Thérapeutique Muco-gingivale PDF

UNIVERSITE D’ALGER FACULTE DE MEDECINE Département de médecine dentaire Service de parodontologie Chef de service : Pr.MEDDAD.M. La thérapeutique des défauts du complexe muco-gingival et des récessions parodontales Frenectomie-vest...

UNIVERSITE D’ALGER FACULTE DE MEDECINE Département de médecine dentaire Service de parodontologie Chef de service : Pr.MEDDAD.M. La thérapeutique des défauts du complexe muco-gingival et des récessions parodontales Frenectomie-vestibuloplastie-greffe gingivale-lambeaux de repositionnement Préparé par : Pr.A.MAHFOUD Janvier 2025 Année universitaire : 2024-2025 1 Plan du travail Introduction 1.Rappels 2.Définitions 3.Objectifs 4.Les indications 5.Les contre-indications 6.Techniques de la chirurgie muco-gingivale 6.1. La Frenectomie 6.2. La vestibuloplastie 6.3. Traitements des récessions 6.3.1.les recouvrements radiculaires 6.3.2. Greffes pédiculées 6.3.2.1. Lambeau déplacé latéralement 6.3.2.2. Lambeau déplacé coronairement 6.3.3. Greffes libres 6.3.3.1. Greffe épithélio-conjonctive 6.3.3.2. Greffe conjonctive 6.3.4. Techniques avancées 7.conseils et soins postopératoires Conclusion Bibliographie 2 INTRODUCTION : La diversité des défauts muco-gingivaux atteignant les patients, entrainant chez ces derniers une gêne esthétique et/ou fonctionnelle, furent observés par les chercheurs, ont particulièrement suscité leur attention, les amenant à identifier ces défauts, les classer, et bien entendu, développer à travers les époques, des techniques chirurgicales de traitement; la chirurgie muco-gingivale. Les objectifs du cours : -Comprendre la physiopathologie des défauts du complexe muco-gingival et des récessions parodontales -Diagnostiquer les récessions parodontales et les défauts du complexe muco-gingival - Maîtriser les indications thérapeutiques - Connaître les différentes options thérapeutiques chirurgicales - Gérer les complications et les résultats à long terme -Sensibiliser à l'importance de la prévention 1. RAPPELS: 1.1. Le complexe muco-gingival : Le complexe muco-gingival comprend les tissus mous du parodonte marginal et joue le rôle de barrière protectrice du parodonte profond 1.1.2. La muqueuse alvéolaire:.1. Muqueuse alvéolaire :   Elle prolonge la gencive attachée au-delà de la ligne de jonction mucogingivale et recouvre la face interne des lèvres ainsi que les joues et le plancher buccal. C'est une muqueuse élastique non kératinisée qui se mobilise sous l'action musculaire. Elle est attachée au périoste sous-jacent de façon lâche permettant les mouvements des tissus labiaux et jugaux..2. Ligne mucogingivale (LMG) :   Cette ligne virtuelle correspond à la jonction entre la gencive attachée et la muqueuse alvéolaire. Cette démarcation peut être repérée par la mise en tension passive des joues et des lèvres. 3 1.1.3. Différents types de parodonte: Étant donné que l’aspect du parodonte est différent d’un patient à un autre, avec des variations des dimensions du tissu gingival et alvéolaire, des classifications de biotype ou phénotype parodontal ont été érigées. Les plus utilisées sont :  Lindhe et Siebert 1989  Maynard et Wilson 1980 Biotype parodontal selon Maynard et Wilson:  Élaborée en 1980, cette classification est basée sur l'évaluation quantitative des tissus osseux et gingivaux :  Type 1 : dimension normale de tissu kératinisé (3 à 4 mm : parodonte épais) et épaisseur vestibulo-linguale normale ou « idéale » du procès alvéolaire.  Type 2 : dimension de tissu kératinisé réduite (moins de 2 mm) et épaisseur vestibulo- linguale normale du procès alvéolaire;  Type 3 : dimension normale de tissu kératinisé (3 à 4 mm : parodonte épais) et épaisseur vestibulo-linguale du procès alvéolaire amoindrie.  Type 4 : dimension de tissu kératinisé réduite et épaisseur vestibulo-linguale du procès alvéolaire amoindrie. 1.1.4. Notion d’espace biologique, nouvellement appelé Système d’attache supra crestale : correspond à la jonction physiologique qui s'établit entre la gencive et la dent. S’étend entre la base du sulcus et le sommet de la crête osseuse. Composé coronairement par l'attache épithéliale et apicalement par l'attache conjonctive. Hauteur moyenne de 2 mm Joue un rôle de sertissage hermétique autour de la dent. La préservation de l'intégrité de cette région est indispensable pour limiter toute inflammation de cette zone. Lors de reconstitutions prothétiques ou lors de soins conservateurs, il est donc indispensable de respecter cet espace. 4 1.2. Défauts muco-gingivaux : Selon la classification d’Armitage,  Les défauts et conditions muco-gingivaux autour des dents : 1. Récession gingivale et des tissus mous a. Surfaces vestibulaire et linguales b. Interproximales (papillaires) 2. L’absence de gencive kératinisée 3. La diminution de profondeur du vestibule 4. Les freins et muscles pathologiques 5. L’excès de gencive 6. La couleur anormale (dyschromies gingivales)  Les défauts et conditions muco-gingivaux des crêtes édentées : 1. Déficits horizontal et vertical des crêtes 2. Absence de gencive/tissu kératinisés. 2. DEFINITIONS : 2.1. Définition de la chirurgie muco-gingivale : La thérapeutique muco-gingivale est un terme général utilisé pour décrire le traitement parodontal y compris les procédures pour la correction des défauts de morphologie, position et/ou la quantité des tissus mous et l’os de support sous-jacent des dents et des implants (Glossary of Terms in Periodontology 2001). 2.2. Définition de la chirurgie plastique parodontale : La chirurgie plastique parodontale est définit comme « les procédures chirurgicales exécutées pour prévenir ou corriger les défauts anatomiques, de développement, traumatiques ou les maladies de la gencive, la muqueuse alvéolaire ou l’os » (Proceedings of the World Workshop in Periodontics 1996). 3. OBJECTIFS: Création d’une zone adéquate de gencive kératinisée, Stabiliser l’évolution de la maladie parodontale. Elimination des freins et des insertions musculaires pathologiques, Approfondissement du vestibule étroit, Recouvrement radiculaire (préjudice esthétique, hypersensibilités), Prévenir ou Minimiser la récession gingivale durant le traitement orthodontique. 4. LES INDICATIONS : 4.1 Les indications fonctionnelles : -Repositionner les freins et les brides musculaires qui interfèrent au niveau de la gencive libre ; -Élargir la zone de gencive adhérente ou créer une nouvelle zone de gencive adhérente ; -Recouvrement des récessions gingivales ; -Chirurgie préprothétique ; -Aménagement tissulaire avant traitement orthodontique ; 4.2. Les indications esthétiques : -Récession gingivale surtout au maxillaire chez les patients dont le sourire est gingival, -Lorsque les limites des supports d’artifice prothétiques sont devenues supra-gingivales. 5. LES CONTRE-INDICATIONS : Locales : -Dans le cas de lésions établies non stabilisées de type évolutif ; 5  -Dans le cas de dents trop vestibulées. -Hygiène individuelle non acquise ; -Tabac. Générales : -Maladies cardio-vasculaires, -Maladies hématologiques, V.I.H, -Patients irradiés. 6. TECHNIQUES DE LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE : 6.1. La frenectomie : Définitions: Les freins sont des replis membraneux comprenant un ensemble de fibres et limitant les mouvements d'un élément anatomique. Dans la cavité buccale, ces freins ont plusieurs localisations et peuvent être responsables de l'apparition de défauts gingivaux. La frénectomie est le terme employé en chirurgie plastique parodontale pour désigner l’élimination chirurgicale totale d’un frein. La frénotomie, correspond à l’élimination partielle du frein.  La frénectomie concerne:  Le frein médian vestibulaire maxillaire  Le frein médian vestibulaire mandibulaire  Le frein médian lingual  Les freins vestibulaires latéraux Placek et al (1974) ont décrit les freins en fonction de leur insertion par rapport au parodonte marginal et ont établi une classification : Indications de la frénectomie La frénectomie a des indications : Indications parodontales: *Frein tractant la gencive marginale (ouverture du sillon gingivo-dentaire) et/ou entravant l’hygiène bucco-dentaire. 6 *Frein dysharmonieux pour l’esthétique du sourire gingival. *Frein associé à une pathologie parodontale. Indications biomécaniques: *Frein hypertrophique associé à la fermeture orthodontique d’un diastème antéro-supérieur. *Frein lingual court. Indications orthodontiques: *Frein hypertrophique associé à un diastème inter-incisif et ce après l’éruption des canines permanentes. *Frein lingual court limitant les mouvements de la langue. Indications prothétique: *La frénectomie peut être réalisée lorsque le frein empêche l’insertion du porte empreinte. *La présence d’un frein hypertrophique peut entraver la continuité des bases prothétiques ce qui risque d’engendrer une instabilité de la prothèse avec blessures des muqueuses. *En prothèse fixée, la présence d’un frein hypertrophique entraine l’ouverture du sillon gingivo-dentaire ce qui favorise la rétention de la plaque, et l’apparition des récessions ce qui entraine l’exposition de l’espace biologique. Frénectomie vestibulaire vs frénotomie? En fonction du type d’attache du frein, se fera le choix entre la frénectomie ou la frénotomie. La frénotomie suffira pour traiter un frein à insertion superficielle. La frénectomie, permettra d’éliminer un frein dont l’insertion des fibres est périostée, profonde; ainsi qu’au niveau de la suture intermaxillaire. Remarque:  La frénotomie laisse une plaie périostée.  La frénectomie expose une zone d’os déperiostée:  Jusqu’à la LMG au cours de la frénectomie totale  Uniquement sur la base du frein dans la frénectomie partielle. La frénectomie en présence d’un diastème chez l’enfant est contre indiquée:  Avant l’éruption des 6 dents antérieures maxillaires.  avant l’âge de 8 ans.  Si le développement osseux alvéolaire vertical est anormal. Frénectomie vestibulaire:  Anesthésie para-apicale en vestibulaire et un rappel palatin peut être envisagé si l’insertion du frein est palatine.  Mise en évidence du frein par une forte préhension de la lèvre, immobilisation du frein par des précelles autobloquantes.  Les incisions dans la gencive attachée à 1mm de part et d’autre de l’attache du frein sur la gencive, délimitent les deux côtés d’un triangle dont le sommet gingival peut être éventuellement dans l’espace inter-dentaire ou sur la face palatine. 7   Un second triangle à sommet opposé est disséqué sur la face interne de la lèvre, dans la muqueuse labiale, à l’aide d’une lame ou ciseaux à gencive.  La base commune des deux triangles correspond à la LMG des dents adjacentes.  La totalité du tissu en losange est réséqué.  L’attache du frein est décollée en épaisseur totale pour la frénectomie, ou en épaisseur partielle pour la frénotomie.  Les berges du losange sont rapprochées par une série de points discontinus ou un surjet, en partant de la lèvre vers la gencive.  Les freins latéraux maxillaires et mandibulaires, sont la plus part du temps repositionnés par frénotomie, étant donné qu’ils sont moins volumineux que les freins médians. Cependant, les indications restent les mêmes. frénectomie linguale :  Indications de la frénectomie linguale: *La présence d’un frein lingual anormalement court. *La gêne de la langue dans l’amplitude des mouvements linguaux (impossibilité de propulser la langue au-delà des bords incisifs mandibulaires). *Les tractions tissulaires excessives des tissus marginaux rétro-incisifs mandibulaires. *L’association avec une récession évolutive rétro-incisive. *L’accumulation de plaque par l’impossibilité de nettoyer.  Cette intervention doit permettre l’allongement suffisant du frein lingual voire sa suppression.  Elle demande une grande attention, car de nombreuses structures anatomiques nobles: artère linguale, vaisseaux ranins, muscle génio-glosse, nerf lingual sont très proches. Technique:  Anesthésie para-apicale linguale rétro-incisive, la base de la langue est infiltrée en surface.  Les acini des canaux salivaires de Wharton sont visualisés, et doivent être scrupuleusement respectés lors de l’incision.  Si le frein est fin, une incision horizontale peut être suffisante. 8   Si le frein est épais, et la langue attachée au plancher buccal, une des techniques les plus simples, consiste à réaliser une frénectomie en losange, associée ou non à des incisions horizontales à la base de la langue, si le frein est très volumineux.  Durant l’acte, pour avoir une bonne visibilité, la langue est tendue vers le haut et en arrière, par l’aide opératoire, une canule, ou par une suture qui perce la pointe de la langue.  Le frein est sectionné en partant de la zone rétro-incisive (sommet su premier triangle) vers la pointe de la langue, délimitant ainsi un losange, dont les tissus seront éliminés.  La partie rétro-incisive du frein est traitée comme un frein médian vestibulaire, selon son type d’attache.  Les berges sont rapprochées, suturées, par un surjet ou des points simples séparés. Faire tirer la langue au patient pour vérifier la bonne libération du frein.  Avant de libérer le patient, lui enseigner quelques exercices qu’il devra exécuter dès la 1ère semaine, au minimum 3 fois par jour: toucher le palais, les commissures labiales ou l’intérieur des joues avec la pointe de la langue; tirer la langue en protraction maximale. Avantages de la frénectomie : *Acte rapide, simple et efficace. *Suites opératoires peu douloureuses. Inconvénients  Difficulté opératoire pour le frein lingual.  Risque de cicatrice disgracieuse et gênante (rare).  Risque de surtraitement.  risque de récidive si toutes les fibres n’ont pas été éliminées. 6.2. La vestibuloplastie : Bien qu’une faible hauteur de gencive kératinisée ne soit pas à elle seule un élément défavorable au maintien d’une bonne santé parodontale, sa présence souvent associée à un vestibule de faible profondeur rend l’environnement parodontal plus susceptible aux maladies parodontales bactériennes et aux lésions muco-gingivales qui en découlent. Objectifs :  Obtenir une profondeur de vestibule suffisante pour faciliter l’accès à l’hygiène et ainsi préserver les tissus parodontaux d’épisodes inflammatoires.  Obtenir une hauteur de gencive attachée suffisante et stable car non soumise aux tensions iatrogènes des freins.  Permettre une meilleure stabilité et une meilleure rétention des prothèses amovibles 6.2.1.La vestibuloplastie « fenestration périostée » : 9 Indication:  Vestibule peu profond créant une pression sur la gencive marginale conduisant à une récession gingivale évolutive.  Préalablement à une prothèse partielle pour l’expansion de la surface d’appui. Protocole opératoire:  Anesthésie locale, une Incision au niveau de la jonction mucogingivale. Un lambeau d’épaisseur partielle est alors récliné en débutant à la jonction mucogingivale.  Les fibres musculaires sont disséquées, libérant le lambeau muqueux; qui est ensuite suturé dans la profondeur du vestibule.  Une fois les sutures terminées, une bande de périoste exposé est éliminée dans toute la zone chirurgicale à l’emplacement du niveau initial de la jonction mucogingivale, laissant une fenestration périostée exposant l’os.  Un pansement est placé sur le site chirurgical pour réduire l'inconfort du patient. 6.2.2.La vestibuloplastie « d’EDLAN et MEJCHAR »1963 : cette technique de vestibuloplastie est une variante de la technique de dénudation qui consiste en une fenestration periostée laissant l’os alvéolaire à nu,c-à-d qu’elle implique le décollement d’un lambeau d’epaisseur totale responsable d’une perte tissulaire importante et de douleurs post opératoires intenses C’est une technique qui constitue une alternative à la greffe gingivale libre ;le résultat esthétique est meilleur car la différence de couleur est moins marquée Deux incisions verticales sont réalisées à partir de la gencive marginale, délimitant le champ opératoire.  Incision horizontale dans la profondeur du vestibule, à 10-12mm du rebord marginal.  Un lambeau muqueux (d’épaisseur partielle) est récliné, exposant le périoste.  Le périoste est séparé de l’os en commençant au bord de la crête alvéolaire, y compris les fibres musculaires.  Le lambeau « périosté » est transposé sur la lèvre et les bords de ce dernier sont suturés aux bords de l’incision labiale.  Ensuite, le lambeau muqueux est suturé dans la profondeur du vestibule..  Exercer une compression douce sur le lambeau pendant 3 à 5 min avec une compresse humide pour améliorer l’adaptation du lambeau muqueux sur la surface osseuse dénudée.  La compression permet également de contrôler l’hémorragie, réduisant le risque de déplacement du lambeau par le caillot sanguin.  Un pansement parodontal est mis en place et soigneusement adapté aux contours du vestibule. 10 6.3. Traitement des récessions : 6.3.1.Les recouvrements radiculaires:  Un assainissement de la surface radiculaire est impératif avant tout recouvrement tissulaire afin de ne pas compromettre la cicatrisation.  Un surfaçage soigneux complété par un polissage de la racine est réalisé après l'élévation du lambeau. Une solution antiseptique peut être appliquée. Indications:  Le recouvrement radiculaire chirurgical est indiqué dans les situations cliniques suivantes :  Hypersensibilité dentinaire (l’autre option thérapeutique étant la dentisterie restauratrice).  Demande esthétique (surtout au maxillaire).  Contrôle de plaque impossible ou difficile à cause de l’existence d’un complexe muco- gingival inadéquat (tractions fibreuses, musculaires, vestibule peu profond, fissures gingivales).  Récession évolutive.  Lésion carieuse superficielle de la surface radiculaire. 6.3.2.Greffes pédiculées : 6.3.2.1. Lambeau Déplacé Latéralement (LPL) a aussi été dénommé lambeau repositionné latéralement, lambeau déplacé latéralement, lambeau de translation latérale, lambeau de glissement latéral et lambeau de rotation. Décrit initialement par Grupe et Warren en 1956 Principe: -Consiste à déplacer de la gencive kératinisée à partir d’une zone adjacente à la récession Indications: ◦ Préjudice esthétique, ◦ Recouvrement des récessions (Lésion évolutive), Hyperesthésie, 11  ◦ Manque de gencive adhérente. ◦ Apport de tissu kératinisé sur un site implantaire. ◦ Le dégagement de canine incluse en position vestibulaire. ◦ indiquée lorsque le site donneur possède une épaisseur et en hauteur de gencive ◦ importante, afin de permettre une dissection en épaisseur partielle. Contre indications: o Présence d’inflammation, et hygiène incorrecte. o Absence de problème esthétique, et la lésion est stable. o Absence d’hyperesthésie. o Présence de frein à insertion pathologique (excision un mois avant l’intervention). o Présence de poches parodontales en proximal. o Parodonte des sites donneurs affaiblis. Protocole: Le Lambeau déplacé latéralement est la première technique des Greffes pédiculées. La préparation du site receveur commence par un biseau externe dans la zone la plus éloignée de la dent donneuse, Une incision intra-sulculaire une autre horizontale à la base des papilles et une incision de décharge verticale jusqu’à la LMG sont réalisées Par la suite, le lambeau est décollé en épaisseur totale puis en épaisseur partielle dans la muqueuse alvéolaire, le lambeau est déplacé latéralement et suturé Modification du lambeau déplacé latéralement: lambeau double papillaire : 12 Indiquée en présence de papilles étroites et d’une récession large. 1.Inciser les lambeaux d’épaisseur partielle, en respectant les papilles, des deux côtés de la récession. 2. Les déplacer latéralement vers le centre de la récession 3.Les suturer ensemble. 6.3.2.2. Lambeau Déplacé Coronairement Description: A été aussi appelé: lambeau de repositionnement coronaire, lambeau repositionné coronairement, lambeau positionné coronairement, lambeau d’avancement coronaire. Il consiste à déplacer coronairement le tissu gingival apical du site à traiter. 13 Objectifs: Utilisé seul, il a pour objectif le recouvrement radiculaire de récessions de classe 1. Ne peut pas permettre l’augmentation de hauteur gingivale ni l’épaississement des tissus. En régénération parodontale, il permet la protection et la fermeture du site opératoire. Indications: o Récessions simples ou multiples de CL 1 de MILLER. o Défaut partiel de gencive attaché. o Indications larges lorsqu’il est associé à d’autres techniques. o En chirurgie régénératrice (couverture d’une membrane, d’un comblement osseux). o En chirurgie de la crête (couverture d’une membrane ou d’une greffe osseuse ou d’un comblement alvéolaire par des biomatériaux). Contre-indications : o Présence d’inflammation. o Lésion stable. o Hygiène insuffisante. o Absence de bande de gencive épaisse et kératinisée apicalement à la lésion. o Absence de problème esthétique. o Récessions importantes (CL3 et CL4 de MILLER). Avantage: Simple, un seul site opératoire avec une intégration esthétique satisfaisante. Lambeau semi-lunaire:  Décrite initialement par Tarnow en 1986, cette technique s'inscrit dans le groupe des lambeaux positionnés coronairement. Objectif:  Recouvrir des récessions de classe I de Miller. Principe: Libérer en épaisseur partielle un bandeau de gencive attachée situé apicalement à la récession, puis le déplacer coronairement pour recouvrir cette récession. Le lambeau reste pédiculé en mésial et distal Indications:  Récession simple de classe I de Miller.  Présence d'un volume de tissu kératinisé suffisant situé en position apicale à la récession.  Secteur antérieur maxillaire. Avantages :  Pourcentage de recouvrement entre 70 et 91 % selon les études. 14   Gain de recouvrement de 2 à 3 mm.  Absence de décharge et d'incision périostée.  Absence de suture.  Lambeau pédiculé, donc vascularisé.  Un seul site opératoire.  Bon résultat esthétique.  Douleur postopératoire très modérée. Inconvénients:  Technique délicate à mettre en œuvre.  Classe 1 de Miller seulement, et en secteur maxillaire antérieur uniquement.  Technique parfois imprévisible.  Risque d'échec dans le cas de déhiscence ou de fenestration osseuse.  Technique contre-indiquée pour les parodontes fins.  Absence d'augmentation de volume de tissu kératinisé.  Présence d'une zone de cicatrisation de seconde intention. Technique : 1. Réaliser préalablement des mesures à la sonde parodontale pour évaluer l'importance du déplacement recherché. 2. Anesthésier. 3. Surfacer doucement le cément exposé 4. Tracer à la lame 15 une incision arciforme débutant à la base de la première papille et rejoignant la base de la seconde papille. Cette incision doit être parallèle à la ligne du feston gingival de la dent et s'étendre, en apical, au-delà de la ligne de jonction mucogingivale. Le lambeau préfiguré doit avoir une épaisseur d'au moins 2 mm afin de respecter la vascularisation de celui-ci. 5. Inciser dans le sulcus et poursuivre par une dissection en épaisseur partielle pour rejoindre la première incision 6. Tracter le lambeau ainsi libéré, sans tension, en direction coronaire et le placer dans la position voulue. 7. Comprimer à l'aide d'une compresse imbibée de sérum physiologique pendant 3 minutes.  N.B. Contrôler constamment l'inclinaison de la lame lors du passage en épaisseur partielle afin de ne pas créer de perforation, ce qui provoquerait un échec. 6.3.3. Greffes libres : 6.3.3.1. Greffe épithélio-conjonctive a été décrite pour la première fois en 1902 par Younger. Elle a été reprise en 1963 par Björn qui en a fait une des principales techniques en chirurgie plastique parodontale. 15 Objectifs:  Augmenter le volume de tissu kératinisé.  Stopper la progression de récessions dues à l'action de brides et de freins traumatiques et recouvrir celles-ci.  Approfondir un vestibule.  Favoriser l'intégration parodontale prothétique et implantaire en créant une zone de gencive attachée kératinisée capable de résister aux traumatismes de la mastication et du brossage.  Permettre de créer des sites de cicatrisation de première intention lors de manœuvres de chirurgie des tissus mous. Le greffon est alors utilisé comme pansement biologique.  Éliminer des tatouages gingivaux. Principes:  Préparer un site receveur en créant un lit de tissu conjonctif.  Prélever un greffon de tissu kératinisé dans une zone adaptée.  Suturer de façon stable le greffon de tissu épithélio-conjonctif sur le lit receveur.  Protéger le site de prélèvement avec une plaque de protection. Indications :  L'indication principale est l'augmentation d'épaisseur et de hauteur de tissu kératinisé.  Recouvrement radiculaire :  Présence d'une ou plusieurs récessions de classe I ou II de Miller induites par des brides et freins traumatiques.  Site ne présentant pas ou peu d'implication esthétique.  Aménagement péri-implantaire: présence d'une faible hauteur de gencive attachée dans un site nécessitant une thérapeutique implantaire ou prothétique.  Aménagement des crêtes édentées.  Association au lambeau déplacé latéralement, pansement biologique.  Présence d'un site de prélèvement présentant un volume de tissu kératinisé suffisant. Contre-indications :  D’ordre médical: problèmes cardio-vasculaires, hypertension artérielle, troubles de la crase sanguine, troubles psychiques, tabagisme. D’ordre esthétique dans le recouvrement radiculaire. D’ordre parodontal: en présence de poches, il est préférable de réaliser un lambeau positionné apicalement.  D’ordre technique: * Au niveau des 2èmes molaires mandibulaires, la ligne oblique externe peut constituer une gêne. * Au niveau des secteurs molaires maxillaires, l’accès et la visibilité limités et la présence de la traction du muscle buccinateur augmentent la difficulté. * Dans les régions linguales des incisives mandibulaires, la stabilisation et la vascularisation sont précaires. * Mauvaise qualité du tissu donneur. * Récessions de classe III ou IV de Miller. * Diamètre mésio-distal de la racine exposée supérieur aux dimensions horizontales des tissus interproximaux. 16 Avantages :  Pourcentage de recouvrement des récessions entre 52 et 96 % selon les études.  Importante augmentation du volume de tissu kératinisé.  Reproductibilité et stabilité des résultats dans le temps. Inconvénients:  Technique inesthétique : la greffe présente un aspect de « rustine » de même couleur que le site de prélèvement généralement plus clair. La gencive vestibulaire est parakératinisée alors que la gencive palatine est orthokératinisée ce qui explique cette différence.  Pas de recouvrement possible pour les classes 3 et 4 de Miller. Préparation du site receveur : La préparation du site receveur a pour principe la dissection en épaisseur partielle de la muqueuse afin de créer un lit de conjonctif favorisant la revascularisation du greffon. Principes à respecter: Le lit receveur doit être une fois et demie plus large que la zone à traiter.Bien repérer l'émergence des trous mentonniers afin de ne pas léser les fibres nerveuses. La dimension apico- coronaire du lit receveur doit être au moins de 10 mm. 1-Mobiliser manuellement la joue ou la lèvre ce qui permet de faciliter la visualisation de la LMG. 2-Anesthésier le site par des infiltrations para-apicales. 3-Inciser avec une lame 15 en intrasulculaire les dents à traiter ou parallèlement à la LMG. 4-Poursuivre l'incision horizontalement, coronairement à la ligne de jonction mucogingivale en inclinant la lame de bistouri de façon à biseauter les berges du lit receveur. 5-Réaliser deux incisions de décharges se prolongeant apicalement dans la muqueuse. 6-Débuter la dissection en épaisseur partielle par un des angles coronaires du lambeau avec une lame 15. 7-Poursuivre la dissection en apical en prenant bien soin d'éliminer toutes les tensions fibreuses et musculaires. L’inclinaison de la lame de bistouri doit être quasi parallèle à la surface osseuse. 8-Manipuler manuellement les tissus mous bordant le site de façon à s'assurer qu'aucune mobilité n'apparaît au niveau du lit conjonctif préparé. 9-Suturer le bandeau de gencive attachée du lambeau, apicalement au lit receveur par des points en O périostés. Ils sont réalisés avec du fil résorbable afin d'éviter le traumatisme de la dépose. 10-Mesurer précisément les dimensions du site à l'aide d'une sonde parodontale et réaliser un patron avec le carton d'emballage du fil de suture à la dimension exacte du lit receveur. 11-Mettre en place une compresse imbibée de sérum physiologique sur le lit receveur pendant la phase de prélèvement. Cela permet de limiter la formation du caillot. Prélèvement du greffon: Le but de la manœuvre est de prélever un greffon comprenant du tissu épithélial et du tissu conjonctif. Celui-ci provient majoritairement du palais, mais dans le cas de site receveur de faible étendue, le greffon peut être prélevé sur une crête édentée, une tubérosité ou encore sur la gencive attachée vestibulaire. 17 1. Débuter les incisions par le passage de la lame de façon horizontale à plus de 2 mm de la gencive libre en suivant les contours du patron. Cette incision délimite la base du greffon. 2. Finir de délimiter le greffon en suivant les bords du patron. L'incision se fait en profondeur, perpendiculairement à l'os, sans pour autant chercher le contact osseux. 3. Introduire la lame parallèlement à la surface osseuse et disséquer le greffon en épaisseur partielle en débutant par l'angle mésio-coronaire. S'assurer d'obtenir une épaisseur d'au moins 1,5 mm. 4. Maintenir le greffon avec une pince à disséquer afin de le recourber et de permettre de contrôler la dissection à la lame 15. 5. Une fois le greffon détaché, placer celui-ci sur une compresse imbibée de sérum physiologique afin de l'examiner et de le retoucher si nécessaire. 6. Immédiatement après le prélèvement, réaliser la première phase de l'hémostase en comprimant le site avec une compresse imbibée de sérum physiologique. Une fois le saignement diminué, mettre en place une compresse collagénique puis insérer la plaque palatine pour comprimer cette dernière. À savoir: Le greffon présente souvent du tissu graisseux de couleur jaune au niveau de sa partie apicale. Il n'est pas nécessaire d'éliminer ce dernier dans sa totalité car il ne compromet pas la cicatrisation. Il est préférable d'avoir une plaque palatine pour la protection du site. Si elle n'a pas été réalisée, il est possible de protéger la zone avec un pansement hémostatique maintenu par un treillis de sutures. Mise en place du greffon: La mise en place du greffon doit être faite le plus rapidement possible. 1. Vérifier l'adaptation parfaite du greffon en s'assurant de bien placer la face conjonctive du greffon contre le lit conjonctif du site receveur. 2. Au niveau d'un des angles coronaires, réaliser un premier passage du fil de suture. 3. Réaliser le premier point de positionnement en O, au niveau de l'angle dans lequel le fil a été initialement passé. Ce point est effectué dans une papille. 4. Suturer le greffon par des points papillaires afin de le stabiliser dans la position voulue. 5. Réaliser des points verticaux périostés à leur base et suspendus autour des dents à traiter. Le périoste étant solidarisé à l'os sous-jacent, il permet la fixité des points. Ces points verticaux peuvent être unitaires ou continus et ont pour but de plaquer le greffon contre le lit receveur. 6. Réaliser enfin un point de suture matelassé vertical croisé plaquant le greffon sur toute sa largeur. 7. Vérifier l'immobilité du greffon en manipulant les tissus mous environnants. 8. Réaliser une compression du site pendant au moins 5 minutes pour limiter la formation du caillot et favoriser la revascularisation 18  6.3.3.2.Greffe conjonctive La technique de greffe de tissu conjonctif a été originalement décrite par Edel et est basée sur le fait que le tissu conjonctif transporte le message génétique à l’épithélium sus-jacent pour devenir kératinisé. Donc, seulement le tissu conjonctif des zones kératinisées peut être utilisé comme greffon. Indications : - Récessions de classe 1, 2 et 3 de Miller selon la technique utilisée. Présence d'un défaut osseux antérieur vestibulaire ne contre-indiquant pas la pose d'implant ou la réalisation d'un pontique de bridge mais gênant l'esthétique. Présence d'une gencive fine et faiblement kératinisée en regard d'une couronne prothétique peu résistante aux agressions. Contre-indications : Épaisseur de tissu donneur insuffisante (< 3 mm). Le greffon de conjonctif doit être épais de 1,5 à 2 mm et l’épaisseur du lambeau palatin après prélèvement doit être aussi de 1,5 à 2 mm pour éviter la nécrose. Il faut donc disposer d’au moins 3 mm d’épaisseur de tissus mous palatins sur le site donneur. Avantages : Bon résultat esthétique. Bon résultat pour le recouvrement des récessions. Risque de nécrose du greffon limité par la revascularisation qui se met en place par les deux faces du greffon. Très nombreuses indications. Inconvénients : Difficultés opératoires pour la dissection en épaisseur partielle et pour le prélèvement du greffon. Risque de nécrose du site donneur. Sites de prélèvements :Edel déterminait trois sites de prélèvement : les tubérosités, les crêtes édentées et la voûte palatine. Le site principal de prélèvement est le palais, et la région concernée par le prélèvement est la moitié antérieure, dure et rigide, qui correspond au palais osseux. Zone de prélèvement des greffons de tissu conjonctif et muqueux  Pour réaliser le prélèvement palatin, plusieurs techniques ont été décrites : la technique de la trappe, la technique des incisions parallèles et la technique de Bruno 19  Technique de la trappe: Le principe consiste à faire une incision sur les trois côtés d’un rectangle tout en conservant le quatrième côté comme pédicule nourricier. Réaliser une incision parallèle à la ligne des collets palatins de la zone prémolaire et à environ 3 mm de la marge gingivale. La longueur de cette incision dépend du site à traiter. Poursuivre de part et d’autre par deux incisions perpendiculaires à la première, en direction du raphé médian. La profondeur de ces 3 incisions est d’environ 2 mm. La trappe est alors disséquée, avec une épaisseur plus importante à sa base qu’à son bord libre, et soulevée. Le greffon de tissu conjonctif, une fois son contour découpé, est prélevé avec une rugine. Le greffon est placé dans du sérum physiologique ou entre 2 compresses humides. Le site donneur est refermé par une série de points simples. Technique de Bruno: *Réaliser une première incision horizontale au palais, perpendiculaire au grand axe des dents qui va jusqu’au contact osseux. Celle-ci est en position coronaire à au moins 2 ou 3 mm du rebord gingival et ne dépasse pas la face distale de la première molaire maxillaire. *Introduire la lame 15 de bistouri dans la première incision de façon quasi parallèle à l'axe de la dent jusqu'au contact osseux apical précédemment évalué. *Disséquer l'ensemble de l'enveloppe en cherchant le contact osseux apical. *Une fois le désépaississement réalisé, tout en conservant la lame 15 dans l'enveloppe,réaliser deux incisions verticales jusqu'au contact osseux en mésial et en distal du site. *Libérer le greffon ainsi isolé en décollant le périoste à l'aide d'un décolleur fin ou une rugine en commençant par la partie coronaire. *Prélever en douceur le tissu conjonctif avec une pince à disséquer en prenant soin d'éliminer les fibres encore attachées avec le bistouri. *Placer le greffon dans une solution de sérum physiologique. *Réaliser des sutures. 20  Technique des incisions parallèles :  La technique des incisions parallèles se réalise à l'aide d'un instrument, proposé par Harris en 1992, sur lequel sont montées deux lames de bistouris parallèles; de façon à conserver une distance constante entre les deux incisions sur toute la longueur du prélèvement.  Cet instrument est appelé « bistouri à double lame de Harris » - incisions au bistouri à double lame d'Harris (2 lames parallèles) parallèlement au grand axe des dents. - prélèvement d'un greffon aux extrémités biseautées et comprenant de l'épithélium qui doit être éliminé. - sutures suspensives ou points séparés. Greffe de conjonctif associée au lambeau positionné coronairement: Déplacer coronairement un lambeau réalisé en épaisseur partielle en introduisant un greffon de tissu conjonctif coronairement situé entre celui-ci et le conjonctif recouvrant la surface osseuse.  Fixer par des sutures le greffon de façon stable sur le site et suturer le lambeau en position coronaire. Le greffon et le lambeau doivent recouvrir les récessions Greffe de conjonctif par la technique de l’enveloppe: En 1985, Raetzke propose pour la première fois cette technique qui consiste à interposer un greffon conjonctif entre la surface radiculaire dénudée et un lambeau épithélial préparé préalablement. Ce dernier est réalisé sans incisions de décharge verticales, de sorte qu’une véritable « poche », ou enveloppe, dans laquelle est glissé le greffon conjonctif est formée autour de la zone à recouvrir 21  6.3.4. TECHNIQUES AVANCÉES : Traitement des récessions par Régénération Tissulaire Guidée La régénération tissulaire guidée a pour but de reconstituer l’ensemble du système d’attache, à la différence des autres techniques qui favorisent une réparation, avec création d’un long épithélium de jonction au contact de la surface radiculaire. Cette technique est fondée sur l’utilisation d’une barrière physique pour créer une exclusion mécanique des cellules épithéliales et du conjonctif gingival de la surface radiculaire au cours de la cicatrisation.  Cette séparation permet la prolifération des cellules issues du ligament parodontal et la régénération complète du support parodontal: ligament parodontal, cément radiculaire et os alvéolaire.  On distingue:  Les membranes non résorbables imposant un deuxième temps chirurgical 4 à 6 semaines après la pose afin de la retirer (GORE-TEX®, GORE-TEX-TI®).  Les membranes résorbables ne nécessitant pas de dépose (BIO-GIDE®, OSSEOGUARD®, BIOMEND®). Traitement des récessions par interposition des protéines dérivées de la matrice d’émail L’utilisation des protéines dérivées de la matrice d’émail sous forme d’un gel emdogain permet de modifier la prolifération et la migration des cellules du ligament parodontal dans le traitement des récessions multiples. La technique consiste à récliner un lambeau, le gel est appliqué sur la surface en commençant par la partie apicale au contact du desmodonte et jusqu’à la partie coronaire. Le lambeau est ensuite suturé. Traitement des récessions avec interposition d’une matrice dermique acellulaire (MDA) : La matrice dermique acellulaire C’est une Allogreffe de derme humain traitée préalablement Utilisée pour traiter des récessions multiples. Un lambeau en épaisseur partielle est récliné, MDA positionnée, le lambeau est tracté coronairement et suturé. Traitement des récessions avec interposition des dérivés plaquettaires : Les dérivés plaquettaires sont obtenus par un prélèvement sanguin et une série de centrifugations sous anticoagulant qui seront placés directement dans le site opératoire traction coronaire du lambeau et sutures. 22  Traitement des récessions avec interposition d'une matrice collagènique La matrice collagènique est une greffe xénogénique tridimensionnelle développée spécialement pour régénérer les tissus mous de la cavité buccale. Elle est constituée de collagène porcin ou autre non réticulé. La technique consiste à récliner un lambeau en épaisseur partielle, à positionner la matrice collagénique à tracter coronairement le lambeau et le suturer 7. CONSEILS ET SOINS POSTOPERATOIRES :  Pendant 1 mois il est interdit de croquer ou de brosser sur la greffe, il faut attendre que la gencive soit kératinisée; le patient tamponnera la dent en regard de la greffe avec un coton-tige imbibé de Paroex® qui s’utilise pur et agit par rémanence 3 heures.  Les soins locaux comporteront des bains de bouches (chlorhexidine) trois fois par jour, à débuter le lendemain de l’intervention.  Application de la glace sur le visage en alternance à intervalle de 20 min durant les 2h qui suivent la fin de l’intervention.  Proscrire le rinçage, l’exercice physique et la prise de médicaments à base d’aspirine.  Interdiction de boire ou de manger chaud ou épicé durant 48h.  Les points de suture seront retirés à 15 jours et le patient sera revu à 1 mois pour vérifier la cicatrisation et redonner le droit de brosser et de mastiquer sur la dent greffée.  De même il faut recommander une brosse souple (Méridol®) et un dentifrice non abrasif afin d’éviter une éventuelle récidive.  Prescrire des antalgiques pendant les premiers jours.  L’antibiothérapie est facultative.  Une nécrose partielle du palais (si le volet est trop fin) peut se produire : une pommade anesthésiante (Dynexan®) ou un spray d’acide hyaluronique (Hyalugel®) soulagera le patient.  La mise en place du pansement chirurgical permet de protéger la plaie, de stabiliser les tissus et le caillot, et de réaliser une légère compression. Mais ce pansement possède beaucoup d’inconvénients: encombrement, aspect inesthétique, prolifération bactérienne sous le pansement, risque de perturbation de la cicatrisation à la dépose. CONCLUSION: Diverses techniques chirurgicales ont été proposées à travers les décennies pour le traitement des défauts muco-gingivaux. Mais avant tout, l’indication devra être étudiée, et le choix de la technique chirurgicale, doit opter pour l’approche la plus fiable, la moins traumatisante et causant le moins de désagrément au patient, mais avant tout, celle offrant un résultat prévisible satisfaisant et répondant aux objectifs posés. Dans le recouvrement radiculaire, il faut garder à l’esprit, que la technique de greffe conjonctive associée au lambeau positionné coronairement, reste le « gold standard ». 23 Bibliographie : 1. Bercy, Tenenbaum. Parodontologie du Diagnostic à la Pratique. De Boeck Supérieur, 1996. 2. Borghetti A.Monnet-Corti. V. Chirurgie Plastique Parodontale. Wolters Kluwer France, 2008. 3. Bouchard Ph. "Parodontologie & Dentisterie Implantaire : Volume 2 : thérapeutique chirurgicale." Lavoisier Médecine, France 2016. 4. Carranza, Fermin A. I Glickman. La parodontologie clinique selon Glickman. Ed. CdP, 1987. 5. Chbicheb S et al. Frénectomie Cinguale : Technique Chirurgicale A Propos d'un cas clinique. CLINIC 2003 VOL. 24.N 6. 6. Chousterman M.Etiologies et Classifications des Récessions Parodontales.Réalités Cliniques Vol 20 N 2 p: 77-85,2009. 7. Gardella, Jean-Pierre, Virginie MONNET-CORTI, and Jean-Marc GLISE. "La chirurgie muco-gingivale." Réal clin 8.1 (1997) : 41-59 8. Lemaitre Ph. Ardouin J L. AuricF. Les Greffes Gingivales. Realités Cliniques vol. 11 n° 2, 2000, p : 201-213. 9. Lindhe, Jan. Manuel de Parodontologie clinique. CdP, 1986. 10. Sato, Naoshi. Atlas clinique de chirurgie parodontale. Quintessence International, 2002. 11. Strahan, J. Dermot, Ian M. Waite. Atlas en couleurs de parodontologie. Maloine, 1980. 12. Struillou, X., et al. Chirurgie Mucogingivale parodontale et péri-implantaire. Encyclopédie médico-chirurgicale (2002) : 23-445. 13. Vigouroux, François. Guide pratique de chirurgie parodontale. Elsevier Masson, 2011. 14. Wolf, H., Rateitschak, E., Rateitschak, K. Parodontologie. Masson : Paris, 2005. 24