Tiroidite si cancer tir (2) PDF

CURS 7 TIROIDITELE NODULUL TIROIDIAN UNIC CANCERUL TIROIDIAN TIROIDITELE  CLASIFICARE Acute/ Acuta supurativa (bacteriana) subacute Subacuta (non-supurativa) Tiroidita granulomatoasa De Quervain Tiroidita subacuta limfocitara (painless)...

CURS 7 TIROIDITELE NODULUL TIROIDIAN UNIC CANCERUL TIROIDIAN TIROIDITELE  CLASIFICARE Acute/ Acuta supurativa (bacteriana) subacute Subacuta (non-supurativa) Tiroidita granulomatoasa De Quervain Tiroidita subacuta limfocitara (painless) Tiroidita subacuta postpartum Cronice Tiroidita cronica limfocitara Hashimoto Tiroidita fibroasa Riedl Tiroidita supurativa cronica (TBC, lues) Tiroidita non-supurativa cronica TIROIDITA SUBACUTA DE QUERVAIN ETIOPATOGENIE  Etiologie cel mai probabil virala  Particulele virale NU sunt identificate intratiroidian  Apare la cateva saptamani dupa o infectie virala (v gripal, adenovirusuri, virusuri Coxsackie, rujeola, varicela, virus urlian )  Caracter sezonier (vara, toamna)  F:B=4:1, varsta 40-50 ani  Histologic:  Distrugerea parenchimului tiroidian  Macrofage, celule gigante MANIFESTARI CLINICE  Febra  Stare de rau  Durere cervicala, iradiata uneori spre unghiul mandibulei sau spre ureche  Simptome de tirotoxicoza (prin distrugerea parenchimului si eliberarea hormonilor din depozite):  Palpitatii  Agitatie  Transpiratii  Clinic:  Durere locala spontana si la palpare  Tahicardie  Tremor DATE DE LABORATOR  Teste inflamatorii modificate - VSH la 1h poate atinge 100mm  Absenta anticorpilor antitiroidieni  Profil hormonal cu evolutie in 4 faze:  Tirotoxicoza prin liza: FT4 crescut, TSH inhibat  Eutiroidie  Hipotiroidie (FT4 scazut, TSH crescut)  Eutiroidie  RIC (radioiodocaptarea, RAIU – radioactive iodine uptake):  initial scazuta (prin distrugerea foliculilor),  creste ulterior (odata cu vindecarea) Scintigrafia tiroidiana in diferite patologii DIAGNOSTIC DIFERENTIAL  Durerea:  Durere dentara  Faringita, amigdalita  Otita  Abces  Tirotoxicoza:  Boala Graves  Gusa polinodulara toxica TRATAMENT  Forme usoare: tratament simptomatic – Paracetamol 500mg la 6 h  In formele medii sau severe:  AINS: Ibuprofen 200mg x 2-3/zi  Corticoterapie : Prednison: atac cu 20-30 mg/zi si reducerea treptata a dozelor, cu 5-10 mg saptamanal, functie de evolutia clinica (disparitia durerii) si paraclinica (normalizarea VSH);  ! Fara sare, fara dulciuri in cursul tratamentului cortizonic; adaos de potasiu (aspacardin 2-3 tb/zi)  Tratamentul tiroxinic nu este necesar in faza de hipotiroidizare (faza tranzitorie)  In 5-10% dintre cazuri , hipotiroidia se permanentizeaza – tratament cu Levo-tiroxin EVOLUTIE SI PROGNOSTIC  De obicei - se remite complet in decurs de cateva saptamani/luni  Uneori - dupa o evolutie favorabila initial, simptomatologia se agraveaza si necesita cresterea dozelor de cortizon  Rareori - evolutia se poate extinde pe mai multi ani, cu episoade de recidiva si remisiune  TIROIDITA CRONICA HASHIMOTO (TIROIDITA CRONICA AUTOIMUNA - TCA) Caracteristici TCA  Cea mai frecventa cauza de hipotiroidism si gusa in tarile dezvoltate;  Cauza majora de gusa la copii si adolescenti  Tiroidita cronica fibroasa (lemnoasa) Riedl este consideraat o varianta a TCA, caracterizata prin fibroza excesiva care depaseste capsula tiroidiana si se poate extinde mediastinal si retroperitoneal ETIOPATOGENIE  Boala autoimuna  Afecteaza 1-4% din populatie  Caracter familial, se poate asocia cu alte boli autoimune  anemie pernicioasa,  vitiligo,  miastenia gravis,  boala Addison,  hipoparatiroidism  Anticorpi:  Anti-tiroperoxidaza (ATPO)  Anti-tiroglobulina (anti-Tg)  Anti-receptor TSH blocanti (TRAb block) CONSECINTE ANATOMO-CLINICE  Histologic:  Infiltrat important tiroidian  Distrugerea arhitecturii normale a tiroidei  Formarea de foliculi limfoizi si centri germinali  Distrugerea tesutului tiroidian:  Scaderea productiei de T3 si T4  Crestere a TSH seric  SIMPTOME SI SEMNE  Morfologic:  Gusa – difuza, mica/medie  Atrofie tiroidiana  Functional:  Normofunctie (eutiroidie)  Hipotiroidie  Simptome:  Astenie  Constipatie  Letargie  Intoleranta la frig  Manifestari oculare  Alte boli autoimune (vitiligo, psoriazis, boala Addison) Hashimoto si vitiligo  DATE DE LABORATOR  Titru crescut de anticorpi anti-tiroidieni  Functional:  Normofunctie:  T3, T4 – normal  TSH – normal  Hipofunctie:  T3, T4 – scazuti  TSH – crescut  Episoade de tirotoxicoza tranzitorie :  T3/T4 – crescuti  TSH – inhibat  RAIU: normal/scazut  Scintigrafia tiroidiana: captare neomogena  Teste inflamatorii negative  Ecografic: aspect pseudomicronodular, hipoecogenitate intensa, benzi fibroase Hashimoto – aspect ecografic TRATAMENT  Anticorpi prezenti, fara afectare functionala/morfologica:  Nu necesita tratament  Monitorizare TSH, ECHO la 6 luni  Evitarea excesului de iod  Gusa cu/fara hipotiroidie:  Levotiroxin sub control periodic TSH  Gusi mari  Chirurgie  Postoperator - levotiroxin  Tirotoxicoza tranzitorie simptomatica  Corticoterapie pentru combaterea procesului inflamator  In caz de oftalmopatie  Ca in boala Graves  EVOLUTIE SI PROGNOSTIC  Fara tratament, evolutie catre:  Gusa  Hipotiroidie/mixedem  Cu tratament adecvat, evolutie si prognostic excelente.  Hashitoxicoza  Forme blande – fara tratament  Cazurile simptomatice – corticoterapie  Monitorizarea pacientului pentru alte boli autoimune ALTE TIROIDITE ABCESUL TIROIDIAN  Rar  Tumefiere dureroasa a lojei tiroidiene, calor , rubor  Febra  FNAB si Cultura din aspirat – identificarea germenilor  Tratament: antibiotic conform antibiogramei, incizie, drenaj ABCES TIROIDIAN NODULUL TIROIDIAN UNIC EVALUAREA NODULULUI TIROIDIAN UNIC  Scop: identificarea nodulilor cu risc de malignitate.  Anamneza  Examenul clinic  Evaluare paraclinica  Evaluare imagistica  Scintigrafia  Punctia aspiratie cu ac fin (FNAB- Fine Needle Aspiration Biopsy) Anamneza  Varsta, sex – anumite patologii maligne sunt mai frecvente la anumite categorii  Dieta (prezenta de substante gusogene; aport crescut/deficit de iod)  Expunerea la radiatii externe (terapeutic sau accidental - Chernobil)  Istoric familial de cancer tiroidian (carcinom medular tiroidian)  Istoric personal de tiroidita Hashimoto (se poate asocia cu limfom tiroidian non-Hodgkin) Date de laborator  TSH seric:  Scazut in adenomul toxic  Tiroglobulina serica  Nu are valoare diagnostica  Utila in monitorizarea recidivei tumorale in carcinoamele diferentiate (papilar, folicular)operate si tratate cu iod radioactiv  Calcitonina serica  Nivelul crescut este sugestiv pentru carcinom medular tiroidian (MTC)  Utila in monitorizarea pacientilor operati pentru MTC  Detectarea mutatiilor proto-oncogenei RET  Metoda de diagnostic in MTC – forme familiale Studii imagistice  Ecografia tiroidiana:  Permite masurarea dimensiunilor, aprecierea conturului, ecogenitatii, structurii, vascularizatiei  Vizualizarea unui adenom de paratiroida (MEN IIa)  Utila in ghidarea acului de punctie in FNAB  CT/RMN:  Permit evaluarea invaziei tumorale  PET-CT:  Util in cazuri cu suspiciune de recidiva (markeri tumorali modificati), dar la care ecografia, CT/RMN nu identifica modificari Scintigrafia cu I131  Utila in stabilirea statusului functional al nodulului;  Nodulii pot fi:  “Hot” – capteaza intens radiotrasorul  “Cold” – nu capteaza  “Warm” – capteaza similar restului parenchimului tiroidian  FNAB  Metoda diagnostica importanta  In unele tari este considerata metoda de prima intentie in evaluarea nodulului unic  Cost redus, usor de efectuat, complicatii minore: echimoze, hematom minor, disconfort local;  Categorii de rezultate:  Malign  Benign  Nedeterminat  Non-diagnostic  Rezultatele determina conduita ulterioara:  Malign - Chirurgie  Leziuni foliculare – chirurgie (nu poate face diferenta intre adenomul si carcinomul folicular); lobectomie si examen anatomo-patologic; daca se confirma carcinom folicular – totalizarea tiroidectomiei si terapie cu radioiod  Benign – monitorizare imagistica periodica  Nedeterminat – chirurgie / monitorizare  Non-diagnostic – repetarea FNAB FNAB FNAB CANCERUL TIROIDIAN CLASIFICARE  Carcinoame tiroidiene diferentiate  Carcinom papilar – 80%  Carcinom folicular – 10%  Carcinom cu celule Hurtle – varianta de K folicular  Carcinom medular tiroidian (MTC) – 5-10%  Carcinom anaplazic 1-2%  Rare:  Limfom tiroidian (non-Hodgkin)  Sarcom, teratom  Metastaze in tiroida MANIFESTARI CLINICE  Nespecifice , la inceput:  Nodul solitar  Nedureros  Palpabil  Elemente de suspiciune:  Nodul solitar cu aparitie:  Sub 30 ani  Peste 60 de ani  Barbat  Crestere rapida de dimensiuni  Consistenta dura, fixare la structurile invecinate SUSPICIUNE CLINICA DE MALIGNITATE Intensa Moderata MEN II in familie Varsta sub 30 sau peste 60 ani Crestere tumorala rapida Istoric de iradiere cervicala terapeutica/accidentala Nodul dur Barbat Fixare la tesuturile din jur Posibila fixare la structurile din jur Paralizie de corzi vocale Diametru peste 4cm Adenopatie peritiroidiana Metastaze la distanta DATE DE LABORATOR  Nu au mare valoare diagnostica  Functie tiroidiana de regula normala  Tiroglobulina serica – utila in monitorizarea carcinoamelor diferentiate (papilar, folicular) operate si tratate cu radioiod  Calcitonina – marker in MTC  CEA (antigen carcinoembrionar) – prezent in cca 20% din cazurile de MTC CARCINOM PAPILAR  Cel mai frecvent (80% dintre cancerele tiroidiene)  F:B = 3:1  Varsta medie la momentul diagnosticului: 35-40 ani  Factori de risc: expunerea la radiatii in copilarie  Crestere lenta, perioada de latenta de 10-20 ani  Celulele sunt sensibile la TSH, capteaza iodul  Metastazeaza pe cale limfatica  In 5-10% dintre cazuri – metastaze la distanta (plaman, os) CARCINOM FOLICULAR  Al doilea ca frecventa – 10% dintre k tiroidiene  F:B = 3:1  Mai frecvent in zonele cu aport scazut de iod  Varsta medie la momentul diagnosticului – 30-60 ani  Celulele sunt sensibile la TSH, capteaza iodul  Se diferentiaza de adenomul folicular prin invazie capsulara  Matastazeaza la distanta pe cale hematogena CARCINOM MEDULAR TIROIDIAN (MTC)  Reprezinta cca 5% dintre cancerele cu localizare tiroidiana  Dezvoltat pe celulele C parafoliculare  Apare:  Dupa 40 ani: forma sporadica si familiala non-MEN  Copilarie/adolescenta: forma familiala din MEN II  Calcitonina – crescuta  In formele familiale se detecteaza mutatii ale proto-oncogenei RET CARCINOM MEDULAR - tipuri  Sporadic – 75% dintre cazuri – apare la 50-60 ani  Familial – 25% dintre cazuri:  In cadrul MEN II  Familial, non-MEN – cel mai putin agresiv MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA (MEN II)  MEN IIA (sdr Sipple)  Carcinom medular tiroidian (poate aparea inca din prima decada de viata)  Feocromocitom (50% dintre cazuri)  Hiperparatiroidism primar (10-20% dintre cazuri)  MEN IIB:  Carcinom medular tiroidian (cea mai agresiva forma de carcinom medular)  Feocromocitom (50% dintre cazuri)  Habitus marfanoid  Neurinoame mucoase CARCINOM ANAPLAZIC  1.6% dintre cancerele tiroidiene  F:B = 2-3:1  Pacienti varstnici  Cel mai agresiv dintre cancerele tiroidiene  Are una dintre cele mai mici rate de supravietuire  Clinic, la momentul prezentarii:  Masa tiroidiana rapid evolutiva  Consistenta ferma, diametru peste 5 cm  Invazie locala: disfonie, dispnee, disfagie  Adenopatii cervicale in 40% dintre cazuri la momentul diagnosticului  Metastaze la distanta in 25% dintre cazuri la momentul diagnosticului MANAGEMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN CARCINOAME DIFERENTIATE (PAPILAR, FOLICULAR)  Chirurgical :  Lobectomie pentru leziunile sub 2cm;  Tiroidectomie totala pentru nodulii peste 2 cm sau cu extensie extratiroidiana  Postoperator - tratament substitutiv cu levo-tiroxin  Scintigrafie cu iod radioactiv (I131) pentru detectarea resturilor tiroidiene si a metastazelor; levo-tiroxin se opreste 3 saptamani anterior scintigrafiei; este interzis consumul de iod (pentru a permite iodului radioactiv sa fie captat de celulele restante)  Daca exista tesut restant/metastaze captante – terapie cu I131  Se reia tratamentul tiroxinic; se recomanda mentinerea TSH cat mai spre limita inferioara a intervalului de valori normale CARCINOM MEDULAR  Chirurgical: tiroidectomie si disectie limfatica  Postoperator: Levo-tiroxin  Nu raspunde la radioiod sau chimioterapie  Markeri de recidiva:  Calcitonina  Antigen carcino-embrionar  Daca persista un nivel crescut al calcitoninei postoperator – RMN cervico-toracic, cateterizare venoasa selectiva cu masurarea calcitoninei in diverse teritorii pentru a detecta sediul metastazei  In formele familiale din MEN II – tiroidectomie profilactica. CARCINOM ANAPLAZIC  Nu fixeaza iodul radioactiv  Radioterapie externa (cobaltoterapie)  Chimioterapie (doxorubicin)  Rezultate tranzitorii  Prognostic sever EVOLUTIE SI PROGNOSTIC CARCINOAMELE DIFERENTIATE (papilar, folicular) Prognostic favorabil Prognostic mai putin favorabil Varsta Sub 40 ani Peste 40 ani Sex F B Dimensiune tumora Sub 4 cm Peste 4 cm Invazie locala Absenta Prezenta Tip de interventie initiala Tiroidectomie totala Lobectomie Terapie cu I131 Da Nu Terapie cu levotiroxin Da Nu CARCINOMUL MEDULAR TIROIDIAN  Prognosticul general este mai nefavorabil decat in carcinoamele diferentiate  Rata globala de supravietuire la 10 ani – 65%  Prognostic bun:  Pacient tanar  Leziuni mici  Stadiu precoce  Prognostic nefavorabil  Invazie extratiroidiana  Forma familiala in MEN IIB CARCINOMUL ANAPLAZIC  Prognostic extrem de rezervat  Supravietuirea medie in momentul diagnosticului este de cca 8.1 luni  In cazurile cu durata de supravietuire lunga, diagnosticul anatomo- patologie ar trebui reconsiderat/revizuit; probabil variante de MTC sau limfom tiroidian