Tuberculosis Urogenital PDF

TUBERCULOSIS UROGENITAL Es un tema sumamente importante desde el punto de vista. Epidemiológico porque en nuestro país tenemos mucho paciente con tuberculosis genitourinaria en general no como en otros países donde absolutamente no hay de hecho, nosotros tenemos una amplia experiencia en este tipo d...

TUBERCULOSIS UROGENITAL Es un tema sumamente importante desde el punto de vista. Epidemiológico porque en nuestro país tenemos mucho paciente con tuberculosis genitourinaria en general no como en otros países donde absolutamente no hay de hecho, nosotros tenemos una amplia experiencia en este tipo de pacientes. La tuberculosis urogenital es la localización extrapulmonar más frecuente en general de la tuberculosis extra pulmonar. Obviamente es originada normalmente por una infección en los pulmones y el riñón se infecta por vía hematógena., 60,1 por cada 100.000 habitantes tienen tuberculosis pulmonar y 28,3 por cada 100.000 habitantes van a tener una tuberculosis extrapulmonar no necesariamente va a ser genitourinaria, hay muchos lugares donde puede haber una tuberculosis. las tasas mayores incidente entre los 15 y 34 años son pacientes que están en plena edad laboral, universitaria, etc a predominio del sexo masculino. Y la incidencia en pacientes con SIDA es 500 veces mayor que la población en general por esos países del primer mundo como en Estados Unidos y Europa están volviendo a ver esta patología. Porque evidentemente se está desarrollando en este tipo de pacientes que son inmunodeprimidos. FACTORES DE RIESGO la tuberculosis normal Hacinamiento exposición prolongada pacientes que son portadores y disminución de la respuesta inmunitaria del paciente en general, ¿cuando se presenta la tuberculosis urogenital? se puede presentar entre 5 o 30 años o más tiempo todavía después de haber tenido la prima infección e incluso la prima infección puede haber sido asintomática y el paciente desarrollar mucho tiempo después una tuberculosis genitourinaria, genitourinaria nos referimos evidentemente a el riñón, el uréter la vejiga, la próstata, los testículos, los epidídimos, etc, ¿Qué factores van a intervenir para que esto se produzca? - la virulencia del bacilo - la cantidad de inóculo - la promiscuidad porque evidentemente se puede contagiar por vía sexual - resistencia natural del huésped - desnutrición - enfermedades inmunodepresora (sida) ¿Cuál es el modo de transmisión? se transmite de persona a persona a través de las gotitas de flugen conteniendo bacilos, y estos inhalados, van a llegar a los alvéolos donde se va a iniciar el proceso de multiplicación bacteriana, va a haber una inflamación, una reacción inflamatoria importante donde va a haber participación de macrófagos y linfocitos T, formación de granulomas y pueden alcanzar, la vía linfohemática donde van a ir a otros órganos, eso es lo que sucede normalmente. ETIOLOGÍA: Es producida por el bacilo de koch, que es el que produce igualmente la tuberculosis, es un aerobio gram positivo, ácido resistente y tiene una pared rica en lípidos, lo que lo hace resistente a desinfectantes, detergentes, antibióticos y todo lo tradicional. VIRULENCIA: En la virulencia va a haber un crecimiento intracelular en los macrófagos alveolares y la enfermedad va a depender fundamentalmente de la defensa del huésped frente a la infección o la respuesta del huésped frente a la infección PATOGENIA Y PATOLOGÍA: ya aquí los que les mencionaba esto es un gráfico bastante bonito que te explica todo lo que pasa en la tuberculosis, en general, la infección por vía hematógena, los bacilos destruidos por buena resistencia tisular, generan cicatrices o pueden estar ahí latentes durante años y eso provoca un progreso lento de granulomas que van a permanecer como les digo silentes y puede haber una extensión con posterior caseosis y cavitaciones de la enfermedad como tal más que toda la parte renal y puede haber factores precipitantes como por ejemplo una cirugía una inmunodepresión muy importante o incluso las vacunas de COVID ANATOMÍA PATOLÓGICA: entonces cuando digamos, por ejemplo al riñón, qué es lo que vamos a ver, tiene fases anatomia patológicas, Que se van a producir primero a partir de una forma milliar. Luego va a venir la parte nodular, ulcerocavernosa, la pionefrosis tuberculosa y esto va a conllevar evidentemente una clínica muy florida infecciones, secreción por la uretra, etcétera, una fase uronefrótica que es una dilatación muy importante y el riñón mástil, que es una dilatación completa con un riñón, prácticamente sin funcionalidad y que evidentemente va un tratamiento de una nefrectomía. En el uréter va a estar afectado nuevamente puede estar en la parte superior o Pieloureteral o inferior que es pélvica, ¿Qué es lo que produce la tuberculosis? Va a producir una obstrucción, porque se produce una fibrosis de la pared del uréter y un engrosamiento y en realidad lo que produce es un arrosariamiento con áreas de estenosis y áreas de dilatación no, entonces va a ser así como un rosario, y eso es lo que hace que el uréter, pues evidentemente pierde su funcionalidad por completo porque sabemos que el uréter es un conducto virtual, o sea que se abre cuando pasa la orina y que tiene movimientos peristálticos entonces con la tuberculosis pierde por completa esta funcionalidad. En la vejiga como hay una tuberculosis normalmente es subsecuente la tuberculosis de la vejiga a la tuberculosis ureteral, pues va a poner una retracción y eso ocasiona lo que vemos y lo que nos distingue como el hoyo de golf, hay una retracción y por eso se provoca el hoyo de golf, podemos ver úlceras tuberculosis diseminadas en la vejiga y la infección se va a diseminar hacia el músculo produciendo lo mismo que en el uréter una fibrosis y lo que vamos a ver es una vejiga esférica. cuando normalmente es ovoide, Entonces la tuberculosis en la vejiga se ve esférica provoca un reemplazo fibroso con una retracción vesical. en las vesículas seminales normalmente no provoca dolor, provoca síntomas como la hematuria que es el más importante o el la hematospermia, que es el sangrado durante la eyaculación, entonces puede ser primero en la próstata y de hecho infiltrar primero la próstata ascender hacia la vejiga o a los epidídimos y también a las vesículas seminales que vamos a ver granulomas, fibrosis, superficie externa nodulada y evidentemente rara, a veces puede terminar en una calcificación que es como una autocuración, ¿no? Aquí vemos una próstata donde vemos la parte que está calcificada. En el epidídimo, testículo puede ser una lesión extensa y se forma un acceso con un principio que se va a abrir a través de la piel del escroto es indolora. Entonces el primer síntoma de una tuberculosis escrotal normalmente es una fístula, epidídimoescrotal, una fístula hacia la piel que no sabemos de dónde ha aparecido. Entonces en este caso tenemos que solicitar al paciente cultivos para poder determinar si es una tuberculosis. en el conducto deferente van a ver lo mismo un arrosariamiento como en el uréter. Y tumefacciones fusiformes, el epidídimo puede estar crecido y duro igualmente por una biopsia o por el cultivo podemos determinar si es una tuberculosis. como les mencionaba puede llegar por la vía sexual en la parte femenina y pueda ir a las trompas uterinas provocando una salpingitis, puede provocar un endarteritis, o sea, una obliteración más exponenciales y una cervicitis tuberculosa con mucho dolor y molestias en general para el paciente como si estuvieran infecciones urinarias a repetición. FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA TBC: como les mencionaba infección ordinaria difícil de tratar, polaquiuria, hematuria, micro a macroscópica e incluso incontinencia urinaria, diagnóstico diferencial en pacientes prostáticos y en algunos niños que se puede presentar de manera congénita. Normalmente es asintomática hasta que está en una etapa demasiado avanzada entonces normalmente es un hallazgo casual, pero en pacientes que tienen clínica pues va a tener una cistitis recurrente, puede tener dolor lumbar o abdominal, presencia de masa como un riñón mástil o a nivel de la vejiga absceso del epidídimo, como la fístula a nivel escrotal, como uremico o incluso una piuria macroscópica. SIGNOS Y SÍNTOMAS: entre los síntomas un cuadro clásico como tal no hay no evidentemente para Decir sí, ese es el cuadro característico de la tuberculosis, no en general son molestias inespecíficas que van presentándose poco a poco. el paciente puede tener incluso alzas térmicas, compromiso general, astenia, aDinamia pérdida de peso, fatiga, sudoración nocturna, etc son muchas sintomatologías muy floridas que va a tener el paciente, en los riñones dolor lumbar sordo y en flanco igualmente altas térmicas y escalofrío, cólicos renales ocasionales, hematuria indolora e incluso hipertensión arterial que va a estar relacionada con una pérdida progresiva de la función renal no Los síntomas vesicales evidentemente son los más frecuentes y exuberantes porque evidentemente la vejiga es un órgano con el que estamos todos los días vamos a orinar frecuentemente entonces, qué vamos a tener en este caso de tuberculosis, pues por la persistente y progresiva, dolor suprapúbico, piuria con hematuria, infección urinaria sobre agregada que puede ser concomitante a la patología o polaquiuria que no va a ceder con ningún tipo de tratamiento pensando que es una infección urinaria. Qué es lo que tenemos normalmente en este tipo de cultivos una piuria con abacteriuria. presencia de nódulos, disminucion del volumen seminal, hemospermia hemos e incluso eyaculación dolorosa. en el epidídimo nódulo duro dependiendo de cabeza pero mas frecuente de cola poco o nada doloroso, Y como les mencionaba la fístula epidídimoescrotal que es lo más importante en la conducta diferente, pues el arrosariamiento como en el uréter. en las mujeres pues lo mismo, paciente puede acudir incluso asintomático, pero por infertilidad, hay pacientes que tengan amenorrea de origen desconocido. sangrado transaginal, dolor pélvico, son pacientes que pueden tener un dolor pélvico crónico no o una secreción vaginal, dispareunia, masa abdominal o como mencionamos esterilidad ya entonces qué vamos a solicitar en ese tipo de pacientes obviamente se tiene que solicitar un examen de orina y un cultivo, también podemos solicitar frotis donde vamos a ver a los vasitos ácidos resistentes se destinan con la tinción sinNielsen en la primera línea de la mañana idealmente. El cultivo es el método más sencillo, el PCR nos sirve bastante, pero evidentemente nos da muchos falsos positivos, pero peor en nuestro país no donde evidentemente hay muchos falsos positivos en general, entonces el estudio ideal es la biopsia o el cultivo donde nos va a dar evidentemente un 80 a 90% de sensibilidad. Como les mencionaba la anatomía patológica evidentemente 100% para diagnosticar esta patología ¿Qué más podemos solicitar? Si sospechamos una: - urografía intravenosa donde vamos a ver una dilatación de la pelvis renal o un rozamiento del ureter. hay una clasificación pielografica de TB renal segun Lattimer: grado 0 urografía excretora normal grado l puede haber un movimiento y regularidad de las papilas a nivel renal grado ll pequeñas cavernas y dilataciones limitadas en una zona del riñón grado lll grandes cadenas de dilataciones y subsecuentemente asociadas a una uretritis grado IV lesiones destructivas en más de las ¾ partes del riñón lesiones estenóticas del uréter, retracción vesical y exclusión renal o sea una tuberculosis que abarca prácticamente toda la via urinaria la vejiga, el ureter, y el riñón. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS vemos las áreas que les mencionaba de dilatación y estenosis, en el uréter, zonas de estenosis y de dilatación. la ecografía como siempre es un buen método para poder diagnosticar en primera instancia, pero evidentemente más nos sirve, por ejemplo, en este caso una tomografía o una urotac que es una tomografía abdominopélvica con contraste dependiendo de la funcionalidad renal del Paciente, igualmente aquí tenemos la vejiga, los uréteres y también tenemos un divertículo a nivel vesical. La cistoscopia para tuberculosis sirve muchísimo porque podemos tomar biopsia, la cistoscopia es un estudio donde aparece una cámara con un cistoscopio por la uretra y entramos a la vejiga y observamos todas las paredes de la vejiga. vamos a ver este buloso, sangrado, petequias, la retracción con el hoyo de golf e incluso una infiltración total de la vejiga. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: podemos ver aquí, la cistitis crónica inespecífica una epididimitis inespecífica, hay muchos pacientes jóvenes con epididimitis secundarias más que todos a infecciones de transmisión sexual (alteración de vesiculas seminales por palpación) una cistitis amicrobiana, o sea, los cultivos van a salir negativos, el paciente va a seguir teniendo molestias a este nivel (exudado uretral y piuria) los diagnósticos diferenciales, pues son prácticamente todas las patologías genitourinarias inferiores como: cistitis intersticial, que va a tener la misma clínica polaquiuria, nicturia, dolor. papilitis necrosante (calcificación de cálices en el riñón )  incluso parásitos como la esquistosomiasis que puede dar cistitis, hematuria y contracción vesical. COMPLICACIONES: las complicaciones pues evidentemente absceso perinefrítico, masas, cálculos, uremias son pacientes que pueden ir muy mal y van a fallecer, pero hay pacientes que sí se pueden recuperar pero a veces pierden evidentemente uno de los riñones En la TB ureteral como les mencionaba la el arrozamiento por la cicatriz que forma la estenosis esto provoca una hidronefrosis progresiva hacia una dilatación de la pérdida renal y esto provoca una auto nefrectomía, o sea, una destrucción del riñón que va a llegar a un riñón mástil. TRATAMIENTO: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: es el mismo tratamiento que para la tuberculosis en general, tenemos fármacos de primer orden, de segundo orden y de tercer Aquí tenemos la rifampicina (bactericida, dosis: 10mg/dia maximo 600mg/dia; efectos colaterales: hepatitis, anemia hemolitica), isoniacida (bactericida, dosis: mg/dia hasta mg/dia; efectos colaterales: polineuropatía periferica ) los tratamientos son muy largos y los pacientes tienen efectos que pueden hacer que el paciente deje el tratamiento. esquema de tratamiento 1. tiene Dos fases: 1° fase tres medicamentos: 2 meses (rifampicina 10 mg, pirazinamida 20-30 mg y etambutol 15 mg) 2° fase dos medicamentos: 4 meses (rifampicina 10mg e isoniacida 5mg), el esquema 2: 8 meses dos meses por esos medicamentos (rifampicina, pirazinamida, isoniacida, estreptomicina y etambutol ) un mes con rifampicina, pirazinamida y etambutol cinco meses con rifampicina e isoniacida tratamiento pediátrico 6 meses, ahí tenemos los medicamentos como rifampicina, pirazinamida e isoniacida. saber los efectos colaterales es importante sobre todo del etambutol, TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: cirugía reconstructiva —> corrige la estrechez ureteral cirugía paliativa—> nefrostomia el tratamiento quirúrgico, pues los objetivos son que sea una cirugía paliativa o reconstructiva para poder dar un mejor estilo y calidad de vida del paciente, está indicado en tuberculosis genitourinaria complicada por una obstrucción, por calcificaciones, por litiasis, por estenosis a nivel uretral, ureteral o vesical. podemos corregir si no está muy avanzado una estrechez ureteral haciendo una anastomosis termino terminal, por ejemplo como en el trauma o una cirugía paliativa si está completamente obstruida, hacemos una nefrostomía. la cistotomías es el drenaje de la vejiga hacia afuera, la nefrostomía es el drenaje del riñón hacia afuera, colocamos una sonda directamente en la pelvis renal que va a salir por la parte lumbar posterior y por ahí va a drenar la orina el paciente, también puede llegar evidentemente una nefrectomía total, si hay un sangrado permanente, si hay abscesos, infecciones complejas, pues llega a este tipo o si está no todo el riñón tomado haciendo evidentemente una Por ejemplo, una cistobiografia, pues vemos que tanto del riñón está comprometido y podemos llegar a una nefrectomía parcial, una epididectomia o una orquiectomía. CONTROL DESPUÉS DEL TRATAMIENTO: debemos hacer pruebas de funcion hepatica, EGO recurrentes, una urografia excretora para ver cómo está la vía urinaria y los controles tienen que ser anuales, durante ocho años para poder controlar bien al paciente y ver que no tenga las complicaciones. COMPLICACIONES: en general es muy bueno los enfermos que siguen los tratamientos actuales se curan con el tratamiento, a las 2 semanas de iniciar el tratamiento del paciente deja de ser contagioso. Eso es lo más importante porque sabemos el hacinamiento en el que normalmente vivimos en nuestro país si existe una recurrencia evidentemente vamos al esquema 2.