Tema 1 Proyecciones PDF - Radiología y Medicina Física

Los métodos de examen radiológico. La radiografía simple. Proyecciones radiográficas José M. Pastor Vega Profesor titular de Universidad Radiología y Medicina Física Universidad de Málaga 1/38  No lo olvide La elección y la ejecución específica de los...

Los métodos de examen radiológico. La radiografía simple. Proyecciones radiográficas José M. Pastor Vega Profesor titular de Universidad Radiología y Medicina Física Universidad de Málaga 1/38  No lo olvide La elección y la ejecución específica de los exámenes se han vuelto particularmente dependientes del contexto clínico. 2/38  No lo olvide NO DIAGNOSTICAMOS IMÁGENES SINO PACIENTES. PERSONAS QUE SUFREN EN MAYOR O MENOR MEDIDA 3/38  Principales causas por las que se realizan pruebas radiológicas inadecuadas 4/38 Las principales causas del incremento de costes y exceso de radiación en los pacientes suelen ser:  Repetir pruebas que ya se habían realizado.  Solicitar pruebas complementarias poco útiles o con una frecuencia inadecuada.  No dar la información clínica necesaria, o no plantear las cuestiones que las pruebas de imagen deben resolver. 5/38  No lo olvide ¿Qué preguntas debo responder antes de prescribir una prueba? 6/38  ¿Qué es sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica? La sensibilidad nos indica la capacidad de nuestro método para dar como casos positivos los casos realmente enfermos; proporción de enfermos correctamente identificados. Es decir, la sensibilidad caracteriza la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad en sujetos enfermos. La especificidad nos indica la capacidad de nuestro método para dar como casos negativos los casos realmente sanos; proporción de sanos correctamente identificados. Es decir, la especificidad caracteriza la capacidad de la prueba para detectar la ausencia de la enfermedad en sujetos sanos. La sensibilidad de una prueba representa la probabilidad de que un sujeto enfermo tenga un resultado positivo en la prueba. La especificidad de una prueba representa la probabilidad de que un sujeto sano tenga un resultado negativo en la prueba Para saber más: https://medicinainternaaltovalor.fesemi.org/la-medicina-de-consumo/tiene-relevancia-el-valor-p redictivo-de-las-pruebas-para-la-practica-clinica-parte-1/ 7/38 La práctica totalidad de técnicas de diagnóstico por imagen se emplean a nivel músculoesquelético 8/38  LA RADIOGRAFIA SIMPLE 9/38  RADIOGRAFIA SIMPLE VENTAJAS Amplia disponibilidad económica y de fácil realización Aceptable como técnica de detección Información diagnóstica en la mayoría de las alteraciones óseas Baja dosis de radiación INCONVENIENTES Retraso en el diagnóstico (no es capaz de evidenciar precozmente lesiones osteolíticas, ya que la destrucción del hueso debe ser > 40%. Lo mismo sucede con las escleróticas, pues debe haber un aumento del 30% de la mineralización para poder visualizarlas) Limitación para el estudio de partes blandas 10/38  RADIOGRAFIA SIMPLE Desventajas Uso de radiación ionizante (rayos X) Da información limitada de las partes o tejidos blandos La Rx simple PUEDE VER La Rx simple NO PUEDE VER Huesos Dentro de las Fracturas, articulaciones tumores… Espacio articular Cartílagos Fractura por sobrecarga en la base del 2ºmetatarsiano. La radiografía no muestra alteraciones significativas. La Resonancia Magnética (RM) si demuestra el edema óseo y de partes blandas asociado Estrechamiento Ligamentos Osteofitos Tendones… 11/38 Erosiones…  ¿Qué es la densidad radiográfica o radiológica? La densidad radiológica es el grado de ennegrecimiento de una imagen radiográfica debido a su exposición a los rayos X. Cuanto mayor es la cantidad de rayos X que llega al receptor de imagen, mayor será el grado de ennegrecimiento. Por lo tanto, la densidad radiológica es una medida de la cantidad de radiación absorbida. 12/38  Densidades radiológicas presentes en esta radiografía de tórax 13/38  Radiopacidad-radiolucidez 14/38  RADIOPACO (hueso) RADIOTRANSPARENTE (aire) 15/38  RADIOLOGÍA Utiliza radiaciones ionizantes: Rayos X. La imagen se obtiene en negativo. Los tejidos que absorben los rayos se ven “blancos”. Los que los atraviesan con escasa o nula absorción, se ven “negros”. RADIOPACO o RADIODENSO: Por ej.: huesos, calcificaciones. RADIOTRANSPARENTE o RADIOLÚCIDO Por ej.: aire. Cuando se describen lesiones óseas se utilizan otros términos, que describen los cambios inducidos en el contenido de calcio del hueso: ESCLERÓTICO (más calcio, blanco) Por ej.: osteoma. LÍTICO (menos calcio, negro) Por ej,: quiste óseo simple. 16/38  Rx. Siempre antes de la RM, TC, Gammagrafía ¿Cuando? Ventajas Costo Patologías óseas Fácil acceso Fracturas Rapidez Neoplasias Desventajas Luxaciones… Baja sensibilidad Radiaciones ionizantes Varias proyecciones 17/38  FLUROSCOPIA O RADIOSCOPIA 18/38  FLUROSCOPIA O RADIOSCOPIA 19/38 20/38  Fluoroscopia ¿Cuando? Ventajas Guía en tiempo real Guía de biopsia, aspiración, administración de medicamentos, etc Inyección intraarticular de contraste (ArtroTC o ArtroRM) Desventajas Reducción de fracturas y luxaciones Radiaciones ionizantes (rayos X) ¡NO ES SUSTITUTA DE LA RADIOGRAFIA SIMPLE! 21/38  POSICION ANATOMICA ¿Cuál es la posición anatómica? En la posición anatómica, la persona está de pie con los brazos a los lados del cuerpo con las palmas hacia delante y los pulgares apuntando lejos del cuerpo, los pies están ligeramente separados, paralelos entre sí con los dedos apuntando hacia delante y la cabeza erguida con los ojos mirando hacia al frente. 22/38  PLANOS Los planos o cortes anatómicos son planos imaginarios o superficies planas que cortan o seccionan al cuerpo en su posición anatómica. Coronal El plano o corte coronal o frontal es un plano vertical que divide al cuerpo en parte anterior (frente) y parte posterior (atrás). Sagital El plano o corte sagital también es un plano vertical que divide al cuerpo en partes izquierda y derecha. Cuando este se ubica justamente en la línea media se llama también plano medio-sagital, plano medio o plano mediano. Transverso El plano o corte transverso es un plano horizontal (axial). Este divide al cuerpo en porciones superior (arriba) e inferior (abajo). 23/38  ¿Qué es el rayo o haz central (RC)? Es la porción más central y menos divergente del haz de rayos X, emitido por el tubo de rayos X. Es esencial para el centrado al realizar una radiografía. RC Objeto Receptor de imagen (RI) 24/38 Rayo central en abdomen en paciente en decúbito supino El colimador luminoso del equipo de rayos X ayuda a localizar el RC 25/38  ¿Qué es una proyección anteroposterior (AP) y posteroanterior (PA)? Proyección Anteroposterior(AP): Proyección del rayo central de delante a atrás, incide en la cara anterior, discurre en paralelo del plano sagital medio y sale por la cara posterior del cuerpo donde se encuentra el receptor de imagen (RI). Proyección Posteroanterior (PA): El rayo central incide en la cara posterior, discurre en paralelo del plano sagital medio y sale por la cara anterior del cuerpo donde se encuentra e RI. 26/38  ¿Qué es una proyección Lateral (L)? PROYECCIÓN LATERAL (L): El rayo central atraviesa el cuerpo de lado a lado siguiendo el plano coronal y transverso. La proyección se denomina lateral derecha cuando el rayo central entra en el cuerpo por el lado izquierdo, atravesándola hasta el RI situado en el lado derecho. La proyección es lateral izquierda cuando el RC penetra el cuerpo por el lado derecho, atravesando hasta el RI situado en el lado izquierdo 27/38  ¿Qué es una proyección Lateral (L)? Proyección medio lateral PROYECCIÓN LATERAL: (En el caso de las extremidades) El rayo central puede incidir en la cara lateral y salir por la cara medial y se denomina lateromedial, o puede incidir en la cara medial y salir por la cara lateral de la extremidad, denominándose mediolateral. Proyección latero medial 28/38  Una radiografía lo aplana todo 29/38  1 proyección = ninguna proyección Al menos se necesitan 2 proyecciones ortogonales (a 90º) (frecuentemente AP y lateral) Necesitamos 2 proyecciones para determinar lo que está en plano anterior o posterior 30/38  PA Obl Lat 31/38  Para articulaciones = necesitamos 3 proyecciones 32/38 33/38 34/38 Anteroposterior (AP) Permite evaluar la articulación tibioastragalina, tibia distal, peroné y cúpula astragalina Flexión plantar RC: punto medio de los maleolos 35/38  T P 3D i E R TC b O N i é a * Sindesmosis Mortaja Talo 36/38  3D TC Ti P Sindesmosis 37/38  AP 3D A TC MM ML No demuestra el perfil P de la sindesmosis 38/38  3D Proyección TC AP de mortaja MM ML No demuestra el perfil Internamente rotado de la mortaja 15-20° 39/38 Proyección de mortaja Evaluar la cúpula del astrágalo, el perfil de la sindesmosis y la integridad de la mortaja 40/38  Proyección Lateral medio-lateral) RC: maléolo medial 41/38  AP Mortaja Lateral Mire a través de la tibia para ver el peroné en la superposición lateral!!!  ML MM  Espacio MP   Espacio libre libre lateral medial Tercer maléolo” Rotación interna o “maléolo posterior” 15-20° o “maléolo de La AP NO Destot” demuestra el perfil de la sindesmosis La P. de mortaja SI demuestra el perfil de la sindesmosis Muchas veces la mejor proyección para ver la fractura peroneal es através de la tibia en la proyección lateral 42/38  Proyecciones de estrés (inversión-eversión) Dec. Supino Tobillo AP Rayo perpendicular a la articulación Valgo Algunos autores defienden que la realización de radiografías en estrés puede ser de gran ayuda si se llevan a cabo en las condiciones técnicas adecuadas y con el sujeto en clara relajación muscular (bajo anestesia local o general), mientras que otros autores no defienden la realización de este tipo de radiografías debido a la gran variabilidad interindividual, así como tampoco el uso de anestesia. Varo 17:42 43/38  Pie 44/38  La Rx simple suele ser la técnica más utilizada  Solo en las proyecciones en carga, se miden correctamente los ángulos del pie Están destinadas a estudiar alteraciones estáticas del pie Hacerlas siempre que se pueda en carga (bipedestación)  El estudio radiográfico debe estar dirigido por el examen clínico. 45/38  Por lo general, inicialmente comprende 3 incidencias Si el paciente entró andando, ¡Puede soportar radiografías en carga! 46/38  Proyecciones Básicas Especiales Pie - AP (dorso-plantar) Planto-dorsal (axial), y - Lateral lateral del calcáneo - Oblicua Dedos - AP -Tangencial (axial) - Lateral (sesamoideos) - Oblicua 47/38  AP (dorsoplantar) RC: dirigido a la base del 3º mtt 44-50 kV 4-10 mA ©2010 20/20 Imaging LLc. AP Haz de RX 10°-15º en dirección posterior cefálica (hacia el talón) 48/38  Articulaciones “abiertas” Angulación del tubo = 0o Angulación del tubo = 15o 49/38  AP (dorsoplantar), ambos Articulaciones “abiertas” pies Pies centrados a cada lado RC: 15º con dirección posterior, hacia la parte media entre ambos pies 50/38  LateralRC: dirigido a la base del 3º mtt 44-50 kV 4-10 mAs D ©2010 20/20 Imaging LLc. Eje de la tibia con la superficie de apoyo: ángulo de 90º 51/38  44-50 kV Oblicua RC: dirigido a la base del 3º mtt 4-10 mAs Oblicua ©2010 20/20 Imaging LLc. Angulación del tubo de RX 30º 52/38  ¡Oblicuas para valorar cortical de los metatarsianos¡ Fractura por sobrecarga 53/38  Proyecciones de calcáneo Peroné Sustentáculum Astrágalo tali Articulación subastragalina Calcáneo ©2010 20/20 Imaging LLc. Lateral Axial(Harris-Beath) Apófisis medial Apófisis lateral RC: perpendicular a la porción media del Bipedestación sobre el chasis calcáneo RC: angulado 45º hacia la línea media del talón 54/38 Proyecciones de calcáneo Planto-dorsal 55/38  Otras proyecciones Sesamoideos (Tangencial de Lewis – Blondau) Peroné Astrágalo  Apoyar todos los dedos del pie  RC: perpendicular y tangencial a la 1ª art. MTTF 56/38  Otras proyecciones Sesamoideos (carga) Peroné Astrágalo Visión posterior. Visión lateral. Cuña con 20° de inclinación. 57/38  Otras proyecciones Proyección de vista de alineación del retropié (Cobey) Peroné Astrágalo Se incluyen tanto las tibias distales como los pies. El haz central se dirige al nivel de las articulaciones del tobillo. El paciente está de pie. El receptor de imagen debe ser angulado 20º. El haz central debe ser dirigido en una orientación posterior-anterior entre las articulaciones del tobillo. RC 58/38  Otras proyecciones Peroné Astrágalo 59/38  Hay que tener Son poco en cuenta que utilizadas o se Peroné existen más encuentran en Astrágalo proyecciones desuso Por las nuevas técnicas de Radiodiagnósti co 60/38  Identificar en forma clara Astrágalo Peroné Datos de filiación del paciente Fecha de realización del estudio 61/38 Identificar en forma clara los lados anatómicos en la radiografía Peroné Astrágalo En proyecciones bilaterales simétricas -señalar normalmente el lado derecho En proyecciones unilaterales -indicar lado derecho o Izquierdo Indicar si está realizada en carga 62/38  ¿Qué hay que hacer antes de posicionar al paciente?  Receptor de imagen en posición: plano o vertical  Determinar la angulación del tubo  Colimar el área a exponer (cuál es el área dentro del campo iluminado).  Colocar marcador derecho/izquierdo  Determinar los parámetros técnicos  Determinar la posición del paciente 63/38  ¡TODO LO ANTERIOR DEBE HACERSE ANTES DE POSICIONAR AL PACIENTE! Ahora se puede colocar al paciente y la parte que se va a radiografiar se puede colocar en el chasis o en el panel plano. Compruebe la colimación. Dígale que no se mueva ¡Ya se puede hacer la exposición! Organícese: Haga ambas proyecciones AP, luego las proyecciones laterales, y luego las oblicuas. 64/38 é criterios generales deben valorarse para verificar una técnica corre Inclusión completa de la zona de estudio Buena diferenciación córtico-medular Correcta orientación del espacio articular Contraste suficiente para apreciar alteraciones de partes blandas 65/38 Una buena técnica Peroné es el 50% del Astrágalo diagnóstico Esta afirmación, que se puede aplicar a toda la radiología, es más importante en la radiología esquelética, ya que una proyección defectuosa puede generar falsas apreciaciones 66/38 u ocultar  TECNICA DE LECTURA Ante un estudio radiológico, se debe empezar por lo más general, para llegar a lo particular, paso a paso. Existe una regla mnemotécnica anglosajona que es de utilidad, denominada “ABC’S” (“del ABC”). 67/38  TECNICA DE LECTURA ABCS A (ASPECTO GENERAL, ALINEACIÓN) B (BONE) C (CARTILAGE) S (SOFT TISSUES) 68/38  TECNICA DE LECTURA ABCS A (ASPECTO GENERAL, Es ALINEACIÓN) importante hacerse una idea general de qué se está viendo y si es lo que se espera. Se ha de valorar si la técnica es la correcta, si están todas las estructuras, si se hallan ordenadas de forma anatómica y si su maduración es la adecuada para la edad del paciente 69/38  TECNICA DE LECTURA ABCS B (BONE) Hace referencia a la necesidad de analizar cada uno de los huesos incluidos en el estudio, contándolos, valorando su tamaño respecto al resto, su forma y su densidad, en conjunto y en sus diferentes porciones. 70/38  TECNICA DE LECTURA ABCS C (CARTILAGE) Se han de analizar los espacios articulares valorando su amplitud, congruencia y densidad, sin olvidar el espacio subcondral y los bordes de la articulación. Esquema de anatomía articular y su nomenclatura 71/38  TECNICA DE LECTURA ABCS S (SOFT TISSUES) En las radiografías suelen ser las grandes olvidadas, y, sin embargo, en muchas ocasiones, son las indicadoras de patología, como el aumento de volumen por derrame articular, los edemas o hematomas traumáticos relacionados con fracturas, las calcificaciones yuxtaarticulares de la patología inflamatoria, etc. 72/38  TECNICA DE LECTURA Radiografía simple de pie [Izquierdo| Derecho | Ambos] [ Proyecciones] Información clínica Comparación (contralateral, Rx previas) Hallazgos  Alineación  Huesos  Articulaciones  Partes blandas  Sistemática de lectura: ABCS 73/38  ERRORES A pesar de realizar una lectura correcta, no siempre se detectan todas las alteraciones existentes; se estima que el porcentaje de errores puede oscilar entre un 1% en radiografías normales o negativas, y un 30% en las patológicas o positivas. Esto puede deberse a diversas causas, como factores físicos (densidad de la lesión similar a la del entorno), mala calidad de la técnica, lesión oculta por otras estructuras, imágenes falsas creadas por la superposición de estructuras... Pero no se ha de olvidar que una de las causas más comunes de error es el desconocimiento anatomoradiológico y semiológico. 74/38  INFORME RADIOLOGICO Un informe radiológico debería incluir:  Información del paciente (sexo y edad)  tipo de examen  técnica  historia clínica (resumen esencial)  Descripción de hallazgos patológicos, localización y distribución  Comparación estudios previos  Resultados, con diagnóstico diferencial y conducta  observaciones 75/38 76/38