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Insuficiencia Cardiaca ====================== Es una anomalía en la estructura o función cardiaca que determina que el corazón no puede suministrar oxigeno acorde a las necesidades de los tejidos, o solo lo puede realizar utilizando presiones de llenado elevadas. Derivando de dos escenarios, uno en...

Insuficiencia Cardiaca ====================== Es una anomalía en la estructura o función cardiaca que determina que el corazón no puede suministrar oxigeno acorde a las necesidades de los tejidos, o solo lo puede realizar utilizando presiones de llenado elevadas. Derivando de dos escenarios, uno en el que el corazón no pueda aportar el suministro de energía que el cuerpo necesita, y el otro es que lo pueda hacer pero a un costo energético muy alto. Etiopatogenia: La IC es un desorden progresivo iniciado por un evento desencadenante, el que mediante una injuria directa de los miocitos o sus capacidades de generar fuerza determina una alteración en contracción o relajación del miocardio. Se generan alteraciones en todas las estructuras cardiacas, generando cambios en múltiples niveles, partiendo desde la conducción eléctrica, hemodinámica, neurohormonal, celular, moleculares y extracelulares. El concepto que manejamos es un concepto hemodinámico muy fácil y simple de recordar, pero es importante identificar que esto es un continuo proceso, y no solo lo que vemos desde el punto de vista hemodinámico es la parte terminal del mismo, sino que como veremos ira afectando toda la estructura del corazón, además del organismo en general, ya que afecta a múltiples sistemas, vascular, renal, gastrointestinal, entre otros. Si recordamos como se inicia la contracción del corazón, sabemos que parte con un potencial de acción que se origina desde el nódulo sinusal (Fibra lenta) y va descendiendo de forma progresiva hasta llegar a las fibras de Purkinje, donde se presenta un potencial de acción que se presenta habitualmente (Fibra rápida). En la IC, la fase 0 del potencial de acción, donde se realiza la entrada de sodio tiene múltiples alteraciones. Al igual que en la fase 2 donde se produce la entrada de Calcio y en la fase 3 donde comienza la salida de potasio para volver a su situación basal existen alteraciones. Por lo que debemos saber que cuando hablamos de IC esto comienza desde su Genesis en la formación del potencial de acción. El potencial de acción es lo que generara la continuidad de la actividad eléctrica, hasta generar la interacción de la miofibrilla dentro del miocito en la contracción. En la fase 2 se produce la entrada de una cantidad pequeña de Calcio a través de los Túbulos T, hacia el retículo sarcoplásmico (RS) donde por efecto de sus recetores de Rianodina, liberan una gran cantidad de calcio que son los necesarios para realizar la contracción del miocito. Este calcio posteriormente será recapturado hacia el retículo sarcoplásmico a través del sistema SERCA, para estar nuevamente preparado cuando se produzca otro estimulo y se tenga que genera la próxima contracción. En la IC, esta alterado todo el sistema, desde la entrada de Calcio en el potencial de acción a través de los túbulos, el receptor de Rianodina que conducen la entrada al retículo sarcoplásmico, el sistema SERCA que recaptura el Calcio al RS, por lo que se genera un aumento de Calcio intracelular, que posteriormente será deletéreo para la contracción cardiaca. Dentro del miocardio, el miocito posee en su estructura múltiples miofibrillas, rodeada de Túbulos T, además de abundantes mitocondrias. Durante la progresión de la IC las mitocondrias comienzan a aumentar en tamaño y numero para proporcionar más energía al miocito, al igual que las miofibrillas que en su comienzo se multiplican y agrandan de manera ordenada, pero que a medida avanza la enfermedad pierden este orden, generando que la estructura helicoidal del corazón se vuelva más esférica. Perdiendo así su estructura óptima para generar la contracción. Dentro de la miofibrilla se encuentra la estructura del sarcómero, que cuenta con las fibras de Actina y de Miosina, ambas poseen una atracción intensa, pero se encuentran separadas por la Troponina C. Cuando se genera la liberación de Calcio del RS, se produce un desplazamiento del calcio con la Troponina C, generando el deslizamiento de estos filamentos de Actina y miosina, las cuales se unen y así produciendo la contracción. Cuando se genera la IC, sea por causa sea isquémica o no, la estructura del Sarcómero se destruye y se comienza a liberar la Troponina al sistema circulatorio, lo que podemos medir clínicamente. ### Cambios hemodinámicos en la IC Para hacerlo más fácil de comprender, podemos separar la IC en: - Disfunción sistólica: donde se ve alterada la eyección del VI. (Sea por disminución de la FEVI \50%). Se puede producir por: - HTA (Principal) Genera aumento del grosor y rigidez del VI - Estenosis valvular aortica. Produce hipertrofia del miocito y rigidez del Ventrículo. - Miocardiopatía hipertrófica - Miocardiopatía restrictiva (Amiloidosis) - Disfunción sistólica y diastólica, que es la mayoría de los casos. ### Evolución de la IC La ineficiencia en la actividad cardiaca es detectada por los baroreceptores de alta presión (carotideos) y mecanorreceptores de baja presión (auricular y ventricular), produciendo a nivel cerebral una inhibición del sistema parasimpático y la liberación del sistema simpático. Generando una respuesta neurohumoral Al principio se estimula el sistema adrenérgico con una descarga de noradrenalina en las glándulas suprarrenales. (Ayudan a liberar Renina) Estos estimulando receptores: - - Al principio un mecanismo compensatorio pero que al preservarse en el tiempo genera un Down-regulation con disminución del número de receptores, disminuyendo el inotropismo y generando modificaciones estructurales en el miocito, que se evidencian como una hipertrofia y posteriormente una necrosis y apoptosis en el mismo. Eventualmente generando mecanismos arritmogenicos Lo que determino gracias a estos estudios, la implementación de Betabloqueadores (Carvedilol, metoprolol y Bisoprolol) Medicamentos que También ayudan a la disminución de la liberación de renina A nivel Renal, se presenta un aumento de los niveles de Renina, activando el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAA), además de la activación de la hormona antidiurética. Generando una reabsorción de sodio y disminuyendo la respuesta a los Péptidos Natriuréticos. El aumento de la Renina produce que el Angiotensinógeno (Hepático), se convierta en Angiotensina I. Por efecto de la Enzima convertidora de Angiotensina (ECA) (Pulmonar) La Angiotensina I se convertirá en Angiotensina II la cual posee un poderoso efecto vasoconstrictor en el musculo liso de las arterias, ayuda a la liberación de Noradrenalina y además produce a nivel de las glándulas suprarrenales liberación de Aldosterona, cuya función principal es la reabsorción de agua y sodio. La Angiotensina II al igual que la aldosterona generan aumento del volumen intravascular, fibrosis, hipertrofia endotelial e inflamación. Motivo por lo que se confirmó el 2do medicamento principal en la terapia de la IC que es los IECA y ARA II. Además del 3er medicamento eficaz para la IC que es el Bloqueador de la Aldosterona (Espironolactona) Uno de los principales problemas que se generan en la IC, es la pérdida del balance de los mecanismo aquellos que generan vasoconstricción, hipertrofia y remodelación, con los vasodilatadores (estabilizadores del sistema vascular) Donde tenemos los Péptidos Natriurético: Auricular y ventricular (Antes conocido como cerebral) su vida corta es corta y larga respectivamente. Apoyamos a mantener niveles elevados de estos péptidos bloqueando a la enzima que la degrada es la Neprilisina De allí se obtuvo uno de los medicamentos utilizados para la IC El entresto (Combinación de Sacubitril/Valsartan) Existen trabajos que evidencian que el interior del miocito se ha ido modificando con la IC. Esta su principal fuente de energía son ácidos Grasos (40-60%). Cuerpos cetónicos (10%) y Glucosa (20-40%) los cuales entran en la Beta-oxidación de la mitocondria generando superóxidos y radicales libres pero son equilibrados dentro del miocito. Sin embargo cuando el paciente presenta IC existe una alteración en el metabolismo del miocito utilizando prioritariamente Glucosa como fuente de energía, siendo utilizada de mala manera haciendo que se acumule Lactato dentro de la célula, haciéndola acidotica y generando gran estrés oxidativo produciendo con el tiempo disfunción de su actividad. La célula miocárdica en su afán de optimizar su metabolismo con un combustible mas rápido como la glucosa, genera un problema cuando se preserva en el tiempo. La acumulación de Radicales libres de oxígeno, actúan directamente en la célula generando hipertrofia, apoptosis, necrosis. Alteran la acción de la Rianodina y la liberación de calcio, actúan en la mitocondria generando apoptosis y en el tejido extracelular generando mayor numero de metaloproteinasas, disminuyendo la producción de colágeno generando fibrosis. Además de las alteraciones intracelulares producto de los radicales de oxígeno, se ha comprobado que los pacientes con IC crónica presentan alteración de los biomarcadores inflamatorios, pudiendo ser determinante en la progresión de la misma por múltiples subclases de leucocitos y mediadores inflamatorios (Interleucinas) implicados en la progresión del cuadro. Uno de los mediadores inflamatorios más estudiados es la IL1, inhibiendo los canales de Calcio en el potencial de acción, desensibiliza los receptores beta-adrenérgicos, produce downregulation, disfunción sistólica, diastólica, disminuye la reserva contráctil. Otros componentes estudiados es el Factor de necrosis tumoral (TNF) e IL6. En los últimos años se han logrado avances sobre estudios de cómo la inflamación contribuye a la patogénesis y progresión de la IC además de estudiar como algunos medicamentos pueden generar bloqueo de los mecanismos proinflamatorios, Han salido estudios relacionados al TNF y no han presentado evidencias certeras. Otra de los procesos que se activan en la IC es que el corazón vuelve a recurrir a genes de tipo fetal, produciendo cambios en la estructura del miocito, uno de los mecanismo relacionados con esto son los MircoRNA, que son secuencias entre 20 y 23 nucleótidos, su particularidad es que no pueden producir genes pero pueden modificar otras cadenas que si los producen, cambiando la transcripción de proteínas, produciendo fibrosis, hipertrofia y apoptosis. ### Remodelación Ventricular. ### Todas estas alteraciones mencionadas, metabólicas, neurohumorales, genéticas, entre otros son las mediadoras de la remodelación cardiaca, que es la alteración en la forma y función del corazón, esta puede ser concéntrica o excéntrica, produciendo cambios en la estructura de las miofibrillas pero sin afectar a los capilares, generando una desproporción de la relación de miofibrillas con vasos sanguíneos, por lo que cualquiera que fuese la causa las remodelaciones acaban en isquemia. ### Los corazones hipertróficas eventualmente generarán evolucionaran a dilatación. Se genera una disminución de la reserva capilar, fibrosis, necrosis, hay un incremento de la post-carga, produciendo una isquemia relativa ### El fenómeno de dilatación en un modelo isquémico es por 2 mecanismos, Mecanismo "isquémico" donde hay muerte celular y el mecanismo "no isquémico" que es el producido por remodelación. ### Este esquema nos muestra la evolución de un corazón hipertrófico y uno dilatado, ambos van en dirección eventual de una dilatación, aunque el dilatado su estado final de dilatación es mucho mayor., por lo que debemos saber que cuando nos encontramos con un paciente con una miocardiopatía dilatada. Evolucionara muy desfavorablemente ### La transición desde la isquemia, hasta la remodelación con generación de fibrosis e inflamación es rápida, en 3 meses ya tenemos un ventrículo constituido con alteraciones severas. Desde las 12 horas de la isquemia se comienzan a producir cambios, por lo que entre más temprano comencemos con el manejo para la reperfusión miocárdica y el tratamiento de la cuadriterapia (idealmente a la dosis máxima a medida que el paciente lo tolere), la remodelación será más controlada. ### El corazón a través de la estimulación genética puede tener 2 tipos de comportamiento, que pueden llevar a una Necrosis o una apoptosis de la célula. ### En la necrosis se produce con la destrucción de la membrana plasmática, donde el contenido citoplasmático sale alrededor de las otras células, lo que es profundamente toxico para estas otras células que aún no han sido injuriadas. ### La apoptosis es un fenómeno que generalmente no ocurre en el corazón, esta gatillada por factores genéticos, producto de la acción de las Caspasas. Que hace que las mitocondrias y los demás organelos que generan energía, involucionen. La membrana se mantiene pero la célula se vuelve inactiva. Menos toxica que la necrosis pero de la misma manera genera células disfuncionales. ### El miocito está rodeada de otros tipos de células como los fibroblastos, los capilares y la red de colágeno de tipo 1 y 3. En la IC además de todas las alteraciones ya mencionadas en el miocito se evidencian otros cambios alrededor de estas células ya mencionadas. Los fibroblastos comienzan a producir más colágeno lo que vuelve al ventrículo más rígido, pero que en el curso de la enfermedad por acción de las metaloproteinasas, estas mallas de colágeno se comienzan a disolver lo que concluyen en la dilatación del ventrículo.