TP ECGPA - MK2 PDF 2023-2024

UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné Consignes : Chaque étudiant devra rédiger un bref compte-rendu au cours du TP. La présence au TP est obligatoire. Le compte-rendu sera ramassé en fin de séance et noté. ELECTROCARDIOGRAPHIE - PRESSION ARTERIELLE Site Rockefeller, Escalier D, 2e étag...

UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné Consignes : Chaque étudiant devra rédiger un bref compte-rendu au cours du TP. La présence au TP est obligatoire. Le compte-rendu sera ramassé en fin de séance et noté. ELECTROCARDIOGRAPHIE - PRESSION ARTERIELLE Site Rockefeller, Escalier D, 2e étage. 1ère partie : ELECTROCARDIOGRAPHIE I – BUT Apprendre à faire soi même un électrocardiogramme et à analyser un tracé ECG normal. Chaque étudiant fera un ECG sur l’un de ses camarades et analysera ensuite son propre tracé. II - INTERET L’ECG est un moyen d’investigation rapide et non invasif (non sanglant et sans danger) de la fonction cardiaque. Il donne des renseignements sur l’activité électrique cardiaque du cœur en fonction du temps (il décèle les troubles du rythme). Il identifie et localise dans l’espace les lésions électriquement détectables. Il décèle certains troubles métaboliques ayant un effet sur l’excitabilité myocardique (déséquilibres ioniques, médicaments,...) III - PRINCIPE 1. Principe général Les courants électriques transmembranaires déclenchant la contraction cardiaque se propagent le long des fibres myocardiques en provoquant une onde de dépolarisation suivie d’une onde de repolarisation. L’activité électrique ainsi produite est suffisamment importante pour être enregistrée par des électrodes placées à distance : cette observation est à la base du principe de l’électrocardiographie établi par Einthoven. 2. Les hypothèses d’Einthoven- notion de dipôle Un dipôle électrique est constitué de deux charges électriques ponctuelles de sens contraire et très proches l’une de l’autre. La propagation de l’excitation dans une fibre myocardique remplace de proche en proche des charges positives par des charges négatives à la surface de la cellule. Ce processus d’activation peut être assimilé au déplacement d’un dipôle dont le pôle positif est situé en avant de l’onde d’excitation et le pôle négatif en arrière. Lors de la repolarisation, le dipôle a son pôle positif en arrière : ++++++ - - - - - - - - - + +++++++++ - - - - - - +++++++++ - - - - - - - - - Chaque dipôle peut être décrit par un vecteur dont le centre est le point de départ de l’activation, la direction est le trajet de l’excitation, le sens est du potentiel le plus bas au potentiel le plus élevé et la longueur est proportionnelle à la différence de potentiel. 1 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné 1ère hypothèse d’Einthoven : L’activité électrique cardiaque, à chaque instant, peut être assimilée à celle d’une fibre musculaire unique, donc à un dipôle. En effet, le cœur engendre, lors de sa contraction, une multitude de dipôles électriques représentés par un vecteur résultant, instantané. A chaque instant, l’activité électrique du cœur peut donc être représentée par un vecteur unique. 2ème hypothèse d’Einthoven : Le corps est assimilable à un milieu conducteur étendu et homogène (en effet, on peut enregistrer l’activité du dipôle cardiaque résultant grâce à des électrodes placées à la surface du corps ou aux extrémités des membres). 3ème hypothèse d’Einthoven Le dipôle unique résultant est au centre d’un triangle équilatéral dont les sommets sont formés par les électrodes des membres supérieurs droit et gauche et du membre inférieur gauche. Un dipôle placé dans un milieu conducteur peut être exploré par des électrodes . Une électrode qui voit un dipôle dont le pôle positif est en avant enregistre une électropositivité. Le tracé varie selon la position de l’électrode : En effet l’amplitude d’une déflexion est toujours proportionnelle à la projection du vecteur représentant le dipôle sur la ligne de dérivation ; La ligne de dérivation : -Pour une électrode unique (dérivation unipolaire) c’est la ligne qui joint l’électrode au point d’application de l’excitation, soit le centre du dipôle cardiaque : vecteur cardiaque résultant Ligne de dérivation électrode projection -Pour deux électrodes exploratrices (dérivation bipolaire) c’est la ligne qui passe par les deux électrodes : électrodes Ligne de dérivation projection vecteur cardiaque résultant Ainsi, si l’on dispose plusieurs électrodes uniques mesurant la différence de potentiel entre l’origine du vecteur et l’électrode, le même dipôle donnera les déflexions suivantes sur le tracé. 1 2 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné 3. Les douze dérivations standards. La loi d’Einthoven Les 12 dérivations standards (les plus utilisées en électrocardiographie) sont des montages électriques permettant de mesurer une différence de potentiel sous douze angles différents, donnant ainsi une image de l’activité électrique du cœur dans le plan frontal (6 dérivations frontales) et dans un plan approximativement horizontal (6 dérivations thoraciques). Chaque électrode de mesure est en outre reliée à l’électrode du pied droit qui constitue un point neutre commun (terre). -Les dérivations frontales comportent :
3 dérivations bipolaires qui mesurent la ddp entre 2 électrodes actives DI mesure la ddp entre bras droit (-) et bras gauche (+) DII mesure la ddp entre bras droit (-) et pied gauche (+) DIII mesure la ddp entre bras gauche (-) et pied gauche (+) D’où la loi d’Einthoven : DII = DI +DIII
3 dérivations unipolaires qui mesurent la ddp entre une électrode active (+) placée sur les membres R(poignet droit) ou L(poignet gauche) ou F(cheville gauche) et une électrode de référence inactive (-). L’électrode de référence est constituée par la réunion des 3 électrodes inactives (par exemple pour VR, l’électrode de référence est la réunion de VR,VL,VF). Pour amplifier le voltage (dans AVR, AVL, AVF) l’électrode de référence est constituée par la réunion seulement de 2 électrodes inactives (par exemple pour AVR l’électrode de référence est la réunion de VL et VF) - VR ou AVR dérivation unipolaire pour le bras droit - VL ou AVL dérivation unipolaire pour le bras gauche - VF ou AVF dérivation unipolaire pour le pied gauche 3 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné -Les dérivations thoraciques ou précordiales sont des dérivations horizontales, unipolaires mesurant la différence de potentiel entre un point central de potentiel stable (-) reliant par des résistances les 3 électrodes des membres et l’un des six points suivant où est placée une électrode exploratrice (+) : Position des électrodes dans un plan sagittal 4 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné 4. Progression de la dépolarisation cardiaque et ECG type : Pour comprendre l’aspect varié que prend le tracé ECG selon la dérivation considérée il est nécessaire de connaître la séquence normale de la dépolarisation cardiaque Rappel de la structure conductrice du myocarde : Nœud sinusal Faisceau de His Nœud d’Aschoff-Tawara Fibres de Purkinje 4.1 la dépolarisation Elle prend naissance spontanément au nœud sinusal de Keith et Flack, puis elle envahit l’ensemble des parois auriculaires. Le vecteur résultant est court, il se dirige obliquement en bas à gauche et légèrement en avant. Pendant l’activation auriculaire, l’onde d’excitation poursuit son trajet vers le nœud d’Aschoff- Tawara puis emprunte le tronc du faisceau de His et atteint ainsi les ventricules. La dépolarisation des ventricules commence par le septum, du côté gauche vers le côté droit, puis vers le bas. Le vecteur résultant est petit et se dirige à droite, en bas et vers l’avant. Elle se poursuit par la dépolarisation des parois libres des ventricules, de l’endocarde vers l’épicarde. Comme l’épaisseur du ventricule gauche est 2 à 3 fois plus importante que celle du ventricule droit et que le cœur est incliné, le vecteur résultant est grand, se dirige vers la gauche et vers l’arrière, en bas ou en haut suivant l’inclinaison du cœur. La dépolarisation ventriculaire se termine par les régions basales des deux ventricules et du septum interventriculaire. Le vecteur résultant est court et le plus souvent à droite, en haut et vers l’arrière. Au total, on peut mesurer un vecteur QRS moyen approché (ce n’est pas un vecteur instantané) appelé axe électrique du cœur. Une approximation correcte est obtenue par la différence entre les pics positifs et négatifs de QRS. L’axe QRS normal est situé dans le quadrant inférieur gauche du plan frontal. Activation auriculaire : Onde P Activation ventriculaire : complexe QRS 5 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné 4.2 la repolarisation La repolarisation des oreillettes se fait pendant la dépolarisation ventriculaire et se trouve camouflée par elle sur le tracé électrocardiographique. La repolarisation du ventricule survient pendant la contraction ventriculaire. A ce moment, la pression intraventriculaire est maximum. On suppose qu’elle retarde la repolarisation de l’endocarde : la repolarisation est donc lente et se fait en sens inverse de la dépolarisation, c’est à dire de l’épicarde vers l’endocarde. La repolarisation de la fibre isolée suit le même trajet que la dépolarisation et le dipôle de repolarisation, dont le pôle négatif est en avant est normalement enregistré par une déflexion de sens opposé à celle de la dépolarisation. Dans le cas du myocarde, l’onde de repolarisation est positive, comme le complexe QRS, dans la plupart des dérivations . 4.3 tracé ECG-type La séquence des événements électriques du cycle cardiaque se traduit de la façon suivante sur l’ECG : chaque onde est nommée par une lettre (P, Q , R, S ,T ) Le tracé ci-dessus est typique d’un enregistrement avec DII, dont le sens et la direction sont sensiblement parallèles à ceux du vecteur cardiaque moyen mais ATTENTION ! suivant la dérivation considérée (la position des électrodes exploratrices), certaines ondes peuvent ne pas apparaître (l’onde P n’apparaît pas dans toutes les dérivations), ou sont parfois inversées (le tracé de AVR est une image en miroir du tracé type). 6 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné Voici un exemple de tracé ECG normal avec les douze dérivations standard : 7 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné IV - MODE OPERATOIRE 1. Appareillage Les appareils utilisés en TP sont des modèles portables de différentes marques avec une ou plusieurs pistes d’enregistrement. L’appareil comporte un boîtier avec touches de commande, papier enregistreur thermosensible et un cordon distribuant les branchements pour les dix électrodes qui seront placées au début de l’examen. Les indications de branchement des électrodes sont gravées sur les fiches associées à un code couleur. R ou RA : bras droit ( rouge ) L ou LA : bras gauche ( jaune ) F ou LF : jambe gauche ( vert ) RF ou N : jambe droite (noir) C1ou V1 à C6 ou V6 : électrodes précordiales ou thoraciques 2. Mesure 2-1. pose des électrodes : La ddp à mesurer étant très faible, il est important de s’assurer un excellent contact au niveau des électrodes. La peau sera soigneusement dégraissée à l’alcool à la face intérieure des poignets et des chevilles ainsi qu’à l’emplacement des électrodes thoraciques puis imprégnée par un peu de gel conducteur. Les électrodes seront plaquées et correctement maintenues en place par le système de fixation choisi (pinces ou lanières ou électrodes autocollantes). Le branchement à l’appareil se fera ensuite en veillant à ne pas intervertir les fils et toutes les électrodes seront mises en place en veillant à ce qu’elles ne se touchent pas entre elles. 2-2. mesure : Le patient doit être confortablement allongé, il ne parle pas et ne bouge pas, ses bras et jambes ne touchent pas de mur ou d’autres appareils. L’étalonnage est fixé à 1cm pour une impulsion de 1mV et la vitesse de déroulement du papier est de 25mm /seconde. La mesure est effectuée en mode manuel ou automatique avec enregistrement de 5 à 10 cycles avant de passer à la dérivation suivante. Le mode de fonctionnement détaillé sera expliqué en TP. V - ANALYSE DES TRACES 1. Rythme : L’ECG permet d’identifier les arythmies (anomalies du rythme) cardiaques. Dans un rythme normal c’est le nœud de Keith et Flack ou nœud sinusal qui déclenche le stimulus de l’activité de commande c’est pourquoi on l’appelle rythme sinusal. Sur le tracé ECG cela se traduira par la présence d’une seule onde P devant chaque complexe QRS. On observe aussi une régularité dans le rythme c'est-à-dire une distance constante entre les ondes de même nature. Les troubles du rythme peuvent se traduire par exemple par un rythme irrégulier ou par la présence d’extrasystoles (battements prématurés et amplifiés) ou des pauses. 2. Fréquence 8 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné La vitesse de déroulement du papier est en TP de 25 mm/sec et le papier est gradué tous les mm avec un trait épais tous les 5mm. 1mm correspond à 0.04sec 5mm correspond à 0.20sec 0.04sec. 0.20 sec. On peut calculer la fréquence de façon exacte en mesurant la période (durée d’un cycle) entre 2 pics consécutifs ou plus si la fréquence est très lente. Sur 10 battements cardiaques L étant la distance en mm entre le 1er et le 11ème pic R, la fréquence cardiaque en battements par min est donnée par la formule : FC = 10x25x60 L ou 10 x 60 Lx0.04 Etant donné que l’ECG est utilisé dans des cas d’urgence, il existe une méthode rapide d’évaluation de la fréquence : il faut repérer sur le tracé une onde R qui coïncide avec un trait gras vertical puis rechercher l’onde R suivante en plaçant respectivement sur chaque trait gras rencontré la séquence de chiffres suivante : « 300 - 150 -100 – 75 – 60 - 50 » (ce qui revient à diviser 300 par 1,2, 3, 4 ,5, 6, ..) Dans l’exemple ci-dessus, la fréquence est de 60 cycles par minute puisque le pic consécutif tombe sur le trait gras correspondant à une fréquence de 60. La fréquence normale au repos est située entre 60 et 100 battements par minute. Une fréquence inférieure est appelée bradycardie, une fréquence supérieure, tachycardie. La fréquence peut être irrégulière mais le rythme rester sinusal comme dans l’arythmie respiratoire. 3. Onde P Elle représente l’activation auriculaire précédant la contraction auriculaire, sa durée est inférieure à 0.10 seconde, sa forme est arrondie et symétrique et son amplitude est inférieure à 0.20 mV dans la dérivation où elle est maximale (en DII) 4. Temps de conduction 9 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné 4-1. conduction auriculo-ventriculaire : L’espace PQ ou PR (lorsque Q est absente) représente le temps qui sépare le début de l’onde P du début de l’onde Q ou R. Il est normalement compris entre 0.12 sec et 0.20 secondes. Un espace P-R allongé traduit un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré. 4-2. conduction ventriculaire : Elle est représentée par la durée de la dépolarisation ventriculaire donc la largeur du complexe QRS. Q est la 1ère onde négative avant R qui est la 1ère onde positive et S la 1ère onde négative après R. La durée normale de QRS est inférieure ou égale à 0.08 sec. Entre 0.08s et 0.12s on parle de bloc de branche incomplet. L’importance respective des ondes de ce complexe varie beaucoup selon la dérivation considérée si l’amplitude d’une onde est inférieure à 5mm, elle est notée en minuscule et si elle est supérieure elle est notée en majuscule (exemple : Rs, qR, rS, RS…). Un aspect crocheté est anormal surtout s’il est associé à un élargissement du complexe QRS il peut traduire un bloc de branche. 5. Intervalle QT et segment ST L’intervalle QT regroupe l’ensemble des phénomènes électriques de dépolarisation et repolarisation ventriculaire, c’est le temps du début de l’onde Q ou R à la fin de l’onde T. Sa durée est de 0.30 à 0.40 secondes et varie avec la fréquence cardiaque elle augmente lors d’une bradycardie et diminue lors d’une tachycardie. Le segment ST représente l’état dépolarisé du ventricule. Il est défini entre la fin de l’onde S (ou de R si S absente) et le début de l’onde T, il est normalement situé sur la ligne isoélectrique. Sa durée (0.08 à 0.12sec) est difficile à apprécier car le début de T est imprécis. Un sus-décalage marqué du segment ST traduit une lésion récente. 6. Onde T Elle représente la repolarisation rapide des ventricules sa durée est de 0.16 à 0.20sec son amplitude varie de 0.1 à 0.4 mV et sa forme est normalement asymétrique. Elle est en général positive en DI, DII, V3, V4, V5, V6, variable en DIII, AVL, V1 et V2, et toujours négative en AVR. Une zone mal irriguée provoque une modification de la repolarisation. 7. Onde Q L’onde Q désigne la première onde négative du complexe QRS sa durée est normalement inférieure à 0.04sec et son amplitude normalement petite, inférieure à 25% de l’amplitude de R. On la voit surtout dans les dérivations qui font face à l’activité septale. Une zone nécrosée (infarctus du myocarde) est électriquement muette et provoque des modifications durables de 10 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné l’aspect de QRS avec des onde Q larges (>1mm soit 0.04sec) et/ou amplitude de R suivante). profondes (>1/4 8. Détermination de l’axe de QRS (l’axe de P et de T ne sera pas déterminé en travaux pratiques). a) Mesurer le vecteur QRS moyen sur chacune des trois dérivations standard des membres DI, DII et DIII. Pour cela, faire la somme algébrique des différentes ondes du complexe QRS. +9 2mm = 0.2mV 9mm = 0.9mV 4mm = 0.4mV somme algébrique des déflexions : +0.9 - 0.4 - 0.2 = +0.3 mV -2 -4 b) Reporter les valeurs obtenues sur la ligne de dérivation correspondante du triangle d’Einthoven en plaçant l’origine du vecteur au milieu du côté du triangle. Trouver l’axe en projetant orthogonalement chacun des vecteurs QRS moyens vers le centre du triangle : l’intersection des projections de deux vecteurs suffit à déterminer l’axe, mais vérifier que la troisième projection passe par l’intersection des deux premières. Chez l’adulte, l’axe est normalement situé en bas à gauche, entre 0°(cœur horizontal) et +90° (cœur vertical) avec une petite tolérance au delà de ces valeurs . Il est en général influencé par la position anatomique du cœur, plutôt horizontal chez un sujet bréviligne et vertical chez un sujet longiligne. Un axe est dit dévié lorsqu’il sort du quadrant normal (déviation gauche quand l’angle est inférieur à -30° et déviation droite quand l’angle est supérieur à +110°). En cas d’hypertrophie, l’activité électrique, plus grande de ce côté déplacera l’axe vers le côté hypertrophié et à l’inverse dans l’infarctus du myocarde, du fait d’une zone électriquement muette, l’axe sera déplacé vers le côté opposé à la zone infarcie. DI R - + - - DIII D II 11 + + F L UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné c) Il existe une méthode plus rapide pour déterminer grossièrement l’axe : -si DI est positif, l’axe est dirigé vers la gauche -si AVF est positif, l’axe est dirigé vers le bas D’une manière encore plus simple, il suffit de repérer la dérivation frontale où le vecteur QRS est globalement le plus proche de 0 : c’est la ligne de dérivation la plus perpendiculaire à la direction de l’axe quant à la dérivation frontale où le vecteur QRS moyen est globalement le plus important : c’est la ligne de dérivation la plus proche de la direction de l’axe. On peut apprécier la localisation de l’axe électrique à environ 30° près en plaçant toutes les lignes de dérivation frontales sur un cercle trigonométrique comme suit : AVL AVR DI DIII DII AVF 9. Critères d’hypertrophie L’hypertrophie d’une cavité cardiaque se caractérise par une augmentation de l’épaisseur de la paroi musculaire de cette cavité au-delà de la normale. L’hypertrophie ventriculaire provoque des déviations de l’axe du côté de l’hypertrophie, mais il existe un meilleur critère : l’index de Sokolov, qui est la somme en valeur absolue de l’amplitude de l’onde S en V1 et de l’amplitude de l’onde R en V5. Dans l’hypertrophie ventriculaire gauche, l’index de Sokolov dépasse 35mm. 12 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné 2ème partie : DETERMINATION DE LA PRESSION ARTERIELLE I - BUT Cette séance permet de se familiariser avec les méthodes non sanglantes de mesure de pression artérielle chez l’homme : auscultatoire, palpatoire et oscillométrique et d’appréhender brièvement la régulation de la pression artérielle lors du passage rapide de la position couché/debout. II - INTERET La pression artérielle est un des facteurs de l’hémodynamique le plus fréquemment mesuré en clinique. Une élévation anormale de la pression artérielle peut léser les artères, et également entraîner des complications cardiaques et cérébrales : dans ce cas elle est un indicateur du risque vasculaire ; elle est parfois la conséquence de l’atteinte d’un organe (le rein par exemple). III - RAPPELS La pression artérielle dépend du débit cardiaque (c'est-à-dire du volume d’éjection systolique x fréquence cardiaque) et des résistances à l’écoulement : P = Q x R. Le débit cardiaque lui-même dépend du volume circulant ; les résistances à l’écoulement dépendent de l’élasticité des parois artérielles et aussi du tonus vasomoteur. Les variations physiologiques ou pathologiques de ces paramètres vont donc modifier la pression artérielle. La pression artérielle (PA) est la force exercée par le sang à l’intérieur de tout le système artériel perpendiculairement à la paroi de l’artère. Elle est périodiquement variable et oscille entre deux valeurs, la pression maximale (Pmax) et la pression minimale (Pmin). La Pmax est atteinte pendant le pic de l’éjection ventriculaire, elle est appelée pression systolique. La Pmin est observée juste avant la contraction ventriculaire, elle est appelée pression diastolique. La pression artérielle est en général exprimée par 2 chiffres consécutifs correspondant à la pression systolique et pression diastolique : exemple : 120/70 mm Hg ou 12/7 cm Hg La pression artérielle évolue avec l’âge et on peut considérer qu’au repos Pmin=(Pmax/2)+10 Le pouls qu’il est possible de percevoir au niveau d’une artère périphérique est dû au choc de l’ondée sanguine sur les parois des vaisseaux. La différence entre les pressions systolique et diastolique est appelée pression différentielle ou pression pulsatile. Exemple : P différentielle = 120 - 70 = 50 mm Hg La pression différentielle diminue à mesure que le diamètre artériel est plus réduit et que l’on s’éloigne du cœur. Le régime variable et intermittent qui va de P min à P max et qui assure le débit circulatoire comporte un équivalent dynamique auquel on a donné le nom de pression moyenne. La pression moyenne est celle que devrait avoir un régime uniforme pour assurer dans le même temps le même débit que le débit variable. Ce n’est pas la moyenne arithmétique de la PA systolique et de la PA diastolique parce que la diastole est plus longue que la systole. La pression moyenne est utilisée dans des études cliniques lorsque par exemple connaissant le débit de perfusion d’un organe on veut connaître les résistances périphériques. 13 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné La pression artérielle varie d’un instant à l’autre, elle est plus élevée pendant l’état de veille que durant le sommeil et s’élève à l’effort ou lors d’émotions. Il est donc nécessaire de faire plusieurs mesures pour obtenir un résultat fiable. IV - MANIPULATION 1. Principe général de mesure On mesure habituellement la pression artérielle par méthode indirecte au niveau du bras et on estime que cette valeur de PA est identique dans tout le système artériel jusqu’aux artérioles non comprises. Toutes les méthodes découlent de la méthode de Riva Rocci qui consiste à comprimer une grosse artère à travers les tissus mous par un brassard gonflé à une contre pression connue et à observer les effets de cette contre pression. Le patient est en position couchée ou assise, le brassard est placé dans le plan du cœur, le bras doit être soutenu et dénudé. Le brassard qui entoure le membre est une poche de caoutchouc entourée d’un tissu inextensible qui doit être adapté à la taille du bras. Le brassard peut être gonflé par une poire. La valeur de la contre pression est lue sur un manomètre. Un échappement réglé par une vis permet d’abaisser progressivement la valeur de cette contre pression. 2. Mesure par méthode auscultatoire Cette méthode nécessite l’emploi d’un sphygmomanomètre (brassard relié à un manomètre) placé à la hauteur du cœur du sujet et d’un stéthoscope. Elle s’appuie sur l’étude des bruits artériels accompagnant la pulsation artérielle au dessous du lieu de compression. Le sujet doit être allongé au repos depuis une dizaine de minutes. Le bras ne doit pas être comprimé par des vêtements ou autres objets. Le brassard est mis en place en dessus du pli du coude, les tuyaux vers l’avant bras et la poche gonflable plaquée contre l’intérieur du bras. Avant toute mesure le brassard doit être parfaitement dégonflé. Le stéthoscope est placé sur l’artère humérale et non sous le brassard, c'est-à-dire au pli du coude sur la gouttière bicipitale interne en dedans du tendon du biceps et les embouts auriculaires correctement positionnés. On produit dans le brassard une pression supérieure à la pression maximale que l’on suppose exister dans l’artère. Tant que la contre pression est supérieure à la pression dans l’artère, celle-ci demeure complètement aplatie. Le sang ne peut s’engager sous le brassard, les variations de pression y sont nulles et l’on entend aucun bruit. En diminuant lentement la pression dans le brassard, il arrive un moment où la contre pression est juste inférieure à la pression maximale dans l’artère. Un peu de sang passe donc dans l’artère à chaque battement et l’on entend un bruit artériel faible mais net, de petits claquements secs de même fréquence que les battements cardiaques ; on retiendra cette valeur pour la pression artérielle systolique. En poursuivant la décompression, les bruits augmentent d’intensité, puis brusquement ces claquements sont remplacés par des bruits de souffle qui sont remplacés eux-mêmes par des claquements d’abord nets puis sourds et d’intensité décroissante. La succession des bruits entendus dans ces conditions, lorsque la contre pression diminue dans le brassard, est décrite sous le nom de bruits de Korotkow. On retiendra le point de disparition des bruits pour la mesure de la pression diastolique, quand les bruits sont perçus jusqu’à zéro la diastolique est appréciée au moment de l’atténuation des bruits. 14 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné 3. Mesure par méthode palpatoire Cette méthode ne permet que l’évaluation approximative des valeurs de PA car elle présente des chiffres de maxima trop bas et des résultats illusoires pour la pression minima. Le brassard est placé en position brachiale comme dans la méthode auscultatoire et on explore avec les doigts le pouls artériel radial en aval du segment comprimé, au niveau du poignet du sujet en veillant à ne pas utiliser le pouce pour la palpation afin de ne pas fausser la mesure avec son propre pouls. On augmente la pression jusqu’à ce que le pouls ne soit plus perceptible (pression supramaximale) et par décompression progressive, on recherche l’apparition du pouls qui se produit au moment où la pression dans le brassard équilibre exactement la pression maximale du sang à l’intérieur du vaisseau. On retiendra cette valeur comme pression systolique. Si on poursuit la décompression les pulsations augmentent progressivement d’intensité et deviennent vibrantes. Puis cette vibrance disparaît. C’est à ce moment que l’on notera la pression diastolique. Cette détermination est difficile et demande de l’expérience et une bonne perception tactile. ATTENTION ! la pulsation ne disparaît jamais, puisque le pouls est perceptible en absence de brassard. 4. Utilisation du tensiomètre automatique Le moniteur de pression artérielle OMRON est un système automatisé qui fonctionne sur le principe de la méthode oscillométrique. Il mesure les pressions systolique et diastolique ainsi que la fréquence du pouls. Cette méthode de détermination met en œuvre un transducteur de pression qui mesure l’amplitude des oscillations systolodiastoliques de pression : il a été montré que l’amplitude de ces oscillations est maximale pour la pression correspondant à la pression moyenne, elle est nulle au dessus de la Pmax et devient très faible au dessous de la Pmin. Le cycle de fonctionnement comprend plusieurs parties : - période de gonflage - période de dégonflage par paliers - période d’évaluation et d’affichage
Régulation de la pression artérielle – mise en évidence du baroréflexe La régulation à court terme de la PA repose sur le baroréflexe de mise en jeu immédiate mais d’efficacité temporaire. Quand une personne se lève rapidement et passe de la station allongée à la station debout il se produit une chute importante du retour veineux au cœur au profit des veines des jambes. Cela conduit en retour à une baisse du volume d’éjection systolique, du débit cardiaque et donc de la pression sanguine. Cette hypotension « orthostatique » est détectée par les barorécepteurs sinocarotidiens. Cela conduit à une augmentation de la décharge sympathique au cœur et au système vasculaire pour restaurer le niveau normal de pression. La fréquence cardiaque augmente donc ainsi que les résistances périphériques. Le sujet étant couché depuis 5-10 min, sa pression et fréquence sera lue sur le tensiomètre automatique puis il se lèvera et une nouvelle mesure sera immédiatement enclenchée et l’on effectuera la lecture de la PA et de la fréquence cardiaque. 15 UFR de Médecine Lyon Est TP de Physiologie-Kiné V - NOTIONS DE PATHOLOGIE Selon l’organisation mondiale de la santé la pression artérielle d’un sujet adulte doit rester inférieure à 140/90 mm Hg en position allongée, le sujet étant au calme. L’hypertension artérielle correspond à une pression trop élevée du sang dans les artères et peut présenter un risque de survenue d’une maladie cardiovasculaire. On distingue : L’hypertension labile avec augmentation de la pression systolique d’origine émotive ou neuronique qui cède au repos. L’hypertension permanente qui est caractérisée par une augmentation de la Pmax et de la Pmin (simultanée ou non) considérée comme modérée ou sévère fonction du niveau de pression (voir tableau ci-dessous) On observe des hypertensions « essentielles » (primitives) sans cause décelable dans 90% des cas. La cause pourrait être l’augmentation des résistances ou être plurifactorielle (génétique, alimentaire,…) On observe aussi des hypertensions « secondaires » (symptomatiques), de cause connue dans 10% des cas comme par exemple l’hypertension d’origine rénale par hyperproduction de rénine. En tout état de cause, on note avec l’âge une augmentation de la Pmax > à l’augmentation de la Pmin du fait de la diminution de distensibilité des artères. L’hypotension correspond à une pression basse (Pmax < 100mmHg) qui entraîne des signes cliniques par exemple chez des sujets fatigués, dans certaines maladies et en cas d’hémorragie. (1)Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Paris : Anaes 2000 (17) European Society of hypertension, European Society of Cardiology. 2003 European society of hypertension European Society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011-53 16