Orthopaedic Manual Physical Therapy of the Thoracic Spine and Costal Cage PDF

Orthopaedic Manual Physical Therapy of the Thoracic Spine and Costal Cage Objectives Mengidentifikasi anatomi dan biomekanik utama tulang Thoracal Spine dan Costal serta dampaknya terhadap pemeriksaan dan intervensi. Mencantumkan dan melakukan prosedur utama yang digunakan dalam pemer...

Orthopaedic Manual Physical Therapy of the Thoracic Spine and Costal Cage Objectives Mengidentifikasi anatomi dan biomekanik utama tulang Thoracal Spine dan Costal serta dampaknya terhadap pemeriksaan dan intervensi. Mencantumkan dan melakukan prosedur utama yang digunakan dalam pemeriksaan Orthopaedic Manual Physical Therapy (OMPT) pada Thoracal Spine dan Costal Menunjukkan pengambilan keputusan klinis yang tepat dalam mengevaluasi hasil pemeriksaan OMPT. Menggunakan temuan pemeriksaan yang relevan untuk mencapai diagnosis banding dan prognosis. Membahas isu-isu yang terkait dengan kinerja intervensi OMPT yang aman untuk tulang belakang toraks dan tulang rusuk. Menunjukkan kompetensi dasar dalam kinerja serangkaian keterampilan teknik mobilisasi sendi untuk tulang belakang toraks dan tulang rusuk.  Pendahuluan Thoracal Spine dan Costal yang terkait terdiri dari 12 ruas tulang belakang dan 12 ruas tulang rusuk yang berpasangan dan terkadang secara kolektif disebut sebagai toraks. Thoracal Spine secara mekanis lebih kaku dan kurang mobile dibandingkan cervical atau lumbar dan, oleh karena itu, merupakan penyebab yang kurang umum dari gangguan yang berhubungan dengan tulang belakang. Thoracal Spine dan Costal bekerjasama memberikan dukungan dan perlindungan bagi organ-organ vital yang terletak di bawahnya. Struktur ini juga menyediakan fondasi yang stabil yang memfasilitasi fungsi diafragma yang optimal selama pernapasan. Oleh karena itu, gangguan pada toraks dapat memengaruhi tidak hanya sistem muskuloskeletal, tetapi, berdasarkan tuntutan fungsionalnya, juga dapat memengaruhi sistem pernapasan, saraf, dan peredaran darah. Pendahuluan Ke-12 segmen tulang belakang toraks dikonfigurasikan untuk menciptakan konveksitas posterior pada bidang sagital, yang dikenal sebagai kifosis. Kifosis ini disebut sebagai lengkungan tulang belakang primer karena merupakan yang pertama kali berkembang di dalam rahim. Kifosis ini berfungsi untuk menyeimbangkan lengkungan lordotik yang terdapat pd cervical dan lumbar. Segmental torakal atas (T1-T4) dan torakal bawah (T9-T12) menyerupai daerah tulang belakang yang berdekatan dan memiliki kecenderungan ke arah tingkat mobilitas yang lebih tinggi. Thoracic Spine Osteology Susunan kifotik tulang belakang toraks sebagian besar disebabkan oleh bentuk badan vertebra, yang memiliki tinggi lebih besar di bagian posterior. Besarnya konveksitas posterior ini meningkat seiring bertambahnya usia dan sering kali menjadi patologis terutama pada wanita pascamenopause yang lebih tua dengan osteoporosis, terkadang mengakibatkan fraktur kompresi badan vertebra akibat gaya yang relatif jinak. Badan vertebra tulang belakang toraks lebih lebar saat diukur dari anterior- posterior daripada dari medial-lateral dan bertambah besar dan padat saat bergerak ke arah tulang belakang lumbar tempat sebagian besar gaya superincumbent dialami. Functional Anatomy of Thoracal and Costal  Setiap badan vertebra memiliki demifacet yang terletak di aspek posterolateral untuk bersendi dengan kepala setiap tulang costa yang sesuai Facet artikular superior Thoracal berorientasi ke posterior dan sedikit ke superolateral, sehingga cocok dengan facet inferior vertebra di atasnya, dan umumnya berada di bidang frontal.  Seperti halnya cervical dan lumbar, komponen posterior vertebra torakal yang khas terdiri dari lengkung saraf, yang dibentuk oleh pedikel dan lamina yang berpasangan. Lengkung saraf toraks, yang berisi sumsum tulang belakang, memiliki diameter yang lebih kecil daripada bagian lain di tulang belakang. Kanal tulang belakang di regio cervical dan lumbar memiliki diameter yang lebih besar untuk mengakomodasi pelebaran sumsum, yang merupakan hasil dari asal muasal pleksus brakialis dan lumbosakral.  Prosesus spinosus tulang belakang toraks tengah adalah yang terpanjang di dalam tulang belakang dan miring ke bawah, membuatnya menantang bagi terapis fisik manual untuk meraba. 1. prosesus spinosus T1-3 sejajar dengan badan vertebra pada tingkat tulang belakang yang sama; 2. prosesus spinosus T4-6 sejajar dengan badan vertebra pada setengah tingkat di bawah; 3. prosesus spinosus T7-9 sejajar dengan badan vertebra satu tingkat penuh di bawah; 4. prosesus spinosus T10 tetap satu tingkat penuh di bawah; 5. prosesus spinosus T11 setengah tingkat di bawah; 6. prosesus spinosus T12 sejajar dengan badan vertebra pada tingkat yang sama. Costal Cage Osteology Manubrium, dengan takik jugularisnya, terletak di level T3. Di kedua sisi manubrium terdapat faset untuk artikulasi dengan kepala klavikula. Badan sternum adalah bagian terbesar yang terhubung dgn manubrium pada manubriosternal. Prosesus xifoideus adalah proyeksi tulang yang miring ke bawah dan ke belakang. Kedua sendi bergerak selama pernapasan hingga dekade kelima kehidupan saat menyatu pada sekitar 10% populasi.  Masing-masing dari 12 tulang rusuk yang berpasangan terdiri dari badan, kepala, dan tuberkulum dan dilambangkan dengan awalan costo-. Kepala dan tuberkulum terletak di bagian posterior dan membentuk artikulasi dengan vertebra torakal, Badan setiap tulang rusuk melengkung ke arah anterior dan inferior untuk menyatu dengan tulang rawan sebelum menempel pada sternum baik secara langsung maupun tidak langsung. Sudut tulang rusuk adalah bagian badan yang paling menjorok ke lateral, yang, karena menonjol, sering kali paling mudah diraba. Thoracic Spine Arthrology and Kinematics The Facet Joint Sendi faset tulang belakang toraks adalah sendi sinovial yang mencakup semua fitur karakteristik sendi sinovial. Ini termasuk kapsul sendi sinovial, permukaan sendi yang dilapisi tulang rawan hialin, dan meniskus, di beberapa tingkatan. Orientasi umum sendi faset toraks, berada pada bidang Frontal Kecuali T1-T4 dan T10- T12, yang masing-masing menyerupai cervical dan lumbar. Gerakan di semua bidang jauh lebih sedikit dibanding Lumbal dan Cervical, dan gerakan bidang sagital dan bidang frontal paling terbatas. Thoracic Spine Kinematics Noraml ROM Total Forward dan Backward bending sebesar 63 derajat, Rotasi sebesar 62 derajat, Side Bending sebesar 68 derajat. Derajat mobilitas segmental terbesar terjadi pada bidang transversal, dengan 10 derajat rotasi hadir pada T1-2 dengan penurunan progresif menjadi 2 hingga 3 derajat pada T9-12. Gerakan bidang frontal dan sagital paling besar pada Thorakal bawah (T10-T12) 9 derajat Side bending dan 13 derajat Forward/Backward Bending. peningkatan jumlah mobilitas pada segmen bawah Thorakal terkait dengan fakta bahwa Costa mengambang 11 dan 12 tidak membatasi mobilitas pada tingkat yang sama seperti tulang rusuk 1 hingga 10. Rotasi pada lower torakal terjadi pada tingkat yang jauh lebih besar daripada yang dialami pada lumbar. Karena alasan ini, rotasi toraks sering berfungsi sebagai kompensasi untuk imobilitas lumbar pada bidang transversal.  Konsep Couple Movement juga berlaku pada Thoracal Ketika gerakan dalam satu bidang terjadi di dalam tulang belakang, gerakan di bidang lain dipaksa terjadi secara mekanis. Pada tulang belakang toraks bagian atas (T1-4), Side Bending akan diikuti dengan rotasi ipsilateral. Tulang belakang toraks bagian tengah hingga bawah berfungsi secara kinematika dengan cara yang mirip dengan tulang belakang lumbar. Costal Cage Arthrology and Kinematics Costovertebral Joints Di bagian posterior, setiap tulang rusuk berartikulasi dengan badan vertebra melalui sendi kostovertebral (CV). Artikulasi ini terbentuk antara kepala tulang rusuk yang cembung, demifacet cekung yang dibentuk oleh dua badan vertebra yang berdekatan, dan diskus intervertebralis. Kepala cembung setiap tulang rusuk berartikulasi dengan demifacet vertebra pada tingkat toraks yang sama, serta tingkat di atasnya. Misalnya, tulang rusuk 7 berartikulasi dengan badan vertebra T6 dan T7.  Sendi CV memiliki kapsul sendi yang diperkuat oleh ligamen yang melekat ke dalam serat terluar dari diskus intervertebralis. Organisasi struktural ini menyiratkan bahwa gangguan pada tulang rusuk dapat mengakibatkan kerusakan diskus intervertebralis dan sebaliknya. Kerusakan diskus intervertebralis toraks jarang terjadi, tetapi jika ada dapat mengakibatkan gejala yang mengikuti jalur tulang rusuk saat membentuk sudut di sekitar toraks Costotransverse Joints Sendi kostotransversal (CT) terbentuk antara tuberkulum kosta tulang rusuk dan faset kosta, yang terletak pada aspek anterior prosesus transversus vertebra yang sama. COntoh, tulang rusuk 7 berartikulasi dengan prosesus transversus T7. Seperti halnya sendi CV, sendi CT memiliki dukungan kapsul dan ligamen yang substansial. Sendi-sendi ini dianggap sebagai sendi planar yang memungkinkan gerakan linier dan torsional. Secara kolektif, sendi CV dan CT menciptakan hubungan yang erat antara tulang rusuk dan vertebra. Akibatnya, gaya traumatis pada tulang rusuk dapat memengaruhi posisi dan mobilitas vertebra toraks dan sebaliknya. Costochondral, Chondrosternal, and Interchondral Joints Saat menilai mobilitas toraks, sendi yang menyusun aspek anterior sangkar kosta harus dipertimbangkan. Seperti yang telah disebutkan, tulang rusuk 1 hingga 7 berartikulasi langsung dengan sternum. Sepasang tulang rusuk pertama adalah satu-satunya tulang rusuk yang menempelkan manubrium. Sepasang tulang rusuk kedua terhubung ke sternum di persimpangan manubriosternal. Tulang rusuk 3 hingga 7 menempel pada badan sternum. Setiap artikulasi antara tulang rusuk dan sternum dihubungkan oleh tulang rawan kosta yang membentuk sendi kostokondral antara tulang rusuk dan tulang rawan kosta sendi kondrosternal antara tulang rawan kosta dan faset sternum. Sendi kostokondral dikelilingi oleh periosteum dan tidak memiliki ligamen. Tulang rusuk 8 hingga 10 terhubung ke sternum secara tidak langsung dengan terlebih dahulu menghubungkan ke tulang rawan kosta tulang rusuk 7. Sendi- sendi ini disebut sebagai sendi interkondral. Ini adalah sendi sinovial yang didukung oleh ligamen yang menyatu seiring bertambahnya usia. Costal Cage Kinematics Karena fitur osteologis setiap tulang rusuk dan artikulasi di kedua ujungnya, gerakan setiap tulang rusuk sering digambarkan sebagai gerakan “Hinge Type". Rotasi segmen Thoracal dengan Costal yang sesuai digabungkan dengan translasi simultan di setiap bidang kardinal. Misalnya, Forward bending terjadi dengan translasi linier anterior simultan (glide) dari satu segmen vertebra dan tulang rusuk yang sesuai pada segmen di bawahnya. Gerakan gagang pompa “Pump Handle” terjadi pada bidang sagital dan menggambarkan pergerakan tulang rusuk bagian atas selama inspirasi. Gerakan gagang ember “Bucket Handle” yang terjadi pada bidang frontal terjadi di dalam tulang rusuk bagian tengah hingga bawah selama inspirasi  Selama ekspirasi, tulang rusuk kembali ke posisi netral secara pasif. Karena tulang rusuk ke-11 dan ke-12 tidak memiliki artikulasi anterior, gerakannya paling baik digambarkan sebagai gerakan kaliper, yang terjadi pada bidang transversal. Sebagian besar, tulang rusuk bagian tengah hingga bawah memiliki mobilitas yang lebih besar daripada tulang rusuk bagian atas. Gerakan lain yang lebih halus, yang diidentifikasi sebagai torsi, juga terjadi selama respirasi di sekitar sumbu panjang tulang rusuk. Titik acuan untuk torsi adalah aspek anterior tulang rusuk. Torsi eksternal terjadi ketika batas anterior berputar ke atas selama inspirasi. Torsi internal terjadi ketika batas anterior berputar ke bawah selama ekspirasi. Elevasi lengan juga ditemukan menghasilkan torsi eksternal.  Costa yang bergerak ke atas atau ke bawah di bidang frontal masing-masing dikenal sebagai elevasi dan depresi. Elevasi dan depresi Costa terjadi bersamaan dengan Thoracal Spine yang Forward dan Backward bending, seperti halnya torsi eksternal dan internal Selama gerakan ini, aspek anterior costa bergerak ke bawah sementara aspek posterior bergerak ke atas selama Forward bending. Gerakan Costa akan terus berputar sampai gerakan segmental Spine mencapai End Range. Bersamaan dengan anterior glide, yang terjadi saat sisi inferior vertebra superior segmen tersebut membengkok ke depan pada sisi superior vertebra inferior, Slide superior dan torsi internal tuberkulum tulang rusuk pada sendi CT terjadi dengan luncuran inferior dan torsi eksternal yang terjadi dengan pembengkokan ke belakang.  Side bending midthoracic menghasilkan depresi tulang rusuk dan torsi internal pada Ipsilateral dan elevasi dan torsi eksternal pada sisi kontralateral Costa Roll ke anterior pada sisi yang Slide superior dan gulungan posterior pada sisi kontralateral, sehingga masing-masing menghasilkan torsi internal dan eksternal. Artrokinematika tulang rusuk dianggap bertanggung jawab atas rotasi gabungan yang menyertai tekukan samping di daerah midthoracic.  Ketika vertebra superior dari segmen gerakan berputar, ia juga mengalami translasi linier ke arah yang berlawanan. Misalnya, ketika T4 berputar ke kanan pada T5, ia juga bertranslasi ke kiri. Selama gerakan ini, tulang rusuk 5 di sebelah kiri bertranslasi ke superior dalam persendiannya dengan prosesus transversal kiri pada sendi CT dan berputar ke anterior, atau mengalami torsi internal. Gerakan yang berlawanan terjadi dengan tulang rusuk 5 di sebelah kanan. Rotasi segmen thorakal menghasilkan gerakan tulang rusuk ke posteri or pada sisi rotasi dan ke anterior pada sisi kontralateral. Glide inferior dan torsi eksternal sendi CT terjadi pada sisi tempat rotasi terjadi ketika glide superior dan torsi internal terjadi pada sisi kontralateral. Hubungan antara gerakan dan posisi toraks serta tulang rusuk paling jelas terlihat ketika mempertimbangkan keberadaan tonjolan tulang rusuk pada sisi cembung dengan adanya skoliosis.  Penting untuk memahami bahwa kinematika tulang rusuk berubah di tulang rusuk bagian bawah. Perubahan ini terutama disebabkan oleh fakta bahwa sendi CT tulang belakang toraks bagian bawah berorientasi lebih planar, kepala tulang rusuk tidak terkait erat dengan demifacet vertebra superior, dan tulang rusuk menempel lebih longgar ke sternum di bagian anterior. Selama pembengkokan ke depan dan ke belakang, tulang rusuk bergerak dalam bidang sagital dengan gerakan ekstensif terjadi pada sendi CV, terutama pada tulang rusuk 9 dan 10 di mana kepala hanya terkait longgar dengan demifacet superiornya. Dengan pembengkokan ke samping, tulang rusuk akan terkompresi di sisi gerakan dan gerakan lebih lanjut akan terjadi saat tulang rusuk meluncur di sendi CT. Rotasi di daerah toraks bagian bawah terjadi hanya dengan batasan minimal dari tulang rusuk.12 Tidak adanya bidang sendi facet dan sendi CV kecil yang ada di dalam segmen-segmen ini menyebabkan variabilitas ke arah terjadinya pembengkokan samping yang digabungkan. Tulang rusuk 1 dan 2 biasanya kurang bergerak dibandingkan T1 dan T2. Kepala tulang rusuk pertama tidak berartikulasi dengan C7; oleh karena itu, luncuran dan putaran tulang rusuk di daerah toraks atas tidak dapat memengaruhi gerakan tulang belakang.12 Seperti yang telah disebutkan, tulang belakang toraks atas berfungsi seperti tulang belakang serviks bagian tengah dengan menekuk ke samping dan memutar secara ipsilateral. Pada rentang akhir gerakan ini, segmen vertebra yang lebih bergerak terus meluncur pada sendi CT setelah tulang rusuk mencapai rentang akhir. EXAMINATION The Subjective Examination Systems Review Karena organ vital sangat dekat dengan tulang belakang toraks dan tulang rusuk, penyebab gangguan nonmuskuloskeletal harus disingkirkan jika gejala muncul dari daerah ini. Salah satu kondisi paling serius yang harus disingkirkan jika terjadi gangguan toraks adalah adanya emboli paru. Kondisi ini dapat terjadi secara tiba-tiba akibat operasi rutin pada ekstremitas bawah atau dari periode imobilitas. Gejalanya meliputi angina substernal yang parah, dispnea, dan penurunan tekanan darah secara tiba-tiba. Kondisi paru lainnya, seperti pneumonia, dapat menyebabkan nyeri dada yang paling hebat saat inspirasi dalam dan dapat menyebabkan perubahan mobilitas tulang rusuk. Tanda-tanda infeksi sistemik seperti demam, menggigil, dan malaise juga dapat muncul. Penurunan yang signifikan dalam pengembangan dinding dada biasanya diamati pada individu dengan pneumothorax. Kondisi seperti itu sering terjadi saat trauma atau episode batuk yang intens. Nyeri tajam di dalam toraks dapat disebabkan oleh kondisi yang dikenal sebagai pleuritis, iritasi pada membran pleura antara paru-paru dan tulang rusuk. Nyeri ini sering muncul saat bernapas dalam, batuk, atau saat melakukan tes mobilitas tulang rusuk atau tulang belakang toraks. Systems Review Kondisi infark miokard, juga memerlukan rujukan segera jika diduga adanya infark miokard. Tanda klasik infark miokard adalah angina dengan potensi rujukan ke ekstremitas atas kiri atau kanan, leher, dan rahang. Kondisi ini sering disertai mual, sinkop, atau dispnea, yang mungkin merupakan ciri utama yang muncul. Kondisi jantung lain yang dapat mengakibatkan nyeri dada dengan rujukan gejala ke lengan kiri adalah perikarditis. Peradangan perikardium, yang mengelilingi jantung, mencegah pengembangan dada, yang menyebabkan takikardia dan tamponade jantung, suatu kondisi di mana tekanan darah turun selama menghirup dan disertai dengan napas berat. Perikarditis biasanya disertai demam, memburuk saat berbaring, dan membaik dengan mencondongkan tubuh ke depan. Systems Review Batu ginjal merupakan kejadian yang cukup umum yang memengaruhi sebagian besar populasi. Nyeri akibat batu ginjal sering kali muncul di daerah lumbar atas lateral/toraks bawah secara unilateral. Pria biasanya lebih mungkin mengalami batu ginjal, dan riwayat masa lalu yang mencerminkan adanya batu ginjal meningkatkan kemungkinan batu ginjal kambuh. Pielonefritis, atau infeksi ginjal, sering kali merupakan akibat dari infeksi saluran kemih bagian bawah dan umum terjadi pada wanita setelah berhubungan seksual. Kedua kondisi tersebut sering kali disertai tanda- tanda infeksi yang umum seperti demam, malaise, dan muntah. Kondisi gastrointestinal yang dapat merujuk gejala ke bahu atau toraks adalah kolesistitis, atau radang kandung empedu. Gejala awal dari kondisi ini adalah nyeri menjalar ke skapula kanan atau kuadran perut atas dengan tanda Murphy positif, kesulitan inspirasi saat palpasi kuadran kanan atas. History of Present Illness Dalam kasus nyeri leher atau punggung bawah, daerah toraks juga harus disaring untuk potensi kontribusinya. Mekanisme cedera spesifik (MOI) sangat penting dalam membedakan sifat kondisi tersebut. Penggambaran dibuat antara gejala yang terjadi secara diam-diam atau dari trauma kumulatif dari waktu ke waktu versus gejala yang terjadi setelah satu peristiwa traumatis. Menetapkan MOI penting untuk memutuskan apakah evaluasi medis lebih lanjut diperlukan, termasuk kebutuhan untuk mendapatkan gambar diagnostik guna menyingkirkan patologi. History of Present Illness Memperoleh profil simptomatik yang mencoba untuk memastikan frekuensi dan tingkat keparahan gejala sepanjang hari yang biasa dan sebagai respons terhadap ADL menggunakan skala penilaian nyeri numerik (NPRS) sangat penting bagi pemahaman terapis tentang kondisi tersebut. Anamnesis terperinci yang terkait dengan respons simptomatik pasien terhadap gerakan dan postur tulang belakang toraks serta toleransi pasien terhadap pernapasan harus diperoleh. Nyeri interskapular mungkin terkait dengan kondisi toraks; Namun, gejala- gejala tersebut sering dikaitkan dengan lesi tulang belakang servikal. Lesi diskus servikal anterior di C3-4, C4-5, C5-6, dan C6-7 dapat menyebabkan nyeri interskapular di tingkat supraskapular, sudut superior, tepi midvertebral, dan sudut inferior, berturut-turut. Demikian pula, lesi diskus servikal posterolateral atau sentral di C4-5 dapat merujuk gejala ke daerah interskapular di tingkat akar tulang belakang skapula. Meskipun kurang umum, lesi diskus intervertebralis toraks dapat menyebabkan nyeri tipe "through the chest" atau nyeri yang mengikuti jalur tulang rusuk dari posterior ke anterior. Daerah penjalaran nyeri ini telah disebut sebagai tanda Cloward, atau area, setelah asal muasalnya. Seringkali sulit untuk memastikan adanya gejala radikular yang terkait dengan lesi diskus intervertebralis toraks. Daerah toraks posterior dapat menunjukkan perubahan sensorik sebagai respons terhadap keterlibatan ramus primer posterior. Gejala yang timbul akibat batuk atau bersin menunjukkan adanya nyeri akar dural. Nyeri saat bernapas dapat menandakan kondisi paru atau jantung, seperti yang dijelaskan di atas, atau dapat terjadi jika terdapat gangguan pada salah satu artikulasi yang membentuk kompleks sangkar toraks-kosta.  EXAMINATION The Objective Physical Examination Examination of Structure Palpasi pada titik-titik penting tulang dapat membantu dalam menilai posisi relatif struktur anatomi. Sudut superior dan inferior skapula masing-masing berada pada level T2 dan T7. Batas medial skapula biasanya terletak sekitar 5 cm lateral dari prosesus spinosus toraks di kedua sisi. Sambil mengamati struktur statis, informasi yang terkait dengan pola pernapasan tenang pasien juga diperoleh.  Postur umum yang sering diamati adalah postur kypholordotic dan flat back. Postur kypholordotic yang khas melibatkan peningkatan kyphosis toraks dengan bahu membulat dan kepala maju, sedangkan individu dengan postur punggung datar memiliki pengurangan pada kurva kyphotic toraks mereka dengan scapular medial winging. Derajat rata-rata kyphosis toraks diperkirakan sekitar 40 derajat. Pengurangan kyphosis toraks atas (T3-5) telah diidentifikasi sebagai satu dari enam kriteria yang, jika ada, menunjukkan kemungkinan perbaikan segera pada nyeri leher sebagai respons terhadap manipulasi dorongan tulang belakang toraks. Prosedur skrining untuk identifikasi skoliosis sering kali berfokus pada pengamatan punuk tulang rusuk saat membungkuk ke depan, yang diakibatkan oleh deformitas bidang transversal yang terkait dengan kondisi ini. Asimetri tulang rusuk yang menyebabkan punuk tulang rusuk juga dapat terjadi tanpa adanya skoliosis. Examination of Structure Akibat berbagai faktor intrinsik atau ekstrinsik, tulang rusuk dapat bergeser, yang dikonfirmasi melalui palpasi. Misalnya, jika tulang rusuk 6 bergeser ke atas, akan ada pengurangan yang teraba pada ruang interkostal antara tulang rusuk 5 dan tulang rusuk 6 dan ruang interkostal antara tulang rusuk 6 dan tulang rusuk 7 lebih besar dari biasanya. Hal yang sama dapat diidentifikasi untuk pergeseran pada bidang transversal. Pergeseran tulang rusuk dapat memengaruhi mobilitas tulang belakang toraks atau sebaliknya dan dapat mengakibatkan banyak gejala, termasuk nyeri, mobilitas berkurang, dan gangguan pernapasan. Examination of Structure Adanya kelainan bentuk dada juga dapat menyebabkan gangguan mobilitas dan gejala. Pigeon-CHest dicirikan oleh tulang dada yang menonjol ke depan, yang meningkatkan dimensi bidang sagital rongga dada dan dapat memengaruhi volume selama pernapasan. Cavus- chest memiliki volume rongga dada yang berkurang yang juga dapat memengaruhi pernapasan dan peningkatan kifosis. Barell-Chest sering terjadi pada kondisi paru kronis, seperti emfisema. Neurovascular Examination Pengujian sensasi dermatomal dilakukan seperti di area lain melalui penggunaan sentuhan ringan, tajam/tumpul, getaran, monofilamen, dan modalitas panas/dingin. Di tulang belakang toraks, terdapat tingkat tumpang tindih dermatomal yang substansial. Seperti yang disebutkan sebelumnya, gejala radikular toraks sering mengikuti jalur tulang rusuk. Pola penjalaran berikut telah didokumentasikan: T5, rujukan di sekitar areola; T7,8, rujukan ke daerah epigastrik; T10,11, rujukan ke umbilikus; T12, rujukan ke selangkangan. Rujukan simptomatik yang tidak mengikuti jalur tertentu menunjukkan rujukan nyeri dari titik pemicu miofasial, yang harus dikonfirmasi melalui palpasi.  Examination of Mobility Active Physiologic Movement Examination of the Thoracic Spine and Costal Cage Quantity of Movement - Respiration Observasi yang dipadukan dengan palpasi tulang rusuk selama pernapasan berfungsi sebagai prosedur penyaringan yang dirancang untuk mengidentifikasi gangguan mobilitas yang dapat diuji lebih lanjut melalui prosedur pasif. Seperti yang dijelaskan, gerakan bervariasi dari satu daerah ke daerah lain seperti yang dijelaskan sebelumnya. Semua tulang rusuk bergerak ke torsi eksternal selama inspirasi dan torsi internal selama ekspirasi. Untuk penilaian, mungkin yang terbaik bagi pemeriksa untuk berdiri di belakang pasien yang duduk. Untuk penilaian tulang rusuk bagian atas, terapis meletakkan tangannya di atas clavicula pasien untuk merasakan dengan lembut gerakan pengembangan costa atas, sementara pasien melakukan pernapasan yang tenang. Untuk penilaian tulang rusuk 5 hingga 10, terapis meletakkan tangannya di kedua sisi toraks dan menilai tingkat ekspansi di bidang frontal. Pasien diminta untuk menghirup dan menghembuskan napas sambil mengambil napas dalam-dalam sementara mobilitas tulang rusuk regional dinilai. Mobilitas tulang rusuk saat beraktivitas juga dapat dinilai setelah aktivitas aerobik seperti bersepeda atau berjalan di atas treadmill. Untuk mengukur mobilitas tulang rusuk regional, midline dapat digunakan untuk mendokumentasikan lingkar dada di lokasi yang berbeda beda, seperti persendian sternomanubrial, persendian xiphosternal, dan sepanjang batas bawah tulang rusuk ke-10. Quantity of Movement - Thoracic Regional Mobility Examination Untuk mengukur gerakan regional tulang belakang toraks–rongga kosta secara akurat, metode yang serupa dengan yang digunakan di bagian tulang belakang lainnya dapat digunakan. Metode tersebut dapat mencakup goniometry, tape measurement, single or double inclinometry, or use of the back range of motion (BROM) device. Normal values for regional thoracic spine range of motion are as follows: 63 degrees of total forward bending (FB)/backward bending (BB), 68 degrees of unilateral side bending (SB), and 62 degrees of unilateral rotation (ROT). Tulang belakang toraks bagian atas paling baik diuji dalam posisi duduk, dan daerah toraks bagian bawah diuji dalam posisi berdiri. Gerakan direkrut dari tulang belakang serviks dan ke tulang belakang toraks dengan cara cephalad-tocaudal. Pasien diminta untuk membawa dagu ke dada dan perlahan membungkuk ke depan, kemudian melihat ke atas ke arah langit-langit sambil dilihat dari belakang, untuk membungkuk ke depan dan ke belakang, masing-masing. Membungkuk ke belakang toraks bagian atas dapat dilakukan dengan paling baik dengan meminta pasien untuk melakukan fleksi bahu bilateral. Dengan lengan terlipat, membungkuk ke samping dan rotasi di kedua arah diuji. Seperti di daerah tulang belakang lainnya, gerakan tunggal dan berulang dilakukan. Quantity of Movement - Thoracic Regional Mobility Examination Karena banyaknya artikulasi dan bagian yang bergerak dalam kompleks ini, kemudahan mengisolasi lesi segmental meningkat dengan menggunakan gerakan fisiologis aktif dari seluruh kompleks sebagai alat skrining. Pengamatan cermat terhadap gerakan kompleks fisiologis aktif dapat memungkinkan terapis manual mengetahui di mana harus memulai pengujian mobilitas segmental. Prosedur berikut yang terkait dengan penilaian mobilitas sangkar toraks-kosta telah diadaptasi dari yang sebelumnya dijelaskan oleh Lee. Mobilitas segmental dinilai dengan menggunakan gerakan yang sama seperti yang digunakan untuk pengujian mobilitas regional, bersama dengan palpasi untuk mengisolasi lesi lebih lanjut. Sebelum gerakan, terapis meletakkan jari telunjuk dan ibu jari pada prosesus transversal dari dua vertebra yang berdekatan secara bilateral. Kontak ini dipertahankan saat pasien melakukan gerakan di setiap bidang yang dijelaskan di atas. Posisi awal dan akhir asli setiap vertebra diidentifikasi, serta cara setiap segmen bergerak. Saat membungkuk ke samping, palpasi dapat menunjukkan peningkatan penonjolan prosesus transversal pada sisi ipsilateral untuk daerah toraks atas dan sisi kontralateral untuk daerah toraks bawah.  Selain gerakan segmental vertebra, penting juga untuk menilai mobilitas setiap tulang rusuk relatif terhadap vertebra masing-masing. Hal ini dilakukan dengan meraba prosesus transversus dan tulang rusuk yang sesuai. Misalnya, ibu jari diletakkan pada prosesus transversus T7, dan ibu jari serta jari tangan lainnya diletakkan di sepanjang batang tulang rusuk tepat di medial sudut tulang rusuk 7 selama gerakan di semua bidang. Gerakan relatif antara setiap vertebra dan tulang rusuk yang sama dinilai. Pada toraks yang bergerak, harusnya ada glide tambahan dari prosesus transversus yang dapat diraba setelah gerakan tulang rusuk berhenti.  Diferensiasi segmental dapat dilihat melalui penggunaan teknik counterpressure atau blocking. Prosedur ini didasarkan pada penggunaan gerakan yang mereproduksi keluhan utama pasien, yang harus diidentifikasi terlebih dahulu. Counterpressure kemudian diberikan secara berurutan pada setiap anggota segmen gerakan, dan perubahan pada gejala yang dapat direproduksi pasien. Misalnya, jika pasien menunjukkan reproduksi gejala dengan fleksi toraks sisi kiri di daerah toraks atas. Dimulai dari segmen paling kaudal dari rantai gerakan, counterpressure diberikan, dalam kasus ini di sepanjang sisi kiri prosesus spinosus T5 dalam upaya untuk membatasi gerakan ke fleksi sisi kiri. Jika prosedur ini mengubah keluhan nyeri pasien, segmen T5-6 diyakini sebagai segmen yang berkontribusi. Gejala yang berkurang sebagai respons terhadap prosedur pemeriksaan ini memberikan kemanjuran langsung untuk penggunaan prosedur yang sama untuk intervensi. Thoracic-Costal Cage Passive Physiologic Movement Examination Pengujian pasif mobilitas fisiologis dilakukan melalui serangkaian pengujian yang disebut pengujian Passive Physiologic Movement intervertebralis Movemnet (PPIVM). Untuk memastikan derajat mobilitas segmental, palpasi ruang interspinous dilakukan selama melakukan gerakan. Meskipun digambarkan sebagai pasif, teknik ini sering kali melibatkan bantuan dari pasien. Pada Thoracal, pengujian ini paling baik dilakukan sambil duduk. Saat menilai gerakan fisiologis pasif menjadi tekukan maju dan mundur pada tulang belakang toraks bagian atas, pasien duduk dengan tangan tergenggam di belakang leher dan siku mengarah ke depan. Pemeriksa mengontrol gerakan toraks bagian atas melalui lengan pasien sambil meraba ruang interspinous di setiap tingkat dari sefalad hingga kaudal, dimulai dengan gerakan dari Cervical.  Untuk daerah toraks tengah hingga bawah, pasien meletakkan lengannya di dada dengan tangan diletakkan di bahu yang berlawanan. Pemeriksa memegang pasien di lengan yang terlipat atau meletakkan lengan di antara lengan pasien yang terlipat, dan akhirnya meletakkannya di bahu yang berlawanan. Ruang interspinous diraba menggunakan tangan yang lain, dan gerakan di semua bidang dilibatkan. Selain memunculkan gerakan fisiologis di bidang kardinal, terapis dapat memilih untuk juga menguji kemampuan gerakan multiplanar tulang belakang toraks. Beberapa peneliti menyarankan pengujian gerakan di empat kuadran berbeda sebagai metode untuk menilai kemampuan segmen tulang belakang untuk bergerak ke dalam pola yang secara rutin digunakan selama aktivitas fungsional.  Untuk menilai gerakan fisiologis pasif costalis, pasien digerakkan secara pasif ke semua bidang dengan cara yang sama seperti yang dijelaskan sblnya, sementara tangan lainnya meraba gerakan costa, tepat di sudut medial. Dengan pasien yang duduk, pemeriksaan mobilitas paling baik dilakukan dengan meraba sisi kontralateral tulang rusuk. Translasi anterior dan rolling dapat diraba selama membungkuk ke depan sementara translasi posterior dan rolling dapat diamati selama membungkuk ke belakang. Membungkuk ke samping menghasilkan elevasi tulang rusuk pada sisi kontralateral terhadap gerakan dengan depresi simultan pada sisi ipsilateral. Rotasi menghasilkan gerakan tulang rusuk pada bidang transversal. Gerakan setiap tulang rusuk dalam kaitannya dengan tulang rusuk yang berdekatan berikutnya dicatat. Setiap kesalahan posisi tulang rusuk dicatat karena posisi awal dapat mengubah kapasitas gerakannya. Selama pengujian pasif, end feel dicatat di semua bidang. Thoracic-Costal Cage Passive Accessory Movement Examination Pengujian gerakan aksesori memungkinkan terapis untuk memperoleh pemahaman tentang gerakan artrokinematika yang terjadi di dalam setiap segmen tulang belakang. Di tulang belakang, prosedur ini secara kolektif disebut sebagai Passive Accessory intervertebralis Movement (PAIVM). Selama pengujian PAIVM, respons simtomatik individu terhadap gerak aksesori telah ditemukan menjadi indikator yang baik untuk menilai kekakuan dalam menentukan segmen patologis. Tujuan utama pengujian PAIVM adalah untuk memperoleh pemahaman tentang hubungan antara mobilitas dan timbulnya gejala di dalam setiap segmen tulang belakang. Saat gaya diterapkan melalui segmen yang diuji, timbulnya resistensi jaringan pertama dan terakhir, yang didefinisikan sebagai R1 dan R2, diapresiasi dalam kaitannya dengan timbulnya nyeri pertama dan terakhir, yang didefinisikan sebagai P1 dan P2. Proses mengidentifikasi hambatan utama terhadap gerakan ini telah dijelaskan sepenuhnya oleh Maitland et al17 (lihat Bab 8). Thoracic Spine PAIVM Testing Pengujian PAIVM dilakukan dengan pasien dalam posisi tengkurap dengan dukungan bantal yang sesuai. Sebaiknya, lengan pasien berada di sampingnya sehingga pembatasan myofascial tidak membatasi mobilitas segmental. Untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan menimbulkan relaksasi, busa kompresibel 1/4 hingga 1/2 inci, yang disebut busa mobilisasi, dapat digunakan. Tekanan mobilisasi dapat diterapkan menggunakan berbagai metode. Prosesus spinosus atau transversus dihubungi untuk Glide sentral atau unilateral, masing-masing, menggunakan area distal pisiform atau ibu jari. Setelah kontak terjadi, baik tangan kontralateral atau ibu jari menempatkan gaya melalui kontak dumby-hand atau dumby-thumb untuk memperoleh gerakan yang diperlukan. Karena orientasi sendi faset tulang belakang toraks atas, yang kira- kira 45 derajat antara bidang frontal dan horizontal, pengujian PAIVM pada daerah ini paling baik dilakukan dengan pemeriksa berdiri di sisi pasien, dengan kontak ibu jari di atas ibu jari pada prosesus transversal di sisi tempat terapis berdiri, pada saat itu gaya diberikan melalui kontak ibu jari ke arah superoanterior. Costal Cage Accessory Motion Testing Pengujian segmental sendi CT paling baik dilakukan dengan menggunakan prosedur “Blocking”. Dengan pasien yang tengkurap dengan dukungan bantal yang sesuai, satu ibu jari menyentuh aspek inferior dari prosesus transversus yang dipilih untuk memberikan pemblokiran saat ibu jari lainnya menyentuh aspek superior dari tulang rusuk yang sesuai tepat di lateral tuberculum. Tekanan diarahkan ke inferior diterapkan melalui kontak tulang rusuk saat prosesus transversus diblokir. Luncuran superior diuji dengan menggerakkan ibu jari yang memblokir ke aspek superior dari prosesus transversus dan ibu jari yang memobilisasi ke aspek inferior tulang rusuk, setelah itu gaya yang diarahkan ke superior diterapkan. Saat orientasi bidang sendi CT berubah di daerah toraks bawah, gaya diarahkan ke arah yang lebih lateral melalui penerapan tekanan di sepanjang batang tulang rusuk. Baik luncuran inferior maupun luncuran superior sendi CT, jika ditemukan terganggu, menjadi intervensi. Examination of Muscle Function Masalah kritis dalam menentukan fungsi otot di seluruh toraks sering kali merupakan faktor yang sama pentingnya dalam mengidentifikasi pola rekrutmen motorik dan masalah yang terkait dengan pengaturan waktu kontraksi seperti halnya yang terkait dengan kemampuan recruitment motor unit otot-otot ini. Otot-otot bagian dalam tulang belakang posterior terdiri dari otot- otot transversospinalis, yang terdiri dari otot-otot tunggal atau multisegmental. Kelompok ini terdiri dari rotatores dan multifidi. Berbeda dengan daerah tulang belakang lainnya, di daerah toraks, interkostal juga termasuk dalam sistem penstabil otot lokal atau dalam ini.  Prone arm lift test yang dapat digunakan untuk menentukan strategi yang diadopsi untuk menstabilkan toraks selama aktivitas mengangkat lengan. Dengan pasien dalam posisi tengkurap, pemeriksa memeriksa dengan cermat pola aktivasi otot dan adanya nyeri saat pasien mengangkat lengannya ke posisi fleksi. Selama gerakan awal, skapula harus tetap bersentuhan dengan toraks, dan tidak ada gerakan toraks yang terdeteksi. Pemeriksa kemudian memberikan tekanan melingkar di atas tulang rusuk saat pasien mengangkat lagi. Dampak dukungan eksternal yang diberikan oleh terapis terhadap gejala pasien dan kemudahan kinerja kemudian dievaluasi. Fungsi yang membaik dengan dukungan eksternal menunjukkan adanya defisit dalam sistem stabilisasi toraks dan perlunya peningkatan fungsi otot lokal. Konsep ini dapat diterapkan pada kinerja otot selama tugas fungsional lainnya. Gejala atau kesulitan dalam melakukan aktivitas yang ditingkatkan dengan dukungan eksternal menunjukkan perlunya memfokuskan intervensi pada stabilisasi dinamis sistem otot lokal. Kondisi nyeri yang memengaruhi ekstremitas atas, seperti Impingement Shoulder, sebenarnya dapat disebabkan oleh sistem penstabil otot yang tidak berfungsi dengan baik di dalam toraks. Palpation Osseous Palpation Palpasi struktur tulang dapat dimulai dari anterior dengan palpasi sternum. Dengan pasien dalam posisi terlentang, terapis pertama-tama mengidentifikasi takik jugularis yang terletak di antara kepala klavikula. Sendi sternoklavikular (SC) dipalpasi secara bilateral untuk mengetahui posisi relatifnya. Bergerak ke arah kaudal, manubrium membatasi bagian atas sternum yang berartikulasi dengan klavikula, serta tulang rusuk 1 dan 2, diikuti oleh keseluruhan sternum dari badan hingga prosesus xifoideus. Palpasi tulang rusuk 1 dan 2 paling baik dilakukan dengan bergerak ke samping dari manubrium di kedua sisi. Konfirmasi palpasi yang benar dilakukan dengan menilai gerakan tulang rusuk saat bernapas dalam. Untuk meraba tulang rusuk 3 hingga 10, mungkin paling mudah untuk meraba sepanjang toraks lateral di mana terdapat lebih sedikit jaringan lunak dan otot. Untuk meraba tulang rusuk 11 dan 12, seseorang dapat bergerak ke arah kaudal di atas tepi tulang rusuk kesepuluh di bagian posterior untuk mengidentifikasi ujung tulang rusuk yang mengambang ini. Untuk memastikan palpasi yang benar, seseorang dapat mengidentifikasi T11 dan T12 dan mengikuti tulang rusuk saat mereka menonjol dari vertebra ini.  Dengan pasien dalam posisi tengkurap dan bantal diletakkan memanjang di dada, vertebra toraks diraba. T2 dan T8 kira-kira sejajar dengan sudut superior dan inferior skapula. T10 dapat diidentifikasi dengan mengikuti tulang rusuk 10 ke insersi posteriornya. Prosesus spinosus pertama yang menonjol adalah C6, namun, C7 merupakan prosesus spinosus yang paling menonjol. Untuk membedakan antara level, prosesus spinosus C6 akan bergerak ke anterior saat pasien secara aktif atau pasif cervical backward bending, sedangkan C7 dan T1 akan bergerak ke tingkat yang lebih rendah. Setelah T1 dikonfirmasi, pemeriksa dapat meraba ke arah kaudal sepanjang tulang belakang.  Untuk menilai posisi relatif setiap vertebra dengan vertebra yang berdekatan, pemeriksa dapat melakukan "tes jepit", di mana prosesus spinosus (SP) dijepit di antara jari dan ibu jari pada tingkat yang berdekatan dan diamati posisi relatifnya. Jika, misalnya, prosesus spinosus T5 terletak di sebelah kanan relatif terhadap T6, segmen yang berotasi ke kiri dicurigai. Bergerak tepat di luar prosesus spinosus di kedua sisi terdapat prosesus transversal (TP). Landmark penting ini sering kali sulit diraba melalui otot paravertebral tetapi dapat diidentifikasi sebagai daerah yang kokoh melalui gerakan jari secara vertikal. TP merupakan landmark penting saat mencoba mengidentifikasi kesalahan posisi segmental di tulang belakang toraks.  Ada dua kesalahan yang ditemukan dalam posisi netral, yang diidentifikasi sebagai deformitas netral side-bent right (NSR) (menunjukkan rotasi ke kiri) dan neutral side-bent left (NSL) (menunjukkan rotasi ke kanan). Ada empat kesalahan yang dapat diidentifikasi ketika tulang belakang tidak dalam posisi netral, diidentifikasi sebagai flexion rotation side-bent right (FRSR) (Gbr. 29-17) dan flexion rotation side-bent left (FRSL) (Gbr. 29-18), yang didiagnosis ketika pasien dalam posisi ekstensi, dan extension rotation side-bent right (ERSR) (Gbr. 29-19) dan extension rotation side-bent left (ERSL) (Gbr. 29-20), yang didiagnosis ketika pasien dalam posisi fleksi. Diagnosis ini bersifat posisional. Gangguan mobilitas yang diyakini diakibatkan oleh kesalahan ini diperkirakan berada pada arah yang berlawanan dengan yang dijelaskan untuk diagnosis posisional. Misalnya, diagnosis posisi ERSL akan dianggap memiliki gangguan mobilitas ke arah fleksi, rotasi, dan tekukan ke samping ke kanan. Intervensi kemudian akan difokuskan pada teknik yang dirancang untuk melenturkan, memutar, dan menekuk ke samping segmen yang terlibat ke kanan (Tabel 29-8). Metode diagnosis posisi triplanar dan intervensi yang digunakan untuk koreksi ini sebagian besar telah dikembangkan, didukung, dan dipopulerkan melalui pendekatan osteopatik untuk OMPT, yang rinciannya dibahas dalam Bab 4 teks ini. Keterbatasan dalam mengidentifikasi posisi statis penanda tulang secara andal telah dilaporkan dengan baik. Oleh karena itu, penekanan pada korelasi keluhan utama pasien dengan keterbatasan gerak dianjurkan. Soft Tissue Palpation Palpasi jaringan lunak toraks paling baik dilakukan dengan pasien dalam posisi non-weght bearing. Tonus otot, suhu, dan adanya nyeri tekan yang teraba semuanya didokumentasikan. Kelompok erector spinae dapat diraba di sepanjang tulang belakang dari lumbar hingga daerah toraks. Kelompok otot ini terbagi dari tengah ke lateral menjadi otot spinalis, longissimus, dan iliocostalis. Konfirmasi otot-otot ini dapat dilakukan dengan mengangkat kepala atau kaki secara perlahan dari posisi tengkurap, saat otot-otot ini akan bekerja. Terletak dalam otot erector spinae adalah kelompok otot transversospinalis, termasuk multifidi dan rotatores. Karena ukuran dan kedalamannya, otot-otot ini sulit diraba. Otot-otot ini diraba di alur laminar antara prosesus spinosus dan transversus. Dengan kontraksi, tonus terasa pada otot.  Otot Diafragma berbentuk kubah yang lebar dan luas ini menyisip ke permukaan bagian dalam tulang rusuk. Keterbatasan dalam mobilitas tulang rusuk dapat membatasi pernapasan dengan tidak memungkinkan rongga perut mengembang sesuai kebutuhan. Lebih jauh lagi, penurunan mobilitas tulang rusuk dapat memengaruhi hubungan panjang-tegangan diafragma, yang menyebabkan penurunan keluaran kekuatan. Otot ini dipalpasi di bagian bawah tulang rusuk dengan menekuk ujung jari ke atas dan di bawah tulang rusuk selama menghirup. Terletak di antara setiap tulang rusuk yang berdekatan adalah otot interkostal eksternal dan internal. Seperti otot oblik, interkostal eksternal berjalan miring ke arah “hands in pocket", dan interkostal internal berjalan tegak lurus ke arah yang berlawanan.. Special Tests  Tujuan Untuk mengidentifikasi adanya perlengketan akar saraf atau akar Thoracic Slump Test Posisi Pasien dural Dalam posisi duduk lama, pasien menekuk lutut 45 derajat, dengan lengan di belakang punggung, di mana gejala dasar dinilai. Posisi Berdiri di samping pasien Fisioterapis Procedure Sambil memberikan tekanan pada bahu, pasien diminta untuk Fleksi leher dan Extensi kepala dengan tekanan berlebih sesuai kebutuhan. Terakhir, pemeriksa secara pasif meluruskan lutut dan menekuk pergelangan kaki di sisi yang bergejala dan kembali menilai gejala. Interpretasi Tesnya positif jika gejala utama yang dialami pasien muncul kembali. Lhermitte Sign Tujuan Untuk menguji keberadaan lesi neuron motorik atas serviks Posisi Pasien Duduk Posisi Assess baseline symptoms Fisioterapis Procedure Patient performs lower cervical flexion and extension Interpretasi Tesnya positif jika ada respons tipe neurologis, biasanya pada ekstremitas atau garis tengah. Beevor Sign Tujuan Untuk mengidentifikasi defisit kekuatan perut atau adanya kelumpuhan akar saraf tulang belakang T7-12 Posisi Pasien Hooklying Posisi Observasi di sisi pasien Fisioterapis Procedure Pasien diminta untuk bergerak ke duduk atau batuk Interpretasi Tes ini positif jika terdapat deviasi umbilikus yang menunjukkan kelemahan otot perut. Deviasi akan terjadi pada arah yang berlawanan dari area kelemahan dan dapat menunjukkan adanya gangguan pada akar saraf. MOBILIZATION OF THE THORACIC Mid-Lower Thoracic Central Patient/Clinician Position: Pasien dalam posisi tengkurap dengan leher dan kepala dalam posisi netral dengan kepala disangga dan bantal di bawah and Unilateral Anterior Glides - tulang belakang toraks. Kepala, leher, dan tulang belakang toraks pasien dapat diposisikan dalam Accessory Motion Technique posisi fleksi, ekstensi, tekukan ke samping, atau rotasi untuk memudahkan atau melokalisasi mobilisasi. Fisioterapis Berdiri di samping pasien. Hand Placement : Stabilisasi disediakan oleh penyangga bantal. Dengan lengan bawah Anda searah dengan gaya yang diberikan, tangan mobilisasi Anda dapat menggunakan salah satu kontak tangan berikut: 1.) daerah tepat distal ke bentuk pisiform dengan ibu jari diarahkan ke kaudal yang menyentuh prosesus spinosus atau transversal, 2.) ibu jari di atas ibu jari atau eminentia hipotenar di atas ibu jari yang menyentuh prosesus spinosus atau transversal, 3.) jari ke-2 dan ke-3 masing-masing menyentuh prosesus transversal dari vertebra yang sama, 3.) jari ke-2 dan ke-3 masing-masing menyentuh prosesus transversal dari vertebra yang berdekatan di sisi yang berbeda (yaitu, satu kontak pada prosesus transversal T5 di sebelah kiri dan lainnya pada prosesus transversal T6 di sebelah kanan). Force Application: Apply an anteriorly directed force through your mobilization hand contact(s). For the upper thoracic spine (T1-T4), force is applied in a superior and anterior direction Mid-Lower Thoracic Central Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting and Unilateral Anterior Glides - position. Stand to the side and/or behind the patient and be prepared to move in order to Accessory With Physiologic facilitate the application of forces in the proper direction. Motion Technique (Forward) Hand Placement: The following hand contacts are used: Forward bending: The patient is in a sitting position with arms folded across the chest, grasp the patient across his or her folded arms or weave through the folded arms to rest upon the contralateral shoulder or hold patient across the folded arms. The hypothenar eminence of the other hand is on the spinous process of the segment being mobilized (Fig. 29-23). Force Application: Provide assistance and control as the patient moves through the desired motion while applying force through the mobilization hand contacts. Force is maintained throughout the entire range of motion and sustained at end range. Mid-Lower Thoracic Central Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting and Unilateral Anterior Glides - position. Stand to the side and/or behind the patient and be prepared to move in order to Accessory With Physiologic facilitate the application of forces in the proper direction. Motion Technique (Backward) Hand Placement: The following hand contacts are used: Backward bending: The patient is in a sitting position with folded arms raised and his or her forehead resting on the arms, support the weight of the folded arms and head. The hypothenar eminence of the other hand is on the spinous process of the segment being mobilized (Fig. 29-24).. Force Application: Provide assistance and control as the patient moves through the desired motion while applying force through the mobilization hand contacts. Force is maintained throughout the entire range of motion and sustained at end range. Mid-Lower Thoracic Central Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting and Unilateral Anterior Glides - position. Stand to the side and/or behind the patient and be prepared to move in order to Accessory With Physiologic facilitate the application of forces in the proper direction. Motion Technique (Side) Hand Placement: The following hand contacts are used: Side bending: The patient is in a sitting position with the arms folded across the chest. For side bending toward you, place your axilla on the patient’s ipsilateral shoulder. For side bending away from you, weave your hand through the patient’s folded arms to rest upon the contralateral shoulder. The hypothenar eminence of the other hand is on the spinous process of the segment being mobilized (Fig. 29-25). Force Application: Provide assistance and control as the patient moves through the desired motion while applying force through the mobilization hand contacts. Force is maintained throughout the entire range of motion and sustained at end range. Mid-Lower Thoracic Central Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting and Unilateral Anterior Glides - position. Stand to the side and/or behind the patient and be prepared to move in order to Accessory With Physiologic facilitate the application of forces in the proper direction. Motion Technique (Rotation) Hand Placement: The following hand contacts are used: Rotation: The patient is in a sitting position with arms folded across the chest. Weave your hand through the folded arms to rest upon the contralateral shoulder or hold patient across the folded arms. The hypothenar eminence of the other hand is on the transverse process of the segment being mobilized (Fig. 29-26). Force Application: Provide assistance and control as the patient moves through the desired motion while applying force through the mobilization hand contacts. Force is maintained throughout the entire range of motion and sustained at end range.  Indications: Upper thoracic upglide “scoop” Upper Thoracic Upglide mobilizations are indicated for restrictions in upper thoracic upglide, which is an accessory motion of “Scoop” Mobilization forward bending, side bending, and rotation and/or for restrictions in cervical spine mobility. Patient/Clinician Position: The patient is sitting in a low chair with his or her forehead placed on the folded arms. Stand in front of the patient in a stride stance position with your front leg between the patient’s legs. Hand Placement: Stabilization is provided by the patient’s weight. The second and third fingers of both hands are placed over the articular pillars of the superior vertebra of the segment being mobilized. Your fingers may be placed bilaterally for bilateral upglide (i.e., forward bending) or unilaterally to facilitate unilateral upglide (i.e., side bending or rotation). To achieve these contacts, your arms are threaded through patient’s folded arms Force Application: Using the patient’s arms as counterpressure, a supero-anterior force is provided through your finger contacts. To achieve greater ranges of upglide, the therapist may move the patient into side bending and/or rotation contralateral to the side in which force is being applied. The spectrum of oscillations may be used including a high velocity low amplitude thrust. Thoracic Physiologic Side Indications: Thoracic physiologic side bending with finger block mobilizations are indicated for Bending With Finger restrictions in mid-lower thoracic side bending and opening restrictions contralateral to the direction Block in which side bending occurs. Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting position with his or her arms folded across the chest. Stand to the side and/or behind the patient and be prepared to move in order to facilitate the application of forces in the proper direction. Hand Placement: For side bending in the direction ipsilateral to where you are standing, place your axilla on the patient’s ipsilateral shoulder. For side bending contralateral to where you are standing, weave your arm through the patient’s folded arms to rest upon the patient’s contralateral shoulder. The thumb or fingers of the stabilization hand are placed at the spinous process of the inferior vertebra of the segment being mobilized on the side ipsilateral to the direction in which the patient is side bending. Force Application: The patient actively sidebends with your guidance and assistance. Once motion is felt to arrive at the desired segment to be mobilized, the inferior vertebra of the desired segment is blocked by the stabilization hand. Thoracic Physiologic Indications: Thoracic physiologic rotation with finger block mobilizations are indicated for Rotation With Finger restrictions in mid-lower thoracic rotation and opening restrictions ipsilateral to the direction in Block which side bending occurs. Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting position with his or her arms folded across the chest. Stand to the side and/or behind the patient and be prepared to move in order to facilitate the application of forces in the proper direction. Hand Placement: Grasp the patient across his or her folded arms. Place the area just distal to your pisiform, thumb, or fingers of the stabilization hand in contact with the transverse process of the inferior vertebra of the segment being mobilized on the ipsilateral side to which rotation occurs or at the spinous process of the inferior vertebra of the segment being mobilized on the contralateral side. Your forearm is in line with the direction in which force is applied. Force Application: The patient actively rotates with your guidance and assistance. Once motion is felt to arrive at the desired segment to be mobilized, the inferior vertebra of the desired segment is blocked by the stabilization hand. Thoracic Anterior Glide Indications: Thoracic anterior glide with rotation “screw” high-velocity thrusts are indicated for restrictions in segmental mobility throughout the With Rotation “Screw” mid-lower thoracic spine and for symptomatic relief of musculosekeletal pain in the thoracic High-Velocity Thrust region. Patient/Clinician Position: The patient is in a prone position with his or her neck and head in neutral and the trunk supported with a pillow under the thoracic spine. Stand to the side of the patient. Hand Placement: Stabilization is provided by the table and the patient’s body weight. With your shoulders directly over the thoracic segment being mobilized and your elbows flexed, the hypothenar aspect of both hands are placed at the transverse processes of the same segment for anterior glide or at the transverse processes on opposite sides of adjacent segments for anterior glide with rotation. Force Application: Soft tissue slack is taken up as hand contacts move in equal and opposite directions to create a skin lock. As the patient slowly exhales, an anteriorlydirected force is applied through your hand contacts until end range is achieved at which time a high velocity low amplitude thrust is applied. Thoracic Segmental Indications: Thoracic segmental anterior glide with rotation “pistol” high- velocity thrusts are indicated for restrictions in segmental mobility throughout the mid thoracic spine and for symptomatic relief of musculosekeletal pain in Anterior Glide With the thoracic region. Patient/Clinician Position: The patient is in a hooklying position with his or her Rotation “Pistol” High- hands folded and clasped behind the neck. Stand to the side of the patient. An alternate position involves the patient in a hooklying position with the arms folded in a “W” configuration across the chest. Velocity Thrust Hand Placement: Your cephalad arm is placed over the patient’s flexed elbows and forearms to control motion. Your caudal hand assumes a pistol grip hand position with your thenar eminence and flexed 3rd, 4th, and 5th digits placed over the transverse processes of the segment being mobilized with the spinous process positioned within the space formed between the thenar eminence and your flexed fingers. Alternately, your hand may be ulnarly or radially deviated to position the hand contacts at the transverse processes on the opposite sides of adjacent vertebrae for the purpose of producing rotatory force. An alternate hand placement involves placing your cephalad hand under the patient’s head and neck for the purpose of controlling the patient’s trunk and your caudal hand forming the same pistol grip hand position, as described. Force Application: The patient is pre-positioned in forward bending and side bending, as desired, until motion arrives at the segment being mobilized. To accomplish this, the patient is slowly lowered by controlling the patient’s trunk with your forearm that lies across the patient’s flexed elbows and is reinforced by your chest until motion is recruited to the desired segment where your pistol hand is positioned. Alternately, the patient is slowly lowered down to the segment being mobilized by controlling motion through with your cephalad hand, which is supporting the patient’s head and neck. Be careful not to move the patient beyond the segment being mobilized. As the patient exhales, slack is taken up through all hand contacts and a high velocity low amplitude thrust is applied posteriorly through the long axis of the patient’s humeri by your chest over forearm contact at the patient’s flexed elbows. Thoracic Segmental Indications: Upper/midthoracic distraction high-velocity thrusts are Anterior Glide With indicated for restrictions in segmental mobility throughout the upper- mid thoracic spine and for symptomatic relief of musculosekeletal Rotation “Pistol” High- pain in the cervicothoracic region. Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting position on the Velocity Thrust table with his or her fingers clasped behind the head and not the cervical spine. The patient is prepositioned in variable degrees of flexion or extension designed to localize forces with greater flexion required when mobilizing more caudal levels. Stand behind the patient on a stool as needed. Hand Placement: Stabilization is provided by the patient’s body weight. For the upper thoracic region (T1-4), your arms are threaded through the patient’s flexed arms with your hands resting over the patient’s hands behind the head. For the mid thoracic region (T5-8), your hands grasp the patient’s flexed elbows. Force Application: While maintaining hand contacts, lean back in order to produce a distraction force within the patient’s upper or mid thoracic spine. To localize forces to the segment being mobilized, you may flex or extend the patient to the desired level. Once motion is recruited to the desired segment and slack is taken up within the segment, the patient pushes their arms into your arms. This serves to reduce upper extremity mobility and localizes forces to the spine. Upon exhalation, a high velocity low amplitude thrust is applied in a superior and posterior direction.  Indications: Upper thoracic facet opposition lock highvelocity thrusts Upper Thoracic Facet are indicated for restrictions in unilateral opening of a segment in the lower cervical or upper thoracic spine when specificity is required, which is facilitated through facet opposition locking. This technique is Opposition Lock High- also indicated for symptomatic relief of musculosekeletal pain in the cervicothoracic region. Velocity Thrust Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting position with the patient’s head and neck in neutral. Stand on the contralateral side from where your finger block is being applied. Hand Placement: The thumb of your mobilization hand contacts the side of the spinous process of the inferior vertebra of the segment being mobilized contralateral to the side on which you are standing. Your stabilization hand moves the patient’s head and cervical/upper thoracic spine into side bending away from you then rotation toward you until motion arrives at your mobilization thumb contact. Be sure to maintain both positions while performing the technique, which is achieved by holding the patient’s head between your stabilization arm and your chest with your stabilization hand at the superior vertebra of the segment being mobilized. Pre-positioning the patient in side bending and rotation creates a facet-opposition lock of the superior segments designed to localize force to the segment being mobilized. Force Application: While maintaining all hand contacts and recruitment down to the desired segment, a gentle distraction force is provided by standing erect from a slightly squatted position while maintaining your stabilization arm and hand contacts. Once the slack is taken up within the segments, a high velocity low amplitude thrust is applied through the mobilizing thumb contact at the side of the spinous process in a transverse direction. Costal Cage Joint Mobilizations  Indication: First rib depression (exhalation) mobilizations are indicated for restoration of normal position and motion to an elevated rib. First Rib Depression Patient/Clinician Position: Assume a half-kneeling position on the table behind the patient. The patient is in a sitting position on the table with the arm on the side being mobilized placed over your (Exhalation) Mobilization anterior thigh. The patient’s head is sidebent and rotated toward the side being mobilized to reduce the tension of the lateral cervical musculature. Hand Placement: Your stabilization arm maintains the patient’s cervical spine in side bending and slight rotation toward the side being mobilized. With the radial aspect of your 2nd metacarpophalangeal joint contact the superior aspect of the 1st rib with your forearm in the direction in which force is applied toward the patient’s contralateral hip. Force Application: Using your flexed knee and stabilization arm, move the patient toward the side of mobilization and side bend the cervical spine slightly over the mobilization hand, take up the slack and apply a caudal and medially directed force to the superior aspect of the 1st rib as the patient exhales. The patient may also inhale as the first rib is maintained with caudal pressure with further mobilization into depression upon exhalation. Selfmobilization of the first rib into depression may be performed by placing a towel across the rib being mobilized with one end secured under patient’s axilla and the other held by the patient. Downward force is applied to the first rib through the towel contact as the patient exhales and side bends his or her cervical spine contralaterally. Caudal force may be maintained by the towel as the patient inhales in order to stretch the accessory muscles of respiration Rib Elevation (Inhalation) Mobilization Indications: Rib elevation (inhalation) mobilizations are indicated for restrictions in rib elevation and to restore the normal position of a depressed rib. It is most effective for improving bucket handle elevation of ribs 3-10. Patient/Clinician Position: The patient is in a side lying position with the uppermost arm overhead. Hand Placement: The web space of your stabilization hand contacts the rib below that which is being mobilized. Hold his or her arm in an overhead position. Force Application: Move the patient’s arm into greater degrees of elevation while rib contact is maintained by your stabilization hand, which blocks motion and produces rib separation. Force may be coordinated with the patient’s breathing with mobilization force elicited during inhalation.  Indications: Rib elevation (inhalation) mobilizations are Rib Elevation (Inhalation) indicated for restrictions in rib elevation and to restore the normal position of a depressed rib. It is most Mobilization effective for improving bucket handle elevation of ribs 3-10. Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting position with the arms across the chest. Stand to the side and in front of the patient on the side that is being mobilized. Hand Placement: The web space of your stabilization hand contacts the rib below being mobilized. Weave your mobilization arm through the patient’s folded arms with your hand resting on the contralateral shoulder. Force Application: Side bend the patient away from the side being mobilized while rib contact is maintained by your stabilization hand, which blocks motion and produces rib separation. Force may be coordinated with the patient’s breathing with mobilization force elicited during inhalation. Force is maintained throughout the entire range of motion and sustained at end range. Rib Depression (Exhalation) Mobilization Indications: Rib depression (exhalation) mobilizations are indicated for restrictions in rib depression and to restore the normal position of an elevated rib. It is most effective for improving bucket handle depression of ribs 3-10 Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting position with the arms across the chest. Stand to the side and in front of the patient on the same side which is being mobilized. Hand Placement: The web space of your mobilization hand contacts the rib being mobilized. Your axilla is placed over the patient’s ipsilateral shoulder as your arm is weaved through the patient’s folded arms, with your hand contacting the patient’s contralateral torso. Force Application: Move the patient into side bending toward the side being mobilized as you apply downward force through the rib contact. Force may be coordinated with the patient’s breathing, which is elicited during exhalation. Force is maintained throughout the entire range of motion and sustained at end range. Rib Anterior Indications: Rib anterior mobilizations are indicated for Mobilization restrictions in motion of the ribs in an anterior direction in the transverse plane and to restore the normal position of a rib that is positioned posteriorly. It is most effective for ribs 3-10. Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting position with the arms across the chest. Stand to the side and behind of the patient on the opposite side from that which is being mobilized. Hand Placement: The web space of your mobilization hand contacts the posterior aspect of the rib being mobilized. Your other arm is placed across the patient’s folded arms with your hand resting on the patient’s posterior shoulder. Force Application: Rotate the patient toward you and away from the side being mobilized. Once motion arrives at the rib being mobilized, apply an anteriorly directed force through your mobilization hand at the posterior aspect of the rib. Force is maintained throughout the entire range of motion and sustained at end range. Rib Anterior Indications: Rib anterior mobilizations are indicated for restrictions in motion of the ribs in an anterior direction in Mobilization the transverse plane and to restore the normal position of a rib that is positioned posteriorly. It is most effective for ribs 3-10. Rib anterior accessory with physiologic motion with blocking. Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting position with the arms across the chest. Stand to the side and in front of the patient on the opposite side from that which is being mobilized. Hand Placement: The web space of your blocking hand contacts the anterior aspect of the rib just inferior to the rib being mobilized. Your other arm is placed across the patient’s upper back with your hand resting on the patient’s posterior shoulder. Force Application: Move the patient into rotation toward you and away from the side being mobilized. Once motion arrives at the rib being mobilized, use your blocking hand contact at the anterior aspect of the rib to block motion as the involved rib and ribs superior are brought further anteriorly. Force is maintained throughout the entire range of motion and sustained at end range. Rib Posterior Indications: Rib posterior mobilizations are indicated for restrictions in motion of the ribs in a posterior direction in Mobilization the transverse plane and to restore the normal position of a rib that is positioned anteriorly. It is most effective for ribs 3–10 Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting position with the arms across the chest. Stand to the side and behind the patient on the opposite side from that being mobilized. Hand Placement: The web space of your mobilization hand contacts the anterior aspect of the rib being mobilized. Your other arm is placed across the patient’s folded arms with your hand resting on the patient’s anterior shoulder. Force Application: Rotate the patient away from you and toward the side being mobilized. Once motion arrives at the rib being mobilized, apply a posteriorly directed force through your mobilization hand at the anterior aspect of the rib. Force is maintained throughout the entire range of motion and sustained at end range. Rib Posterior Indications: Rib posterior mobilizations are indicated for restrictions in motion of the ribs in a posterior direction in Mobilization the transverse plane and to restore the normal position of a rib that is positioned anteriorly. It is most effective for ribs 3–10 Accessory With Physiologic Motion Technique with Blocking Patient/Clinician Position: The patient is in a sitting position with the arms across the chest. Stand to the side and behind the patient on the opposite side from that which is being mobilized. Hand Placement: The web space of your blocking hand contacts the posterior aspect of the rib just inferior to the rib being mobilized. Your other arm is placed across the patient’s folded arms with your hand resting on the patient’s anterior shoulder. Force Application: Move the patient into rotation away from you and toward the side being mobilized. Once motion arrives at the rib being mobilized, use your blocking hand contact at the posterior aspect of the rib to block motion as the involved rib and ribs superior are brought further posteriorly. Force is maintained throughout the entire range of motion and sustained at end range.