Κριτική αποτίμηση Συστηματικών ανασκοπήσεων και Μετα-αναλύσεων PDF

Κριτική αποτίμηση Συστηματικών ανασκοπήσεων και Μετα-αναλύσεων Τεκμηριωμένη Νοσηλευτική Πράξη Τμήμα Νοσηλευτικής Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Γεώργιος Μαρκοζάννες Εργαστήριο Υγιεινής & Επιδημιολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων  Γιατί να γί...

Κριτική αποτίμηση Συστηματικών ανασκοπήσεων και Μετα-αναλύσεων Τεκμηριωμένη Νοσηλευτική Πράξη Τμήμα Νοσηλευτικής Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Γεώργιος Μαρκοζάννες Εργαστήριο Υγιεινής & Επιδημιολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων  Γιατί να γίνεται σύνθεση αποτελεσμάτων Τι είναι η συστηματική ανασκόπηση Σύνοψη Τι είναι η μετα-ανάλυση Βήματα υλοποίησης Διατύπωση ερευνητικού ερωτήματος Σχεδιασμός ερευνητικού πρωτοκόλλου Αναζήτηση, επιλογή μελετών, εξαγωγή δεδομένων Αποτίμηση της μεθοδολογικής ποιότητας Στατιστικά μοντέλα, ετερογένεια Μεροληψία και συστηματικά σφάλματα Κριτική αποτίμηση Γιατί να γίνεται σύνθεση αποτελεσμάτων Εκθετική Έχουμε 10.000.000 άτομα που αύξηση της δημοσιεύουν επιστημονικά άρθρα διαθέσιμης πληροφορίας Για κάθε ερώτημα, πολλοί επιστήμονες μπορεί να έχουν πανομοιότυπες ή παρόμοιες ιδέες Πολλά επιστημονικά ερωτήματα δεν απαντώται τεκμηριωμένα Γιατί πρέπει να γίνεται σύνθεση αποτελεσμάτων; Μελέτες σχετικές με τη λήψη ω3 λιπαρών οξέων και αλλεργία  Παράδειγμα: ω-3 PUFA (± ω-6) supplementation in utero and the risk of developing allergic disorders1 Αντικρουόμενα PMID:27225316 αποτελέσματα …There was no difference between the n-3 LCPUFA and control groups in the percentage of children with IgE-associated wheeze (16.36% vs 13.53%; aRR, 1.24; 95% CI, 0.83–1.85; P =.30) or parent-report of "Has your child ever had asthma?" (21.41% vs 21.74%; aRR, 1.01; 95% CI, 0.75–1.37; P =.92)… PMID:28029926 …The risk of persistent wheeze or asthma in the treatment group was 16.9%, versus 23.7% in the control group (hazard ratio, 0.69; 95% confidence interval [CI], 0.49 to 0.97; P=0.035), corresponding to a relative reduction of 30.7%.... 1Vahdaninia M et. Al. ω-3 LCPUFA supplementation during pregnancy and risk of allergic outcomes or sensitization in offspring: A systematic review and meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2019 Mar;122(3):302-313.e2. doi: 10.1016/j.anai.2018.12.008 Χαρακτηριστικά Η πληροφορία είναι ισχυρότερη από την τεκμηριωμένης γνώμη πρακτικής Συστηματική προσέγγιση στην πληροφορία Δίνει προσοχή στο σχεδιασμό των μελετών και στα πιθανά σφάλματα Έμφαση δίνεται στη σύνθεση δεδομένων από διάφορες μελέτες Evidence-Based X  ✓ Σύνοψη όλων των διαθέσιμων τεκμηρίων Διαφορές μεταξύ αποτελεσμάτων Ποιότητα μελετών Γιατί πρέπει να γίνεται σύνθεση αποτελεσμάτων; ✓ Εύρεση κενών γνώσης (knowledge gaps) ✓ Κατασκευή κατευθυντήριων οδηγιών Για διάφορα σχήματα/θεραπείες/παρεμβάσεις Καλύτερη καθημερινή κλινική πρακτική ✓ Περιορισμός των ερευνητικών αποβλήτων Bastian H et al; PLoS Med. Περιορισμός άσκοπης διεξαγωγής κλινικών μελετών 010;7(9):e1000326 Περιορισμός άσκοπης συμμετοχής σε μια νέα μελέτη Αποτελεσματικότερη κατανομή ερευνητικών πόρων Ιεράρχηση τεκμηρίων Τι είναι η συστηματική ανασκόπηση  Αφηγηματική ανασκόπηση (narrative review – literature review) Γρήγορη ανασκόπηση πεδίου εφαρμογής (Quick Είδη Scoping Review) ανασκοπήσεων Ταχεία αξιολόγηση τεκμηρίων (Rapid Evidence Assessment) Συστηματική ανασκόπηση (systematic review) Τι είναι Σύνοψη βέλτιστων διαθέσιμων τεκμηρίων συστηματική (evidence) γύρω από ένα θέμα με χρήση ανασκόπηση σαφούς μεθοδολογίας Βασίζεται σε μια σαφώς διατυπωμένη ερευνητική ερώτηση Συστηματική αναζήτηση και εύρεση όλων των διαθέσιμων σχετικών μελετών βάσει προκαθορισμένων κριτηρίων Αποτίμηση της ποιότητάς τους  Πλεονεκτήματα Δομημένες → Ακολουθούνται ειδικές Πλεονεκτήματα διαδικασίες συστηματικών ανασκοπήσεων Συστηματικές → Τήρηση των διαδικασιών Διαφανείς → Εγκυρότητα στη δημοσίευση Αντίκτυπος Αποτελούν βάση για την ανάπτυξη κατευθυντηρίων οδηγιών Επισημαίνουν τα κενά στην επιστημονική γνώση Τι είναι η μετα-ανάλυση Τι είναι η μετα-ανάλυση Είναι η ποσοτική σύνθεση (με στατιστικώς αποδεκτό τρόπο) των εκβάσεων μελετών με παρόμοια ερευνητική υπόθεση και σχεδιασμό Μετα-ανάλυση Ανασκοπήσεις και μετα-ανάλυση  Βελτίωση της ισχύος Μείωση των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων Πλεονεκτήματα Αξιολόγηση και ερμηνεία της της μετα- ετερογένειας ανάλυσης Μπορούν να εντοπιστούν λόγοι για την ετερογένεια και να δημιουργηθούν νέες υποθέσεις για συγκεκριμένες υποομάδες Εύκολη και γρήγορη αφομοίωση μεγάλου όγκου πληροφοριών από πιο διαφορετικές ομάδες ατόμων Αναγνώριση και διόρθωση τυχόν συστηματικών σφαλμάτων Οι παγίδες Σύνθεση μελετών με διαφορετικά χαρακτηριστικά (apples and oranges) (pitfalls) της μετα- H ποιότητά της εξαρτάται από την ανάλυσης ποιότητα των μελετών που συμπεριλαμβάνονται (garbage in, garbage out) Σφάλμα δημοσίευσης (Publication bias) Διαχείριση δεδομένων που ελλείπουν από τις δημοσιεύσεις (missing data) Η νέα πυραμίδα τεκμηρίων Hasan Murad et al; BMJ 2016;21:125-127. Βήματα υλοποίησης συστηματικής ανασκόπησης Βήματα υλοποίησης Διατύπωση ερευνητικού ερωτήματος  Διατύπωση σαφούς ερευνητικής ερώτησης Μεθοδολογία Το ερευνητικό ερώτημα συνοψίζει συστηματικής επακριβώς και συνοπτικά τη γραμμή έρευνας της ανασκόπησης ανασκόπησης Προσδιορισμός a priori όλων των εκθέσεων/εκβάσεων για τις οποίες θα αναζητηθούν δεδομένα  Διατύπωση σαφούς ερευνητικής ερώτησης Ερωτήσεις ενδιαφέροντος (παρεμβατικές μελέτες) Μεθοδολογία συστηματικής Αποτελεσματικότητα: ανασκόπησης Η παρέμβαση λειτουργεί/δεν λειτουργεί; Σε ποιον λειτουργεί/δεν λειτουργεί; Άλλες σημαντικές ερωτήσεις: Πώς λειτουργεί η παρέμβαση; Είναι η παρέμβαση κατάλληλη; Είναι εφικτή η παρέμβαση; Είναι η παρέμβαση και η σύγκριση που μελετώνται σχετικές με το ερευνητικό ερώτημα;  Το μοντέλο PICO/ PECO Πλαίσια Τεχνική που χρησιμοποιείται για τη διαμόρφωση μιας ερευνητικής αναζήτησης ερώτησης (search frameworks) Ελαφρώς διαφορετικές εκδοχές του μοντέλου χρησιμοποιούνται για ποιοτικές ή ποσοτικές ανασκοπήσεις ✓ Προσαρμόσιμη προσέγγιση ✓ Βοηθά την εστίαση του ερωτήματος ✓ Καθοδηγεί στην ανάπτυξη όρων αναζήτησης  Το μοντέλο PICO/ PECO P Participant/ Population / Problem Πλαίσια αναζήτησης (search frameworks) I/E Intervention/ Indicator/ Exposure/ Event C Comparison/ Control O Outcome  Προσθήκες PICOT και PICOS Πλαίσια PICO T Προσθέτει τη χρονική στιγμή της αναζήτησης έκβασης που μελετάται (time - T) (search frameworks) PICO S Προσθέτει το σχεδιασμό των επιλέξιμών μελετών (study – S) Σχεδιασμός ερευνητικού πρωτοκόλλου  Ένα πρωτόκολλο συστηματικής ανασκόπησης περιγράφει το σκεπτικό, την υπόθεση και τις προγραμματισμένες μεθόδους της ανασκόπησης. Προγραμματισμός εκ των προτέρων και Πρωτόκολλο καταγραφή της μεθοδολογίας που θα ακολουθηθεί Προετοιμάζεται πριν ξεκινήσει μια ανασκόπηση Χρησιμοποιείται ως οδηγός για τη διεξαγωγή της Διασφαλίζει ότι Οι αποφάσεις που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της ερευνητικής διαδικασίας δεν είναι αυθαίρετες Οι αποφάσεις για συμπερίληψη/εξαίρεση μελετών/δεδομένων σε μια ανασκόπηση δεν λαμβάνεται υπό το πρίσμα των γνώσεων σχετικά με τα ευρήματα μεμονωμένων μελετών  Επιτρέπει τον προσεκτικό προγραμματισμό και την πρόβλεψη πιθανών προβλημάτων Δίνει τη δυνατότητα σε τρίτους να Πρωτόκολλο αναπαράγουν τη μεθοδολογία και να συγκρίνουν το πρωτόκολλο με την τελική έκθεση  Αντιμετωπίζει την ελλιπή και μεροληπτική αναφορά αποτελεσμάτων σε συστηματικές ανασκοπήσεις (selective reposting bias) Βελτιώνει την εγκυρότητα της μελέτης Πρωτόκολλο  Γενικές οδηγίες συγγραφής πρωτοκόλλου Συγγραφή Προσβάσιμη γλώσσα πρωτοκόλλου Ευανάγνωστο και κατανοητό από κάποιον που δεν είναι ειδικός Μελλοντικός χρόνος, ενεργητική φωνή Ορολογία, στατιστική, ορθογραφία, αναφορές, μορφοποίηση κ.λπ.  Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) statement Το PRISMA-P δημοσιεύτηκε το 2015 με στόχο να PRISMA-P διευκολύνει την ανάπτυξη και την αναφορά statement πρωτοκόλλων συστηματικών ανασκοπήσεων Αποτελείται από μια λίστα ελέγχου 17 σημείων Προορίζεται να διευκολύνει την προετοιμασία και την αναφορά ενός ισχυρού πρωτοκόλλου PRISMA-P 2015 checklist PRISMA-P 2015 checklist Δημοσίευση Εξασφαλίζει τη Πρωτοκόλλου διαφάνεια και την εγκυρότητα της μελέτης Η μπορεί να μειώσει την αναπαραγωγή όμοιων ανασκοπήσεων και μετα-αναλύσεων  Βάσεις Δημοσίευσης Πρωτοκόλλων https://www.crd.york.ac.uk/prospero/ https://osf.io https://www.cochranelibrary.com https://www.researchregistry.com https://inplasy.com Registry of Systematic Reviews/ Meta- Analyses Αναζήτηση πληροφορίας, επιλογή μελετών, εξαγωγή δεδομένων  Τουλάχιστον δύο ηλεκτρονικές βάσεις βιβλιογραφίας Πηγές αναζήτησης Αρχεία καταγραφής κλινικών μελετών Πηγές γκρίζας βιβλιογραφίας Επικοινωνία με ερευνητές-ειδικούς στο αντικείμενο μελέτης Ανασκόπηση των βιβλιογραφικών παραπομπών σχετικών μελετών ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΒΑΣΕΙΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ  Τουλάχιστον δύο ηλεκτρονικές βάσεις βιβλιογραφίας Πηγές αναζήτησης Αρχεία καταγραφής κλινικών μελετών Πηγές γκρίζας βιβλιογραφίας Επικοινωνία με ερευνητές-ειδικούς στο αντικείμενο μελέτης Ανασκόπηση των βιβλιογραφικών παραπομπών σχετικών μελετών  Clinical Trial Registries Καταγράφονται οι μελέτες σε εξέλιξη, το πρωτόκολλο της μελέτης, ενδιάμεσα στάδια Αρχεία Ορισμένες εγγραφές περιλαμβάνουν καταγραφής αποτελέσματα κλινικών Εντοπισμός μη δημοσιευμένων δοκιμών δοκιμών ClinicalTrials.gov European Union Clinical Trials Registry ISRCTN registry International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)  Τουλάχιστον δύο ηλεκτρονικές βάσεις βιβλιογραφίας Πηγές αναζήτησης Αρχεία καταγραφής κλινικών μελετών Πηγές γκρίζας βιβλιογραφίας Επικοινωνία με ερευνητές-ειδικούς στο αντικείμενο μελέτης Ανασκόπηση των βιβλιογραφικών παραπομπών σχετικών μελετών  Γκρίζα βιβλιογραφία Είναι ο όρος για πληροφορίες που δεν εμπίπτουν στην επικρατούσα τάση της δημοσιευμένης λογοτεχνίας περιοδικών και Γκρίζα μονογραφιών, που δεν ελέγχονται από βιβλιογραφία εμπορικούς εκδότες Περιλαμβάνει Δύσκολο να βρεθούν μελέτες, αναφορές ή διατριβές Περιλήψεις ή εργασίες συνεδρίων Έρευνα του δημόσιου ή του ιδιωτικού τομέα Κλινικές δοκιμές - σε εξέλιξη ή αδημοσίευτες Εμπειρογνώμονες και ερευνητές στον τομέα  Library catalogs Dissertation Abstracts - dissertation and theses databases Professional association websites Google Scholar Γκρίζα βιβλιογραφία Open Grey - system for information on grey literature in Europe Gray Source Index WorldCat - 1.5 billion items in this collection of library catalogs NTIS - central resource for government-funded scientific, technical, engineering, and business related information AHRQ - agency for healthcare research and quality World Health Organization OpenDOAR - directory of academic repositories  Η δομή της αναζήτησης βασίζεται: Δομή της αναζήτησης Σε σαφές ερευνητικό ερώτημα Αρχή PICO Εύρεση συνώνυμων λέξεων/φράσεων Στα κριτήρια εισαγωγής και αποκλεισμού που αφορούν τις σχετικές μελέτες Διάγραμμα ροής της αναζήτησης βιβλιογραφίας Αναγνώριση των βασικών εννοιών Επιλογή των keywords (λέξεις κλειδιά) Συνώνυμα ή διαφοροποιήσεις-αποκοπές Χρήση των λογικών τελεστών Αλγόριθμος αναζήτησης Αναζήτηση και φίλτρα Ημερομηνίες που καλύπτει η αναζήτηση Όρια/φίλτρα αναζήτησης Αξιολόγηση αποτελεσμάτων Τροποποίηση αναζήτησης  AND χρησιμοποιείται για να βρούμε αναφορές που περιέχουν όλους τους όρους αναζήτησης Boolean Operators OR χρησιμοποιείται για να βρούμε Λογικοί αναφορές που περιέχουν είτε τον έναν Τελεστές όρο είτε τον άλλο όρο NOT χρησιμοποιείται για να αποκλείσουμε έναν όρο από την αναζήτηση Η χρήση περισσότερων του ενός απαιτεί τη χρήση παρενθέσεων  Heart attack AND aspirin Τα ανακτώμενα αποτελέσματα περιλαμβάνουν και τους δύο όρους Boolean Operators 9,995 results Λογικοί Τελεστές Heart attack OR aspirin Τα ανακτώμενα αποτελέσματα περιλαμβάνουν τουλάχιστον έναν από τους δύο όρους 377,389 results Heart attack NOT aspirin Τα ανακτώμενα αποτελέσματα περιέχουν μόνο τον πρώτο όρο ή φράση και όχι τον δεύτερο 300,556 results  Στοιχεία αποτελεσματικής αναζήτησης Εξειδικευμένη/ειδική Εκτεταμένη Η αναζήτηση είναι αρκετά Η αναζήτηση είναι αρκετά στοχευμένη ώστε να «ευαίσθητη» ώστε να ελαχιστοποιεί τα «άσχετα» εντοπίσει όλα τα σχετικά ευρήματα ευρήματα Η δημιουργία αλγορίθμων με μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα χρειάζεται προσπάθεια, αλλά μαθαίνεται! Υπάρχουν ερευνητές (librarians, trial search specialists) που ειδικεύονται πάνω στην αναζήτηση ιατρικών μελετών  Προσδιορισμός των μηχανισμών διαχείρισης των τίτλων και των δεδομένων καθ’ όλη τη διάρκεια της ανασκόπησης Διαχείριση & επιλογή μελετών Προσδιορισμός της διαδικασίας επιλογής των μελετών Τουλάχιστον από δύο ανεξάρτητους ερευνητές για κάθε στάδιο της ανασκόπησης Καταγραφή των μελετών που αποκλείστηκαν μαζί με τους λόγους αποκλεισμού  Ζητήματα διαχείρισης Διαχείριση & Πολλαπλές βάσεις αναζήτησης επιλογή Διπλοεγγραφές μελετών Μεγάλος όγκος δεδομένων Πιθανότητα απώλειας μελετών Χρονοβόρα διαδικασία Πολλαπλοί ερευνητές Πιθανές διαφωνίες  Εργαλεία διαχείρισης βιβλιογραφικών αναφορών Endnote Mendeley Διαχείριση Πλατφόρμες οργάνωσης και διαχείρισης αναφορών αναφορών για συστηματικές ανασκοπήσεις Rayyan Abstrackr CADIMA Covidence EPPI-reviewer SR-Accelerator DistillerSR  included searches of databases and registers o Identification of studies via databases and registers Identification Records identified from: Records removed before Databases (n = ) screening: Registers (n = ) Duplicate records (n = ) Παρουσίαση διαδικασίας επιλογής Records screened (n = ) Records excluded (n = ) Screening Reports sought for retrieval Reports not retrieved (n = ) (n = ) Reports assessed for Reports excluded: eligibility (n = ) Reason 1 (n = ) Reason 2 (n = ) Reason 3 (n = ) PRISMA 2020 flow etc. diagram for new Included Studies included in review systematic reviews (n = ) Reports of included studies (n = ) Εξαγωγή δεδομένων  Λεπτομερείς πληροφορίες για κάθε μελέτη πλαίσιο PICO ως οδηγός Σχετικά με την εξαγωγή Συνοπτικοί πίνακες δεδομένων Επισκόπηση υψηλού επιπέδου των ευρημάτων Περιγραφή των χαρακτηριστικών της μελέτης Περιγραφή των αποτελεσμάτων Βοηθούν στο να προσδιοριστεί ποιες μελέτες, εάν υπάρχουν, είναι κατάλληλες για ποσοτική σύνθεση Η εξαγωγή δεδομένων απαιτεί πολύ προσεκτικό σχεδιασμό!  Χρήσιμα δεδομένα μπορεί να περιλαμβάνουν Πληροφορίες σχετικά με τη μελέτη συγγραφέας, έτος δημοσίευσης, τίτλος, DOI Δημογραφικά στοιχεία Τι πρέπει να ηλικία, φύλο, εθνικότητα, ασθένειες / καταστάσεις, εξαγάγω; άλλα χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την παρέμβαση / έκβαση Μεθοδολογία τύπος μελέτης, πρόσληψη / επιλογή / κατανομή συμμετεχόντων, επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων, ποιότητα μελέτης Έκθεση / Παρέμβαση ποσότητα, δοσολογία, οδός χορήγησης, μορφή, διάρκεια, χρονικό πλαίσιο, ρύθμιση Αποτελέσματα (ποσοτικά ή/και ποιοτικά)  Για ποσοτική σύνθεση δεδομένων Μέγεθος δείγματος Ασθενείς/μάρτυρες, Εκτεθειμένοι/μη εκτεθειμένοι, Άτομα με την έκβαση/συνολικό μέγεθος δείγματος Τι πρέπει να Εξαρτημένες μεταβλητές εξαγάγω; Χρονική στιγμή της έκβασης Μέτρα σχέσης risk ratio, odds ratio, mean difference Μεγέθη επίδρασης Μέτρα αβεβαιότητας Διάστημα εμπιστοσύνης, τυπική απόκλιση, τυπικό σφάλμα, p-value Στατιστικές δοκιμασίες  Ελεύθερη πρόσβαση Βασικά εργαλεία για την εξαγωγή δεδομένων Προσαρμόσιμα βιβλία εργασίας - υπολογιστικά φύλλα Εργαλεία για την εξαγωγή Ισχυρό και εύκολο στη χρήση εργαλείο για εξαγωγή, διαχείριση και αρχειοθέτηση δεδομένων δεδομένων. Ανοιχτό, προσαρμόσιμο & αναζητήσιμο αρχείο δεδομένων συστηματικών ανασκοπήσεων Δωρεάν διαδικτυακό εργαλείο για τη διεξαγωγή ολοκληρωμένων συστηματικών ανασκοπήσεων Προσαρμόσιμες φόρμες για πλήρη εξαγωγή δεδομένων Πρόσβαση με συνδρομή  ΛΑΘΟΣ Author - Year Exposure Results Sample size and cases Dartois 2016 progesterone receptor-positive (PR+) breast RR = 0.8 (0.63 - 1.02) 314/67634 Σωστές cancer for 5 kg/m2 increase of BMI Cecchini, 2012 BMI (5 kg/m2) and breast cancer PR+ 1.34 95% CI= (1.02 - 1.76) 77/31731 πρακτικές Iwasaki (2007) PR+ breast cancer for BMI increase of 5 kg/m2 RR: 1.22 from 0.9 to 1.69 62/53857 για την Michels - 2006 Body mass index (BMI) per 5 and PR positive RR: 0.91, 95%CI: 0.83-1.25 1398/116609 εξαγωγή Breast Cancer δεδομένων ΣΩΣΤΟ Author Year Exposure Contrast Outcome Metric RR LowerCI UpperCI Cases Total Dartois 2016 BMI 5 kg/m2 PR+ BrCa risk RR 0.80 0.63 1.02 314 67634 Cecchini 2012 BMI 5 kg/m2 PR+ BrCa risk RR 1.34 1.02 1.76 77 31731 Iwasaki 2007 BMI 5 kg/m2 PR+ BrCa risk RR 1.22 0.90 1.69 62 53857 Michels 2006 BMI 5 kg/m2 PR+ BrCa risk RR 0.91 0.83 1.25 1398 116609 ✓ Ξεκάθαρη πληροφορία σε κάθε πεδίο δεδομένων ✓ Ομογενοποίηση των πεδίων Αποτίμηση της μεθοδολογικής ποιότητας και του κινδύνου μεροληψίας των πρωτογενών μελετών Τι είναι μεροληψία Μεροληψία είναι η συστηματική απόκλιση από την αλήθεια  Μεροληψία είναι κάθε επίδραση, η οποία οδηγεί τα παρατηρούμενα αποτελέσματα στο να μην είναι Μεροληψία αντιπροσωπευτικά των αληθινών και επιδράσεων μιας παρέμβασης ή συστηματικά έκθεσης σφάλματα Η μεροληψία είναι ένα συστηματικό σφάλμα προς τη μια κατεύθυνση (θετική ή αρνητική) Για παράδειγμα, οι πιο υγιείς ασθενείς παίρνουν τη θεραπεία Α και οι ασθενέστεροι τη θεραπεία Β  Τα αποτελέσματα μπορεί να είναι συνεπή μεταξύ των μελετών, αλλά όλες οι μελέτες να είναι λανθασμένες Γιατί μας Είναι σημαντικό να αξιολογείται ο ενδιαφέρει κίνδυνος μεροληψίας σε όλες τις μελέτες σε μια ανασκόπηση  Η μεροληψία δεν είναι το ίδιο με την Ανακρίβεια Τυχαίο σφάλμα λόγω τυχαίας διακύμανσης που αντικατοπτρίζεται στο διάστημα εμπιστοσύνης Ποιότητα Μεροληψία μπορεί να συμβεί σε καλά διεξαγόμενες μελέτες Δεν εισάγουν όλα τα μεθοδολογικά ελαττώματα μεροληψία Αναφορά Μπορεί να έχουν χρησιμοποιηθεί καλές μέθοδοι αλλά να μην έχουν αναφερθεί σωστά  Η ανακρίβεια αναφέρεται στο τυχαίο σφάλμα Τα αποτελέσματα μικρότερων μελετών υπόκεινται σε μεγαλύτερη τυχαία διακύμανση Μεροληψία ή Επομένως είναι λιγότερο ακριβή Οι μικρότερες μελέτες παίρνουν και μικρότερο ανακρίβεια βάρος στη μετα-ανάλυση Η μεροληψία αναφέρεται στο συστηματικό σφάλμα Modified from: Rothman, K.J. (2002) Epidemiology: An Introduction. Oxford University Press, New York.  Υπάρχουν εξειδικευμένα εργαλεία για την αξιολόγηση της εγκυρότητας των μελετών και τον κίνδυνο υπερεκτίμησης ή υποτίμησης του πραγματικού Εργαλεία αποτελέσματος αξιολόγησης Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές Cochrane Risk of Bias (RoB) 2.0 Μη τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I) Μελέτες παρατήρησης Newcastle-Ottawa (NOS) quality assessment scale Research Triangle Institute (RTI) item bank  Πηγές μεροληψίας σε ΤΚΔ Πληθυσμός - στόχος Δημιουργία τυχαίας ακολουθίας, Κατανομή συμμετεχόντων Επιλογή Απόκρυψη κατανομής Τυφλοποίηση Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου Επίδοση συμμετεχόντων, προσωπικού Ανίχνευση Τυφλοποίηση της αξιολόγησης της έκβασης Φθορά Ελλιπή δεδομένα για Αξιολόγηση Αξιολόγηση την έκβαση της έκβασης της έκβασης Αναφορά Δημοσίευση των αποτελεσμάτων Επιλεκτική αναφορά Στατιστικά μοντέλα μετα- ανάλυσης, Ετερογένεια Τι μέτρα σχέσης μπορούμε να συνθέσουμε; Michael Borenstein, Larry V. Hedges, Julian P. T. Higgins, Hannah R. Rothstein Introduction to Meta-Analysis. (2009) (ISBN-13: 978- 0470057247) Στατιστικά μοντέλα  Υπάρχει μόνο μία κοινή «πραγματική» επίδραση 𝜗 Όλες οι μελέτες προσπαθούν να εκτιμήσουν το ίδιο 𝜗 Υποθέτουμε πως όλες οι μελέτες της μετα-‐ανάλυσης Μοντέλο προέρχονται από τον ίδιο πληθυσμό μελετών σταθερής επίδρασης Η μετα-ανάλυση σταθερής επίδρασης απαντά στην ερώτηση: Ποια είναι η καλύτερη εκτίμηση αυτής της μίας επίδρασης; Μοντέλο σταθερής επίδρασης  Συνήθως οι μελέτες διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τα χαρακτηριστικά τους Κάθε μελέτη εκτιμά τη δική της «πραγματική» επίδραση Μοντέλο Οι οποίες κατανέμονται γύρω από μία μέση επίδραση τυχαίων επιδράσεων Η μετα-ανάλυση σταθερής επίδρασης απαντά στην ερώτηση: Ποια είναι η μέση επίδραση από την κατανομή όλων των επιδράσεων; Μοντέλο τυχαίων επιδράσεων  Σταθμισμένος μέσος όρος των μεγεθών επίδρασης από τις πρωτογενείς μελέτες Υπολογισμός της συνοπτικής εκτίμησης της Οι μελέτες με τη μεγαλύτερη ακρίβεια παίρνουν μεγαλύτερο βάρος επίδρασης Παρουσίαση αποτελεσμάτων Δενδροδιάγραμμα - Forestplot  Δενδροδιάγραμμα - Forestplot Τετράγωνο: Εκτίμηση, Οριζόντια γραμμή: Διάστημα εμπιστοσύνης  Δενδροδιάγραμμα - Forestplot Μέγεθος του τετραγώνου = βάρος της μελέτης στη μετα-ανάλυση  Δενδροδιάγραμμα - Forestplot Ρόμβος: Εκτίμηση και διάστημα εμπιστοσύνης της μετα-ανάλυσης Δενδροδιάγραμμα - Forestplot Ετερογένεια Ετερογένεια Ετερογένεια  Περιγραφή της μεταβλητότητας στη μετα-ανάλυση Η μεταβλητότητα σε μια μετα-ανάλυση Ετερογένεια μπορεί να οφείλεται σε: Εντός των μελετών μεταβλητότητα (Τυχαίο σφάλμα) Μεταξύ των μελετών μεταβλητότητα (Μεταβλητότητα στα μεγέθη επίδρασης)  Ποσοτικοποίηση της ετερογένειας I2 statistic Ποσοτικοποιεί την επίδραση της Ετερογένεια ετερογένειας στα αποτελέσματα Τιμές 0% − 100% Ερμηνεία: Ποσοστό της συνολικής μεταβλητότητας μεταξύ των μελετών που μπορεί να αποδοθεί στην ετερογένεια και όχι σε τυχαίο σφάλμα  Πηγές ετερογένειας μεταξύ μελετών Διαφορές στον ορισμό, τη μέτρηση και την ανάλυση της έκθεσης Διαφορές στον ορισμό, τη μέτρηση και τον Πηγές τύπο/υπότυπο της έκβασης ετερογένειας Διαφορές στον επιδημιολογικό σχεδιασμό Διαφορές στους μελετώμενους πληθυσμούς Διαφορές στη στατιστική ανάλυση Συστηματικά σφάλματα Εξέταση των παραγόντων που συνεισφέρουν στην ετερογένεια με: Αναλύσεις υπο-ομάδων Μετα-παλινδρόμηση Στρατηγικές για την αντιμετώπιση της ετερογένειας  Συστηματική ανασκόπηση χωρίς ποσοτικοποίηση των αποτελεσμάτων Αγνόηση της ετερογένειας Στρατηγικές για αντιμετώπιση της ετερογένειας Πραγματοποίηση μετα-ανάλυσης τυχαίων επιδράσεων Εξαίρεση μελετών από τη μετα-ανάλυση Εξερεύνηση των πηγών της ετερογένειας Αναλύσεις υποομάδων / μετα- παλινδρόμηση Μεροληψία και συστηματικά σφάλματα σε μετα-αναλύσεις Μεροληψία και συστηματικά σφάλματα σε μετα-αναλύσεις Σφάλμα δημοσίευσης Συστηματική δημοσίευση (ή μη) των μελετών ανάλογα με τα αποτελέσματα τους Σφάλμα χρονικής Γρήγορη ή καθυστερημένη δημοσίευση των καθυστέρησης μελετών ανάλογα με τα αποτελέσματα τους Σφάλμα πύργου της Βαβέλ Συστηματικός αποκλεισμός δεδομένων που δημοσιεύονται σε γλώσσες διαφορετικές απο την αγγλική Σφάλμα επιλεκτικής Επιλεκτική αναφορά μέρους των αναφοράς αποτελεσμάτων με προτίμηση στα πιο θεαματικά Διαδικασία δημοσίευσης μελετών  Μελέτες (ειδικά μικρές μελέτες) με μηδενικά ή με μη στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα έχουν μικρότερη πιθανότητα δημοσίευσης σε σχέση με Συστηματικό στατιστικά σημαντικές μελέτες σφάλμα δημοσίευσης  Σφάλμα δημοσίευσης είναι Συστηματικό Ένας τύπος μεροληψίας επιλογής στην σφάλμα οποία αναλύονται μόνο οι δημοσιευμένες μελέτες δημοσίευσης – Τι είναι Η υπόθεση ότι οι μελέτες που δημοσιεύονται είναι πιο πιθανό να αναφέρουν στατιστικά σημαντικά ευρήματα  Τρόποι ανίχνευσης Γραφικά: Διάγραμμα χοάνης (funnel plot) Πως ανιχνεύεται το σφάλμα Στατιστικά: Τεστ του Egger δημοσίευσης  Απεικονίζει το μέγεθος της επίδρασης (άξονας Χ) σε σχέση με την ακρίβεια της Διάγραμμα μελέτης (άξονας Υ) χοάνης – Βασίζεται στην στατιστική υπόθεση ότι το Funnel plot τυχαίο σφάλμα μειώνεται καθώς αυξάνεται το μέγεθος του δείγματος  Οι μελέτες με μεγαλύτερο μέγεθος δείγματος/ μεγαλύτερη ακρίβεια Διάγραμμα (μικρότερή αβεβαιότητα ως προς την χοάνης εκτίμηση) βρίσκονται στην κορυφή του – ανεστραμμένου χωνιού Funnel plot  Όταν δεν υπάρχει σφάλμα δημοσίευσης, τα σημεία στο διάγραμμα δημιουργούν Διάγραμμα την οπτική απεικόνιση ενός συμμετρικού χοάνης ανεστραμμένου κώνου ή χωνιού – Funnel plot  Εάν παρουσιάζει ασυμμετρία, τότε αυτό υποδηλώνει ύπαρξη σφάλματος Διάγραμμα δημοσίευσης χοάνης Συνήθως, ασυμμετρία στο κάτω μέρος – (μικρές μελέτες) Funnel plot  Η αξιολόγηση της συμμετρικότητας σε ένα funnel plot είναι συνήθως Διάγραμμα υποκειμενική χοάνης – Θεωρούνται αναξιόπιστα για την Funnel plot ανίχνευση του σφάλματος δημοσίευσης, ιδιαίτερα όταν περιλαμβάνονται λίγες μελέτες (