Teoria de la Drogodependencia PDF

TEMA 1.1 – INTRODUCCIÓ DEFINICIONS DROGA La droga és una substància natural o sintètica que, emprada com a matèria primera o com a ingredient, té aplicacions en química, indústria, artesania, preparació de pintures, tintoreria, neteja... També es pot definir com a droga i, de fet, en son sinònims...

TEMA 1.1 – INTRODUCCIÓ DEFINICIONS DROGA La droga és una substància natural o sintètica que, emprada com a matèria primera o com a ingredient, té aplicacions en química, indústria, artesania, preparació de pintures, tintoreria, neteja... També es pot definir com a droga i, de fet, en son sinònims. Per últim, també es pot definir com a estupefaent o narcòtic capaç de crear dependència. ESTUPEFANET Un estupefaent és una substància tòxica que actua com a narcòtic o euforitzant, el consum abusiu del qual és capaç de crear hàbit i dependència, de produir reus pertorbacions físiques i mentals en l’individu i d’alterar-ne la personalitat. També es defineix com allò que crea addició, susceptible de tràfic il·legal i objecte de pressió. NARCÒTIC Un narcòtic significa que produeix estat de sopor. Substància que administrada a dosis moderades produeix son profund i en dosis més fortes, coma i convulsions. Tant estupefaent com narcòtic tenen connotacions negatives. ÚS Acció de fer servir una cosa, en aquest cas, el consum d’una droga. ÚS NOCIU Patró de consum d’una substància que produeix problemes de salut física o mental. CONSUM DE RISC Patró de consum d’una substància que incrementa el risc de patir conseqüències nocives per a l’organisme. És un grau previ al consum nociu. ABÚS Patró d’ús d’una substància que produeix pertorbacions o limitacions clínicament significatives que es manifesten en diferents situacions: - No poder complir o repetits fracassos en el desenvolupament d’obligacions (feina, escola, casa...). - Ús recurrent en situacions que comportin perill físic. 1  - Ús continuat de la substància, tot i saber que produeix problemes personals i interpersonals persistents o recurrents, exacerbats pels efectes de la substància. ADDICCIÓ / DEPENDÈNCIA Fet de dependre d’una cosa o necessitat que sent el drogoaddicte de consumir droga de manera continuada. Estat psíquic i físic resultat de la interacció entre un organisme viu i una droga, que es caracteritza per modificacions en el comportament i altres reaccions, que porten a la necessitat d’administració de la substància de forma contínua o periòdica amb l’objectiu de tornar a sentir els efectes psíquics o evitar el malestar que provoca el no consumir-la. DEPENDÈNCIA A UNA DROGA Estat resultat de l’administració repetida d’una droga. Cal tenir clar que consum (puntual) NO implica dependència. Cal que hi hagi un consum repetit i continuat Dependència psíquica Situació en la que existeix un sentiment de satisfacció i un impuls psíquic que exigeixen l’administració regular o contínua de la droga per a produir plaer o per a evitar malestar. Desig de consumir la droga. Dependència física Estat d’adaptació que es manifesta per l’aparició d’intensos trastorns físics quan s’interromp l’administració de la droga (síndrome d’abstinència). Necessitat de consumir la droga. TOLERÀNCIA Estat d’adaptació biològica caracteritzat per la disminució de la resposta que provoca l’administració de la mateixa quantitat de droga. Farmacocinètica Augment de la velocitat d’eliminació de la substància de l’organisme. Com més ràpid s’elimina, més ràpid es perd l’efecte. Un exemple n’és l’alcohol, ja que en alcohòlics crònics hi ha una inducció del CYP2E1, per tant, amb una dosi moderada d’alcohol es perd l’efecte que se sentia i se n’ha d’augmentar la dosi. Farmacodinàmica Dessensibilització de receptors neuronals. Hi ha una reducció del nombre de receptors, la qual cosa implica un menor efecte a la mateixa dosi. Un exemple son els opiacis. Creuada Tolerància a una substància que s’està consumint, alhora que s’està desenvolupant tolerància a una altra substància. N’és un exemple els addictes a l’heroïna, als quals se’ls ha d’administrar una dosi elevada d’opiacis per a tractar-ne l’addicció. Se sol donar en substàncies amb mecanismes d’acció molt similars. 2 INTOXICACIÓ = sobredosi Condició següent a l’administració d’una substància que resulta en efectes tòxics en l’organisme. Els efectes produïts dependran dels efectes farmacològics de la droga, de la dosi i de la via d’administració, així com del nivell de tolerància individual. SÍNDROME D’ABSTINÈNCIA Signes i símptomes que es presenten en una persona dependent quan no s’administra la droga. PATOLOGIA DUAL Comorbiditat entre trastorn mental i trastorn relacionat amb substàncies. És a dir, fa referència a l’existència en el temps de més d’un trastorn. Molts cops és difícil saber si es pren una droga a causa del trastorn mental o bé si ha estat la droga la que ha causat el trastorn mental. ADDICCIÓ / DEPENDÈNCIA L’addicció o dependència es considera una malaltia en base a: - Estudis genètics, els quals determinen que els factors genètics estan implicats en més d’un 50% en que l’individu acabi patint una dependència - Afectació de xarxa de neurotransmissors comuna. Hi ha unes regions del cervell implicades majoritàriament en les dependències a les drogues - Tractaments psico-socials comuns, a causa de que les zones afectades son similars entre les diferents drogues - Tractaments farmacològics comuns Per tant, una dependència es defineix com una malaltia crònica, recidivant, que es caracteritza per la pèrdua del control sobre l’ús d’una substància que passa a ocupar un lloc preferent en la vida de l’individu. S’alteren els mecanismes de control de la conducta, en especial, els que es refereixen al control emocional i de la motivació. CRITERIS DIAGNÒSTICS Els principals criteris per diagnosticar i classificar la dependència són el CIE-10 (classificació internacional de les malalties) i el DSM-5 (manual de diagnòstic i estadístic de trastorns mentals). En el cas del DSM-5, s’acaben classificant en trastorns relacionats amb substàncies o en trastorns addictius. La CIE-10 defineix la dependència segons si en l’últim any es presenten 3 o més criteris dels següents: - Desig intens de consumir. - Disminució de la capacitat de controlar el consum. 3  - Símptomes de síndrome d’abstinència. - Tolerància. - Abandonament progressiu d’altres fonts de plaer o diversió, així com augment del temps necessari per obtenir/ingerir substàncies o per recuperar-se dels seus efectes. - Persistència en el consum tot i conèixer les evidents conseqüències perjudicials en la salut. No totes les drogues són capaces de produir tots aquests efectes, per la qual cosa s’han establert que la presentació de 3 n’és suficient. 2o+ La DSM5 ha establert un llistat amb diferents substàncies que si se n’és addicte provoquen trastorns. Aquestes substàncies són l’alcohol, cafeïna, cànnabis, al·lucinògens, inhalables, opioides, sedants / hipnòtics i ansiolítics, estimulants i el tabac. EPIDEMIOLOGIA La incidència és el número de casos nous, en un interval de temps específic, mentre que la prevalença és un estatus d’un fet, en un moment determinat del temps. Ambdues són mesures de risc. Les enquestes són un instrument de mesura utilitzat per a l’obtenció d’informació útil per dissenyar i avaluar polítiques dirigides a prevenir el consum i els problemes relacionats amb les drogues. ENTITATS Destaquem diferents entitats relacionades amb les drogodependències a diferents nivells: - Barcelona: Agència de Salut Pública de Barcelona. - Catalunya: Subdirecció General de Drogodependències de la Generalitat de Catalunya. - Espanya: Plan Nacional Sobre Drogas. - Europa: Observatori Europeu de les Drogues i les Toxicomanies. - Estats Units: National Survey of Drug Use and Health. - Món: Organització Mundial de la Salut. DADES MUNDIALS Per obtenir dades podem recórrer a enquestes, tractaments, defuncions, nivells de drogues en aigües residuals, etc. Les drogues que més freqüentment s’han reportat com a inici de tractament són la cocaïna, fentanil (opioides). A nivell de Catalunya els inicis de tractament segons la droga principal que els motiva son: 4 DADES PRINCIPALS En la major part de les drogues l’edat inicial de consum és menor als 23 anys. D’altra banda, pel que fa al sexe, el consum de totes les substàncies està més estès entre els homes que entre les dones excepte en analgèsics opioides i hipnosedants, en els quals el consum s’iguala. En la població estudiant la droga més consumida és l’alcohol, seguida del tabac i el cànnabis. CLASSIFICACIÓ DE DROGUES És un procés complex perquè distingim diferents criteris. Per això, trobem les següents classificacions: - Classificació popular: es fa segons el criteri de risc. o Drogues dures: èxtasi o Drogues suaus: cànnabis - Classificació segons procedència: es basa en l’origen. o Naturals: cànnabis o Semisintètica: cocaïna o Sintètiques: èxtasi - Classificació segons estructura química - Classificació clínica: es basa en l’efecte principal i serà en la que més ens centrarem. o Depressores o Estimulants o Al·lucinants o psicodèliques o Altres substàncies psicoactives 5 TEMA 1.2 - FACTORS QUE INFLUEIXEN EN L’ABÚS I DEPENDÈNCIA A LES DROGUES ELEMENTS QUE INFLUEIXEN EN LA DEPENDÈNCIA L’inici de consum d’una droga i l’establiment d’aquesta addicció ve influenciada per diferents factors. El primer és el factor de substància que és la droga en sí. Aquest depèn de la dosi, via d’administració i freqüència d’administració. El segon factor seria l’organisme, l’hoste, la persona que pren la droga i que depèn dels aspectes biològics i psicològics. Finalment, tenim el factor ambiental o situació que pot estar influenciada per factors macrosocials (relacionats amb la societat o cultura) i microsocials (factor relacionats amb la pròpia relació que tenim amb altres persones com pot ser la família, vida laboral, relacions a l’escola, etc.). No depèn només de la substància o la persona, sinó és la combinació d’aquests tres factors que provoca l’addicció a una substància. SUBSTÀNCIA Una droga, si és legal, està molt més disponible i és molt més fàcil el consum d’aquest i que s’iniciï una addicció. El preu també influeix, ja que quan més baix sigui el preu, més accessibilitat i més tendència a l’addicció. La puresa/potència està relacionat amb l’efecte de la droga. Com més pura sigui la droga i més potència tingui, els efectes seran més potents i més addictius. Està relacionat amb la velocitat de pujada (inici) i la finalització dels efectes. La via d’administració té molt a veure amb l’addicció. La via inhalatòria és la més ràpida, perquè tot el que va als pulmons, va directa al SNC. La intranasal és bastant ràpid també l’efecte, però tenim la mucosa nasal que pot reduir la velocitat. Com més ràpid arribi la droga al SNC, més addictiva és. Hi ha una part de la farmacocinètica que combina l’agent i l’hoste i depèn de les propietats del metabolisme de la persona, fent que la farmacocinètica de la droga sigui diferent. ORGANISME Un dels factors més importants és l’herència. Es sap que més d’un 50% dels gens, en la majoria de drogues, ve determinada aquesta addicció. Experiment → en l’exemple següent busca saber quina és la relativitat del risc d’addicció estudiant bessons. Es van estudiar bessons monozigòtics (comparteixen ADN, són idèntics) i heterozigòtics (comparteixen només una part de l’ADN, és com si fossin germans). Comparant això, es sap quin és el grau d’addictivitat de la droga. A més, al ser bessons, es poden controlar molt bé els factors ambientals. Podem veure que l’alcohol està al 50%, és a dir, només el 50% dels gens són importants per desenvolupar aquesta addicció a l’alcohol. Això varia segons la droga. S’ha vist que les drogues més addictives (cocaïna i estimulants) tenen un grau més elevat d’addictivitat, és a dir, com més addictives, més pesen aquests efectes genètics. El problema és que no podem saber quins són els gens afectats. 1 Un altre factor és la tolerància innata, que és la capacitat de l’hoste per desenvolupar una tolerància a aquella droga. Aquesta no és adquirida, és pròpia del hoste. També existeix una capacitat de desenvolupar tolerància adquirida que prové de la droga. També tenim el factor de la probabilitat d’associar l’experiència de la intoxicació com a plaer. Es sap que té un component genètic, però si la droga en un primer moment no ens han causat plaer, llavors serà més difícil adquirir una addicció. S’ha vist que les persones amb malalties mentals, tenen un risc més elevat de desenvolupar una addicció. Per tant, els símptomes psiquiàtrics poden influir. També depèn de les anteriors experiències i expectatives que hem tingut. No hi ha cap persona que comenci el consum amb una droga dura, sempre s’inicia amb altres drogues més fluixes com l’alcohol o el tabac. Hi ha persones que els hi agrada més el risc, això es relaciona amb la gent jove. Per tant, aquesta propensió a conductes de risc poden ajuda a iniciar l’addicció. AMBIENT El marc social pot influir, ja que si vius en un barri on és accessible la droga, és més fàcil iniciar la addicció. També es relaciona amb les actituds grupals i és el fet que quan sortim amb amics, si tots ho fan, és més probable que aquella persona ho provi. Hi ha una influència dels àmbits de relació i patrons de la conducta. Si algun familiar és fumador, és més fàcil que hi hagi aquesta addicció. La disponibilitat d’altres reforços va relacionada amb els hobbies de la persona, ja que si una persona fa esport, música, està ocupada, és una protecció contra l’addicció. Es relaciona també amb les oportunitats de treball i/o educacionals. S’ha vist que les persones amb un nivell social baix, són més propenses al consum. CICLE DE LA DEPENDÈNCIA Tot comença quan es consumeix la droga i hi ha una sensació de plaer (reward). La persona, per ser addicta, ha de sentir la sensació de plaer que és la que s’anomena de recompensa. Això farà que la persona vulgui tornar a consumir (reforç de la droga) i es genera, després de consumir unes quantes vegades la droga, un desig compulsiu per consumir i buscar la droga (craving). 2 La persona fa aquest craving, torna a consumir, i tornem cap endarrere amb el reward. Això no és un cicle tancat, va cap endavant com endarrere. Arriba un punt que el consum que fa és tant alt que es passa i fa un consum compulsiu (bingeing) que pot donar lloc a una intoxicació (pèrdua de control en la limitació del consum). Després d’aquest consum compulsiu, a la persona li agrada i, llavors, torna cap endarrere a fer un reward, craving, reward, craving i pot fer o no un bingeing una altra vegada. Arriba un moment que si la addicció està molt instaurada i la persona deixa de consumir, hi haurà una síndrome d’abstinència (withdrawal). En el procés d’addicció, moltes vegades, hi ha un paper de recaiguda i, per tant, tornaríem al reward. FACTORS BIOLÒGICS Hi ha una etapa d’inici on es cerca els efectes reforçants de les drogues que fan que vulguem tornar a consumir. En la segona fase, la de manteniment, s’evita les conseqüències negatives de l’absència de la droga. Finalment, tenim la pèrdua de control de la droga que és el consum compulsiu de la droga. Arriba un moment on la persona sap que la droga no és bona, però té una motivació per consumir-la, per això hi ha una cerca compulsiva. Hi ha persones que deixen la droga i desenvolupen una síndrome d’abstinència i, seguidament, pot haver una recaiguda. Aquesta recaiguda és part del cicle de l’addicció. Després de la síndrome d’abstinència, podria ser que acabéssim amb l’addicció. FACTORS PSICOSOCIALS Aquests factors biològics, ambientals i de la droga afecten a l’inici del consum i la instauració de canvis neurofisiològics que donen lloc a la dependència de la droga. Poden haver factors de risc general, el fet que una substància sigui legal. Trobem factors de risc associats, com per exemple anar a festes on és probable que hi hagi alcohol. Això dona lloc que la persona comenci a consumir i que pugui començar a iniciar un consum problemàtic que és el que deriva a una dependència. 3 FACTORS DE RISC INDIVIDUALS Els factors psicosocials de risc individuals són l’edat, el sexe (els homes són més propensos a desenvolupar addicció que no pas les dones), la situació vital (relacionat amb si estàs sol o no) i els psicològics (relacionats amb la cerca de sensacions, personalitat, absència de valors, abusos). Els adolescents són susceptible a tenir major consum de substàncies. Això es relaciona en que en el moment que comencen a consumir, el còrtex prefrontal encara no està madur. Aquesta part del cervell és la racional, la relacionada amb la presa de decisions. També es relaciona amb la cognició social. Per tant, al no estar del tot desenvolupada, són més sensibles a l’inici del consum. Això provocarà canvis cerebrals amb més conseqüència que nos pas en l’adult. FACTORS DE PROTECCIÓ INDIVIDUALS La intel·ligència, el control personal, la sociabilitat, resilència i l’ordre social. FACTORS DE RISC FAMILIARS L’actitud positiva al consum o el consum dels teus pares. El fet que la família tingui pocs recursos o les carències de llaços afectius. FACTORS DE PROTECCIÓ FAMILIARS La vinculació emocional, participació en activitats conjuntes, consistència normativa, recursos, supervisió parenteral. Si vius en un ambient més controlat a casa, menys democràtic i més exigent, és més un factor de risc familiar. FACTORS DE RISC INTERPERSONALS El fracàs escolar, associació amb altres consumidors, inici precoç, disminució de la percepció de la normativa. FACTORS DE PROTECCIÓ INTERPERSONALS Bon rendiment escolar, bona vinculació amb l’escola, contacte escola-família, relacions interpersonals amb no-consumidors. Els familiars i interpersonals són més microsocials, mentre que els contextuals són més macrosocials. FACTORS DE RISC CONTEXTUALS Mercat poc regulat i accessible, deprivació social / aculturació, desorganització de l’entorn social immediat, punts de venta propers. FACTORS DE PROTECCIÓ CONTESTUALS Entorn social promotor activitats, vinculació amb activitats pro-socials, promoció estils de vida saludables, regulació del mercat. Així doncs, les drogues són un problema multicausal que requereixen una resposta multidisciplinar. 4 TEMA 1.3 – BASES NEUROBIOLÒGIQUES DE L’ADDICCIÓ REFLEXE CONDICIONAT EN ANIMALS Per saber quines són les bases neurobiològiques de les addiccions, es va voler estudiar quina zona del cervell és la responsable que ens doni el reforç de la conducta. Això es va començar a fer amb animals de laboratori. Aquests estudis es feien en unes caixes on s’estudiava el comportament de l’animal. Aquestes caixes s’anomenen caixes de Skinner. Aquestes caixes tenien una palanca que estava connectada al sistema neuronal de l’animal computeritzat, connectada a una bomba de perfusió. Aquesta tenia una cànula que anava directament el cervell del animal a diferents zones. Quan l’animal premia la palanca, s’activava aquest sistema i s’alliberava una quantitat de droga en el cervell de l’animal mitjançant la bomba. Es va veure que quan es col·locava la sonda a una part concreta del cervell de l’animal, aquest premia la palanca més sovint. Aquesta àrea és la mesolímbica dopaminèrgica localitzada a l’àrea ventral-tegmental del cervell. MECANISMES NEUROFISIOLÒGICS Qualsevol acció o conducta dona lloc a un efecte i té una conseqüència. Si aquest efecte és d’eufòria o plaer, fa que nosaltres vulguem repetir la conducta (reforç positiu), en canvi si aquest efecte dona lloc a sensacions desagradables, aquest reforç és negatiu. Les drogues es colen en aquest sistema i activen el reforç positiu de manera natural. Aquest reforç positiu es relaciona amb la recompensa de la via mesolímbica dopaminèrgica. Dependència És un conjunt de canvis neurobiològics que es produeixen en el consum repetit de la droga. Un consum puntual no implica addicció ni dependència. Comprendre què indueix recompensa o quins canvis biològics generen la dependència permetria actuar terapèuticament en aquests processos. VIA DE RECOMPENSA Condició fisiològica La via de la recompensa està situada en l’àrea ventral-tegmental. Hi ha neurones dopaminèrgiques que projecten cap el sistema límbic on es controla les emocions i la memòria. També va cap el còrtex frontal on es troba el pensament racional. 1 Dins de l’AVT trobem neurones dopaminèrgiques que projecten a diferents àrees del cervell com el nucli accumbens (es troba en la zona dels ganglis basals). En condicions fisiològiques, aquesta neurona no allibera dopamina, està silenciada. Aquesta es silencia amb la neurona gabaèrgica que allibera GABA. Quan arriba un estímul necessari per la supervivència, el cos allibera endorfines. Les endorfines s’uneixen a receptors mu situats en la membrana pre-sinàptica de la neurona gabaèrgica i actuen com agonistes, aturen l’alliberament de GABA, de manera que la neurona dopaminèrgica no estarà silenciada i podrà alliberar dopamina. Hi ha un mecanisme regulador que són les dinorfines que s’uneixen directament a la neurona dopaminèrgica en els receptors kappa, i produeixen que s’aturi l’alliberament de dopamina. Així doncs, els nivells de GABA tornen a augmentar fins arribar als valors fisiològics inicials. Sota el consum de drogues Les drogues incrementen la dopamina amb més intensitat en el nucli accumbens. Per exemple, els opiacis, actuen directament en els receptors de la neurona GABA de forma agonista, incrementant la dopamina. Els estimulants com la cocaïna i les amfetamines, actuen directament sobre els transportadors de dopamina, bloquejant-los, fent que la dopamina s’acumuli en l’espai sinàptic. En els dos casos hi ha un increment de dopamina. Tot i ser drogues diferents amb diferents mecanismes, els dos convergeixen en la via de recompensa amb l’increment de DA. El nucli accumbens projecta a diferents llocs del cervell. Un dels llocs és l’escorça prefrontal que és la racional. 2 TÈCNIQUES DE NEUROIMATGE Aquest increment de dopamina s’ha vist en estudis animals. En humans utilitzem tècniques de neuro- imatge com la tomografia d’emissió de positrons. Es basa en administrar a la persona un compost radioactiu com el raclopride (s’uneix als receptor de DA). Només quan s’uneix a aquests receptors, envia un senyal de positrons que és la que es quantifica amb la imatge. Com més vermell, més raclopide unit i menys dopamina està alliberada, ja que aquesta DA competeix pel receptor. Quan menys senyal, més dopamina s’haurà alliberat en l’individu. A diferents voluntaris es va administrar metilfenidat de forma intravenosa (droga legal utilitzada pel TDAH) i van veure que provocava una disminució de senyal de positrons, per tant, més alliberament de dopamina. A més, les persones que presentaven canvis en els nivells de dopamina, es relacionava de manera subjectiva al plaer. Quanta més dopamina alliberaven, més plaer sentien. L’ÚS REPETIT DE DROGUES DEBILITA EL SISTEMA DE LA DOPAMINA DEL CERVELL El cervell es dessensibilitza quan hi ha un ús repetit d’aquesta droga, hi ha una disminució dels receptors. Les persones addictes tenen molt menys receptors de dopamina. Una persona normal sentirà molt més plaer que una persona addicta amb la mateixa quantitat de droga, ja que la addicta tindrà menys receptors i per tant la recompensa que sentirà serà menor. La persona addicta, al consumir, allibera menys quantitat de dopamina. Això es va observar en uns estudis on hi havia persones que no consumien i persones addictes a la cocaïna. Una primera vegada s’administrava placebo i es mirava la quantitat de DA alliberada. Una segona vegada s’administrava metilfenidat. En les persones controls, les no addictes, es veu una zona marcada en vermell que indica l’alliberació de dopamina per l’acció de la droga, mentre que les persones addictes, pràcticament, no hi havia aquesta alliberació de dopamina. Això està molt relacionat amb el fet de com es sent la persona i la compulsivitat que té per tornar-la a consumir (craving). Aquest craving augmentava quan no s’alliberava dopamina. En el cas d’una persona addicta, tenim que les primeres vegades que consumeixi la droga, el pic d’alliberació de dopamina serà molt gran, però per contra, la baixada serà també més baixa. Quan es consumeix reiteradament la droga, aquest pic s’anirà fent cada cop més petit, fent que l’alliberació de 3 dopamina sigui menor a les primeres vegades. Això fa que aquestes persones addictes, ja no consumeixen pel plaer que els hi produeix, sinó simplement per sentir-se bé, ja que aquest plaer ja no el senten. Hi ha estudis on indiquen que la quantitat de receptors D2 que tenim ve determinada genèticament. Aquells amb menors receptors D2, presenten més plaer en aquella droga que no pas els que tenen més receptors. ADDICCIÓ: MÚLTIPLES CIRCUITS CEREBRALS El sistema mesolímbic dopaminèrgic no és la única via implicada. També està implicada el còrtex prefrontal i el sistema límbic amb l’amígdala i l’hipotàlem que ens relaciona amb la memòria. Hi ha canvis en aquests sistemes que es veuen afectats pels nivells de DA, ja que el nucli accumbens tenim projeccions de neurones a aquests sistemes. CIRCUIT DE LA MEMÒRIA Un exemple és el circuit de la memòria en el que s’anomena el condicionament clàssic. Aquest home va estudiar el condicionament en gossos, i el que feia era que cada vegada que presentaven els gossos un tros de carn, utilitzaven un xiulet. De manera que al cap d’un temps, quan no es presentava al gos el tros de carn, però sí els hi xiulaven, aquests gossos començaven a salivar. Són memòries que relacionen amb el consum de drogues que fan que la senyal associada dispari la via de recompensa i el reforç positiu. En un altre estudi, es va agafar addictes a la cocaïna, un dia se’ls hi va fer imatges del cervell mentre veien una imatge neutre de la naturalesa, i un altre dia mentre observaven una imatge del consum de la cocaïna. Es va veure que, només en veure la imatge, la persona ha alliberat dopamina. Persones que tenen un alliberament més gran de DA en l’AVT, augmenta la possibilitat de consumir la droga. NEUROCIRCUITS DE L’ADDICCIÓ Hi ha la teoria de la via glutamatèrgica on les neurones de glutamat, si s’altera, pot donar lloc al procés addictiu (NO CAL SABER). 4 CIRCUITS DE LA MOTIVACIÓ I CONTROL EXECUTIU S’ha vist que l’activitat cerebral en addictes, per la captació d’un derivat de glucosa, està molt més disminuïda generalment i també en el còrtex prefrontal. Això es relaciona amb els nivells de receptors dopaminèrgics. Els que tenien menor activitat cerebral, tenien més receptors dopaminèrgics. La plasticitat del SNC va canviant. Primer hi hauria un canvi de dopamina en la via mesolímbica i això dona lloc a diferents canvis a nivell del SNC, l’amígdala, còrtex prefrontal, etc. Tots aquests canvis són els que comporten l’alta compulsivitat, la búsqueda de la droga i, finalment, la pèrdua de control. Si comparem un cervell d’un addicte amb el d’un no addicte, el que predomina en una persona no addicta és el pensament racional i control executiu sobre la via de recompensa. En el cas d’un cervell addicte, la via de recompensa és molt major a la del control executiu, predomina. A més, hi ha una gran importància el condicionament de memòria, els hàbits, etc. Tots ells predominen enfront el control executiu. L’addicte, per molt que sàpiga que les drogues no són bones, el voler-ho consumir passa per sobre de tot. MECANISMES NEUROFISIOLÒGICS Totes les drogues acaben afectant la via de recompensa i ho fan per diferents mecanismes. Els opiacis imiten les endorfines i dinorfines endògenes (neurotransmissors endògens), i s’uneixen als receptors opioides incrementant la DA a través de la inhibició de les neurones gabaèrgiques. En el cas dels psicoestimulants, incrementen la dopamina perquè bloquegen els transportadors de dopamina, incrementant-la en l’espai sinàptic. En el cas de l’alcohol, actua directament sobre les neurones gabaèrgiques. Aquestes drogues tenen uns efectes sobre la via de recompensa que són els mateixos, és a dir, l’increment de dopamina. El fet que hi hagi diferents mecanismes fa que, fisiològicament, tinguin efectes diferents. 5 OPIOIDES / OPIACIS Hi ha efectes que no comparteixen totes les drogues perquè depèn del receptor i la via on actuen. Els opioides endògens estan relacionats amb el control del dolor, emocions, resposta a l’estrès, control de l’activitat motora, de les funcions neurovegetatives, etc. Per tant, els opiacis tindran efectes sobre aquests controls. Els opiacis tindran un efecte analgèsic, de reforç en el control de les emocions, disminució de l’ansietat, sedació, depressió respiratòria, constipació i alteracions CV. DOPAMINA / PSICOESTIMULANTS La dopamina està implicada en el control de les emocions, de l’activitat motora, control del comportament i de l’atenció, control de les funcions neurovegetatives. Per tant, la cocaïna produirà un reforç en aquest control de les emocions, modificació de l’ansietat, hiperactivitat, augment de la vigília i de la pressió arterial i freqüència cardíaca. CANNABINOIDES ENDÒGENS / CÀNNABIS Els cannabinoides endògens participen en el control de les emocions, memòria, control de l’activitat motora, modulació del dolor, i control de les funcions digestives. Quan prenem cànnabis, aquest reforça el control de les emocions, modifica l’ansietat i la psicosis, provoca amnèsia anterograda, sedació i augment del temps de reacció, analgèsia, augment de la ingesta i acció antiemètica. 6 TEMA 1.4 – MÈTODES EXPERIMENTALS EN L’ESTUDI DE LES DROGODEPENDÈNCIES MÈTODES EXPERIMENTALS MECANÍSTIC Trobem mètodes específics del mecanisme d’acció. Per cada mecanisme concret, hi ha un mètode específic, però té un mètode general per qualsevol substància addictiva. Quan parlem de l’addicció, hi ha diverses vies dopaminèrgiques com la mesolímbica que surt de l’àrea tegmental-ventral i projecta en el nucli accumbens. Aquests dos nuclis són els implicats en l’addicció. Sigui quin sigui el mecanisme d’acció de les diferents substàncies, tots acaben produint un increment de dopamina en el nucli accumbens. Això és el que mesurarem mitjançant tècniques de microdiàlisis. Mirem la quantitat de dopamina en condicions normals i la que s’observa quan s’administra la substància addictiva. Això seria aplicable a qualsevol estímul que ens produeix plaer (sexe, menjar, beure, drogues, etc.). Les substàncies addictives el que fan són emular totes aquestes característiques hiperestimulant aquesta via. Una vegada s’ha alliberat la dopamina, aquesta interacciona amb els receptors i provoca, mitjançant l’estimulació d’una proteïna quinasa, l’estimulació de CREB que incrementa l’expressió gènica. Per tant, provoca un canvi d’expressió de diferents proteïnes, fent que l’addicció es converteixi en una perpètua i forta. MICRODIÀLISI És una tècnica utilitzada per estudiar l’activitat neuro-bioquímica en l’espai extracel·lular. S’anomena així perquè és una petita (micro) sonda que es col·locarà i fonamentalment té una membrana de diàlisi (és el moviment o pas d’unes molècules a través d’una membrana “semipermeable”, fins que la substància permeable iguala la concentració ambdues bandes). De manera que si recollim una mostra, podrem saber la concentració de NT que hi ha, perquè les concentracions seran les mateixes a una banda i una altra. Es 1 mesurarà en un HPLC. L’animal pot estar lliure, de manera que no només mesurarem les concentracions, sinó que a més podem mesurar si aquesta substància està provocant algun comportament terapèutic. En farmacologia s’utilitza aquesta tècnica per veure el mecanisme d’acció i per administrar fàrmacs que no travessen la BHE. Des del punt de vista neuroquímic, ens serveix per fer estudis dels canvis en la composició del líquid extracel·lular. És una prova de comportament, perquè l’animal està despert. Cirurgia estereotàxica Hem de col·locar la sonda de diàlisi en el nucli accumbens. Utilitzarem la cirurgia estereotàctica que és un tipus d’intervenció quirúrgica mínimament invasiva que utilitza un sistema de coordenades tridimensional per localitzar petites estructures dins del cervell, i per realitzar accions com ara ablació (extirpació), biòpsia, lesió, injecció, estimulació implantació de dispositius, radiocirurgia, etc. Aquesta s’utilitza molt, també a nivell de la medul·la espinal. Tenim una primera part on inserirem la cànula amb la sonda. Una vegada col·locada, col·locarem tot el demés per recollir la mostra. Insertarem l’incisiu, mentre que les altres barres serveixen per aguantar l’animal. Quan obrim l’animal, observarem el crani amb les diferents sutures. Situem un punt que és el Bregma, que és el punt de referència on s’uneixen 3 sutures. A partir d’aquí, qualsevol nucli del cervell el podem localitzar o bé mesurant les coordenades anteroposteriors (AP), lateral (L) o profunditat ventral (V). En el cas del nucli accumbens, és Bregma = 1’8, lateral = 1’6 i ventral = 6. Podem situar qualsevol punt del cervell a partir d’aquestes coordenades. Un cop col·locada la sonda, s’ha de deixar durant uns dies en l’animal. El dia de l’experiment es fa una perfusió amb un líquid similar al líquid cefaloraquidi. Per tant, el que fem és anestesiar-lo, retirar cànula, i afegir una cànula de diàlisi per iniciar la perfusió que ha de ser molt lenta. L’aspecte real seria una bomba de perfusió que ens permet alliberar el líquid que, amb el seu entorn, igualaria les concentracions i recol·lectem això. Una vegada recollides totes les mostres necessàries, es sacrifica l’animal, s’extreu el cervell i es mira que la cànula estigui inserida exactament en el nucli on nosaltres volíem, ja que ens interessa assegurar que el líquid que hem recollit és d’aquella zona determinada. 2 COMPORTAMENT Els models animals permeten analitzar alguns trets del comportament addictiu en humans. La complexitat de l’ésser humà a un model animal és deguda a les diferents biologies, ambient, a l’estat psicològic i al estrès. CARACTERÍSTIQUES DELS MODELS PER L’ESTUDI DE L’ADDICCIÓ Els models han de ser vàlids, simples, reproduïbles, i les variables han d’estar controlades. Trobem tres tipus de validesa: - Validesa predictiva: ha de ser sensible a aquells tractaments que s’hagin mostrat eficaços en humans. Ens ha de servir per preveure quins tractaments seran eficaços. - Validesa aparent: el model ha de copiar les característiques conductuals humanes fonamentals (mateixos símptomes). L’aparença ha de ser igual. - Validesa del constructe o concepte: la patologia es desencadena pels mateixos esdeveniments que en humans. A més, han d’estar implicats els mateixos mecanismes neuroquímics, neurobiològics, i psicobiològics. El cicle d’addicció s’inicia amb l’ús o consum de la droga. Aquesta substància origina un efecte (dividim les drogues en estimulants i depressors, segons l’efecte que provoquen). A mesura que es repeteix l’administració o l’ús de la droga, aprèn a diferenciar-les (una persona addicte a l’alcohol, si es pren cocaïna no anirà bé, perquè l’alcohol és un depressor, mentre que la cocaïna és un psicoestimulant). Si no té alcohol, ho substituirà per una altra substància que li provoqui depressió del SNC (com una benzodiazepina). A això se l’anomena capacitat discriminativa. Quan entrem dins d’una conducta additiva clàssica de consum continuat, podrem mesurar aquesta característica de recompensa i pèrdua de control, també l’ansietat que provoca la síndrome d’abstinència o els models de recaiguda. MESURA DELS EFECTES AGUTS Es mirarà l’activitat motora i la capacitat de discriminació. Tenim una caixa on estan els ratolins i han de complir una sèrie de condicions: silenci, llum, etc., totes les variables han d’estar controlades. Tenim una càmera que ens registra el moviment de l’animal, es digitalitza i es mira el moviment que ha fet l’animal. Un ratolí que s’hagi pres un psicoestimulant, tindrà més moviment que un ratolí que no s’hagi pres res, mentre que un ratolí que s’hagi pres un depressor del SNC tindrà menor recorregut. 3 CAPACITAT DE DISCRIMINACIÓ El que farem serà entrenar al ratolí. Durant un temps donem un vehicle i ha d’aprendre que, quan donem vehicle, només 1 d’aquelles palanques (dreta) donarà menjar. Per tant, associarà el vehicle amb la palanca de la dreta i el menjar. Per altra banda, quan administrem la substància addictiva (per exemple cocaïna), li administrem durant uns quants dies i aprèn que quan li dona a la palanca de l’esquerra tindrà menjar. El dia del test, s’administra la substància que volem estudiar que no sabem si és un psicoestimulant o un depressor. En el cas que la substància administrada tingui efectes semblants als de la cocaïna, el ratolí li donarà a la palanca de l’esquerra, perquè els efectes individuals que tindrà, li recordaran als de la cocaïna. Es mesura la seva capacitat de discriminar. En cas de ser una substància depressora, s’entrena al ratolí amb una substància depressora i no amb cocaïna, de manera que el dia que es fa el test i s’administra la substància a analitzar, també li donarà a la palanca de l’esquerra perquè ha après a discriminar. CAPACITAT REFORÇADORA L’addicció està associada a substàncies que es caracteritzen per ser “reforçadores i gratificants”. Provoquen una sensació de benestar i/o reforç. Un comportament reforçador significa que fa augmentar un comportament. En el nostre cas, les substàncies addictives són reforçadores perquè incrementen la conducta destinada a la cerca dels efectes de la droga. Tota substància reforçadora, presenta les característiques d’auto-administració (causa plaer i/o necessitat) i estímuls condicionats. Això pot acabar comportant un ús compulsiu, necessitat irrefrenable i un mal control. Mesura capacitat reforçadora Per mesurar la capacitat reforçadora, ho podem fer mitjançant dos mètodes. Per fer això, anem a condicionar o associar un estímul a una activitat reforçadora. - Mètode operant: s’intenta condicionar, es fa una conducta reforçadora perquè faci aquella acció sempre. Per exemple, si cada vegada que un nen toca un gos, després es renta les mans, es dona un premi. Si es fa successivament, associem el premi a la conducte que volem. No tenen res a veure, però nosaltres ho estem associant. Això s’anomena conducta de reforçament, ja que hem associat una conducta a un estímul bo (també podria ser un estímul dolent). 4  - Mètode no operant: si, per exemple, tenim un adolescent que es trasllada a un país estranger i troba a faltar els seus amics, i els pares li regalen un mòbil de manera que està restringit només a les trucades dels seus amics (només poden rebre trucades dels seus amics), cada vegada que el truquen, associa que la trucada és dels seus amics i, per tant, estarà content. Si més endavant el seu pare ja no restringeix les seves trucades, quan truquin al telèfon, ja somriurà (tot i que podria no ser els seus amics) perquè ha associat que les trucades són alguna cosa bona. Mètode operant → un exemple del mètode operant és l’auto-administració de la rata. Si aquesta rata es troba en una caixa amb variables controlades, té un catèter intravenós, i dues palanques. Les dues palanques es podran diferenciar per l’animal, de manera que una d’elles, quan la prem, s’infusionarà un vehicle, mentre que si prem l’altre palanca, serà una droga. Es veu com cada dia que passa que es deixa 2h en la caixa, va prement més vegades la palanca d’administració de la droga. El punt d’interrupció és quan el ratolí ja no té més forces per tocar la palanca. L'animal ha de realitzar una acció (conducta operant) (apresa prèviament mitjançant entrenament) per obtenir la recompensa (droga) o condicionament. Cada resposta operant produeix un lliurament de substància. Hi haurà 1 o 2 objectes manipulats (palanques actiu/inactiu), que transmeten la resposta operant, un o més dispositius que alliberen la substància reforçadora. Hi ha altres pistes (llums, so) que seran estímuls discriminatius o reforçadors secundaris. Això permet estudiar les propietats reforçants d’una substància addictiva, els mecanismes neuronals subjacents a la addicció, el patró de consum de les substàncies addictives, i les corbes de aprenentatge sota el efecte de 1 droga. El reforç o droga s'administra segons el nº de respostes que realitza l'animal. Trobem el fix, que és el criteri per administrar el reforç és sempre el mateix (FR, i el progressiu, on el criteri varia de forma progressiva (nombre de respostes necessàries) o PR. Experiment → es van fer 4 grups on hi havia uns animals que estaven tractats durant la seva adolescència amb la droga, i una altre grup on es va administrar sèrum fisiològic. Quan es van convertir en adults, es va donar cocaïna (auto-administració). Els animals que només havien pres la solució salina, tenien un punt d’interrupció (breaking point) de 8 (a les 8 sessions ja deixaven de consumir la cocaïna). En canvi, els animals que provenien d’una adolescència on consumien droga, eren capaços de prémer fins a 22 vegades la palanca (22 sessions), per tant, la motivació que els hi produïa la cocaïna en aquests ratolins era molt major. Aquest és un mètode experimental operant i simula la conducta humana. Condicionament Tenim un altre mètode més simple que és no operant. Tota conducta addictiva està associada a un estímul. El cafè no és addictiu, la nicotina sí, però associem o condicionem el cafè amb llet amb el tabac. De manera que no es pot prendre el cafè sense fumar, perquè s’ha associat. Aquesta és la raó per la qual un persona que vol deixar una addicció, se l’ha d’aïllar, se l’ha de treure del seu entorn per eliminar tots aquells estímuls condicionants. Test: preferència de lloc condicionat → en aquest paradigma s'avalua la preferència o aversió cap a un context de l’espai associat prèviament amb una substància, a resultes del temps de permanència en aquest lloc sota l’efecte de la substància, en comparació amb un altre associat a un vehicle. L’auto administració és més adient per estudiar efectes reforçadors però aquest test de condicionament és fàcil i de resultats ràpids. 5 Aquest és un experiment que mesura la recompensa. L’experiment consta de 10 dies en els quals hi ha dos grups de ratolins en els quals un és el grup control i l’altre és el grup de la substància/droga. En el primer dia, no se’ls hi administra res als ratolins. El que es fa és ficar dues habitacions connectades per un passadís. Una de les habitacions té unes formes, color i terra diferents que l’altre habitació. Es fiquen allà els ratolins i els deixen estar en l’habitació que vulguin (normalment estan 50% del temps en una i el 50% en l’altre). Al dia següent, s’administra una dosi de cocaïna i, just després, el confinem en una d’aquestes habitacions sota els efectes de la cocaïna. Al cap d’un temps el traiem i, al dia següent, li injectem sèrum fisiològic (vehicle) i el tanquem en l’altre habitació. El que fem és fer les sessions de condicionament, és a dir, repetim això durant 4 dies. L’últim dia no li administrem absolutament res i el que fem és deixar a l’animal al mig del passadís per veure cap a on va. El ratolí es queda durant tota l’estona en l’habitació en la qual es quedava quan se li administrava cocaïna. Els animals tractats amb sèrum no tenen preferència per cap lloc, mentre que els que han consumit la droga tenen preferència per una habitació. També es va fer un experiment de condicionament social. No permet una llum directa mai, sempre serà indirecta, i mesurarem la intensitat lumínica. S’aïllarà també del soroll i posem un aparell de soroll blanc. Tenim un software on amb una càmera ens registra si ha estat en un lloc o en un altre. PÈRDUA DE CONTROL A més, podem mesurar altres característiques que apareixen i que hem d’intentar reconduir. La pèrdua de control és molt característica de l’addicció, és la incapacitat per deixar la droga o controlar la dosi. Aquesta pèrdua de control es tradueix en un major consum de drogues, una cerca compulsiva, i la impossibilitat d’abstenir-se del seu ús fins i tot després de llargs períodes d’abstinència (recaiguda), especialment quan s’exposa a estímuls associats anteriorment amb el fàrmac o a una font d’estrès (estímuls condicionats). La recaiguda és un procés habitual i consisteix a la reinstauració del consum de la droga, després d’un període d’abstinència forçada, en animals que prèviament han tingut accés lliure a la droga durant un llarg període de temps. Trobem model de represa-recaiguda tant operant com no operant. Model no operant S’anomena efectes de depravació de l’alcohol. És un increment transitori en el consum de la droga després d’un període d’abstinència forçada, en animals amb un llarg historial de consum d’etanol (crònic). A diferència dels models operants, les rates simplement tenen accés a l’alcohol al seu entorn sense requerir una acció operant. Aquest fenomen s’ha identificat tant en rosegadors, primats com humans (model molt bo amb validesa de tot). Fiquem dues ampolles idèntiques en la gàbia dels ratolins on una conté aigua i l’altre alcohol. Al final, el ratolí es fa addicta fins que acaba escollint sempre l’ampolla d’alcohol (es deixa en un accés perllongat de 8 setmanes). Després, fem una abstinència de 2-3 setmanes. Es veu que quan es torna a donar alcohol a 6 aquests ratolins, hi ha un gran increment del consum d’alcohol (recaiguda). Podem tractar amb fàrmacs per evitar la recaiguda. IMPULSIVITAT L’addicció en individus dona lloc a impulsivitat. Això es pot reproduir amb animals d’experimentació. Tenim que un ratolí, si li dona a una palanca, obtindrà un petit tros de formatge, mentre que si li dona a l’altre, tindrà un tros de formatge més gran. Es veu que, pel primer premi que és el més petit, es dona de manera immediata, mentre que en el cas del segon premi, per obtenir-lo s’ha d’esperar uns segons. Quan vegi que cada vegada que li dona a la palanca s’ha d’esperar, incrementa la impulsivitat, per tant anirà a buscar l’altre premi que s’obté de manera immediata. ABSTINÈNCIA Trobem models que avaluen diferents coses que passen en l’abstinència. La síndrome d’abstinència són les manifestacions contràries al que és un fàrmac (si és estimulant la droga, llavors la síndrome d’abstinència serà inhibitòria, i viceversa). El leptazol és una substància que provoca un petit estímul en el SNC i origina convulsions a una determinada dosi. Per exemple, podem administrar 10mL a un ratolí i li provoca convulsions. Si li donem 100 vegades menys, l’animal no hauria de presentar cap convulsió, però si aquest presenta un efecte de d’estimulació del SNC i li sumem el leptazol, llavors sí trobarem convulsions. ESTRÈS El EMP (elevated plus maze) només mesura l’ansietat, no distingeix entre les diferents substàncies. Trobem un braç que no té parets i una altre que sí. Els rosegadors, quan estan en un lloc que no coneixen, els hi agrada estar al costat de la paret, per tant, es trobarien en els llocs on hi ha parets. Si a l’animal, en condicions normals, es trobaria un 70% en els llocs tancats i un 30% en els llocs oberts, una ratolí que tingui molt estrès es pot quedar el 100% del temps en els llocs tancats. 7 TEMA 1.5 – ASPECTES FORENSE-LEGALS DE LES DROGODEPENDÈNCIES ASPECTES FORENSE-LEGALS Els escenaris on detectem substàncies en el organisme és en accidents de tràfic, post-mortem, urgències per intoxicacions i sobredosis, en escenari laboral de control drogo-addicció, i durant el tractament d’addiccions (monitoritzar el pacient). Mentre la droga està en sang és quan fa l’efecte, per tant, és important saber què volem mesurar i dependrà de les diferents matrius d’anàlisi. L’objectiu de l’analítica de drogues és la confirmació del consum i l’establiment de sancions. TÈCNIQUES ANALÍTIQUES El període i quantitat de detecció dependrà de la droga consumida, la dosi utilitzada, la freqüència de consum, puresa de la substància, sensibilitat del mètode analític i mostra biològica a analitzar. MATRIUS D’ANÀLISI Les diferents matrius que ens permet veure si una persona està o no sota els efectes de la droga són la sang, orina, cabells, saliva i la suor. Totes tenen unes avantatges i desavantatges. La sang és la principal matriu que ens diria si la persona està sota els efectes de la droga. En el cas de la saliva, en part també s’utilitza per saber si la persona està sota els efectes de la droga, però s’haurà de confirmar mitjançant un anàlisis de sang. La orina és un mètode no invasiu en el que podem detectar si s’ha consumit la droga, però no ens diu si la persona està o no sota els seus efectes. Els cabells és una matriu de llarga durada i es pot detectar fins 5 mesos després del seu consum. La suor quasi no s’utilitza. TEMPS DE DETECCIÓ DE LES DIFERENTS DROGUES En la imatge següent veiem la finestra de detecció de la droga en les diferents matrius. En sang i saliva es solapen les finestres, mentre que en el cas de la orina i suor pot arribar a ser de setmanes. El cabell i ungles inclús fins anys. Cal saber quin és el nostre objectiu, perquè si volem detectar una droga en sang, ho haurem de fer durant aquest període. Hem de trobar el mètode adequat segons la finestra de detecció. 1 DETECCIÓ EN SALIVA Es sol fer en l’àmbit de detecció de drogues en carretera, per posar sancions. Hi ha dos sistemes: DrugWipe i Dräger DrugTest. En el cas del primer sistema, utilitza una càpsula on, al trencar-la, es produeix la reacció immunoquímica amb les drogues presents en la saliva i veiem si la persona dona positiu, són proves que et diuen si hi ha o no droga, però no la quantitat. El mètode Dräger DrugTest és més sofisticat i triga més (8 minuts) i poden detectar 5 drogues diferents que són les amfetamines, cocaïna, metamfetamina, cànnabis i opiacis. Aquests dos tests tenen una especificitat molt elevada (fins al 95%) per tant hi ha pocs falsos negatius. El problema és que poden sortir falsos positius perquè és poc sensible, per tant, en aquests casos, es fa un anàlisis de sang. ANALÍTICA DE SANG És la indicada per determinar si la persona està sota la influencia de la droga i té un breu període de detecció, ja que es pot metabolitzar al cap d’un cert període. Així doncs, el període de detecció va de minuts a hores depenent del tipus de droga. Aquest detecció es fa a través de screening per immunoassaig i si dona positiu es comprova per tècniques més sofisticada com la cromatografia de gasos acoblades espectrometria de masses. L’inconvenient és que és un matriu invasiva, té un elevat cost quan s’utilitzen tècniques més sofisticades. A més, aquestes requereixen d’un equipament per dur-les a terme i de protocols establerts. Finalment, hi ha un temps d’espera per l’obtenció dels resultats. DETECCIÓ SUBSTÀNCIES EN SANG En la següent taula veiem la finestra de detecció en sang. La nicotina no es detecta perquè és metabolitzada ràpidament, però es detecta la cotinina, sobretot en tractament de deshabituació del tabac que es poden determinar tant en sang com en orina. Les altres drogues van d’unes poques hores a uns dies. En el cas de la heroïna, aquesta no té temps ja que es metabolitza molt ràpid fent que no es pugui detectar en sang. ANALÍTIQUES D’ORINA Ens permetrà detectar les drogues un cop es van eliminant, majoritàriament trobarem els seus metabòlits. La finestra de detecció en orina dependrà de diferents factors de cada substància com són la bioacumulació en teixits i la seva metabolització. Així doncs, el temps de detecció dependrà de cada substància. DETECCIÓ SUBSTÀNCIES EN ORINA 2 Trobem en la taula següent les diferents finestres de detecció en orina. En el cas de la cotinina són unes quantes hores. En el cas de la cocaïna, detectem el seu metabòlit que és la benzoilecgonina que es pot detectar fins 4 dies després. Si hi ha un consum de cocaïna i alcohol, es pot detectar el seu metabòlit (cocaetilè) que pot tenir conseqüències greus. El cànnabis (THC) es pot detectar fins 1 mes després del seu consum degut que és molt lipòfil i es va eliminant poc a poc. Les amfetamines i la heroïna es metabolitzen molt ràpidament, per això es detecten en orina els metabòlits. En el cas de la heroïna és la morfina o el 6-MAM que es detecten fins 4 dies més tard. 3 TEMA 2.1 – ALCOHOL TIPUS DE BEGUDES ALCOHÒLIQUES L’alcohol i el tabac són drogues legals que tenen un gran impacte en la salut i que poden afectar a terceres persones. Distingim dos tipus diferents de begudes alcohòliques: begudes obtingudes per fermentació alcohòlica (són les que tenen menor graduació alcohòlica com la cervesa, vi, cava, etc.) i les begudes destil·lades (són les que tenen major graduació alcohòlica, entre 30-45º que s’obtenen a partir dels fermentats anteriors). GRAU ALCOHÒLIC El grau alcohòlic és una mesura volumètrica i ens indica el percentatge volum/volum, és a dir, si un vi té 14º, significa que hi haurà 14mL d’alcohol en 100mL de vi. La OMS ha fixat una unitat de beguda estàndard (UBE) que és equivalent a 10g d’etanol pur = 1 copa de vi. Els homes que consumeixen 2 unitats de UBE al dia i les dones que consumeixen 1 UBE al dia són consumidors de baix risc. En canvi, es considera que són consumidors d’alt risc si es doblen els valors (4 UBE en homes i 2 UBE en dones al dia). Es considera que no hi ha cap consum que sigui de cap risc. EPIDEMIOLOGIA ALCOHOLISME Al voltant del 82% d’homes i el 71% de les dones han consumit etanol en els últims 12 mesos, és a dir, és un consum molt elevat. El consum de totes les substàncies està més extesa entre els homes que entre les dones, excepte en analgèsics opioides i hipnosedants en el que el consum s’iguala. PATOLOGIES ALCOHOLISME L’alcohol pot produir diferents patologies, està associada a més de 200 patologies. Podem trobar de tipus digestives: gastritis atròfica, pancreatitis, esteatosi, hepatitis, cirrosi, etc. Patologies cardiovasculars com miocardiopatia, hipertensió, accidents vasculars, etc. i també patologies hematològiques com anèmies carencials i leucopènia i trombopènia. 1 Està relacionat amb malalties metabòliques i endocrines com hipoglucèmia, cetoacidosi, hipertrigliceridèmia, infertilitat i impotència. En quant a les neurològiques i psiquiàtriques, trobem neuropaties alcohòliques, encefalopatia, depressió i ansietat. També es relaciona amb càncer d’esòfag, colon, intestinal, faringe, etc. EFECTES ETANOL MECANISME DE RECOMPENSA El mecanisme de l’etanol actua sobre el mecanisme de recompensa on increment l’alliberació de dopamina en el nucli accumbens. L’etanol està involucrat en diferents mecanismes i un dels que té molt pes és que el consum d’alcohol indueix l’alliberament d’opioides endògens, és a dir, incrementa l’alliberació d’endorfines incrementant la dopamina. Això s’ha vist a través d’un estudi on utilitzen un compost que és un agonista dels receptors opioides, i mesura si l’afinitat d’unió disminueix. Van observar que els voluntaris després de prendre alcohol, aquesta afinitat d’unió disminuïa, ja que competia amb el compost. Aquest es donava en el nucli accumbens. EFECTES DE L’ETANOL A NIVELL DEL SNC Actua sobre receptors GABA potenciant el seu efecte (incrementa inhibició de GABA) i els receptors glutamat els inhibeix (receptors excitatoris), per tant, inhibeix el SNC. Els efectes depenen de la dosi i de l’àrea del SNC afectada. Tenim una depressió del sistema inhibitori de la formació reticular i còrtex frontal (efecte “estimulador” inicial + alteracions psicomotrius). També provoca una depressió de les funcions centrals (lòbul cerebrals i cerebel). El cerebel s’encarrega de coordinar el nostre moviment, per això apareix atàxia, obnubilació, diplòpia (veure doble), alteracions de l’equilibri i podem arribar al coma. Finalment, pot aparèixer una depressió del centre respiratori que pot acabar en una aturada respiratòria. 2 CINÈTICA DE L’ETANOL L’alcohol entra per via digestiva, s’absorbeix majoritàriament per l’intestí (80%) i una petita part s’absorbeix a nivell gàstric (20%). Pateix una primera eliminació pre-sistèmica, és a dir, abans d’arribar a sang pateix un petit metabolisme a nivell gàstric i hepàtica a través de l’alcohol deshidrogenasa. L’alcohol arriba a sang i es reparteix pels diferents teixits, es metabolitza i s’elimina per orina a una velocitat constant. La quantitat d’etanol que arriba en sang depèn de diferents factors com el patró d’ingesta (beure més o menys ràpid), co-ingesta d’aliments (si no hi ha aliment, no es retarda l’absorció d’aquest perquè té més superfície per absorbir-se) i del sexe de la persona (degut que el volum dels homes és major i a més l’activitat de l’alcohol deshidrogenasa en l’estómac dels homes és més ràpida, fent que es metabolitzi més i no arribi tant en sang). METABOLISME DE L’ETANOL L’etanol es metabolitza en fetge a través de l’alcohol deshidrogenasa que passa a acetaldehid i, aquest, es metabolitza per l’aldehid deshidrogenasa donant lloc a acetat que s’elimina per orina. El 90-95% és eliminat pel metabolisme hepàtic, però hi ha una petita part (5-10%) que s’elimina sense ser metabolitzat per orina i per la respiració, per això quan es fa un consum elevat es pot olorar en l’alè. ALCOHOLISME CRÒNIC En l’alcoholisme crònic cal distingir dos tipus d’efectes. Per una banda, tenim els efectes que té l’etanol directament en el SNC com l’atàxia, incoordinació motora, diplopia, etc. que són efectes derivats de la intoxicació aguda. Per altra banda, tenim efectes deguts al consum crònic de l’alcohol. Aquests es deuen al seu metabòlic que és l’acetaldehid. Aquest provoca una alteració de les parets hepàtiques provocant hepatotoxicitat. A més, provoca un desequilibri entre radicals lliures i les substàncies antioxidants, provocant alteracions 3 metabòliques. Finalment, està involucrat en les malformacions fetals si la mare pren alcohol durant l’embaràs. Així doncs, relacionarem sempre la toxicitat aguda deguda a l’etanol, i la toxicitat crònica al seu metabòlit. A nivell crònic, també podem veure efectes de l’etanol sobre la mucosa gàstrica on pot produir gastritis atròfica i pancreatitis, fent que hi hagi una malabsorció de diferents vitamines com la vitamina B12, àcid fòlic, tiamina, vitamina A, retinol, etc. Per altra banda, es sap que produeix una toxicitat directa en els hepatòcits, produeix una inducció enzimàtica. En alguns enzims involucrats en la degradació d’aquestes vitamines com la vitamina A, fent que incrementi la degradació i afavorir la malnutrició. Un dels enzims és els CYP1A1 que augmenta la seva expressió i incrementa la degradació de vitamina A. L’etanol aporta calories buides, és a dir, aporta calories que no són nutricionals. Així doncs, la persona té sacietat, sobretot els consumidors crònics que substitueixen els àpats per l’alcohol i això contribueix a la malnutrició. EFECTES DE L’ETANOL A NIVELL CRÒNIC L’etanol potència el GABA i inhibeix el glutamat, provocant un senyal inhibitòria en el consum puntual d’etanol. En el cas del consum crònic, es produeix una dessensibilització de la resposta i una disminució dels receptors de GABA, mentre que en el cas del glutamat, com el senyal es veu reduït, hi ha un increment dels receptors NMDA (del glutamat) i els de calci dependent de voltatge. Això dona lloc a un nou equilibri entre la via excitatòria i inhibitòria. Aquest mecanisme explicaria la tolerància a l’etanol, fent que les persones que consumeixen habitualment, hauran de pujar les dosis per tenir els mateixos efectes, degut al procés neuro-adaptatiu. Si la persona deixa de consumir, es desenvolupa una síndrome d’abstinència. Quan l'individu deixa de consumir l'alcohol, no tenim la senyalització inhibitòria de l'etanol, per tant, aquesta senyalització de GABA es veurà molt disminuïda. Per contra, hi haurà un increment d'activació de la via excitatòria perquè tindrem més receptors provocant una hiperexcitació. Això provoca diferents alteracions a nivell neurofisiològic, donant lloc a inestabilitat autonòmica, agitació i psicosi. 4 SÍNDROME D’ABSTINÈNCIA Aquest està relacionat amb la hiperexcitació del SNC i és molt greu. A les 24h apareix ansietat, inquietud, nàusees, anorèxia, insomni, sudoració, tremolors, taquicàrdia i hipertensió. A les 24-72h apareix una manca d’inquietud, agitació, tremolors, diaforesi, nàusees, vòmits, anorèxia, diarrea, marcada taquicàrdia i hipertensió arterial sistòlica. A més, apareix una crisis convulsiva generalitzada, il·lusions o al·lucinacions visuals o auditives, desorientació i confusió. A les 72-96h apareix el que s’anomena delírium tremens, on està la persona en un estat de confusió- al·lucinatori, hi ha febre, hipertensió arterial, taquicàrdia, confusió, sudoració profunda i tremolors generalitzades. Pot acabar amb la vida del pacient. TRACTAMENT ALCOHOLISME Hem de fer un tractament de desintoxicació (fer que la persona no prengui més alcohol) i deshabituació (relacionada amb com consumeix la droga). Primer es comença amb la desintoxicació, tractar i intentar evitar la síndrome d’abstinència. Si és necessari, es tracta la simptomatologia i es pot fer un tractament psico-social. A mig termini s’aconsella una abstinència absoluta de la droga i es tracta més la conducta de la persona a través de la conscienciació i decisió personal, pal·liar amb la problemàtica física, psíquica i social. S’ha de fer una extinció de la conducta dependent. Finalment, a llarg termini hi ha una recuperació integral on es consolida les actituds i els hàbits adquirits, i fomentar els desenvolupament. Intoxicació etílica aguda En cas d’intoxicació etílica aguda, es pretén fer mesures de suport per tal de mantenir les constants vitals, anticipar possibles lesions (no deixar que la persona condueixi), tractar alteracions del comportament com ansietat o psicosis, mantenir hidratació i tractament dels símptomes. Es pot demanar fer anàlisis dels nivells d’alcoholèmia per detectar el grau alcohòlic de la persona. Hi ha altres anàlisis que es poden mirar per determinar si la persona és un consumidor crònic. Aquests marcadors són la gamma-glutamiltranspeptidasa, el VCM d’eritròcits (augmenta), i la transferrina deficient en carbohidrats. Abstinència aguda En el tractament de l’alcoholisme crònic hem de fer una abstinència del consum d’etanol i hem de neutralitzar l’estat d’hiperexcitació del SNC degut a la neuroadaptació crònica a l’alcohol. Això es pot fer de dues maneres. Per una banda, es pot facilitar la neurotransmissió de GABA administrant benzodiazepines o clometiazol, o per altra banda mitjançant antipsicòtics (haloperidol o risperidona). En cas que hi hagi deficiències de vitamina, s’haurà d’administrar vitamines per evitar la síndrome de Wernicke-Korsakoff. Prevenció de recaigudes 5 Per fer prevenció de recaigudes, podem utilitzar diferents fàrmacs com antagonistes del NMDA (glutamat) com són el topiramat o acamprosat. Aquests receptors estan augmentats, per tant, aquests antagonistes permeten disminuir els efectes d’hiperexcitació. També tenim tractament d’antagonistes opioides (receptors mu) com la naltrexona, ja que ajudaria en el desig de consumir alcohol (craving). Podem donar també inhibidors de l’acetaldehid deshidrogenasa de manera que si consumim etanol es metabolitzarà l’acetaldehid i s’acumularà, donant lloc a efectes indesitjables (disulfiram). El tractament psico-social és molt important. Una persona addicta a l’etanol sempre tindrà present en el seu entorn social la beguda. TRASTORNS DEL ESPECTRE ALCOHÒLIC FETAL (TEAF) Es dona en nens nascuts de mares que han pres alcohol durant l’embaràs. El més greu és la síndrome alcohòlic central que dona disfuncions del SNC, deficiència del creixement intrauterí i dimorfisme facial distintiu (nas aixafat, cap petit, llavi de a dalt molt fi, ulls petits). Els símptomes inclouen retard mental, hipotonia, coordinació disminuïda, hiperactivitat i problemes de conducta. A mesura que el nen es fa més gran, els problemes de conducta es tornen més greus. Es creu que aquestes alteracions fetals són degudes als adductes que forma l’acetaldehid amb les proteïnes que interaccionen amb els sistemes de metilació-desmetilació de l’ADN embrionari que és molt important en el desenvolupament, per tant, acaben donant malformacions diferents. 6 TEMA 2.2 – TABAC TABAC El tabac prové de les fulles d’una planta anomenada Nicotiana tabacum que s’assequen i es trituren per fer el tabac. TIPUS DE TABAC Trobem diferents tipus que són les cigarretes (manufacturades o fabricades per la indústria tabaquera), cigars i pipes. CIGARRETES Trobem el tabac embolicat amb un paper i un filtre. El fum arriba directament als pulmons i s’absorbeix a la sang i passarà al SNC. Trobem diferents tipus de corrents que són la principal i la secundaria. Es diferencien en la concentració de tòxics, és més elevada en la secundària perquè quan s’encén la cigarreta es produeix una zona de carbonització que arriba a més de 400ºC i quan la persona fa la calada i inhala es produeix una zona d’incandescència que arriba més de 800ºC. Això fa que molts dels components del tabac es pioritzin i es degradin, per això la corrent de fum principal pot tenir concentracions menors de compostos tòxics que la corrent secundària. Cal pensar que aquesta corrent secundària es queda en l’aire, de manera que els fumadors passius que és el que inhala la corrent secundària està exposat a més tòxics. El fumador inhala directament als pulmons la corrent principal (de la cigarreta) i part de la secundària és inhalada de l’ambient. En el fum de tabac s’ha pogut detectar més de 4000 compostos diferents. Es poden dividir en tòxics que es troben en fase gasosa com el CO, CO2, NO2, NH3, nitrosamines, aldehids, cetones, etc. També trobem els aerosols sòlids com són la nicotina i el quitrà (el quitrà està format per diferents compostos com hidrocarburs policíclics aromàtics, metalls, fenols, nitrosamines, etc.). Aquestes partícules poden quedar retinguts en els pulmons. COMPONENTS DEL FUM DEL TABAC Trobem diferents components i la concentració d’aquests és diferent si es troben en la corrent principal a la secundària, és a dir, sempre seran majors en la corrent secundària. Dividim els components del tabac en 4 tipus fonamentals segons els efectes que produeixen. Primer tenim el monòxid de carboni que actua sobre l’endoteli produint alteracions vasculars, està relacionat amb una hipòxia cel·lular. La nicotina és el component majoritari que provocaria l’addicció al consum de tabac i alteracions a nivell del SNC. 1 Trobem substàncies relacionades amb un increment de l’aparició de càncer com els hidrocarburs policíclics aromàtics (benzopirè i fluorantè), amines aromàtiques i nitrosamines. Trobem diferents irritants com els fenols, àcids orgànics, acroleïna, aldehids, àcid cianhídric, amoníac, peròxid d’hidrogen, metalls, etc. que irriten les mucoses. ADDITIUS AL TABAC El tabac que fabrica la indústria pot portar additius que poden ser conservants, humectants, aromes i coadjuvants de processament. Alguns d’aquests podrien incrementar l’addicció al consum de tabac (incrementant la concentració de la nicotina o la seva biodisponibilitat). També podrien facilitar la inhalació del fum o produir substàncies que augmentin l’addicció a la nicotina. Alguns additius que s’han relacionat amb l’increment de l’addicció són sucres (provoquen aldehids que incrementen l’addicció), amoníac (poden incrementar la biodisponibilitat de la nicotina) i saboritzants (com la coumarina que és una substància cancerígena). EPIDEMIOLOGIA TABAQUISME Segons la OMS arribem a 8 milions de morts per any degut al consum de tabac i, d’aquests, 1,3 milions són fumadors passius. El consum de tabac es relaciona a una menor expectativa de vida. Es considera que si et fumes un paquet de tabac al dia perds 8 anys de vida, és a dir, 7 minuts per cada cigarreta. El tabaquisme és la causa del 40-45% morts per càncer de diferents tipus, 90-95% de morts per càncer de pulmó, 75% morts per malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), 20% de morts per malalties vasculars i 35% morts per malalties cardiovasculars entre els 35-69 anys. També es relaciona amb una menor productivitat laboral. PATOLOGIA DEL TABAQUISME Una seria la malaltia coronària que és una malaltia de risc modificable. Si la persona té altres patologies associades incrementa el risc de malaltia coronària (com els anticonceptius). Està relacionat també amb el MPOC, amb el risc de càncer de pulmó (s’ha vist que és proporcional, de manera que si fumes 25 cigars al dia, el risc és de 25), accidents vasculars cerebrals, i altres càncers (laringe, oral i esòfag que es potència pel consum d’alcohol). Pot haver úlcera gastroduodenal degut que els fumadors no tenen una capacitat de cicatrització igual que una persona no fumadora. També relacionat amb l’addicció i síndrome d’abstinència. Finalment, s’ha vist que els nens de dones fumadores són més petits, pesen 250g menys. És una de les principals drogues que afecta a altres persones, als fumadors passius. Es creu que si convius amb una persona que fuma, tinc un 25% més de risc que altres persones a tenir un càncer de pulmó. 2 NICOTINA És el principal component addictiu del tabac i afecta al SNC. Aquesta s’absorbeix molt ràpidament, no es distribueix pel cos, va directa al SNC. Té un temps màxim de 10 minuts i la seva semivida és de 40 minuts, per això és tant addictiva. Pateix un metabolisme hepàtic d’on surten metabòlits, el principal és la cotinina que es detecta en orina i sang. Es fa servir pel control d’abstinència. MECANISME D’ACCIÓ La nicotina actua sobre els receptors colinèrgics nicotínics que depenent d’acetilcolina, és un agonista d’aquests receptors (tant a nivell simpàtic com parasimpàtic). A nivell de la medul·la suprarenal tindrem els efectes més simpaticomimètics que seria vasoconstricció, increment del ritme cardíac, increment del metabolisme, alliberament d’àcids grassos i glucogenòlisi. A nivell del SNC tenim accions estimulants. Via del reforç S’ha vist que la nicotina actua sobre els receptors nicotínics específics que són els alfa4beta2 que estan situats en la membrana de les neurones post-sinàptiques dopaminèrgiques. Així doncs, té un efecte directe sobre l’alliberació de DA. També s’ha vist que hi ha receptors nicotínics en neurones glutamatèrgiques que augmenten l’alliberació de glutamat. Finalment, hi ha receptors nicotínics en la neurones gabaèrgica que provoca un increment de l’alliberació de gaba i aquest inhibeix la dopamina. Així doncs, trobem efectes contradictoris. La nicotina produeix una dessensibilització dels receptors nicotínics. En un primer moment, aquesta actua com agonista, activa els receptors, però al cap d’un temps produeix una dessensibilització, els inhabilita. S’ha vist que aquesta té lloc en les neurones gabaèrgiques, de manera que es necessita concentracions més elevades de nicotina per dessensibilitzar les glutamatèrgiques. De manera que les primeres que es dessensibilitzen són les gabaèrgiques i l’efecte final és un increment de dopamina. 3 RECEPTORS NICOTÍNICS SNC Els receptors nicotínics poden ser dessensibilitzats si són exposats per un període de temps perllongat per un agonista com la nicotina. L’administració crònica de nicotina produeix un increment en la densitat de receptors nicotínics en diferents àrees del cervell. Procés adaptatiu a la dessensibilització dels receptors nicotínics que pot influir en el desenvolupament de tolerància i addicció / síndrome d’abstinència a la nicotina. Després de 8-10 hores de descans (durant la nit), els receptors nicotínics es troben completament actius, el que determina una gran necessitat de consumir novament tabac. Així doncs, el primer cigarret del dia serà especialment plaent. Això és un mecanisme neuroadaptatiu paradoxal, ja que tenim més nicotina però incrementem més els receptors, ja que produeix aquesta dessensibilització dels receptors. MECANISME NEUROADAPTATIU Hi ha altres estímuls associats al consum de tabac que generen una sèrie de conductes que predisposen a l’expectació de la nicotina (aprenentatge condiciona, és a dir, el fet d’associar el cafè o l’alcohol a fumar). Això i la síndrome d’abstinència que es desenvolupa, provoquen aquest desig de consumir. Un cop la persona ha fumat, hi ha un pic de nicotina, s’activen els receptors nicotínics i provoca una alliberació de DA que és la que crea la sensació de plaer. Amb l’estimulació continua dels receptors nicotínics provoca una dessensibilització que dona lloc a una inactivació dels receptors de nicotina i que hi hagi una tolerància aguda. Finalment, quan la persona està un temps sense fumar, hi ha una disminució de les concentracions de DA i altres neurotransmissors que poden donar lloc a la síndrome d’abstinència. Per tractar l’addicció al tabac, hem de restaurar els receptors mitjançant els nivells de dopamina. EFECTES DE LA NICOTINA S’ha vist que hi ha diferències en el procés addictiu entre hemos i dones. En homes, la nicotina actua més a nivell del nucli estriat ventral que està associat al reforç de la droga, mentre que en el cas de les dones actuaria a nivell del nucli estriat dorsal que està més associat amb la formació d’hàbits i conducta. Això 4 no implica que les dones tinguin menor addicció, sinó que fumen per altres motius com una reducció d’estrès i hàbits i conducta, mentre que en homes ve més relacionat amb la nicotina i l’addicció pel reforç. SÍNDROME D’ABSTINÈNCIA NICOTINA Aquesta és deguda a la disminució dels nivells de dopamina en el nucli accumbens. Un dels objectius del tractament serà normalitzar els nivells de dopamina. La principal simptomatologia de la síndrome d’abstinència és disfòria o humor depressiu, insomni, irritabilitat i frustració, ansietat, dificultat de concentració, inquietud, disminució de la freqüència cardíaca i augment de la gana o del pes (per substitució dels hàbits). TRACTAMENT TABAQUISME Els tractaments de deshabituació del tabac és a través de teràpia substitutiva a través de pegats, xiclets o caramels de nicotina, fent que el cos s’acostumi a reduir els nivells de nicotina. La teràpia farmacològica va dirigida als receptors nicotínics. La vareniclina fa la mateixa acció que la nicotina però més atenuada (agonista receptors nicotínics), i el bupropión que actua inhibint de manera selectiva la recaptació de NA i DA. CIGARRETS ELECTRÒNICS / VAPING Estan sotmesos a una regulació més laxa que els productes de tabac. Són una porta potencial d’entrada a l’addicció a la nicotina i al consum de tabac entre els joves i persones no fumadores, ja que aquestes contenen tabac, però menys substàncies tòxiques que el tabac. Fins ara, no hi ha evidència clara de la seva eficàcia a l’ajuda per la deshabituació, però aquests no són segurs. Els efectes a curt termini són afectacions respiratòries. COMPONENTS CIGARRETS ELECTRÒNICS Aquests contenen propilenglicol i glicerina (s’utilitza en la indústria alimentaria i són innocus, però de forma volàtil tindrien un altre efecte), nicotina, saboritzants i aromatitzants (atreu a la gent més jove), i metalls pesants (Cr, Cu, Zn i Sn). 5 TEMA 2.3 – CÀNNABIS INTRODUCCIÓ Història del cànnabis És la droga il·legal més consumida al món. Fa milers d’anys que s’utilitza el cànnabis, tot i que en un inici no s’utilitzava com psicoactiu, s’utilitzava per les propietats de la fulla i la tija. Aquesta era utilitzada per fer vestits, cordes, sabates, etc. A la Xina, més endavant, l’emperador Huang Ti va fer un llibre de totes les propietats que tenia el cànnabis, dins les quals, trobem les psicoactives. Més endavant, va arribar a la Índia, on s’utilitzava per motius místics i religiosos, per connectar amb Deu. A Aràbia Saurí, existia un home anomenat Hasan ibn-al-Sabbah que tenia un equip de mercenaris que mataven a gent per encàrrec. Aquest home, els hi donava de fumar haixix als seus mercenaris perquè quan matessin a la persona, no fossin 100% conscients de que estaven matant a una persona. A aquests fumadors se’ls anomenava haschischin que acaba derivant a la paraula assassins. Per tant, la paraula assassins deriva de la paraula del haixix. En el descobriment d’Amèrica s’utilitzava també per la producció tèxtil. És introduïda al segle VIII i XIX als soldats de Napoleó de manera més psicoactiva. Als anys 60-70 arriba el moviment hippie on es comença a legalitzar. Al any 64, és aïllat el THC. En el segle XIX, el metge Jacques-Joseph Mareau va ser un metge que va fundar el club de haixix on es reunien il·lustres a fumar haixix i a parlar. Dins d’aquests grup de gent trobem Victo Hugo, De la Croix, etc. La planta s’anomena Cannabis Sativa i trobem tres tipus: sativa, indica i ruderalis. És una planta anual dioica, és a dir, tenen tant mascle com femella. S’ha de treure el mascle a prop de la femella, perquè la femella busca la planta mascle segregant hormones dins la planta. Aquest increment hormonal és el que acaba provocant l’increment del THC. El principi actiu és el delta9-tetrahidrocannabinol (THC). Té molts usos com per fer corda, teixits, paper, llavors per fer oli, ús medicinal i terapèutic, cosmètics, etc. Presentació del cànnabis El que es consumeix són els cabdells que són els que tenen més THC, però també trobem THC en les fulles seques, les flors i petites tiges. La concentració de THC varia segons la planta. D’aquests cabdells es pot consumir com a marihuana o herba, però també es pot consumir el hash mitjançant el premsat de la resina de la planta femella (major concentració de THC). Finalment, tenim l’oli de haixix que és la barreja de resina amb algun dissolvent com acetona, alcohol o gasolina, el qual s’evapora en part, donant lloc a una mixtura viscosa. Les proporcions de THC són molt elevades en aquest cas. La principal via de consum és fumant. També es pot consumir via oral. L’àcid carboxílic del delta-THCA, quan es fuma, es descarboxila i acaba derivant el delta9-THC. 1 Al guardar el cabdell, es pot fer malbé. Per una banda, potser que surtin fongs perquè la planta no està ben seca, o que perdi efecte, ja que el delta9-THC, amb el temps, s’acaba oxidant i es converteix en CBN. CLASSIFICACIÓ CANNABINOIDES Es classifiquen en tres tipus principals: - Fitocannabinoides: són tots aquells cannabinoides en la planta del cànnabis. Trobem més de 70- 80 fitocannabinoides dins de la planta del cànnabis. Els més coneguts són el THC i el CBD. - Cannabinoides sintètics: formats en el laboratori amb finalitats terapèutiques. - Endocannabinoides: són els cannabinoides endògens, com la anandamida. CANNABINOIDES SINTÈTICS Són noves substàncies psicoactives i intenten simular l’efecte del cànnabis. Aquestes substàncies són molt potents, poden arribar a ser entre 10-30 vegades més potent. La majoria d’aquests s’anomenen JWH acompanyat d’un número. SISTEMA ENDOCANNABINOIDES L’hipotàlem està controlat, en part, per el sistema endocannabinoide, que aquest controla la gana. Així doncs, si una persona consumeix cànnabis, apareix la gana. El còrtex frontal controla els processos cognitius, de manera que quan una persona consumeix cànnabis, no poden concentrar-se. Els ganglis basals relaxen, de manera que el cànnabis té efecte en aquests ganglis basals donant aquesta sensació de calma i relaxació. La memòria està ple de receptors endocannabinoide, les persones que consumeixen de forma crònica el cànnabis, tenen una gran pèrdua de memòria. En la medul·la espinal i la substància gris trobem una gran quantitat de receptors endocannabinoides. Aquests estan implicades en el control de dolor. Receptors endocannabinoides Dins del sistema endocannabinoide trobem dos receptors molt importants: CB1 i CB2. El receptor CB1 es troba principalment en el sistema nerviós (cervell), mentre que el CB2 es troba en el sistema immune. El CB1 és un receptor metabotròpic, acoblat a proteïna G i és pre-sinàptic parcialment, per tant, regula l’alliberament de NT, el que fa és inhibir l’alliberament del NT. El THC i la anandamida actuen en els receptors CB1 i són agonistes d’aquest receptor. El que fan és obrir els canals de potassi i tanquen els canals de calci, de manera que s’inhibeix l’alliberament de NT. El THC imita els efectes dels nostres endocannabinoides. És una agonista parcial del receptor CB1 i CB2. A nivell post-sinàptic trobem una amida hidrolasa d’àcids grassos (DAGL) que s’encarrega de la hidròlisi de la anandamida. 2 CANNABIDIOL (CBD) Aquest no presenta efectes psicoactius, fa l’efecte oposat, és un modulador al·lostèric negatiu del receptor CB1, és a dir, si una planta té molt THC, però molt més CBD, no tindrà efectes psicoactius, degut que competeixen i el THC no podrà dur a terme els seus efectes. No es sap si aquest és agonista parcial o invers dels receptors CB2. És un agonista dels receptors TRPV1/2 que són els receptors que regulen el fred i el calor. Això és important sobretot pel dolor, ja que el poden alleujar. A més, és un agonista 5-HT1a (podria actuar com ansiolític, termoregulació, etc.). THC FARMACOCINÈTICA La dosi depèn molt del contingut de THC, CBD, de si és oli, hash o marihuana. S’absorbeix molt bé en els pulmons, i és una molècula molt lipòfila que pot quedar retinguda en el teixit adipós. La majoria de metabòlits són inactius, però hi ha dos o tres que sí són actius, per tant, els seus efectes podrien durar al temps. La seva eliminació és relativament lenta. Els nivells de THC en saliva poden ser detectables fins a 48-72h després del seu consum. En el cas de la orina, no trobem THC, però es pot trobar, i en grans quantitats, àcid carboxílic del THC que pot durar setmanes. La via d’administració és molt important, no és el mateix el pic d’absorció fumat que via oral. La cinètica, quan és ingerida, és molt més lenta i més sostinguda, mentre que fumada té un pic d’efecte molt ràpid que decau molt ràpidament. Quan més ràpida sigui la cinètica de la substància, més addictiva és (aquelles drogues que apareix ràpid el efecte i el seu efecte acaba ràpid). EFECTES A curt termini Benestar i plaer, calma, augment de la gana, eufòria, ulls vermells, dificultat durant processos mentals complexos, alteració de la percepció temporal i sensorial, augment de la freqüència cardíaca, etc. En el cas de la percepció temporal i sensorial, van fer un experiment per demostrar que, aquells que consumeixen drogues, el temps els hi passa diferent. Van ensenyar a contar fins a 5 a unes rates, és a dir, si aquestes contaven fins a 5s i tocaven la palanca, hi havia un premi. Un cop ensenyades aquestes rates, a la meitat els hi van administrat THC i a l’altra rata un psicoestimulant i van repetir l’experiment. Es va veure que les rates tractades amb THC, donaven a la palanca en el segon 8, 9 o 10. Per altra banda, aquelles rates a les que s’havia administrat psicoestimulants, premien la palanca al segon. A mig / llarg termini Provoca tolerància, síndrome d’abstinència, recaiguda, depressió, somnolència, psicosis, confusió, percepció alterada de la realitat, inusualment estats de pànic, pèrdua de motivació, disminució de la 3 capacitat de concentració, disminució de la memòria, alteracions del sistema immune, efectes cancerígens, etc. PSICOFARMACOLOGIA DE L’ADDICCIÓ DEL CÀNNABIS Perquè hi hagi addicció, el cànnabis interacciona amb els receptors (agonista parcial) CB1, provocant una disminució de l’alliberament de GABA en l’àrea ventral tegmental. Aquesta àrea projecta directament en el nucli accumbens a través de neurones dopaminèrgiques. Aquest àrea és una de les principals vies de l’addicció. La disminució de GABA en l’VTA, provoca que les neurones dopaminèrgiques alliberin una gran quantitat de dopamina en el nucli accumbens. En l’addicció, totes les drogues fan el mateix, que és això, incrementar la DA en el nucli accumbens, però cada droga ho fa de forma diferent. El cànnabis és addictiu. En el ús crònic, el cànnabis provoca tolerància. Això és degut que en un consum crònic es deixa de sintetitzar grans quantitats de anandamida. És el THC el que controla ara el sistema cannabinoide. Es produirà una dessensibilització dels receptors CB1, una internalització d’aquests receptors, fent que tinguem menys. No existeix tractament per aquest dependència. L’únic que es fa servir és la psicoteràpia. La persona pot estar en diferents estats: estat recreacional (fumar de tant en quant) que pot acaba comportant un ús crònic. En aquest ús crònic, trobem els estats més típics que són el amotivacional (pèrdua de motivació) i un estat depressius que van junts. Finalment, tot això pot acabar comportant un estat psicòtic. TRACTAMENT DE LA SIMPTOMATOLOGIA Per tractar la depressió que pot comportar l’ús crònic de cànnabis, es pot donar antidepressius com el bupropión, duloxetina, venlafaxina, etc. S’ha vist que la naltrexona també podria funcionar (antagonista mu-opioide). Per tractar l’ansietat, es poden donar ansiolítics com la buspirona. Per reduir la irritabilitat, es pot utilitzar la clonidina (agonista alfa2 que inhibeix l’alliberament de NA). Un altre problema important és la somnolència (a curt termini) o l’insomni (llarg termini). Es poden utilitzar fàrmacs Z com el zolpidem. Per tractar els estats psicòtics podem utilitzar antipsicòtics com la risperidona, clozapina, etc. 4 NOVES TERÀPIES S’ha intentat tractar donant substitutius del cànnabis, és a dir, donar nabilona o dronabinol que són agonistes del receptor CB1 que tenen cinètiques diferents, per tant, els seus efectes són diferents. Això és com quan es dona metadona per tractar als drogoaddictes de heroïna, o la nicotina en pegats transdèrmics pels fumadors. També s’està fent servir cannabidiol (CBD) que és un modulador al·lostèric negatiu del CB1, de manera que disminueix els efectes del THC. El Sativex s’utilitza per la esclerosi múltiple i té igual proporció de THC com el CBD. Aquest s’administra per via oral / spray bucal i té una cinètica molt diferent. El fet que tingui parts iguals de CBD que de THC provoca que el CBD pugui frenar els efectes psicoactius del THC. També s’ha provat ketamina (anestèsics dissociatiu) i inhibidors de la FAAH (enzim que hidrolitza els àcids grassos), ja que si inhibim aquest enzim, provoquem un increment del nivells de endocannabinoides, és a dir, de la anandamida. PSICOFARMACOLOGIA DE L’ADDICCIÓ AL CÀNNABIS Un consumidor de cànnabis té moltes més probabilitats a fer-se addicte a altres drogues com la heroïna, els opioides, etc., perquè el sistema dopaminèrgic es sensibilitza. Això és degut a la sensibilització creuada. CÀNNABIS I MEMÒRIA L’adolescència és la pitjor etapa pel consum de droga. Això és degut que un adolescent té molta neuroplasticitat, les connexions de les neurones són molt major que una persona gran. Si en aquest període comencem a afectar aquesta neurogènesi, afectarà molt de per vida. Es va fer un test amb ratolins on es va mesurar lo ràpid que trigava en arribar a la meta el ratolí en un laberint. Els ratolins que tenien els receptors CB1 al hipocamps, veiem que a mesura que els entrenem, cada vegada ho aconsegueixen fer de forma més ràpida. Els ratolins que no tenen receptors CB1, no se’n recorden del camí. Aquest estudi va demostrar que el sistema endocannabinoide està directament relacionat amb la memòria. HIPERFÀGIA Provoca el THC un increment de la gana, perquè el consum de THC produeix la secreció de l’hormona grelina que viatja fins l’hipotàlem i incrementa la sensació de gana (consum compulsiu de carbohidrats). 5 CÀNNABIS EN TERAPÈUTICA El cànnabis serveix per tractar el glaucoma ja que redueix la pressió intraocular, per la SIDA ja que redueix les nàusees i els vòmits, el càncer perquè redueix els efectes secundaris de la quimioteràpia, en la EM perquè limita el dolor muscular i l’espasticitat (s’usa el Sativex), en el cas de la epilèpsia prevé els atacs, en els dolors crònics alleuja el dolor causat per molts trastorns, etc. També s’ha intentat donar per tractar la anorèxia, degut que produeix hiperfàgia, però aquest no ha causat bons resultat degut a la tolerància que es dona en l’efecte crònic. 6 TEMA 2.4 – COCAÏNA EPIDEMIOLOGIA La cocaïna és un psicoestimulant i Espanya és un dels països més consumits a tot Europa. La cocaïna és una alcaloide que prové de la planta Erythroxylon coca. Aquesta planta és molt nutricional, conté molts minerals i vitamines. El contingut que es troba en les fulles de coca és molt baixa. A Perú el prenen pel mal d’altura i serveix. El que fan es ficar-se la fulla a la boca i la masteguen barrejant la cendra, ja que això permet extreure millor la coca, perquè la cendra basifica la saliva que actuarà com dissolvent de la cocaïna (també és un compost bàsic). Aquesta funció de la cendra es dona degut que conté bicarbonat de calci. HISTÒRIA La cocaïna es porta consumint des de fa milers d’anys. Quan es va conquerir Amèrica va ser quan es van donar compte els Europeus que allà els indígenes consumien cocaïna ja que treballaven moltes hores sense cansar-se. Més tard, cap el segle XIX, Albert Niemann va aïllar el compost de la cocaïna i Sigmund Freud era pro cocaïna, la recomanava als seus pacients (s’injectava). Va fer un volum recomanant la cocaïna, però aquesta la va acabar eliminant perquè el seu millor amic va morir degut a la cocaïna. La Cocacola portava fulles de cocaïna, fins que van substituir la cocaïna per la cafeïna. La cocaïna és un anestèsic local. Al segle XX, Pablo Escobar va ser qui va ajudar al augment del consum de cocaïna, ja que era un narcotraficant. QUÈ ÉS LA COCAÏNA? És un alcaloide derivat del tropà. És una pols cristal·lina blanca (hidroclorur de cocaïna). La cocaïna que és ven no és gens pura, té una puresa entre el 40-70%. L’altre 50% pot ser productes derivats de la manufactura com acetona, èter, benzè, amoníac, etc. També podrien ser productes per augmentar els efectes com la cafeïna, lidocaïna (acaba adormint el nas degut que és anestèsic i la gent es pensa que la droga és més pura i bona per l’efecte que té al nas), procaïna, benzocaïna, amfetamines, NPS (noves substàncies psicoactives), etc. Finalment, poden incloure productes de tall per incrementar el pes i poden ficar paracetamol, ibuprofeno, lactosa, manitol, talc, sucres, levamisol (antiparasitari d’ús veterinari), etc. El consum compulsiu de levamisol dona lloc a unes ronxes a la cara. Es va fer un estudi d’aquestes persones i es va veure que totes aquelles persones que tenien aquestes ronxes era degut que havien consumit droga de la mateixa persona que l’havia adulterat. 1 MÈTODES D’ÚS Principalment esnifada, però també i de manera menys comú trobem ingerida per via oral, fregada a les genives (anestèsic, no es consumeix així), fumada (crack), endovenosa. La via nasal, que és la més comú, arriba al sistema circulatori en 3-4 minuts, igual que injectada. En canvi, fumada pot arribar en segons al sistema circulatori. Realment trobem dos tipus de cocaïna. En el cas de la esnifada, trobem el hidroclorur de cocaïna que és soluble en aigua i té un punt de fusió de 190ºC. En canvi, el crack és el que es fuma i és el que s’anomena cocaïna base. Aquesta és pura, és a dir, no està en forma de sal. Això fa que les seves propietats siguin diferents, ja que en aquest cas, és insoluble en aigua i el punt de fusió és molt més baix (90ºC). Degut al seu punt de fusió, aquesta és la que permet ser fumada o injectada. El que fan els consumidors de cocaïna és, en cas de no trobar crack, compren la sal de la cocaïna i la barregen amb una base, NaOH, el dissolen i es veu que es forma una taca al mig de crack. Aquest oli l’agafen amb la xeringa i se’l injecten. Les speedballs era una barreja de cocaïna i heroïna. MECANISME D’ACCIÓ DE LA COCAÏNA Aquesta actua de manera directa, és a dir, actua directament sobre el nucli accumbens. Bloqueja el transportador de DA. En situacions normals, s’allibera dopamina quan ve un impuls nerviós. Aquesta DA s’allibera a l’espai sinàptic i té lloc la seva acció a través dels receptors provocant una senyal a la següent neurona. Un cop ha fet la seva funció, la dopamina és reciclada o recaptada per uns receptors recaptadors de DA. La cocaïna bloqueja aquests transportadors que recapten la DA, de manera que incrementa la DA en l’espai sinàptic del nucli accumbens, incrementant els seus efectes. EFECTES A curt termini Eufòria, energia, insomni, augment de la freqüència cardíaca i pressió arterial, midriasi (engrandiment de la pupil·la degut que inhibeix també la recaptació de NA), augment de la temperatura corporal, disminució de la gana. 2 A llarg termini Inquietud, tolerància, paranoies, sobre-excitació, nàusees, pèrdua de pes i trastorns alimentaris, depressió, psicosis, insomni, disfunció sexual, arítmies, dificultat per pensar / concentrar-se, cefalees, infart cerebral. FARMACOCINÈTICA La durada dels efectes (intranasal) és d’una hora aproximadament, per tant, té una farmacocinètica molt ràpida, d’allà que sigui una droga d’el