Tromboembolismo pulmonar.pdf

Tromboembolismo pulmonar •Generalidades: -Urgencias -Diagnóstico (clínica, estudios, estrategias) •Definición: Enfermedad cardiovascular 》Oclusión arterial •Epidemiología -Tercera causa de muerte cardiovascular. -Mayor incidencia en los hombres. -Asociada a muchos factores de Riesgo. •TVP/TEP: •TVP...

Tromboembolismo pulmonar •Generalidades: -Urgencias -Diagnóstico (clínica, estudios, estrategias) •Definición: Enfermedad cardiovascular 》Oclusión arterial •Epidemiología -Tercera causa de muerte cardiovascular. -Mayor incidencia en los hombres. -Asociada a muchos factores de Riesgo. •TVP/TEP: •TVP :(trombo en plano venoso profundo) •Tromboflebitis (inflamación) •Etiología -Frecuentes: (Trombos hematicos originados en el sistema venoso profundo de miembros inferiores (90% ). -Émbolos (sépticos,líquido amniótico,grasa, tumorales). •Patogenia: -Triada de virchow (caracteriza los factores que favorecen la formación del coágulo) •Fisiopatología: -Infarto pulmonar 10% -Alteración del intercambio gaseoso A) disminución de la perfusión ---aumenta el espacio muerto___alteracion de la ventilación/perfusión (creación de un espacio muerto)----hipoxemia. (Disnea) B)Neumoconstriccion. Por disminución de la paco2. C) Disminución en la producción del surfactante D)Los embolias grandes pueden causar un aumento reflejo de la ventilación (taquipnea) E) Cambios cardiovasculares -Aumento de la resistencia vascular pulmonar por la oclusión -Aumento de la presión en la arteria pulmonar -Sobrecarga del ventrículo derecho -Disminución del llenado del ventrículo izquierdo •Manifestaciones clínicas -Signos. : taquipnea, taquicardia,Hipotensión -Síntomas: Disnea, Tos, Fiebre, Hemoptisis, Dolor pleuritico, Alteración mental, Puede existir síntomas de TVP. Los embolias pequeños(asintomáticos). Disfunción del VD (ingurgitación yugular,galope de VD(3 ruido), Insuficiencia de VD. •Shock y muerte subita -Complicaciones: ▪︎Mayor riesgo(edad avanzada con enfermedad preexistentes) ▪︎Consideraciones (función de VD) ▪︎Según función ventricular Derecha▪︎ -Alto riesgo (supermasivo) deterioro de función ventricular derecha (hipotensión arterial y hipoxemia severa) -Alto riesgo (masivo) deterioro de ventrículo derecho con hipotensión arterial sostenida -Riesgo intermedio (disfunción ventricular derecha)sin hipotensión. TEP Masivo(50%) •Muerte subita -Complicaciones 1) estabilidad hemodinámica 2) injuria miocardica 3) función de ventrículo derecho •Diagnóstico -Probabilidad clínica -Probabilidad preprueba(estrategias, orientación para estudios e interpretación de los resultados) -Estrategia permite descarte o diagnóstico de la enfermedad -Los criterios clínicos relevantes permite establecer diagnóstico o alternativa probable -La EP debe ser más considerada si uno o varios de sus signos y síntomas están presentes (Disnea, taquipnea, hemoptisis , taquicardia, hipoxemia) -La probabilidad clínica se evalúa combinando clínica, estudios, laboratorio,) -Historia clínica,(antecedentes de TVP, antecedentes de TEP, enfermedad cardiovascular preexistentes u otra, -EcG. Taquicardia sinusal, alteración ST -Tratamiento (inespecífico para TEP) -Rx de tórax (signo de westermark,joroba de Hampton,signo de Palla),elevación de hemidiafragma,atelectasias, consolidados. -Oximetria -Gases arteriales •Estudios En pacientes con probabilidad baja,se le trata ambulatoria me y se le solicita Dimero D(producto de degradación de la fibrina en TEP) Medición negativa de Dimero D)<0,4mcg/ml o <2,2nmol/litro -Se descarta la probabilidad clínica y se da paso a la alternativa diagnóstica -Dimero D negativo (95%de que no es TEP) -Angiotac. Es de elección para el diagnóstico de TEP -Sensibilidad 83 % -Confirma diagnóstico 96% •Diagnóstico y protocolos 1) Protocolo de wells -Indice,estimador,escala (2006 wells y Cols) -Pretest para TEP -Sistema de predicción clínica,determina probabilidad (si/no) -La puntuación de wells , sirve para clasificar a los pacientes con sospecha de EP en grupos de riesgo ▪︎Criterios de wells: -Variables: -Sintomas clínicos de TVp....3pts -Diagnostico alternativo menos probable que TEP...3pts -FC>100x...1;5pts -Inmovilizacion o cirugías en las últimas 4sem...1;5 -TEP o TVP previos....1;5 pts -Hemoptisis. 1pto -Cancer....1pto ▪︎Clasificación según wells -Según puntaje de preprueba 1) Riesgo bajo----<2.0 2) Riesgo moderado>2 <6 3) Riesgo alto ->6 >4EP probable <4poco probable 2)Regla PERC(pulmonary embolismo,rule out criteria) Son un conjunto de preguntas orientadas a detectar posible EP en persona con sospecha de este. • Consideran 8 criterios: -Edad <50a -FC<100x -Saturación de oxígeno>95% -Sin antecedentes de TVP o TEP -Sin edema unilateral en miembro -Sin hemoptisis -Sin uso de aco. -Bajo riesgo clínico. Descarta el TEP Alto riesgo de sospecha clínica...conduce al diagnóstico y solicitud de estudios 3) Escala de Ginebra Clasifica los pacientes en 3 categorías de probabilidad de riesgo de EP(clínica,RX,Factores de riesgo). -Riesgo bajo<10% -Riesgo intermedio>10%<50% -Riesgo moderado bajo(>50%<90%) -Riesgo moderado alto(>90%) 4) Escala PESi (Pulmonary embolismo severety índice) Mide pacientes con riesgos candidatos a hospitalización •Indicadores: edad>65a. 1pto -TVP o EP 3 -Cirugía. 2 -Hemoptisis 2 -Fc. 75 -95. 2 •Probabilidad clínica -Baja de 0_3pts -Moderado 4--10 -Alto mayor de 4 •Factores de Riesgo para TEP, -Relevantes: (fractura de miembros inferiores y cirugía reciente ). *Inmovilidad mayor de tres días *Viajes prolongados mayor de 8 horas *Estados de hipercoagubilidad congénitas *Edad avanzada *Embarazo *Obesidad *Hormonas *Cáncer *Antecedentes de TVP o TEP previos