproximadamente a 150-450 mg/24h, (siendo el rango normal entre 50-150 mg/24h), así que no se podría distinguir entre “trazas” y un negativo 3,5 g/24h)), por eliminación de cadenas ligeras de inmunoglobulinas. Diagnóstico diferencial: en caso de proteinuria de rango nefrótico (> 3,5 g/24h), sería la identificación de las cadenas ligeras de inmunoglobulinas (proteínas de Bence-Jones) en la orina (no albúmina como en el síndrome nefrótico) Otras gammapatías monoclonales: Las proteínas de Bence-Jones en orina, además del mieloma múltiple, podrían indicar:  Cáncer de medula ósea.  Anemia.  Macroglobulinemia de Waldenstrom.  Leucemia linfocítica crónica. Las proteínas de Bence-Jones suelen detectarse mediante proteinogramas electroforéticos de las proteínas del plasma sanguíneo: bandeando monoclonalmente en la zona entre las bandas beta y gamma (paraproteína). Tras detectar el pico monoclonal, siempre es imprescindible confirmar después usando técnicas inmunológicas. (ver unidad 14) HEMATURIA  HEMATURIA Clasificación y características de las hematurias 1. Hematuria macroscópica, macrohematuria o no renal: se puede presentar en infecciones urinarias, litiasis y neoplasias principalmente de vejiga. 2. Hematuria microscópica, microhematuria o renal: no se ve a simple vista y se detecta por la tira reactiva por su propiedad peroxidasa. Suelen indicar una patología renal:  Cuidado!: pueden darse falsos positivos, por lo que es esencial una confirmación microscópica (sedimento urinario). Muy importante recordar las precauciones de la recogida de la orina: la mujer evitando la menstruación, se recomienda para su estudio la primera orina de la mañana ya que es la más concentrada e incrementa la sensibilidad para la detección de hematuria. Procedimiento en caso de hematuria Si existe hematuria hay que buscar la causa. 1. Se solicitará el “sedimento urinario”:  La presencia de cilindros hemáticos en el sedimento urinario podría indicar que existe un daño glomerular.  La presencia eritrocitos “crenados” en el sedimento urinario indicaría que hay un daño glomerular. 2. Se solicitará análisis cuantitativo de orina completa para determinar proteinuria y concentración de creatinina: nos permitiría saber si hay una enfermedad renal o no. 3. Se realizará una detallada historia clínica del paciente: historia familiar de nefrolitiasis, presencia de edemas, hipertensión o exposición a cancerígenos y/o tabaquismo IMPORTANTE: Solo el 50% de las hematurias que no presentan sintomatología renal (función renal normal, sin proteinuria, sin cálculos, sin neoplasias) remiten espontáneamente. El otro 50% terminan en nefrolitiasis. Por ello es conveniente hacer seguimiento de las hematurias “asintomáticas” hasta que la enfermedad esté más desarrollada o remita. Enfermedad renal crónica (ERC)  Enfermedad renal crónica (ERC) Introducción – parámetros de la función renal La cifra de filtración glomerular (CFG) indica el volumen de plasma que es filtrado por los glomérulos por unidad de tiempo. La CFG es muy importante, en principio, para: 1. Detectar la enfermedad renal de manera temprana. 2. Monitorizar el correcto uso de fármacos. 3. Monitorizar las fases de transición diálisis-transplante, etc. La CFG nos indicaría la medida del filtrado glomerular de una única nefrona (FG), multiplicado por el número de nefronas funcionales (N) (*): por lo tanto sería una medida del número de nefronas funcionales. CFG (ml/min/1.73 m2) = N x FG (*): el número de nefronas de un individuo es constante, pero cambia de un individuo a otro.  Enfermedad renal crónica (ERC) El aclaramiento (C), sería la medición del volumen filtrado por minuto para una sustancia cuya concentración en plasma fuera constante, pero que además… a) Pudiera ser filtrada libremente por el glomérulo. b) NO pudiera ser ni reabsorbida ni secretada en los túbulos. El aclaramiento (C), se expresa en unidades ml/min y se calcula mediante una fórmula que tendría en cuenta:  Concentración de la sustancia (analito) tanto en plasma como en orina.  Volumen de orina recogido (en ml) en un determinado periodo de tiempo (24 h en minutos: 1440). En condiciones ideales el cálculo del aclaramiento (C), en ml/min, nos daría aproximadamente la cifra de filtrado glomerular CFG. C = CFG La cifra normal de aclaramiento (C) sería > 90 ml/min.  Enfermedad renal crónica (ERC)  La inulina es un polisacárido obtenido de vegetales que solo es filtrado y no se reabsorbe ni se secreta por los túbulos aunque este hecho podría hacer que se considerara como un marcador ideal para calcular el aclaramiento la realidad es que no se utiliza en la clínica diaria, debido a que es una sustancia que hay que administrarla al paciente (suele emplearse solo en animales de experimentación).  El aclaramiento (C) (empleando p.ej. la Inulina), en la población joven y sana suele estar comprendido entre 120-130 ml/min, pero a partir de los 30 años disminuye con la edad en 10 unidades cada 10 años: Individuo con 30 años: 130 ml/min. Cuando tenga 40 años: 120 ml/min. Cuando tenga 50 años: 110 ml/min. Nota: en niños el aclaramiento (C) es muy reducido en los primeros meses de vida oscilando entre 45 ml/min (a la semana de nacer) hasta 100-120 ml/min (al año de vida), creciendo lentamente en la niñez y adolescencia hasta alcanzar los valores de adulto. Este es el motivo de que las fórmulas de estimación para adultos (que veremos más adelante), no sirvan para niños y requieran fórmulas especiales.  Enfermedad renal crónica (ERC) La urea y la creatinina son dos sustancias de nuestro organismo así que no requieren aporte exógeno y se suelen emplear para calcular el aclaramiento (C). Concentración creatinina en orina (mM) x Volumen de orina 24h (mL) C creatinina (mL/min) = -------------------------------------------------------------------------------------------- Concentración creatinina plasma (mM) x minutos en 24h (1440 min) Concentración de urea en orina (mM) x Volumen de orina 24h (mL) C urea (mL/min) = -------------------------------------------------------------------------------------------- Concentración urea plasma (mM) x minutos en 24h (1440 min)  Enfermedad renal crónica (ERC) UREA y CREATININA Inconvenientes: por los que no son sustancias ideales en el estudio de la función renal:  La concentración plasmática de UREA:  Depende mucho de las proteínas que ingiramos en la dieta.  Su incremento podría deberse a otros factores: por ejemplo un sangrado del tubo digestivo (diagnóstico diferencial).  La concentración plasmática de CREATININA:  Aunque como derivado de aminoácido con bajo peso molecular sufre filtración glomerular (FG) (eso es deseable), también es secretada por las células proximales del túbulo (secreción tubular (ST)), por lo tanto tiene el inconveniente de que la cantidad que se mide de ella en orina es superior a lo que sería el filtrado (10-40% mayor), sobre-estima el valor real del aclaramiento. Ccreatinina= FGcreatinina + STcreatinina Ventaja de la CREATININA frente a la UREA, es que la creatinina no depende de las proteínas que ingiramos en la dieta.  Enfermedad renal crónica (ERC) CREATININA: variabilidad e interferencias La creatinina sanguínea procede del músculo y su formación es proporcional a la masa y actividad muscular, por ello el valor del aclaramiento de creatinina (C creatinina) dependería de… Sexo: superior en el hombre frente a la mujer. Edad: superior en jóvenes frente a edad avanzada. Raza: superior en raza de color frente a raza blanca. Empleo de ciertos fármacos: p. ej. cimetidina, sulfamidas, cefalosporinas que inhibirian la secreción de creatinina. Otras sustancias de la orina: interfieren en la determinación de la creatinina.  Enfermedad renal crónica (ERC) La creatinina plasmática frente al aclaramiento:  La concentración normal de creatinina plasmática suele ser inferior a 1 mg/dL (88,5 µM) y puede medirse habitualmente mediante la reacción de Jaffe que mide cromógenos.  La determinación aislada de la concentración plasmática de creatinina no es un valor tan sensible como el cálculo del aclaramiento (C): la creatinina no empieza a aumentar en plasma hasta que ya existe una enfermedad renal manifiesta (*). (*) Podemos encontrar pacientes al principio de una enfermedad renal que tengan la creatinina plasmática normal.  La representación gráfica de la concentración de creatinina sérica vs Aclaramiento de creatinina (ml/min): Muestra que no existe una proporcionalidad lineal entre ambos parámetros, sino que sería una hipérbola. Así pues, pequeños aumentos de la concentración de creatinina sérica darían lugar a una importante disminución del aclaramiento de creatinina.  Enfermedad renal crónica (ERC) Alternativas actuales al cálculo del aclaramiento de creatinina o a la cifra de filtrado glomerular estimada (eCFG) a partir de creatinina sérica Cistatina C: empleada últimamente como alternativa en la determinación de la cifra del filtrado glomerular estimada basada en creatinina sérica (eCFG).  Ventajas:  Es producida por todas las células nucleadas del organismo.  Por su tamaño y carga filtra líbremente por el glomérulo: proteína básica de 120 a.a. y pI 9.2 (carga + a pH neutro) (es un miembro de la familia de los inhibidores de las cisteina-proteasas).  Su concentración es estable en plasma en condiciones normales, pero su concentración aumenta más rápido que la de creatinina en caso de enfermedad renal: Por lo tanto en la enfermedad renal podemos medir en plasma el aumento de cistatina C (antes que el de cretinina), resultando ser más paralelo a la reducción que se produciría en la filtración glomerular real (aclaramiento).  Enfermedad renal crónica (ERC)  Cálculo del aclaramiento de creatinina estimado a partir de la creatinina sérica CFGEstimado ó eCFG : Repaso histórico  Fórmula de Cockroft-Gault: es una fórmula empírica publicada en 1976 que fue desarrollada a partir de los valores de aclaramiento de creatinina de una población de 236 individuos adultos, entre 18 y 92 años, con predominio del sexo masculino y con un valor medio de aclaramiento de creatinina de 72,7 ml/min.  Estima el Aclaramiento de creatinina, utilizando la creatinina sérica junto a otros parámetros como la edad, el sexo y el peso corporal (variables que afectan a la cantidad de creatinina filtrada).  Se ha empleado durante años para el ajuste de dosis de fármacos, hoy ya no se usa.  Fórmula de DuBois y DuBois: es una de las fórmulas empíricas que permiten calcular la superficie corporal a efectos de ajustar los valores de aclaramiento estimado (mL/min) y obtener la Cifra de filtrado glomerular estimada (eCFG) (mL/min/1,73 m2). Superficie corporal (m2)= 0,007184 × peso0,425 × altura0,725  Enfermedad renal crónica (ERC)  Cálculo del aclaramiento de creatinina estimado a partir de la creatinina sérica CFGEstimado ó eCFG: Repaso histórico  Fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study Group ): permiten obtener la cifra de filtrado glomerular estimada (eCFG).  Surgió de un estudio retrospectivo (años 90) de una población de 1.628 individuos adultos, de ambos sexos, con predominio de raza blanca y afectos de enfermedad renal crónica (FG medio de 40 ml/min/1,73 m2). Aunque en su inicio, la fórmula incluía seis variables (MDRD-6): (incluyendo las concentraciones séricas de urea y albúmina), fue simplificada a 4 variables que es la que se usa actualmente MDRD-4 incluyendo la concentración de creatinina sérica, edad, raza y género.  Las fórmulas MDRD-4 son muy útiles en urgencias cuando debido a la toxicidad de ciertos fármacos hay que ajustar rápidamente la dosis: actualmente están siendo complementadas o sustituidas por otras más actualizadas. En ocasiones estas ecuaciones MDRD-4 pueden dar una cifra del filtrado errónea: Personas con alteraciones de la masa muscular. Desviaciones del índice de masas corporal (IMC). Individuos que siguen una dieta estrictamente vegetariana. Etnias en las que no se han validado estas fórmulas. Uso de fármacos de una toxicidad muy limitada. No suelen ser validas para determinaciones en NIÑOS.  Enfermedad renal crónica (ERC)  Cálculo del aclaramiento de creatinina estimado a partir de la creatinina sérica CFGEstimado ó eCFG: Repaso histórico  Fórmulas CKD-EPI: desarrolladas y validadas por un grupo de investigación dependiente del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) a partir de datos procedentes de distintos estudios. Recomendadas por las guías KDIGO (explicadas más adelante) Calculadoras muy útiles: Sociedad Española de Nefrología (SEN). https://www.senefro.org/modules.php?name=nefrocalc Sección Nefrología  Enfermedad renal crónica (ERC)  Guía KDIGO 2024: la Guía Clínica práctica Internacional para la Evaluación y Manejo de la Enfermedad Renal Crónica publicada en 2024 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Establece los criterios actualmente aceptados para diagnosticar el manejo de la ERC. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf  Enfermedad renal crónica (ERC)  Guía KDIGO 2024: Estos criterios han sido revisados periódicamente hasta la actualidad. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf  DEFINICIÓN de Enfermedad renal crónica (ERC): se define como la presencia de alteraciones de estructura o función renal durante un periodo superior a tres meses, con consecuencias para la salud (independientemente de la causa), puestas de manifiesto mediante el cumplimiento de uno de los siguientes criterios:  Enfermedad renal crónica (ERC) Aclaraciones en referencia a los dos Criterios: 1. Un solo criterio de los dos es suficiente para diagnosticar ERC. 2. Si se cumple algún marcador de lesión renal (Criterio 1) podemos hacer un diagnóstico de ERC aunque los pacientes presenten un CFG (real o estimado) entre 60 y 90 mL/min/1,73 m2 (aparentemente normal, ya que no cumplen el criterio 2) 3. Existe un debate acerca de si el criterio 2 de descenso del CFG < 60 mL/min/1,73 m2 debe variar en función de la edad de los pacientes debido a las tasas de mortalidad registradas en distintas edades. Algunos autores proponen revisarlos asumiendo: o En los mayores de 65 años el criterio 1 fueran < 45 mL/min/1,73 m2. o En los menores de 40 años el criterio 1 fueran < 75 mL/min/1,73 m2. o Estos criterios de edad reduciría la prevalencia del ERC al evitar su sobrediagnóstico en población anciana y permitiría la detección más temprana de la misma en población joven.  Enfermedad renal crónica (ERC) Los estadios de la ERC basados en la CFG (Criterio 2: Guía KDIGO 2024) serían: Normal NO ERC: CFG normal >90 ml/min/ 1.73 m2. Sin otras alteraciones renales. 1. Estadio 1 de ERC: niveles de CFG normales o elevados (>90 ml/min/ 1.73 m2), si van acompañados de proteinuria, hematuria u otra anomalía renal (solo, Criterio 1). Estos casos requerirían seguimiento de la evolución del paciente. 2. Estadio 2 de ERC (ERC leve): lesión renal con CFG levemente afectada (> 60 ml/min/ 1.73m2), en presencia de proteinuria, hematuria u otra anomalía renal (solo, Criterio 1). Estos casos requerirían seguimiento de la evolución del paciente. 3. Estadio 3 de ERC (Insuficiencia renal crónica (IRC) moderada): con CFG moderadamente disminuida (30-59 ml/min/ 1.73m2): 1. Estadio 3a leve-moderado (45-59 ml/min/ 1.73m2): a veces asintomática (no siempre) y menos grave (Criterio 2, a veces, 1). 2. Estadio 3b moderado-grave (30-44 ml/min/ 1.73m2): sintomática (Criterios 1+2), mayor riesgo cardiovascular. 4. Estadio 4 de ERC (Insuficiencia renal crónica (IRC) severa o grave): con CFG severamente disminuida (15-29 ml/min/ 1.73m2). Siempre es sintomático (Criterios 1+2), y requiere hemodiálisis. 5. Estadio 5 de ERC (Insuficiencia renal crónica (IRC) establecida, terminal o urémica): CFG < 15 ml/min/ 1.73m2 (Criterios 1+2). Estos pacientes están sometidos a hemodiálisis y la cifra < 15 sería el criterio empleado para pasar a Transplante.  Enfermedad renal crónica (ERC) Los grados o categorías de Albuminuria persistente (Criterio 1): aceptados actualmente en la nueva Guía KDIGO 2024 serían: A1 A2 A3 Normal a incremento Incremento Incremento leve moderado grave ACR (Albúmina/Creatinina urinarias) orina al azar mg/g < 30 30-300 > 300 mg/mmol 30 Medición en orina de 24 h Albumina (mg/24 h) < 30 30-300 > 300 Tira reactiva Negativa Negativo a Trazas ≥1+  Enfermedad renal crónica (ERC) Los Pronóstico de ERC basados en la contribución combinada de CFG y albuminuria (Criterios 1 + 2 Guía KDIGO 2024) serían: Nota: la albuminuria es un indicador de que el glomérulo está dañado mientras que la CFG indica el número de nefronas funcionales. Así que es posible tener un CFG bajo (al haber menos nefronas funcionales se filtraría menos creatinina por sus glomérulos) pero tener una albuminuria alta (si los glomérulos están dañados, con mayor capilaridad, podría atravesarlos la albumina y dar lugar a albuminuria).  Enfermedad renal crónica (ERC) Según lo descrito:  En sus primeros estadios suele ser una enfermedad silente: a menudo solo se detecta mediante análisis bioquímico. Por ello la detección y tratamiento temprano de la ERC es esencial.  Un riñón lesionado: podría tener afectada la eliminación de productos de desecho, así como el mantenimiento del balance del agua y electrolitos (mediante filtración glomerular, reabsorción o secreción). Por lo tanto podría dar lugar a: Hipertensión arterial (HTA), anemia, enfermedad ósea, malnutrición, etc.  Analizando la tabla anterior:  La proteinuria y albuminuria en los primeros estadios (1 y 2) de ERC: siendo la CFG normal o levemente disminuida si apareciera albuminuria podríamos diagnosticar ERC (criterio 1) y sería la albuminuria la que nos pronosticaría la progresión de la enfermedad (A2) leve-moderado y (A3) moderado-grave. Por tanto, la aparición de albuminuria es un marcador muy importante de daño renal en los primeros estadios con CFG normal o levemente reducido.  Por otra parte en el estadio 3A: el CFG tiene un descenso leve-moderado (45-59) por lo que se podría diagnosticar ERC (criterio 2). En este estadio la albuminuria nos indicaría si el pronóstico es leve (A1), moderado (A2) o grave (A3) a efectos del seguimiento de la progresión de la enfermedad. Por tanto, la aparición de albuminuria es un buen indicador de la progresión del estado de los glomérulos en estadios con CFG con disminución leve- moderada.  Diabetes, hipertensión arterial y las dietas altas en proteínas son determinantes en la progresión de la ERC: por lo que para ralentizar el deterioro renal se recomienda… 1. Realizar un estricto control de la glucemia (caso de diabetes). 2. Realizando un estricto control de la tensión arterial. 3. Realizando una reducción de las proteínas de la dieta.  Enfermedad renal crónica (ERC) La patología renal está influida por distintos FACTORES de RIESGO: debido a estos factores de riesgo se recomienda el “Cribado de ERC” en todo paciente que tenga: HTA ó Diabetes (DM2 manifiesta ó DM1 con más de 5 años de evolución) Cardiovascular (FRCV) Enfermedad cardiovascular establecida o factores de riesgo Factores de Riesgo (tabaquismo, dislipemias o síndrome metabólico). Edad > 60 años. Obesidad IMC> 30-35 Kg/m2 Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal. Enfermedades obstructivas del tracto urinario. Tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos. Infecciones crónicas, autoinmunes, neoplasias renales o antecedentes de daño renal agudo. Enfermedad renal crónica (ERC) Lesión renal aguda (LRA)  Lesión renal aguda (LRA) Lesión renal aguda (LRA): Definición: Se denomina así a un síndrome clínico en el que se registra un incremento rápido de la creatinina sérica mayor de 0,3 mg/dL (26,5 µM) sobre la concentración normal (*) durante 48 h o mayor de 50% del valor normal en los últimos 7 días, o bien una reducción rápida de la diuresis 6 h  Estadios 2A y B:  Creatinina sérica: aumento ≥ 200% la basal ≤ 7 días  Diuresis: < 0,5 ml/kg/h durante > 12 h  Estadios 3A y B:  Creatinina sérica: aumento ≥ 300% la basal ≤ 7 días (≥ 4 mg/dL con aumento agudo de ≥ 0,5 mg/dL)  Diuresis: < 0,3 ml/kg/h durante > 24 h ó anuria durante > 12 h o terapia de reemplazo renal  Estudio de la Función Tubular Renal  La función tubular En la zona del los túbulos se regula: 1. El equilibrio hidroelectrolítico 2. El equilibrio ácido base. 1. Pruebas de control del equilibrio hidroelectrolítico: estas pruebas miden la capacidad del túbulo renal para “concentrar/diluir orina”. NOTA IMPORTANTE: “La CFG o el aclaramiento de creatinina miden la capacidad de filtración del glomérulo no la capacidad de concentrar/diluir orina ya que esta reside en los túbulos”. Medición de la capacidad de concentración: respuesta a una restricción de ingesta de líquidos (15 h): tras la restricción se recoge la orina durante 3h y se mediría su densidad y osmolalidad (concentración), que en un individuo sano deberían ser más altas que el valor normal. Medición de la capacidad de dilución: respuesta a una ingesta de 1-1,5 L de agua: tras ella se hacen recogidas de orina cada hora durante 4 horas midiéndose su densidad y osmolalidad (concentración) que en un individuo sano deberían salir más bajas de lo normal. “Los conceptos de osmolalidad y densidad los trataremos más a fondo en la siguiente unidad 3”.  La función tubular En la zona del los túbulos se regula: 1. El equilibrio hidroelectrolítico 2. El equilibrio ácido base. 2. Pruebas de control de equilibrio ácido-base: estas pruebas miden la capacidad del túbulo renal para regular la reabsorción del HCO3- filtrado y la excreción de los H+ (como iones amonio, fosfato y/o sulfato). La medición del pH urinario. La medición de la acidez titulable (Bicarbonato). La medición del ión amonio. – Serían pruebas que detectarían fallos tubulares en la regulación ácido-base “La actividad del riñón en la regulación ácido base se estudiará más a fondo en la unidad 4”.