Trastornos Causados por Mordeduras de Víboras Venenosas PDF

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 460: Trastornos causados por mordedura de víboras venenosas y exposición a animales marinos Erik Fisher; Alex Chen; Charles Lei INTRODUCCIÓN En este capítulo se revisan los principios generales para la valoración y tratamiento de las víctimas de envenenamiento por víboras venenosas y animales marinos. Como la incidencia de estas picaduras y mordeduras graves es relativamente baja en los países desarrollados, falta investigación clínica relevante; como consecuencia, la toma de decisiones terapéuticas a menudo se basa en información anecdótica. MORDEDURAS POR VÍBORAS VENENOSAS EPIDEMIOLOGÍA Las víboras venenosas en el mundo pertenecen a las familias Viperidae (subfamilia Viperinae: víboras del viejo continente; subfamilia Crotalinae: víboras del nuevo continente y víboras asiáticas), Elapidae (lo que incluye cobras, serpientes de coral, serpientes marinas, Bungarus [kraits] y todas las víboras venenosas australianas), Lamprophiidae (subfamilia Atractaspidinae: víboras de madriguera) y Colubridae (una gran familia en la cual la mayor parte de las especies no son venenosas y solo unas cuantas son venenosas para los seres humanos en un grado peligroso). La mayor parte de las mordeduras por víbora ocurren en países en vías de desarrollo con climas templados y tropicales, en los cuales la población subsiste de la agricultura y pesca (fig. 460–1). Cálculos recientes indican que en todo el mundo ocurren entre 1.2 y 5.5 millones de mordeduras por víbora cada año, con 421 000 a 1 200 000 envenenamientos y 81 000 a 138 000 defunciones. Este amplio intervalo refleja los retos de obtener datos precisos en las regiones más afectadas por víboras venenosas; muchas de las víctimas no buscan tratamiento hospitalario o no tienen acceso suficiente al antídoto, y los reportes y registros suelen ser imprecisos. FIGURA 460–1 Distribución geográfica de las víboras venenosas. ANATOMÍA E IDENTIFICACIÓN DE LA VÍBORA El aparato típico de suministro de veneno en las víboras consiste en glándulas bilaterales de veneno situadas por debajo y por detrás de los ojos y conectadas por conductos a colmillos maxilares anteriores huecos. En los vipéridos estos colmillos son largos y muy móviles; se retraen contra el techo de la boca Downloaded cuando1:11 2023­3­9 la víbora se encuentra P Your en reposo y se colocan en posición erecta al preparar la mordida. En los elápidos, los colmillos son más IP is 200.87.91.93 CAPÍTULO 460: Trastornos pequeños y están relativamente causados fijos enpor mordedura posición erecta,de lo víboras venenosas que resulta y exposición en menos a animales heridas definidas marinos, después Erik Fisher; AlexLos del envenenamiento. Chen; Page 1 no Charles colúbridos / 24 Lei ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility poseen glándulas venenosas, pero sí estructuras homólogas, conocidas como glándulas de Duvernoy. Casi 20% a 25% de las mordeduras por víbora y un elevado porcentaje de otros tipos de mordedura (hasta 75% para las serpientes marinas) son mordeduras “secas”, es decir, no se inyecta veneno. booksmedicos.org ANATOMÍA E IDENTIFICACIÓN DE LA VÍBORA Access Provided by: El aparato típico de suministro de veneno en las víboras consiste en glándulas bilaterales de veneno situadas por debajo y por detrás de los ojos y conectadas por conductos a colmillos maxilares anteriores huecos. En los vipéridos estos colmillos son largos y muy móviles; se retraen contra el techo de la boca cuando la víbora se encuentra en reposo y se colocan en posición erecta al preparar la mordida. En los elápidos, los colmillos son más pequeños y están relativamente fijos en posición erecta, lo que resulta en menos heridas definidas después del envenenamiento. Los colúbridos no poseen glándulas venenosas, pero sí estructuras homólogas, conocidas como glándulas de Duvernoy. Casi 20% a 25% de las mordeduras por víbora y un elevado porcentaje de otros tipos de mordedura (hasta 75% para las serpientes marinas) son mordeduras “secas”, es decir, no se inyecta veneno. La diferenciación de especies de víboras venenosas y no venenosas puede ser difícil. La identificación de las víboras venenosas por el patrón de color es notablemente confuso, ya que muchas víboras no peligrosas poseen patrones de color que simulan estrechamente los de las víboras venenosas que se encuentran en la misma región. Los vipéridos se caracterizan por tener cabezas ligeramente triangulares (una particularidad que comparten con muchas víboras inofensivas), pupilas elípticas (que también se observan en algunas víboras no venenosas, como las boas y los pitones), colmillos maxilares grandes y, en los costados, hoyuelos sensibles al calor (órganos foveales) a cada lado de la cabeza, que ayudan a localizar la presa y a dirigir la mordida. Las serpientes de cascabel del Nuevo Mundo poseen una serie de placas de queratina interpuestas (el cascabel) en la punta de la cola, que emite un zumbido cuando la víbora hace vibrar con rapidez su cola; esto sirve como señal de alerta al percibir amenazas. VENENOS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los venenos de víbora son muy variables y son mezclas complejas de enzimas, polipéptidos de bajo peso molecular, glucoproteínas y otros constituyentes. Los componentes del veneno varían de manera considerable dependiendo de la especie, edad y ubicación geográfica de la víbora. El veneno de las víboras puede causar necrosis hística local, afectan la vía de la coagulación en diversas etapas, afectan la función de los órganos, o bien actúan en la unión neuromuscular ocasionando parálisis. Después de una mordedura por víbora venenosa, el tiempo de presentación de los síntomas y de las manifestaciones clínicas puede ser bastante variable y depende de la especie involucrada, la ubicación anatómica de la mordedura y la cantidad de veneno inyectado. Los envenenamientos de la mayoría de los vipéridos y de algunos elápidos con venenos necrosantes causan dolor local progresivo, hinchazón, equimosis. (fig. 460–2) y pueden desarrollarse en el lapso de horas o días, vesículas hemorrágicas o de contenido seroso. En las mordeduras graves, la pérdida de tejido puede ser significativa (fig. 460–3). Los hallazgos sistémicos pueden ser extremadamente variables e incluyen taquicardia o bradicardia, hipotensión, fasciculaciones musculares, edema pulmonar, ene l falla renal y hemorragia espontánea. Los envenenamientos por elápidos neurotóxicos como víboras del género Bungarus, muchos elápidos australianos (p. ej., víboras del género Acanthophis o Notechis), algunas cobras (del género Naja) y algunos vipéridos (p. ej., la víbora de cascabel sudamericana [Crotalus durissus], la víbora de cascabel de Mojave [Crotalus scutulatus] y ciertos vipéridos de Indian Rusell [Daboia russelii]) provocan disfunción neurológica. Las manifestaciones tempranas pueden consistir en náusea, vómito, cefalea, parestesias y alteración del estado mental. Las víctimas pueden desarrollar anomalías de los pares craneales (p. ej., ptosis, dificultad para la deglución) seguidas por debilidad motora periférica. Varios envenenamientos pueden producir parálisis muscular, lo que incluye músculos de la respiración, lo que lleva a la muerte por insuficiencia respiratoria y broncoaspiración. El envenenamiento por serpientes marinas ocasiona dolor local (variable), mialgias generalizadas, trismo, rabdomiólisis y parálisis flácida progresiva; estas manifestaciones pueden retrasarse durante varias horas. FIGURA 460–2 Envenenamiento por víboras de cascabel de la región del Pacífico norte (Crotalus oreganus oreganus). A. Envenenamiento moderadamente grave. Obsérvese el edema y la equimosis temprana 2 h después de la mordedura en el dedo. B. Envenenamiento grave. Obsérvese la equimosis extensa cinco días después de la mordedura en el tobillo. (Cortesía de Robert Norris, con autorización.) Downloaded 2023­3­9 1:11 P Your IP is 200.87.91.93 CAPÍTULO 460: Trastornos causados por mordedura de víboras venenosas y exposición a animales marinos, Erik Fisher; Alex Chen; Page 2 / 24 Charles Lei ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 460–2 Envenenamiento por víboras de cascabel de la región del Pacífico norte (Crotalus oreganus oreganus). A. Envenenamiento moderadamente grave. Obsérvese el edema y la equimosis temprana 2 h después de la mordedura en el dedo. B. Envenenamiento grave.Access Obsérvese la Provided by: equimosis extensa cinco días después de la mordedura en el tobillo. (Cortesía de Robert Norris, con autorización.) FIGURA 460–3 Etapas tempranas de una necrosis grave, de espesor total, cinco días después de una mordedura por víboras de Russell (Daboia russelii) en la región suroccidental de la India. (Cortesía de Robert Norris, con autorización.) Downloaded 2023­3­9 1:11 P Your IP is 200.87.91.93 CAPÍTULO 460: Trastornos causados por mordedura de víboras venenosas y exposición a animales marinos, Erik Fisher; Alex Chen; Page 3 / 24 Charles Lei ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 460–3 (Daboia Etapas tempranas de una necrosis grave, de espesor total, cinco días después de una mordedura por víboras de RussellAccess Provided by: russelii) en la región suroccidental de la India. (Cortesía de Robert Norris, con autorización.) TRATAMIENTO Mordedura por víboras venenosas SITIO DE LA LESIÓN El aspecto más importante de la atención prehospitalaria en una persona que sufrió mordedura por una víbora venenosa es el transporte rápido a una institución médica equipada para proporcionar tratamiento de sostén (control de la vía respiratoria, respiración, circulación) y que cuente con el antiveneno. Debe retirarse cualquier pieza de joyería o ropa ajustada cercana a la mordedura para evitar la constricción por la inflamación anticipada del tejido blando. Sin demorar el traslado, la herida debe limpiarse con jabón y agua corriente y cubrirse con un vendaje estéril. Es razonable aplicar una férula a la extremidad donde ocurrió la mordedura para disminuir la hemorragia y la incomodidad, en la medida de lo posible y para mantener la extremidad casi al nivel del corazón. No se recomienda capturar y transportar viva o muerta a la víbora agresora; es mejor tomar fotografías digitales de la víbora desde una distancia segura porque puede ayudar en la identificación de la víbora y para la toma de decisiones terapéuticas. La mayor parte de las medidas de primeros auxilios recomendadas en el pasado eran de poco beneficio y algunas en realidad empeoran los resultados. Debe evitarse la realización de incisiones o de succión en el sitio de la mordedura, ya que estas medidas son ineficaces y exacerban el daño hístico2023­3­9 Downloaded local. Las 1:11 técnicas o dispositivos P Your utilizados en un esfuerzo para limitar la diseminación del veneno (p. ej., vendajes por torniquetes con IP is 200.87.91.93 el fin de obstruir CAPÍTULO el flujo linfático) 460: Trastornos son ineficaces causados y pueden por mordedura ocasionar de víboras mayor daño venenosas hístico local y exposición al restringir a animales la diseminación marinos, de un Erik Fisher; veneno Alex Chen; Page 4 / 24 Charles Lei ©2023 McGraw Hill. potencialmente All RightsElReserved. necrosante. Terms of uso del torniquete Use ocasionar puede Privacy Policy pérdida Notice Accessibility de la función y amputación incluso en ausencia de envenenamiento. En los países en vías de desarrollo se debe alentar a las víctimas a que busquen atención médica inmediata en algún sitio equipado con antiveneno en booksmedicos.org lugar de consultar al curandero tradicional incurriendo en retrasos considerables para obtener la ayuda adecuada.  fotografías digitales de la víbora desde una distancia segura porque puede ayudar en la identificación de la víbora y para la toma de decisiones terapéuticas. Access Provided by: La mayor parte de las medidas de primeros auxilios recomendadas en el pasado eran de poco beneficio y algunas en realidad empeoran los resultados. Debe evitarse la realización de incisiones o de succión en el sitio de la mordedura, ya que estas medidas son ineficaces y exacerban el daño hístico local. Las técnicas o dispositivos utilizados en un esfuerzo para limitar la diseminación del veneno (p. ej., vendajes por torniquetes con el fin de obstruir el flujo linfático) son ineficaces y pueden ocasionar mayor daño hístico local al restringir la diseminación de un veneno potencialmente necrosante. El uso del torniquete puede ocasionar pérdida de la función y amputación incluso en ausencia de envenenamiento. En los países en vías de desarrollo se debe alentar a las víctimas a que busquen atención médica inmediata en algún sitio equipado con antiveneno en lugar de consultar al curandero tradicional incurriendo en retrasos considerables para obtener la ayuda adecuada. Los venenos de elápidos, que son principalmente neurotóxicos y no tienen efectos significativos en los tejidos locales, pueden permanecer localizados mediante inmovilización y presión locales, una técnica en la cual la totalidad de la extremidad es rodeada de inmediato con una venda (p. ej., una venda elástica) y después se inmoviliza. Esta técnica está destinada a restringir el drenaje linfático, y se ha demostrado que retrasa la absorción sistémica del veneno de especies predominantemente neurotóxicas. Para que esta técnica sea eficaz, la presión del vendaje no debe exceder de 40 a 70 mm Hg cuando se aplica en la extremidad superior y de 55 a 70 mm Hg en las extremidades inferiores. Como cálculo aproximado, el vendaje debe ser lo bastante apretado como para ejercer presión, pero lo bastante flojo como para introducir un dedo debajo del mismo. Además, la víctima debe ser transportada, porque la marcha genera actividad de bomba muscular que (sin importar el sitio afectado) producirá dispersión del veneno hacia la circulación sistémica. El mecanismo de presión­inmovilización debe utilizarse solo en casos en los cuales se identifica la víbora agresora y que se sabe que sus efectos son principalmente neurotóxicos, cuando el rescatador tiene experiencia en la aplicación de presión­vendaje, cuando se cuenta con los suministros necesarios y cuando la víctima puede inmovilizarse por completo y transportarse al sitio donde recibirá atención médica; es poco común que se combinen todos estos factores, en particular en las regiones del mundo donde son más comunes este tipo de mordeduras. TRATAMIENTO HOSPITALARIO El tratamiento hospitalario inicial debe enfocarse en la vía respiratoria, respiración y circulación de la víctima. Los pacientes con mordeduras en la cara o cuello a veces ameritan intubación endotraqueal temprana para prevenir la oclusión de la vía respiratoria por la inflamación rápida de los tejidos blandos. En el hospital, la víctima debe someterse a vigilancia estrecha (signos vitales, ritmo cardiaco, saturación de oxígeno, diuresis). Deben colocarse dos catéteres intravenosos de grueso calibre en extremidades no afectadas. Por la posibilidad de coagulopatía, se reducen al mínimo los intentos de punción venosa y se evita el empleo de los sitios no susceptibles de compresión (p. ej., acceso a través de la vena subclavia). La hipotensión temprana se debe a la acumulación de sangre en los lechos vasculares pulmonares y esplácnicos. Más tarde, la hemorragia sistémica, la hemólisis y la pérdida de volumen intravascular en los tejidos blandos pueden desempeñar una función importante en la hipotensión. Debe iniciarse la administración de solución salina isotónica (20 a 40 mL/kg por vía IV) si existe evidencia de inestabilidad hemodinámica. Solo después de la administración intensiva de soluciones parenterales y de la administración del antiveneno (véase adelante) debe iniciarse el uso de vasopresores (p. ej., epinefrina, norepinefrina), puesto que algunas veces la víctima sufre anafilaxis por algún componente del veneno o por el antídoto mismo. Es importante obtener una anamnesis detallada (incluida la hora de la mordedura y cualquier síntoma de envenenamiento) y una exploración física completa, enfocándose en el estado neurovascular del sitio del envenenamiento. Cuando se trata de una extremidad, la palpación de los ganglios linfáticos axilares o inguinales ofrece información sobre la extensión linfática del mismo. Las medidas aplicadas en el campo (como vendajes) se retiran lo más pronto posible, reconociendo que la liberación de tales ligaduras puede ocasionar hipotensión o arritmias cuando la sangre acidótica estancada que podría contener veneno se libera hacia la circulación sistémica. Para valorar de manera objetiva la progresión del envenenamiento local, se deben marcar el borde delantero del edema, la equimosis y la hipersensibilidad, y medir la circunferencia de la extremidad en tres sitios (p. ej., en el sitio de la mordedura, la articulación proximal y la articulación distal) cada 15 min hasta que se estabilice la hinchazón. Una vez conseguido lo anterior, estas medidas se toman cada 1 a 2 horas. Durante este periodo de observación, la extremidad debe colocarse casi al nivel del corazón. Las víctimas de envenenamiento neurotóxico deben vigilarse cuidadosamente en busca de datos de disfunción de los pares craneales (p. ej., ptosis) que puede preceder al inicio de dificultades para la deglución o insuficiencia respiratoria que sean indicación para protección de las vías respiratorias con intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Debe obtenerse sangre para realizar valoración por laboratorio tan pronto como sea posible. Estudios importantes incluyen biometría hemática completa para determinar el grado de hemorragia o hemólisis e identificar trombocitopenia; se realizan estudios de grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, función hepática y renal; estudios de coagulación como tiempo de protrombina y fibrinógeno; productos de la degradación de la fibrina como dímero D; creatina cinasa si se sospecha rabdomiólisis y pruebas de orina para búsqueda de sangre o mioglobina. En regiones en vías de desarrollo puede utilizarse la prueba de coagulación de sangre entera en 20 min para diagnosticar con fiabilidad coagulopatía cuando el acceso a los análisis es limitado. Se colocan 1 a 2 mL de sangre fresca en un contenedor de cristal simple limpio (p. ej., un tubo de ensayo) y se mantiene en observación por 20 min. Después la muestra se invierte. Si la sangre aún se encuentra líquida y no se ha formado el coágulo, se establece el Downloaded 2023­3­9 diagnóstico de 1:11 P Existen coagulopatía. Your IPestudios is 200.87.91.93 recientes que examinan la utilidad de la tromboelastografía (TEG) para detectar coagulopatía por CAPÍTULO 460: Trastornos causados por mordedura consumo inducida por el veneno. Los estudios in vitro de hanvíboras venenosas demostrado que layTEG exposición a animales es más sensible que marinos, Eriktradicionales los estudios Fisher; Alexde Chen; Page 5 / 24 Charles la coagulaciónLei ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility para detectar coagulopatía con una concentración menor del veneno; sin embargo, no se sabe si esto tiene importancia clínica. En este momento no existe suficiente evidencia para indicar la aplicación sistemática de la TEG. Pueden ser útiles los estudios de gases en sangre arterial, booksmedicos.org  completa para determinar el grado de hemorragia o hemólisis e identificar trombocitopenia; se realizan estudios de grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, función hepática y renal; estudios de coagulación como tiempo de protrombina y fibrinógeno; productos de la degradación de la fibrina como dímero D; creatina cinasa si se sospecha rabdomiólisis y pruebas de orina para búsqueda de sangre o mioglobina. En regiones en vías de desarrollo puede utilizarse la prueba de coagulación de sangre entera en 20 min para diagnosticar con fiabilidad coagulopatía cuando elAccess Provided by: acceso a los análisis es limitado. Se colocan 1 a 2 mL de sangre fresca en un contenedor de cristal simple limpio (p. ej., un tubo de ensayo) y se mantiene en observación por 20 min. Después la muestra se invierte. Si la sangre aún se encuentra líquida y no se ha formado el coágulo, se establece el diagnóstico de coagulopatía. Existen estudios recientes que examinan la utilidad de la tromboelastografía (TEG) para detectar coagulopatía por consumo inducida por el veneno. Los estudios in vitro han demostrado que la TEG es más sensible que los estudios tradicionales de la coagulación para detectar coagulopatía con una concentración menor del veneno; sin embargo, no se sabe si esto tiene importancia clínica. En este momento no existe suficiente evidencia para indicar la aplicación sistemática de la TEG. Pueden ser útiles los estudios de gases en sangre arterial, electrocardiografía y radiografía de tórax en casos de envenenamiento grave o cuando existen enfermedades simultáneas significativas. Después del tratamiento con antiveneno (véase más adelante), deben verificarse los estudios de laboratorio cada 6 h hasta que se logre la estabilidad clínica. La base del tratamiento en casos de mordedura por víbora venenosa que causan envenenamiento significativo consiste en la administración rápida del antiveneno específico. Los antivenenos se producen al inyectar veneno a animales (por lo general caballos u ovejas) con víboras de importancia médica. Una vez que los animales han desarrollado anticuerpos contra los venenos, se obtiene el suero y se aíslan los anticuerpos para la preparación de antiveneno. El objetivo de la administración del antiveneno es permitir que los anticuerpos (o fragmentos de anticuerpo) se unan a los componentes circulantes del veneno antes de que se fije en los tejidos efectores y causen efectos nocivos. Los antivenenos pueden ser monoespecíficos (dirigidos contra una especie en particular de la víbora) o poliespecíficos (que incluyen varias especies de importancia médica en la región), pero rara vez ofrecen protección cruzada contra especies de víboras que no se utilizaron en su producción, a menos que se sepa que tienen venenos homólogos. Así, la selección de antiveneno debe ser específica para la víbora causal; si el antiveneno elegido no contiene los anticuerpos contra los componentes del veneno de la víbora, no proporcionará beneficios y puede ocasionar complicaciones innecesarias (véase más adelante). En Estados Unidos puede obtenerse asistencia acerca del antiveneno apropiado al establecer contacto con el centro regional de toxicología, accesibles por vía telefónica las 24 h en el (800) 222–1222. Para víctimas de mordeduras por vipéridos o elápidos citotóxicos, las indicaciones para administración de antiveneno incluyen manifestaciones locales progresivas significativas (p. ej., hinchazón de tejidos blandos que atraviesa una articulación y afecta más de la mitad de la extremidad mordida o que se extiende con rapidez; formación de vesículas o equimosis extensas; dolor intenso) y datos de envenenamiento sistémico (síntomas o signos generales, anomalías de laboratorio). Debe tenerse precaución para determinar la importancia de hinchazón aislada de tejidos blandos después de mordedura de una víbora no identificada, porque la saliva de algunas especies relativamente inocuas puede causar edema leve en el sitio de la mordedura; en tales casos, los antivenenos carecen de utilidad y podrían ser nocivos. Los antivenenos tienen eficacia limitada para prevenir el daño hístico causado por venenos necrosantes, ya que los componentes del veneno se unen con gran rapidez a los tejidos locales, antes de que pueda iniciarse la administración del antiveneno. Sin embargo, el antiveneno debe administrarse tan pronto como sea necesario para limitar el daño hístico adicional y los efectos sistémicos. La administración de antiveneno después de una mordedura por elápidos neurotóxicos está indicada con el primer signo de neurotoxicidad (p. ej., disfunción de pares craneales, neuropatía periférica). En términos generales, los antivenenos son eficaces solo para corregir la toxicidad del veneno activo; no tienen beneficios para corregir los efectos que ya se han establecido (p. ej., insuficiencia renal, parálisis establecidas) y que mejorarán solo con el tiempo y con otras medidas de sostén. En el cuadro 460–1 se muestran comentarios específicos relacionados con el tratamiento de mordeduras por serpientes venenosas en Estados Unidos y Canadá. Puede consultarse el prospecto del envase del antiveneno elegido con respecto a las especies contra las cuales tiene efecto, los métodos de administración, dosis inicial y nuevas dosificaciones (si son necesarias). Sin embargo, la información en el prospecto de envase de los antivenenos no siempre es precisa y fiable. Siempre que sea posible, es recomendable que el médico tratante busque asistencia de expertos en el tratamiento de mordeduras de serpientes con respecto a las indicaciones y dosificación del antiveneno. El antiveneno debe administrarse solo por vía IV y debe aplicarse con lentitud, con el médico preparado al lado de la cama para intervenir de inmediato al primer signo de reacción adversa aguda. En ausencia de efectos secundarios, puede incrementarse gradualmente la velocidad de administración, hasta que se administre la totalidad de la dosis (en un periodo de casi 1 h). Puede ser necesario administrar antiveneno adicional si el estado clínico agudo del paciente empeora, si no se estabiliza o si los efectos del veneno que se controlaron inicialmente presentan recurrencia. La decisión de administrar antiveneno adicional a pacientes estables debe basarse en evidencia clínica de componentes del veneno persistentes, circulantes, en estado libre. Para mordeduras por vipéridos, la administración de antiveneno debe continuarse hasta que la víctima muestre una mejoría definitiva (p. ej., estabilización de los signos vitales, disminución del dolor, restablecimiento de la coagulación). La neurotoxicidad por mordeduras por elápidos puede ser más difícil de corregir con el antiveneno. Una vez que se establece la neurotoxicidad y es necesaria la intubación endotraqueal, es poco probable que sean beneficiosas dosis adicionales de antiveneno. En tales casos, la víctima debe mantenerse con respirador mecánico, lo que puede requerir días o semanas. Las reacciones adversas a la administración de antiveneno incluyen reacciones de hipersensibilidad inmediata (anafilaxis) y reacciones de hipersensibilidad de tipo tardío (enfermedad del suero). Las manifestaciones clínicas de hipersensibilidad inmediata varían desde taquicardia, Downloaded 2023­3­9 1:11 P Your IP is 200.87.91.93 temblores, 460: CAPÍTULO vómito y urticaria, Trastornos disnea, edema causados laríngeo, de por mordedura broncoespasmo e hipotensión. víboras venenosas Si bien y exposición algunos fabricantes a animales de antídoto marinos, Erik la recomiendan, Fisher; Alex Chen; Page 6la/ 24 Charles Lei ©2023 pruebaMcGraw cutáneaHill. All Rights en busca Reserved. Terms de hipersensibilidad of Use potencial temprana Privacy Policy Noticeni específica no es sensible Accessibility y carece de beneficios. La calidad de los antídotos es muy variable en el mundo; las tasas de reacciones anafilácticas a algunos de estos productos exceden 50%. Los datos más recientes respecto a las booksmedicos.org mordeduras de víbora en Norteamérica sugieren que la frecuencia de anafilaxis al antítodo Crotalidae Polyvalent Immune Fab (CroFab®) (Ovino)  mordeduras por elápidos puede ser más difícil de corregir con el antiveneno. Una vez que se establece la neurotoxicidad y es necesaria la intubación endotraqueal, es poco probable que sean beneficiosas dosis adicionales de antiveneno. En tales casos, la víctima debe mantenerse con respirador mecánico, lo que puede requerir días o semanas. Access Provided by: Las reacciones adversas a la administración de antiveneno incluyen reacciones de hipersensibilidad inmediata (anafilaxis) y reacciones de hipersensibilidad de tipo tardío (enfermedad del suero). Las manifestaciones clínicas de hipersensibilidad inmediata varían desde taquicardia, temblores, vómito y urticaria, disnea, edema laríngeo, broncoespasmo e hipotensión. Si bien algunos fabricantes de antídoto la recomiendan, la prueba cutánea en busca de hipersensibilidad temprana potencial no es sensible ni específica y carece de beneficios. La calidad de los antídotos es muy variable en el mundo; las tasas de reacciones anafilácticas a algunos de estos productos exceden 50%. Los datos más recientes respecto a las mordeduras de víbora en Norteamérica sugieren que la frecuencia de anafilaxis al antítodo Crotalidae Polyvalent Immune Fab (CroFab®) (Ovino) (BTG International Inc., West Conshohocken, PA) es más cercana a 1.1%. Hay cierta evidencia que apoya la administración rutinaria previa de una dosis baja de epinefrina SC (0.25 mg de solución acuosa 1:1 000) para prevenir las reacciones anafilácticas agudas con la infusión del antiveneno; aunque se practica mucho, el uso profiláctico de antihistamínicos y glucocorticoides no aporta beneficios comprobados. La expansión modesta del volumen intravascular con soluciones cristaloides puede amortiguar los episodios de hipotensión aguda durante la infusión de antiveneno. Siempre deben tenerse listos epinefrina y equipo para controlar la vía respiratoria. Si el paciente desarrolla una reacción anafiláctica al antiveneno, la infusión debe pausarse para tratar de inmediato la reacción con epinefrina IM (0.01 mg/kg hasta 0.5 mg), un antihistamínico IV (p. ej., difenhidramina, 1 mg/kg hasta 50 mg) y un glucocorticoide (p. ej., hidrocortisona, 2 mg/kg hasta 100 mg). Una vez que la reacción se controle, si la gravedad del envenenamiento requiere más antiveneno, la dosis debe diluirse más en solución salina isotónica y reiniciarse lo más pronto posible a una velocidad menor (5 a 10 mL/h) ajustando de manera ascendente según tolere. En casos raros de hipotensión refractaria puede iniciarse una infusión IV concomitante de epinefrina, la cual se ajusta según el efecto clínico, mientras se administra el antiveneno. Se realiza vigilancia estricta durante el tratamiento, de preferencia en la unidad de cuidados intensivos. La enfermedad del suero típicamente se desarrolla una a dos semanas después de la administración del antiveneno y puede manifestarse como fiebre, escalofríos, urticaria, mialgias, artralgias, linfadenopatía y disfunción renal o neurológica. El tratamiento de la enfermedad del suero consiste en la administración de glucocorticoides sistémicos (p. ej., prednisona oral, 1 a 2 mg/kg por día) hasta que se resuelvan los síntomas, seguida de reducción gradual de la dosis a lo largo de una o dos semanas. Los antihistamínicos y analgésicos orales pueden proporcionar alivio adicional de los síntomas. Rara vez es necesaria la administración de hemoderivados en el tratamiento de pacientes con envenenamiento. Los venenos de muchas víboras pueden agotar los factores de coagulación y causar disminución en el recuento plaquetario y del hematócrito. No obstante, estos componentes por lo general se restablecen pocas horas después de la administración del antiveneno adecuado. Si parece evidente la necesidad de hemoderivados (p. ej., recuento plaquetario excesivamente bajo en un paciente con hemorragia), estos productos deben suministrarse solo después de la administración adecuada del antiveneno para evitar alimentar una coagulopatía de consumo. La rabdomiólisis y hemólisis deben tratarse en forma habitual con líquidos IV y vigilancia estrecha del gasto urinario. Las víctimas que desarrollan insuficiencia renal aguda deben ser valoradas por un nefrólogo y enviarse a hemodiálisis o diálisis peritoneal, según sea necesario. Tal insuficiencia renal, que suele deberse a necrosis tubular aguda, a menudo es reversible. Si ocurre necrosis cortical bilateral, el pronóstico para la recuperación renal es menos favorable y podría ser necesaria la diálisis a largo plazo con posible trasplante renal. La mayoría de los envenenamientos por víbora incluyen el depósito de veneno en el tejido subcutáneo. Sin embargo, en ocasiones el veneno puede inyectarse a tejidos más profundos, al compartimiento muscular, en particular si la serpiente agresora era grande y la mordedura ocurrió en la extremidad inferior, en el antebrazo o en la mano. El edema intramuscular de la extremidad afectada puede acompañarse de dolor intenso, disminución de la fuerza, alteración de la sensibilidad, cianosis y ausencia de pulsos, signos que sugieren síndrome compartimental. Si existe preocupación respecto a que el edema subaponeurótico pueda impedir la perfusión de los tejidos, deben medirse las presiones intracompartimentales con una técnica de invasión mínima (p. ej., catéter dirigido o un dispositivo de lectura digital). Si la presión intracompartimental es alta (> 30 a 40 mm Hg), la extremidad debe mantenerse elevada mientras se administra el antiveneno. Si la presión intracompartimental permanece elevada 1 h después de dicho tratamiento, debe solicitarse valoración quirúrgica para posible fasciotomía. Aunque la evidencia obtenida de estudios en animales sugiere que la fasciotomía en realidad podría empeorar la mionecrosis, aun es necesaria la descompresión de los compartimientos para conservar la función nerviosa. Por fortuna, la incidencia de síndrome compartimental es muy baja después de mordeduras por víbora, siendo necesaria la fasciotomía en < 1% de los casos. No obstante, es esencial la vigilancia. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (p. ej., edrofonio y neostigmina) pueden favorecer la mejoría neurológica en pacientes mordidos por víboras con neurotoxina postsináptica. Las víctimas de mordedura de víbora con evidencia objetiva de disfunción neurológica deben recibir una dosis de prueba de inhibidores de la acetilcolinesterasa, como se menciona en el cuadro 460–2. Si ocurre mejoría, pueden administrarse dosis adicionales de neostigmina de acción prolongada, según sea necesario. Se requiere vigilancia estrecha para evitar la broncoaspiración cuando se utilizan dosis repetitivas de neostigmina en un intento por evitar la intubación endotraqueal. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa no sustituyen la administración de un antiveneno apropiado, cuando este se encuentra disponible. El cuidado de la herida por mordedura incluye limpieza simple con jabón y agua; aplicación de apósitos secos y estériles y ferulación de la Downloaded 2023­3­9 1:11 P Your IP is 200.87.91.93 extremidad460: CAPÍTULO afectada con acojinamiento Trastornos causados porinterdigital. mordedura Una devez iniciado víboras el tratamiento venenosas con antiveneno, y exposición debe a animales elevarse marinos, la extremidad Erik Fisher; Alexpor arriba Chen; del7nivel Page Charles/ 24 Lei ©2023 McGraw del corazón paraHill. All Rights reducir Reserved. la hinchazón. Terms of Use La vacunación Privacy debe antitetánica Policyactualizarse Notice Accessibility según sea apropiado. Suelen ser innecesarios los antibióticos profilácticos después de mordeduras por víboras de Norteamérica, porque la incidencia de infección secundaria es baja. En algunas regiones es booksmedicos.org más común la infección bacteriana secundaria y las consecuencias suelen ser fatales; en tales regiones a menudo se utilizan antibióticos  dosis de prueba de inhibidores de la acetilcolinesterasa, como se menciona en el cuadro 460–2. Si ocurre mejoría, pueden administrarse dosis adicionales de neostigmina de acción prolongada, según sea necesario. Se requiere vigilancia estrecha para evitar la broncoaspiración cuando se utilizan dosis repetitivas de neostigmina en un intento por evitar la intubación endotraqueal. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa no sustituyen Access Provided by: la administración de un antiveneno apropiado, cuando este se encuentra disponible. El cuidado de la herida por mordedura incluye limpieza simple con jabón y agua; aplicación de apósitos secos y estériles y ferulación de la extremidad afectada con acojinamiento interdigital. Una vez iniciado el tratamiento con antiveneno, debe elevarse la extremidad por arriba del nivel del corazón para reducir la hinchazón. La vacunación antitetánica debe actualizarse según sea apropiado. Suelen ser innecesarios los antibióticos profilácticos después de mordeduras por víboras de Norteamérica, porque la incidencia de infección secundaria es baja. En algunas regiones es más común la infección bacteriana secundaria y las consecuencias suelen ser fatales; en tales regiones a menudo se utilizan antibióticos profilácticos de amplio espectro. También puede considerarse la administración de antibióticos si el tratamiento de primeros auxilios incluyó conductas inapropiadas como la realización de incisiones o succión con la boca en el sitio de la mordedura. El control del dolor puede lograrse con paracetamol o analgésicos narcóticos. Debe evitarse la administración de salicilatos y fármacos antiinflamatorios no esteroideos por sus efectos en la coagulación sanguínea. El cuidado de la herida en los días siguientes a la mordedura incluye desbridamiento aséptico cuidadoso del tejido claramente necrótico, una vez que se ha restablecido la coagulación. Las vesículas intactas llenas de suero o hemorrágicas deben dejarse intactas; si se rompen, debe realizarse desbridamiento con técnica estéril. Cualquier desbridamiento de músculo lesionado debe ser conservador, porque existe evidencia de que dicho tejido muscular puede recuperarse en grado significativo después del tratamiento con antiveneno. Se inicia fisioterapia tan pronto como sea posible, de forma que la víctima pueda recuperar su estado funcional. La incidencia a largo plazo de pérdida de la punción (p. ej., disminución del arco de movimiento, alteración de la función sensitiva) es poco clara. Cualquier paciente con signos de envenenamiento debe vigilarse en el hospital al menos por 24 h. En el subcontinente norteamericano, un paciente con mordedura aparentemente “seca” por vipéridos debe vigilarse por al menos 8 a 12 h antes del alta; en ocasiones se desarrolla toxicidad significativa después de un retraso de varias horas. El inicio de los síntomas sistémicos por lo general se retrasa por varias horas después de las mordeduras por varios elápidos (lo que incluye víboras de coral, víboras del género Micrurus), en caso de algunos vipéridos que no pertenecen al subcontinente norteamericano (p. ej., Hypnale hypnale) y serpientes marinas. Los pacientes mordidos por estas serpientes se vigilan en el hospital por al menos 24 h. Se recomienda el ingreso a la unidad de cuidados intensivos de pacientes con manifestaciones clínicas progresivas, a pesar de la administración inicial de antiveneno; de los mordidos en la cabeza, cuello u otro sitio de alto riesgo, y de los que desarrollen alguna reacción de hipersensibilidad aguda al antiveneno. En víctimas de mordedura por serpiente venenosa, al momento del alta se les informa sobre los síntomas y signos de infección de la herida, enfermedad del suero relacionada con el antiveneno y las posibles secuelas a largo plazo, como insuficiencia hipofisaria por la serpiente de Russell (D. russelii). Si se desarrolla coagulopatía en las etapas agudas del envenenamiento, esta puede recurrir durante las primeras dos a tres semanas después de la mordedura, puesto que los antígenos del veneno muchas veces tienen una vida media más prolongada que la de sus antídotos correspondientes. En tales casos, se informa a la víctima para evitar la cirugía programada o actividades de riesgo de traumatismo durante este periodo. Se deben repetir los análisis (p. ej., biometría hemática completa, tiempo de protrombina, fibrinógeno) para buscar una coagulopatía recurrente. Se proporciona tratamiento ambulatorio con analgésicos, cuidados de la herida y fisioterapia. CUADRO 460–1 Tratamiento de las mordeduras por víboras venenosas en Estados Unidos y Canadáa Mordeduras por víboras de cascabel (Crotalus y Sistrurus sp.), mocasines boca de algodón (Agkistrodon piscivorus) y cabezas de cobre (Agkistrodon contortrix) Estabilizar la vía respiratoria, la ventilación y circulación. Iniciar monitorizacion (signos vitales, ritmo cardiaco, saturación de oxígeno). Colocar dos catéteres IV de calibre grueso. Si el paciente se encuentra hipotenso, administrar solución salina isotónica (20 a 40 mL/kg por vía IV). Realizar anamnesis rápida y exploración física meticulosa. En la medida de lo posible, identificar la serpiente que ocasionó la lesión. Medir y registrar la circunferencia de la extremidad lesionada cada 15 min hasta que se estabilice el edema. Una vez estables, las medidas se toman cada hora. Solicitar estudios de laboratorio (biometría hemática completa, panel metabólico, PT/INR/PTT, concentración de fibrinógeno, FDP, CPK, examen de Downloaded 2023­3­9 1:11 P Your IP is 200.87.91.93 CAPÍTULOorina). 460: Trastornos causados por mordedura de víboras venenosas y exposición a animales marinos, Erik Fisher; Alex Chen; Page 8 / 24 Charles Lei ©2023 McGrawSiHill. All Rights es normal, Reserved. repetir Terms la biometría of Use hemática y los estudios PrivacydePolicy Notice coagulación Accessibility cada 4 h hasta que sea evidente que no hay envenenamiento sistémico. booksmedicos.org Si es anormal, repetir cada 6 h después de la administración del antiveneno hasta que el edema se estabilice (véase más adelante).  Si el paciente se encuentra hipotenso, administrar solución salina isotónica (20 a 40 mL/kg por vía IV). Realizar anamnesis rápida y exploración física meticulosa. En la medida de lo posible, identificar la serpiente que ocasionó la lesión. Access Provided by: Medir y registrar la circunferencia de la extremidad lesionada cada 15 min hasta que se estabilice el edema. Una vez estables, las medidas se toman cada hora. Solicitar estudios de laboratorio (biometría hemática completa, panel metabólico, PT/INR/PTT, concentración de fibrinógeno, FDP, CPK, examen de orina). Si es normal, repetir la biometría hemática y los estudios de coagulación cada 4 h hasta que sea evidente que no hay envenenamiento sistémico. Si es anormal, repetir cada 6 h después de la administración del antiveneno hasta que el edema se estabilice (véase más adelante). Determinar la gravedad del envenenamiento. Ninguno: solo marcas de colmillos (mordedura “seca”). Leve: solo manifestaciones locales (p. ej., dolor, equimosis, edema no progresivo). Moderada: edema claramente progresivo, síntomas o signos sistémicos, anomalías de laboratorio o ambas. Graves: disfunción neurológica, insuficiencia respiratoria, inestabilidad cardiovascular o estado de choque. Establecer contacto con el centro regional de toxicología. Localizar y administrar el antiveneno según esté indicado: Crotalidae Polyvalent Immune Fab (CroFab) (Ovine) (BTG International Inc., West Conshohocken, PA) o Crotalidae Immune F(ab’)2 (Anavip) (Instituto Bioclon, S.A. de CV., Tlalpan CDMX, México). Dosis inicial. Con base en la gravedad del envenenamiento. Ninguno o leve: ninguno. Moderado: CroFab (4 a 6 ampolletas), Anavip (10 frascos) Grave: CroFab (6 ampolletas), Anavip (10 frascos). Diluir las ampolletas reconstituidas en 250 mL de solución salina isotónica. Administrar por vía IV en 1 h (con vigilancia estrecha por parte del médico)). Iniciar a un ritmo de 20–50 mL/h los primeros 10 min. Si no hay reacción alérgica, aumentar el ritmo a 250 mL/h. Si ocurre reacción aguda al antiveneno. Detener la administración. Tratamiento con dosis estándar de epinefrina (IM o IV; esta última vía solo en casos de hipotensión grave), antihistamínicos (IV) y glucocorticoides (IV). Cuando se ha controlado la reacción, reiniciar el antiveneno tan pronto como sea posible (a velocidad de 5 a 1 mL/h; ajustar según tolere). Vigilar el estado clínico cada hora. Estabilización o mejoría: hospitalizar. Progresión o falta de mejoría: repetir la dosis inicial. Continuar con este patrón hasta que mejore el estado del paciente o este se encuentre estable. Ingresar a la UCI si es posible. Rara vez se requieren derivados sanguíneos; de ser necesarios, deben administrarse solo después del antiveneno. Aplicar inmunización antitetánica, si es necesario. Los antibióticos profilácticos son innecesarios a menos que la atención prehospitalaria haya incluido incisión o aspiración con la boca. Analgesia: paracetamol o analgésicos narcóticos, según sea necesario; evitar la administración de salicilatos o fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Hospitalizar (si no hay evidencia de envenenamientos, vigilar por 8–12 h antes del alta). Administrar suero anticrotálico adicional: CroFab (dos ampolletas cada 6 h por tres dosis adicionales, con vigilancia estrecha), Anavip® (4 frascos para la coagulopatía recurrente). Vigilar en busca de aumento de las presiones intracompartimentales (véase texto). Proporcionar cuidados de la herida (véase texto). Iniciar fisioterapia (véase texto). Al alta, informar al paciente de posible coagulopatía recurrente e informar de los síntomas y signos de enfermedad del suero de aparición tardía. Mordeduras por serpientes de coral: Serpiente de coral del occidente (Micrurus fluvius), serpiente de coral de Texas (Micrurus tener) y serpiente de coral de Sonora (Micruroides euryxanthus) Estabilizar las vías respiratorias, la ventilación y la circulación. Downloaded 2023­3­9 Iniciar 1:11 P Your la monitorización IP vitales, (signos is 200.87.91.93 ritmo cardiaco y saturación de oxígeno). CAPÍTULOColocar 460: Trastornos causados por mordedura un catéter intravenoso de grueso calibre e de víboras iniciar venenosasdey solución la administración exposición salina animales marinos, Erik Fisher; Alex Chen; Page a isotónica. 9 / 24 Charles Lei ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Realizar anamnesis rápida y exploración física meticulosa. En la medida de lo posible, identificar la serpiente que ocasionó la lesión. booksmedicos.org  Al alta, informar al paciente de posible coagulopatía recurrente e informar de los síntomas y signos de enfermedad del suero de aparición tardía. Mordeduras por serpientes de coral: Serpiente de coral del occidente (Micrurus fluvius), serpiente de coral de Texas (Micrurus tener) Access Provided by: y serpiente de coral de Sonora (Micruroides euryxanthus) Estabilizar las vías respiratorias, la ventilación y la circulación. Iniciar la monitorización (signos vitales, ritmo cardiaco y saturación de oxígeno). Colocar un catéter intravenoso de grueso calibre e iniciar la administración de solución salina isotónica. Realizar anamnesis rápida y exploración física meticulosa. En la medida de lo posible, identificar la serpiente que ocasionó la lesión. Es poco probable que los estudios de laboratorio sean de utilidad. Establecer contacto con el centro regional de toxicología. Localizar y administrar el antiveneno según esté indicado: Antivenin (Micrurus fulvius) (equinos) (a menudo conocido como antiveneno contra serpientes de coral americanas; Pfizer, Inc., Filadelfia, PA).b Revisar el prospecto de envase del antiveneno. Diluir 3 a 5 ampolletas reconstituidas del antiveneno en 250–500 mL de solución salina isotónica. Administrar por vía IV en 1 h (con vigilancia estrecha por parte del médico). Si progresan los signos de envenenamiento pese a la administración inicial del antiveneno, repetir la dosis inicial (podrían necesitarse hasta 10 viales). Si ocurren reacciones secundarias agudas a la administración del antiveneno: Interrumpir la administración. Tras tratamiento con dosis estándar de epinefrina (IM o IV; esta última vía en casos de hipotensión grave), antihistamínicos (IV) y glucocorticoides (IV). Cuando se controle la reacción, reiniciar el antiveneno tan pronto como sea posible (a velocidad de 5 a 10 mL/h; ajustar según tolere). Si hay evidencia de disfunción neurológica (p. ej., anomalías de los pares craneales como ptosis): Administrar un ciclo de inhibidores de la acetilcolinesterasa (cuadro 460–2). Con cualquier dato de dificultad en la deglución o en la respiración, proceder con la intubación endotraqueal y apoyo con respirador mecánico (que puede ser necesario por días o semanas). Actualización del esquema de vacunación antitetánica, según sea necesario. No se requieren antibióticos profilácticos a menos que la atención prehospitalaria haya incluido incisión o aspiración con la boca. Hospitalizar (en la unidad de cuidados intensivos) incluso si no existe evidencia de envenenamiento; vigilar por al menos 24 h. a Estas recomendaciones son específicas para la atención de víctimas de mordeduras por víboras venenosas en Estados Unidos y Canadá y no deben aplicarse a las víctimas de mordeduras en otras regiones geográficas. b Al momento de la publicación, el lote L67530 del antídoto tenía una fecha de caducidad extendida de 31 de enero de 2020. CBC, biometría hemática completa; CK, creatina cinasa; FDP, productos de la degradación de fibrina; PT/INR/PTT, tiempo de protrombina/índice internacional normalizado/tiempo parcial de tromboplastina. CUADRO 460–2 Uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa en envenenamiento por víboras neurotóxicas y caracoles cónidos 1. Los pacientes con evidencia clara y objetiva de neurotoxicidad (p. ej., ptosis palpebral o incapacidad para mantener la mirada hacia arriba) deben recibir una dosis de prueba de edrofonio (si está disponible) o de neostigmina. a. Dar tratamiento previo con atropina: 0.6 mg por vía IV (en niños, 0.02 mg/kg con un mínimo de 0.1 mg) b. Tratamiento con: edrofonio: 10 mg por vía IV (niños, 0.25 mg/kg) o Neostigmina: 0.02 mg/kg IV o IM (niños, 0.04 mg/kg) 2. Si hay mejoría evidente después de 30 min, dar tratamiento con: a. Neostigmina: 0.5 mg/día IV o SC (niños 0.01 mg/kg) cada hora según sea necesario b. Atropina: 0.6 mg/día IV en goteo continuo en 8 h (niños, 0.02 mg/kg en 8 h) Downloaded 2023­3­9 1:11 P Your IP is 200.87.91.93 3. Vigilancia estrecha de las vías respiratorias y realizar intubación endotraqueal según sea necesario CAPÍTULO 460: Trastornos causados por mordedura de víboras venenosas y exposición a animales marinos, Erik Fisher; Alex Chen;Page 10 / 24 Charles Lei ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org  víctimas de mordeduras en otras regiones geográficas. b Al momento de la publicación, el lote L67530 del antídoto tenía una fecha de caducidad extendida de 31 de enero de 2020. CBC, biometría hemática completa; CK, creatina cinasa; FDP, productos de la degradación de fibrina; PT/INR/PTT, tiempo de protrombina/índice internacional Access Provided by: normalizado/tiempo parcial de tromboplastina. CUADRO 460–2 Uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa en envenenamiento por víboras neurotóxicas y caracoles cónidos 1. Los pacientes con evidencia clara y objetiva de neurotoxicidad (p. ej., ptosis palpebral o incapacidad para mantener la mirada hacia arriba) deben recibir una dosis de prueba de edrofonio (si está disponible) o de neostigmina. a. Dar tratamiento previo con atropina: 0.6 mg por vía IV (en niños, 0.02 mg/kg con un mínimo de 0.1 mg) b. Tratamiento con: edrofonio: 10 mg por vía IV (niños, 0.25 mg/kg) o Neostigmina: 0.02 mg/kg IV o IM (niños, 0.04 mg/kg) 2. Si hay mejoría evidente después de 30 min, dar tratamiento con: a. Neostigmina: 0.5 mg/día IV o SC (niños 0.01 mg/kg) cada hora según sea necesario b. Atropina: 0.6 mg/día IV en goteo continuo en 8 h (niños, 0.02 mg/kg en 8 h) 3. Vigilancia estrecha de las vías respiratorias y realizar intubación endotraqueal según sea necesario MORBILIDAD Y MORTALIDAD Las tasas de mortalidad general para víctimas de mordeduras por serpientes venenosas son bajas en regiones con acceso rápido a la atención médica y con antivenenos apropiados. Por ejemplo, en Estados Unidos la tasa de mortalidad es < 1% para las víctimas que reciben antiveneno. En ese país, los crótalus diamante orientales y occidentales (Crotalus adamanteus y Crotalus atrox, respectivamente) causan la mayoría de las muertes por mordedura de serpiente. Las serpientes que causan un gran número de defunciones en otros países incluyen cobras (Naja spp.), víbora gariba (Echis sp.), serpiente Russell (D. russelii), grandes serpientes africanas (Bitis spp.), víboras de foseta (Bothrops spp.) y cascabel tropical (C. durissus). La incidencia de morbilidad, definida como la pérdida funcional permanente en extremidad mordida, es difícil de valorar, pero es sustancial. La morbilidad puede deberse a lesión muscular, nerviosa o vascular, o bien a contractura de la cicatriz. Dicha morbilidad puede causar consecuencias devastadoras para la víctima en los países en vías de desarrollo cuando pierden la capacidad para trabajar y actuar como proveedores para su familia. En Estados Unidos, la pérdida funcional tiende a ser más común después de mordeduras graves de víboras de cascabel que después de mordeduras de serpientes cabeza de cobre (Agkistrodon contortrix) o boca de algodón oriental (Agkistrodon piscivorus). CONSIDERACIONES GLOBALES En mayo de 2019, la Organización Mundial de la Salud anunció una estrategia integral para regular y prevenir los envenenamientos por víbora en todo el mundo, con el objetivo de reducir 50% el número de muertes y casos de discapacidad por mordeduras de víboras hacia el año 2030. Esta estrategia se creó en torno a cuatro principios centrales: empoderar e involucrar a las comunidades, garantizar tratamientos inocuos y efectivos, fortalecer los sistemas sanitarios y mejorar las asociaciones, la coordinación y los recursos. En muchos países en vías de desarrollo donde son frecuentes las mordeduras de víbora, el acceso limitado a la atención médica y a los antídotos contribuye al alto índice de morbimortalidad. Los datos recientes indican que 6 850 millones de personas viven en regiones habitadas por víboras, donde más de 10% de estas personas viven a más de una hora de un centro urbano. Con frecuencia los antídotos disponibles son inadecuados e ineficaces contra los venenos de las víboras autóctonas importantes desde el punto de vista médico. En dichas regiones se necesita más investigación para establecer la repercusión real de las mordeduras de víboras venenosas y los antídotos específicos necesarios en términos de cantidad y espectro de cobertura. Los antídotos adecuados deben estar disponibles en el primer punto más probable de contacto entre médico y pacientes (p. ej., los centros de salud) para reducir al mínimo la práctica frecuente de remitir a las víctimas a niveles superiores de atención, pero más distantes, para empezar el tratamiento con antídoto. Es tan importante llevar los antídotos correctos a las regiones marginadas como la necesidad de educar a las poblaciones sobre la prevención de las mordeduras de víbora y capacitar al personal médico en las estrategias terapéuticas adecuadas. Es importante diseñar y distribuir protocolos escritos locales con información significativa proveniente de los expertos de la región de interés. Quienes tratan víctimas de mordedura de víbora en estas clínicas a menudo lejanas deben tener las habilidades y la confianza necesarias para instituir el tratamiento con antídoto (y tratar las posibles reacciones) tan pronto como sea posible cuando esté indicado. Downloaded 2023­3­9 1:11 P Your ENVENENAMIENTO EN IPELis 200.87.91.93 MAR CAPÍTULO 460: Trastornos causados por mordedura de víboras venenosas y exposición a animales marinos, Erik Fisher; Alex Chen;Page 11 / 24 Charles Lei ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Es probable que la incidencia mundial del envenenamiento marino esté subestimada, dado que la mayoría de los casos son leves. Gran parte del tratamiento del envenenamiento por animales marinos es sintomático, pero se encuentran disponibles algunos antivenenos específicos. En esta booksmedicos.org antídotos correctos a las regiones marginadas como la necesidad de educar a las poblaciones sobre la prevención de las mordeduras de víbora y capacitar al personal médico en las estrategias terapéuticas adecuadas. Es importante diseñar y distribuir protocolos escritos locales con información significativa proveniente de los expertos de la región de interés. Quienes tratan víctimas de mordedura de víbora en estas clínicas a menudo lejanas deben tener las habilidades y la confianza necesarias para instituir el tratamiento con antídoto (y tratar las posibles reacciones) tan pronto como Access sea by: Provided posible cuando esté indicado. ENVENENAMIENTO EN EL MAR Es probable que la incidencia mundial del envenenamiento marino esté subestimada, dado que la mayoría de los casos son leves. Gran parte del tratamiento del envenenamiento por animales marinos es sintomático, pero se encuentran disponibles algunos antivenenos específicos. En esta sección se ofrece orientación general, y el tratamiento del paciente se debe adaptar según los modelos de práctica y la prevalencia conocida de las especies venenosas específicas en la región (fig. 460–4). FIGURA 460–4 Distribución geográfica de los animales marinos venenosos. INVERTEBRADOS Cnidarios Cnidarios, como hidroides, Millepora, medusas, carabela portuguesa y anémonas de mar, secretan organelos especializados vivos que producen prurito, denominados cnidae (también conocidos como cnidoquistes, término que abarca los nematocistos, pticoquistes y espiroquistes) distribuidos a lo largo de sus tentáculos. Los nematoquistes contienen un hilo hueco en espiral bañado en veneno que se descarga cuando es provocado por estímulos mecánicos, cambios osmóticos u otros estímulos qúmicos (fig. 460–5). El veneno contiene enzimas (fosfolipasas, metaloproteasas), toxinas formadoras de poros, neurotoxinas y sustancias bioactivas no proteínicas como tetramina, 5­hidroxitriptamina, histamina y serotonina. El veneno fluye a través del hilo hueco hacia la piel de la víctima. Los cnidoquistes que poseen barbas en los extremos de sus hilos penetran la piel del ser humano; por lo tanto, solo un grupo de los cnidarios son tóxicos para el hombre. FIGURA 460–5 Esquema de un nematoquiste. A. Sin haber descargado. Nótese el hilo hueco en espiral bañado en veneno. B. Descargado. Downloaded 2023­3­9 1:11 P Your IP is 200.87.91.93 CAPÍTULO 460: Trastornos causados por mordedura de víboras venenosas y exposición a animales marinos, Erik Fisher; Alex Chen;Page 12 / 24 Charles Lei ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org humano; por lo tanto, solo un grupo de los cnidarios son tóxicos para el hombre. FIGURA 460–5 Access Provided by: Esquema de un nematoquiste. A. Sin haber descargado. Nótese el hilo hueco en espiral bañado en veneno. B. Descargado. Las víctimas por lo general reportan de inmediato sensación urente, prurito, parestesias y dolor punzante con irradiaciones. La piel se torna eritematosa, de color oscuro, con edema; se forman vesículas y pueden encontrarse signos de necrosis superficial. Una minoría de las víctimas desarrolla toxicidad sistémica que afecta el sistema cardiovascular, nervioso y aparatos respiratorio y digestivo en especial después de la picadura de las anémonas, especies de Physalia y escifozoos. También puede haber anafilaxis e infección secundaria con las bacterias marinas. Se han reportado cientos de muertes, muchas de ellas causadas por Chironex fleckeri, Stomolophus nomurai, Physalia physalis y Chiropsalmus quadrumanus. El síndrome de Irukandji es un trastorno potencialmente mortal ocasionado por el envenenamiento de la medusa australiana Carukia barnesi y las especies Malo. Los síntomas por lo general se manifiestan en menos de 30 minutos y comprenden hipertensión; taquicardia; dolor intenso de pecho, abdomen y espalda; náusea y vómito, y cefalea. En los casos más graves las víctimas padecen hemorragia y edema cerebral, miocardiopatía, edema pulmonar e hipotensión. La causa de este síndrome es la liberación masiva de catecolaminas endógenas inducida por los componentes del veneno. El tratamiento inicial se debe enfocar en sacar a la persona del agua y descontaminar la piel. Una causa de muerte frecuente después del envenenamiento grave por los cnidarios es la asfixia. Una vez que la víctima se encuentra en tierra o en un barco, la piel se descontamina son solución salina o agua de mar. Las personas que atienden a la víctima deben usar ropa protectora y retirar con cuidado los tentáculos adheridos. Al parecer, el vinagre (ácido acético al 5%) es útil para aliviar el dolor ocasionado por gran número de especies, en especial en la región del Indopacífico donde C. fleckeri y C. barnesi son comunes. En esa región, la descontaminación con vinagre es seguida de inmersión en agua caliente hasta de 45 oC (113 oF). El vinagre aumenta la descarga de nematoquiste en P. physalis y C. quinquecirrha, especies frecuentes en Estados Unidos. Las víctimas en Estados Unidos se deben descontaminar con agua de mar y luego sumergir las áreas afectadas en agua caliente. Otra opción es probar vinagre en un área pequeña de la piel afectada para valorar sus efectos antes de llevar a cabo la descontaminación completa. En caso de no contar con agua caliente, la aplicación de paquetes fríos o de hielo dentro de un trapo o plástico muchas veces es efectivo para aliviar el dolor, pero no desnaturaliza los componentes del veneno. En general, la fricción provoca que los cnidoquistes adheridos sigan picando, por lo que se debe evitar. Después de la descontaminación, la aplicación tópica de ungüento anestésico, un antihistamínico o glucocorticoide puede ser útil para controlar los síntomas. El dolor intenso persistente después de la descontaminación puede tratarse con analgésicos opioides. El espasmo muscular puede responder a la administración de diazepam IV (2 a 5 mg, con ajuste de la dosis al alza según sea necesario). Se encuentra disponible un antiveneno elaborado por Seqirus (una filial de Commonwealth Serum Laboratories) para lesiones inducidas por cubozoos encontrados en Australia y en aguas del Indo­Pacífico. Algunos estudios recientes han planteado preguntas sobre la eficacia del antídoto y no existen publicaciones de supervivencia Downloaded 2023­3­9 1:11 P Your IP is 200.87.91.93 atribuible de manera directa a su administración. De todas formas se recomienda el antídoto cuando se encuentra disponible, pero no debe sustituir CAPÍTULO 460: Trastornos causados por mordedura de víboras venenosas y exposición a animales marinos, Erik Fisher; Alex Chen;Page 13 / 24 Charles Lei las medidas ©2023 paliativas McGraw agresivas Hill. All (véase “Fuentes Rights Reserved. Termsdeof antivenenos y otras Use Privacy asistencias”, Policy Notice más adelante). Las reacciones adversas al antiveneno Accessibility comprenden reacciones de hipersensibilidad tempranas (anafilaxis) y tardías (enfermedad del suero). Las reacciones alérgicas agudas se tratan con antihistamínicos por vía sistémica, glucocorticoides y epinefrina booksmedicos.org cuando resulta apropiado. La enfermedad del suero tardía es bastante frecuente, Después de la descontaminación, la aplicación tópica de ungüento anestésico, un antihistamínico o glucocorticoide puede ser útil para controlar los síntomas. El dolor intenso persistente después de la descontaminación puede tratarse con analgésicos opioides. El espasmo muscular puede Access Provided by: responder a la administración de diazepam IV (2 a 5 mg, con ajuste de la dosis al alza según sea necesario). Se encuentra disponible un antiveneno elaborado por Seqirus (una filial de Commonwealth Serum Laboratories) para lesiones inducidas por cubozoos encontrados en Australia y en aguas del Indo­Pacífico. Algunos estudios recientes han planteado preguntas sobre la eficacia del antídoto y no existen publicaciones de supervivencia atribuible de manera directa a su administración. De todas formas se recomienda el antídoto cuando se encuentra disponible, pero no debe sustituir las medidas paliativas agresivas (véase “Fuentes de antivenenos y otras asistencias”, más adelante). Las reacciones adversas al antiveneno comprenden reacciones de hipersensibilidad tempranas (anafilaxis) y tardías (enfermedad del suero). Las reacciones alérgicas agudas se tratan con antihistamínicos por vía sistémica, glucocorticoides y epinefrina cuando resulta apropiado. La enfermedad del suero tardía es bastante frecuente, aparece entre cinco y 10 días después de administrar el antídoto y por lo general responde a la aplicación de glucocorticoides durante cinco días por vía oral. El tratamiento del síndrome de Irukandji puede requerir la administración de analgésicos opioides, así como tratamiento intensivo de la hipertensión. Los antihipertensivos adecuados comprenden a la fentolamina, nicardipina, nitroprusiato, nitroglicerina y sulfato de magnesio intravenoso. Es importante evitar los β bloqueadores adrenérgicos por el riesgo de acentuar la hipertensión por un efecto α adrenérgico sin oposición. Todas las víctimas con reacciones sistémicas deben vigilarse por al menos 6 a 8 h en busca de rebote después de cualquier tratamiento y deben ser revisadas en busca de arritmias cardiacas. Los protectores cutáneos de marca Safe Sea (Tecnología Nidaria Ltd.) aplicados a la piel antes de que el individuo penetre al agua desactivan los mecanismos de reconocimiento y descarga de los nematoquistes y puede evitar o disminuir los efectos de las lesiones por celenterados. Siempre que sea posible, deben utilizarse trajes de buceo al entrar al mar. Esponjas marinas Muchas esponjas producen irritantes conocidos como crinotoxinas. Como consecuencia, el contacto con una esponja de mar puede ocasionar una dermatitis alérgica por contacto. Puede ocurrir dermatitis irritante si pequeñas espículas de sílice o carbonato de calcio penetran la piel. La piel afectada debe secarse cuidadosamente y utilizar cinta adhesiva para retirar las espículas impregnadas. Debe aplicarse de inmediato solución con vinagre, y después por 10 a 30 min tres o cuatro veces al día. La crema a base de corticosteroides o los antihistamínicos orales ofrecen más alivio sintomático. Los corticosteroides sistémicos se deben reservar para las reacciones alérgicas graves (p. ej., la vesiculación excesiva) o eritema multiforme. Las reacciones leves ceden generalmente en siete días, mientras que el envenenamiento grave puede ocasionar síntomas generales como fiebre, escalofríos y calambres musculares. También se ha descrito descamación de la piel afectada, y puede ocurrir hasta dos meses después del contacto. Es fundamental vigilar la herida en el paciente ambulatorio en busca de una infección secundaria. Gusanos anélidos Los anélidos (gusanos poliquetos) están cubiertos de espinas quitinosas que pueden penetrar la piel del ser humano y ocasionar síntomas dérmicos similares a los del envenenamiento por cnidarios, incluidos dolor, comezón, urticaria y cambio de coloración. Sin tratamiento, el dolor por lo general cede después de varias horas, pero la inflamación puede persistir hasta por semanas (fig. 460–6). Se instruye a las víctimas para evitar el rascado, porque el rascado puede fracturar espinas recuperables, lo que complica su extracción y aumenta el riesgo de una infección secundaria. Las espinas visibles deben retirarse con pinzas o cinta adhesiva o una mascarilla facial comercial de película. El uso de vinagre puede proporcionar alivio adicional. La inflamación grave debe tratarse con antihistamínicos sistémicos o con corticoesteroides. FIGURA 460–6 Lesión cutánea de la mano de un buzo por espinas de un poliqueto. (Cortesía de Paul Auerbach, con autorización.) Downloaded 2023­3­9 1:11 P Your IP is 200.87.91.93 CAPÍTULO 460: Trastornos causados por mordedura de víboras venenosas y exposición a animales marinos, Erik Fisher; Alex Chen;Page 14 / 24 Charles Lei ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org La inflamación grave debe tratarse con antihistamínicos sistémicos o con corticoesteroides. FIGURA 460–6 Access Provided by: Lesión cutánea de la mano de un buzo por espinas de un poliqueto. (Cortesía de Paul Auerbach, con autorización.) Erizos de mar Los erizos de mar venenosos poseen espinas calcificadas huecas, llenas de veneno o pedicelarios globíferos de triple mandíbula, con glándulas venenosas. El veneno contiene sustancias tipo bradicinina, glucósidos esteroides, hemolisinas, proteasas, serotonina y sustancias colinérgicas. EL envenenamiento ocasiona de inmediato dolor intenso, edema y eritema. Si varias espinas penetran en la piel, el paciente puede presentar síntomas sistémicos, incluyendo nauseas, vómitos, parálisis muscular y dificultad respiratoria. Se han publicado casos de sinovitis y artritis después de la penetración de una o mas espinas en el espacio articular. Las espinas retenidas provocan la formación de granulomas dolorosos. La parte afectada debe sumergirse de inmediato en agua caliente hasta 45 °C. Las espinas accesibles deben ser retiradas, pero pueden romperse y permanecer fijas en la víctima. La radiografía de tejidos blandos o MRI puede confirmar la presencia de espinas retenidas, que puede ser indicación para intentar extirpación quirúrgica si las espinas se encuentran cerca de estructuras vitales (p. ej., articulaciones, haces neurovasculares). Las espinas retenidas pueden causar la formación de granulomas que son susceptibles de ablación, o bien de la inyección intralesional de hexaacetónido de triamcinolona. La artritis de las articulaciones interfalángicas proximales se ha tratado con sinovectomía. Estrella de mar La estrella “corona de espinas” (Acanthaster planci) produce veneno en el tejido glandular por debajo de la epidermis, el cual se libera a través de sus superficies espinosas (fig. 460–7). El veneno contiene saponinas con propiedades hemolíticas, miotóxicas, hepatotóxicas y anticoagulantes. La punción cutánea causa dolor, hemorragia y edema local. Punciones múltiples pueden ocasionar reacciones como parálisis muscular local. Las espinas se fracturan fácilmente y los fragmentos retenidos pueden causar lesiones granulomatosas y sinovitis. Las personas envenenadas se benefician del tratamiento agudo de inmersión en agua caliente, aplicación de anestésicos locales, limpieza de la herida, estudios imagenológicos y posible exploración para extraer material extraño. Los componentes hemolíticos y hepatotóxicos son menos termolábiles que los de otros componentes del veneno; la inmersión en agua caliente no siempre evita la toxicidad sistémica. FIGURA 460–7 Espinas de una estrella de mar “corona de espinas” (Acanthaster planci). (Cortesía de Paul Auerbach, con autorización.) Downloaded 2023­3­9 1:11 P Your IP is 200.87.91.93 CAPÍTULO 460: Trastornos causados por mordedura de víboras venenosas y exposición a animales marinos, Erik Fisher; Alex Chen;Page 15 / 24 Charles Lei ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org veneno; la inmersión en agua caliente no siempre evita la toxicidad sistémica. FIGURA 460–7 Access Provided by: Espinas de una estrella de mar “corona de espinas” (Acanthaster planci). (Cortesía de Paul Auerbach, con autorización.) Pepinos de mar Producen holoturina (una toxina líquida similar a la cantarina) ano. Esta toxina se concentra en órganos similares a tentáculos que se proyectan cuando el animal se siente amenazado. Bajo el agua, la holoturina produce mínima dermatitis por contacto, pero puede causar irritación significativa de córnea y conjuntivas en caso de contacto ocular; una reacción grave puede ocasionar ceguera. La piel debe descontaminarse con vinagre. Debe aplicarse anestésico a los ojos, una o dos gotas de proparacaína al 0.5%, y realizar irrigación con solución salina isotónica, con examinación subsiguiente con lámpara de hendidura para identificar defectos corneales. Caracoles marinos Estos organismos utilizan dientes desprendibles en forma de dardos para inyectar toxinas a su presa, lo que induce tetania seguida de parálisis. Se han identificado numerosas conotoxinas, incluidas algunas que interfieren con los canales de iones neuronales y cardiacos y otros que antagonizan a los receptores neuromusculares de acetilcolina. Las punciones originan heridas pequeñas y dolorosas seguidas de isquemia, cianosis y adormecimiento. Se han documentado disfagia, síncope, disartria, ptosis, visión borrosa y prurito. Algunos envenenamientos inducen parálisis que ocasiona insuficiencia respiratoria; también se han referido arritmias cardiacas. El método de presión­inmovilización (véase la sección “Pulpos”, más adelante), las compresas de agua caliente y los anestésicos locales se han utilizado con éxito para los síntomas circunscritos. Algunas veces la insuficiencia respiratoria requiere de un respirador artificial. Las arritmias cardiacas se tratan con cardioversión eléctrica puesto que los fármacos antidisrítmicos bloqueadores de los canales de iones empeoran la arritmia; no existe antídoto. Se ha recomendado la administración de edrofonio como tratamiento para la parálisis si la prueba terapéutica con este fármaco es positiva (cuadro 460–2). Pulpos Han ocurrido envenenamientos graves y defunciones después de picaduras por pulpos australianos de anillos azules (Hapalochlaena maculosa y Hapalochlaena lunulata). Los anillos azules clásicos aparecen solo cuando el animal se siente amenazado. Estas especies no son agresivas y los envenenamientos en seres humanos han ocurrido casi siempre al manipular el pulpo. Sus glándulas salivales contienen bacterias simbióticas que producen tetrodotoxina, bloqueador potente de los canales de sodio que inhibe las transmisiones en el sistema nervioso periférico. La mordedura no es muy dolorosa, pero en cuestión de minutos aparecen parestesias bucales y faciales cuando el envenenamiento es grave. La debilidad leve avanza con rapidez a parálisis flácida completa. El estado mental suele permanecer intacto. El veneno también provoca vasodilatación periférica con hipotensión profunda. Las muertes por estos envenenamientos son ocasionadas por insuficiencia respiratoria o choque vasodilatador e hipoperfusión. Inmediatamente después del envenenamiento se debe aplicar un vendaje circular amplio de presión e inmovilización sobre una compresa directo sobre la picadura. La curación se aplica haciendo presión venosa y linfática, pero conservando los pulsos arteriales distales e inmovilizando la extremidad. El vendaje se retira cuando la víctima ha sido transportada a una institución médica. No existe antídoto y el tratamiento es de sostén. La insuficiencia respiratoria puede requerir ventilación mecánica. Es fundamental aplicar una analgesia y sedación adecuadas puesto que el estado mental no suele alterarse incluso en casos de parálisis completa. La hipotensión se trata con soluciones cristaloides y vasopresores conforme se necesiten. En los estudios con animales, la fenilefrina Downloaded 2023­3­9 y1:11 norepinefrina P Your IPfueron más efectivas que la dopamina o la epinefrina para el tratamiento del choque vasodilatador. La is 200.87.91.93 CAPÍTULO recuperación casi siempre se logra en 24 a 48 horas y es de 460: Trastornos causados por mordedura víboras raro venenosas que existan y exposición secuelas a animales a largo plazo, a menos marinos, que sean Erik Fisher; Alex secundarias Chen;oPage a hipoxia 16 / 24 Charles Lei ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility hipoperfusión. La tetrodotoxina también se encuentra en la carne de pescado de diversos “peces globo” del orden Tetraodontiformes, incluidos el puerco espín de mar, pez erizo y avestruz de mar. Al consumir la carne de estos peces se puede absorber la toxina. El fugu, manjar japonés tradicional, booksmedicos.org Las muertes por estos envenenamientos son ocasionadas por insuficiencia respiratoria o choque vasodilatador e hipoperfusión. Inmediatamente después del envenenamiento se debe aplicar un vendaje circular amplio de presión e inmovilización sobre una compresa directo sobre la picadura. La curación se aplica haciendo presión venosa y linfática, pero conservando los pulsos arteriales distales e inmovilizando la extremidad. El vendaje se Access Provided by: retira cuando la víctima ha sido transportada a una institución médica. No existe antídoto y el tratamiento es de sostén. La insuficiencia respiratoria puede requerir ventilación mecánica. Es fundamental aplicar una analgesia y sedación adecuadas puesto que el estado mental no suele alterarse incluso en casos de parálisis completa. La hipotensión se trata con soluciones cristaloides y vasopresores conforme se necesiten. En los estudios con animales, la fenilefrina y norepinefrina fueron más efectivas que la dopamina o la epinefrina para el tratamiento del choque vasodilatador. La recuperación casi siempre se logra en 24 a 48 horas y es raro que existan secuelas a largo plazo, a menos que sean secundarias a hipoxia o hipoperfusión. La tetrodotoxina también se encuentra en la carne de pescado de diversos “peces globo” del orden Tetraodontiformes, incluidos el puerco espín de mar, pez erizo y avestruz de mar. Al consumir la carne de estos peces se puede absorber la toxina. El fugu, manjar japonés tradicional, es una fuente denunciada de intoxicación. Cuando lo prepara de manera adecuada un chef autorizado, se supone que el fugu contiene una dosis suficiente de tetradotoxina como para producir parestesia peribucal leve sin intoxicación generalizada. Cuando se consume una dosis mayor de la toxina por preparación inadecuada, los síntomas son similares a los del envenenamiento por el pulpo de anillos azules. VERTEBRADOS Al igual que para todas las lesiones penetrantes, deben aplicarse los primeros auxilios y se administra vacuna antitetánica cuando está indicado. Además, debe tomarse en consideración la infección local por bacterias marinas del género Vibrio y bacterias de agua dulce como Aeromonas hydrophila. El riesgo de infección es mucho más alto si las espinas y agujas permanecen incrustadas. Rayas con púa La lesión por raya con púa es una lesión traumática y por envenenamiento. Las mantarrayas poseen espinas dentadas con glándulas venenosas que penetran con facilidad la piel del ser humano. El veneno contiene serotonina, 5′­nucleotidasa y fosfodiesterasa. Las víctimas experimentan dolor severo, hemorragia y edema en el sitio de la lesión, que alcanza su punto máximo en 30 a 60 min a partir de la lesión y dura hasta 48 h. Se han publicado casos de lesiones penetrantes en tórax y corazón, así como laceraciones de los vasos grandes (en especial de las extremidades inferiores). La herida a menudo adquiere aspecto isquémico y cicatriza con dificultad, con edema de los tejidos blandos adyacentes y discapacidad prolongada. Los efectos generales del veneno comprenden debilidad, diaforesis, náuseas, vómito, diarrea, hipotensión, arritmias, síncope, convulsiones, calambres musculares, fasciculaciones y parálisis. Si bien en algunos casos raros los efectos del veneno son mortales, la mayoría de las muertes se atribuye a la lesión traumática. Pez escorpión Los peces piedra (especies de Synanceia) son miembros de la familia Scorpaenidae y por lo general se consideran los peces óseos más venenosos del mundo. Su veneno contiene toxinas formadoras de poros, proteasas, hialuronidasa, 5’­nucleotidasa, acetilcolinesterasa y bloqueadores de los canales cardiacos de calcio. Cuando son provocados por estímulos mecánicos, suministran el veneno a través de 12 o 13 espinas dorsales, dos pélvicas y tres anales. Las víctimas sufren de inmediato dolor intenso que alcanza su punto máximo en un lapso de 90 minutos, edema circunscrito y cianosis de la herida. Estos síntomas circunscritos casi siempre desaparecen en cuestión de 12 horas, pero a veces persisten durante varios días. Los signos de intoxicación sistémica comprenden dolor abdominal, vómito, delirio, convulsiones, parálisis, insuficiencia respiratoria, arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva. En casos de envenenamiento grave, puede usarse el antiveneno para pez piedra de Seqirus (véase “Fuentes de antivenenos y otras asistencias”, más adelante), pero no debe reemplazar el tratamiento de sostén. Pez león También miembro de la familia Scorpaenidae, el pez león (especies Pterois) es mucho menos tóxico para el ser humano que el pez piedra. Suministra su veneno a través de espinas dorsales curvas y contiene proteínas termolábiles de alto peso molecular. Los síntomas que se han descrito comprenden dolor circunscrito, formación de ampollas, edema, cambios sensitivos (parestesias, anestesia e hiperestesia) y necrosis (rara). Ornitorrinco Este es un mamífero venenoso. El macho tiene un espolón queratinizado en cada extremidad posterior, el cual se conecta con una glándula venenosa en la porción superior del muslo. La punción cutánea causa edema de tejidos blandos y dolor que puede durar días o semanas. El tratamiento es de sostén y la terapia con agua caliente no parece producir beneficios en la víctima. TRATAMIENTO Picaduras por vertebrados marinos Downloaded 2023­3­9 1:11 P Your IP is 200.87.91.93 Las picaduras CAPÍTULO deTrastornos 460: los vertebrados marinos causados por se tratan en de mordedura forma similar. víboras Con excepción venenosas de las lesiones y exposición por marinos, a animales pez piedraErik y los envenenamientos