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Tema 7 PSIQUIATRÍA TEMA 7: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO DEL ADULTO (III). PARAFILIAS Y TRASTORNOS PARAFÍLICOS Profesora Dra. Nerea Vega Lucio. ÍNDICE Ø Introducción Ø Epidemiología Ø Etiología Ø Trastorno parafílico Ø Trastorno parafílico en el DSM-5 Ø Trastorno parafílico en la CIE-11 Ø Intervención terapéutica Ø El efecto del estigma Ø Nociones sobre pedofilia Ø Puntos clave 7.1. INTRODUCCIÓN Parafilia: del griego, para- (παρά), “aparte de”; y -philia (φιλία), “amistad, amor”. Este término fue acuñado en 1903 y hace referencia a los intereses sexuales atípicos. No se introdujo en el DSM hasta su 3ª edición (DSM-III) (1980): Previamente, los intereses sexuales atípicos habían recibido el nombre de “desviaciones sexuales” o “perversiones sexuales”. Fue el sexólogo John Money quien realizó un importante esfuerzo por popularizar el término parafilia para evitar las connotaciones peyorativas hacia estos intereses. Sin embargo, en la actualidad no existe consenso sobre la definición exacta de esa atipicidad ni sobre la necesidad de incluir las parafilias en los manuales diagnósticos de psiquiatría. Esto se debe a que las definiciones de parafilia derivan más de factores históricos, culturales, sociales y religiosos que de la evidencia médica o científica. 1 Tema 7 PSIQUIATRÍA - Un ejemplo de esto es la homosexualidad, que estuvo como una desviación sexual en el DSM hasta 1973 y en la CIE hasta 1990. Fueron los cambios sociales de Occidente los que permitieron que este interés sexual pasara a considerarse una variante de la normalidad en lugar de una patología. Otro cambio relevante se introdujo en la última edición del DSM, en la que se establece la diferencia entre parafilias y trastorno parafílico, de manera que todos los intereses sexuales atípicos quedan despatologizados, requiriéndose unos criterios específicos para hablar de trastorno. Esto lo explicaré más adelante. PARAFILIAS EN EL DSM-5 En la edición más reciente, los intereses parafílicos se definen como un interés sexual (fantasías, impulsos o conductas) intenso y persistente (seis o más meses) no normofílico. A su vez, define como normofilia al interés sexual hacia la estimulación genital o las caricias preliminares con parejas humanas que consienten y son fenotípicamente normales y físicamente maduras. Es decir, si somos estrictos con la definición, prácticas comunes y socialmente aceptadas en la actualidad, al menos en Occidente, como son el sexo oral, el sexo anal o incluso la masturbación, serían consideradas parafílicas. Aquí se adivina que en el DSM persiste el énfasis histórico, cultural y religioso que se ha dado a la procreación como única finalidad aceptable del sexo, a pesar de que estadísticamente muchos de los intereses considerados parafílicos en realidad no son infrecuentes, ya que aparecen en aproximadamente la mitad de la población. PARAFILIAS EN LA CIE-11 La CIE-11 da una definición más dirigida que busca ampliar lo que se concibe como normofílico. Según esta clasificación, los intereses parafílicos se definen como un patrón de excitación sexual atípico, manifestado por fantasías, pensamientos, impulsos o conductas. Para considerarse parafílico, el patrón de excitación sexual debe presentar una de las siguientes características: Implica individuos que no consienten. Implica individuos incapaces de consentir debido a su edad o estatus (niños, personas inconscientes, cadáveres, animales...). Implica solo a uno mismo o a individuos que consienten, pero existe un riesgo importante de lesiones o muerte para el individuo o para otros (asfixia autoerótica, sadomasoquismo consensual...). Resumiendo, las parafilias son definidas como intereses sexuales atípicos, siendo objeto de debate qué se considera como atípico, habiendo cambiado esta definición a lo largo de la historia, hasta llegar al momento actual, en el que, combinando las definiciones del DSM y la CIE, podemos decir que se considera como parafílico aquel patrón de excitación sexual que implica el no consentimiento o la incapacidad de consentir, los objetos y animales no humanos y el sufrimiento, la humillación o el riesgo de lesiones o muerte para uno mismo o para otros. 2 Tema 7 PSIQUIATRÍA 7.2. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de las parafilias varía según el subgrupo estudiado. Inicialmente los estudios se realizaron en población forense, que es mayoritariamente masculina y con un perfil muy específico, por lo que se generalizó la idea de que las parafilias eran prácticamente inexistentes en mujeres o que se asociaban con frecuencia a conductas criminales. Además, el tabú respecto a la sexualidad femenina alimentaba la idea de que las “perversiones sexuales” no afectaban a las mujeres. Sin embargo, más recientemente se han realizado estudios en la población general, dando una visión más precisa de la prevalencia de las parafilias tanto a nivel global como por géneros. Ejemplos: Estudio de 2011 en Alemania, 367 hombres de 40 a 79 años: 62.4% al menos un interés parafílico. Estudio 2017 en Canadá, 1040 personas, el 60% de los hombres y el 47.9% de las mujeres expresaban al menos un interés parafílico. El voyeurismo, fetichismo, froteurismo y masoquismo interesaban tanto a hombres como a mujeres a niveles por encima de lo que se considera estadísticamente inusual, es decir, por encima del 15.9%. Estudio de 2018 en Italia, 243 hombres, 532 mujeres, estudiantes universitarios: 68.2% de la muestra habían tenido alguna fantasía parafílica, el 52.3% admitían masturbarse con fantasías parafílicas y 43.9% (50.6% de los hombres, 41.5% de mujeres) había realizado al menos una conducta considerada parafílica. Es decir, se puede estimar que en torno a la mitad de la población presenta al menos una preferencia parafílica, siendo la prevalencia muy elevada tanto en hombres (50-60%) como en mujeres (40- 50%). En lo que sí parece haber diferencia de género es en el contenido del interés parafílico. - En los hombres se observa una mayor prevalencia del voyeurismo, el exhibicionismo, el sadismo y el froteurismo. - En las mujeres lo más frecuente es el voyeurismo, el fetichismo y el masoquismo. 7.3. ETIOLOGÍA Durante mucho tiempo se ha teorizado que el abuso sexual en la infancia, las experiencias traumáticas o la sexualización de determinados estímulos mediante condicionamiento temprano podrían explicar el origen de las parafilias. Sin embargo, no se ha encontrado una relación significativa entre estas experiencias y la presencia de parafilias. En su lugar, los factores etiológicos de las parafilias parecen ser los mismos que en el caso de las normofilias. Es decir, ya sean para o normofílicas, el origen de las preferencias sexuales parece ser una combinación de factores en el que el desarrollo neurológico intrauterino y la influencia de las hormonas maternas demuestran una especial relevancia. 3 Tema 7 PSIQUIATRÍA - Por ejemplo, diversos estudios han encontrado que tener hermanos mayores varones o presentar alteraciones en la lateralidad de los hemisferios cerebrales (es decir, ser zurdo) está en relación con la presencia de parafilias y con la homosexualidad. Por otro lado, existe un agregación familiar tanto en el caso de las parafilias como en la homosexualidad, por lo que se cree que la orientación sexual viene en parte determinada por una predisposición genética, aunque todavía no se han identificado genes concretos. Sí es cierto que las experiencias vitales tempranas ayudan a formar el núcleo identitario de la persona y consolidar sus tendencias prenatales, por lo que también podrían tener su influencia en el desarrollo de la identidad sexual. En definitiva, la sexualidad, ya sea normo o parafílica, tiene un origen complejo y multifactorial del que aún nos queda mucho por descubrir, pero en el que los factores prenatales juegan un papel central. La persona ya nace con unas tendencias particulares innatas, que se asentarán de forma temprana y se mantendrán estables a lo largo de su vida, independientemente de su identidad sexual o su expresión conductual. Por otra parte, no existe evidencia científica de que estas tendencias puedan reorientarse o convertirse a una sexualidad diferente. 7.4. TRASTORNO PARAFÍLICO Como ya he mencionado previamente, las parafilias no son consideradas trastornos en sí mismas. En su lugar, las hemos definido como presentaciones atípicas de la sexualidad, dependiendo esto más de factores culturales que estadísticos o científicos. Por otro lado, no se ha demostrado que exista una relación entre la presencia de parafilias y la enfermedad mental. Aparte de la atracción parafílica, la mayoría de estas personas no presentan otras anomalías de relevancia clínica, al menos, no con más frecuencia que la población general. Pero entonces, ¿cuándo hablamos de trastorno? ¿Cuál es la diferencia entre parafilia y trastorno parafílico? ¿En qué momento pasamos de considerar algo anómalo a llamarlo patológico? Para responder a estas preguntas, tanto el DSM-5 como la CIE-11 establecen una serie de requisitos de obligado cumplimiento para realizar un diagnóstico. De forma resumida, el DSM-5 y la CIE-11 establecen dos criterios para determinar la existencia de un trastorno parafílico: 1. Que la parafilia cause un marcado distrés. 2. Que para satisfacer la parafilia se hayan llevado a cabo conductas que causen daño a otros o en las que no existe consentimiento. Ahora bien, existen algunas diferencias entre los criterios de ambos libros y los tipos específicos de trastornos parafílicos que describen. 4 Tema 7 PSIQUIATRÍA TRASTORNO PARAFÍLICO EN EL DSM-5 A la hora de definir el trastorno parafílico, el DSM-5 se basa en la presencia de dos criterios: Criterio A: especifica la naturaleza cualitativa de la parafilia, es decir, describe el tipo de patrón sexual atípico. por ejemplo, atención sexual centrada en los niños en el caso de la pedofilia. Criterio B: especifica las consecuencias negativas de la parafilia, ya sea distrés, deterioro funcional o daño a terceros. Por ejemplo, pedófilo que actúa (abuso infantil) o se siente mal por sus atracciones. Para realizar el diagnóstico, ambos criterios deben estar presentes. De este modo, aquel que cumpla el criterio A pero no el B, tendrá una parafilia, pero no un trastorno parafílico. Volviendo al mismo ejemplo, alguien con una atracción hacia niños que no siente malestar por ello ni actúa sobre su interés de forma que cause un daño a terceros no presentaría ningún trastorno. De manera específica, el DSM-5 incluye ocho trastornos parafílicos: 1. Trastorno de voyeurismo: la excitación sexual deriva de la observación de una persona desprevenida que está desnuda, desnudándose o dedicada a una actividad sexual. Para realizar el diagnóstico se requiere que la persona tenga al menos 18 años. 2. Trastorno de exhibicionismo: la excitación sexual deriva de la exposición de los genitales a una persona desprevenida. 3. Trastorno de froteurismo: la excitación sexual deriva de los tocamientos o fricción contra una persona sin su consentimiento. 4. Trastorno de masoquismo sexual: la excitación sexual deriva del hecho de ser humillado, golpeado, atado o sometido a sufrimiento de cualquier forma. Es necesario especificar si hay presencia de asfixiofilia, que consiste en buscar la excitación sexual por medio de la restricción de la respiración. 5 Tema 7 PSIQUIATRÍA 5. Trastorno de sadismo sexual: la excitación sexual deriva del sufrimiento físico o psicológico de otra persona. 6. Trastorno de pedofilia: la excitación sexual deriva de fantasías, deseos sexuales o comportamientos que implican la actividad sexual con niños prepúberes (generalmente menores de 13 años). Además, el individuo debe tener como mínimo 16 años y ser al menos cinco años mayor que el niño o niños que le atraen. 7. Trastorno de fetichismo: la excitación sexual deriva del empleo de objetos inanimados o del interés específico en una parte del cuerpo distinta a los genitales. No se incluyen los juguetes sexuales diseñados específicamente para la estimulación táctil de los genitales. 8. Trastorno de travestismo: la excitación sexual deriva del hecho de travestirse. El resto de trastornos parafílicos se agrupan en las categorías de “otros trastornos parafílicos especificados”, si el profesional decide especificar el tipo de parafilia (por ejemplo, necrofilia, zoofilia...); o en “otros trastornos parafílicos no especificados”, si el profesional no indica el tipo de parafilia del criterio A. TRASTORNO PARAFÍLICO EN LA CIE-11 En el caso de la CIE-11, los críterios para el diagnóstico de un trastorno parafílico son los siguientes: Si la parafilia implica a otros que son incapaces de consentir o que no consienten; o la persona debe presentar un marcado distrés o o debe haber actuado sobre sus deseos. 6 Tema 7 PSIQUIATRÍA Si la parafilia implica una conducta individual o a individuos que consienten; o la persona tiene que presentar un marcado distrés que no deriva simplemente del rechazo o el temor al rechazo social o o incurre en conductas con un riesgo significativo de causar lesiones o la muerte. Es decir, de forma similar al DSM, para poder diagnosticar un trastorno parafílico debe existir un malestar para el individuo o una conducta que cause daño a terceros. Trastorno de voyeurismo. Trastorno de exhibicionismo. Trastorno de froteurismo. Trastorno de pedofilia. Trastorno de sadismo sexual coercitivo: la excitación sexual deriva de inflingir sufrimiento psicológico o físico a una persona que no consiente, por lo que no se incluye el sadismo sexual ni el masoquismo si existe consentimiento. Otros trastornos parafílicos que implican a individuos que no consienten: el patrón de excitación sexual se centra en inviduos que no consienten o son incapaces de consentir (ejemplos, cadáveres, animales....). Trastorno parafílico que implica conductas individuales o individuos que consienten: lo mencionado previamente, incluye los patrones de excitación sexual atípicos si hay distrés no derivado del temor al rechazo o si hay conductas con riesgo importante de lesiones. Aquí se podría incluir el sadismo y el masoquismo consensual en sus prácticas más extremas o peligrosas. El fetichismo y el travestismo también podrían encajar aquí si se produjera un importante distrés, pero habría que valorar hasta qué punto es secundario al temor al rechazo social para ver si cumple criterios. En resumen, la idea general que os debe quedar es que no toda persona con una parafilia tiene un trastorno, ya que para que se considere patológico debe existir un malestar para el individuo o una expresión conductual que cause un daño a terceros. Entendiendo esta diferencia es como mejor podemos comprender los objetivos de la intervención terapéutica que veremos a continuación. 7.5. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA A lo largo de la historia se ha intentando en numerosas ocasiones cambiar las preferencias sexuales de las personas con intereses considerados desviados. Incluso en la actualidad hay grupos que ofrecen este tipo de terapias y prometen un cambio en la orientación sexual, pero lo cierto es que no hay evidencia de que esto sea posible. Cuando se ha logrado algún cambio siempre ha sido dudoso y de escasa duración en el tiempo. A día de hoy, la hipotesis aceptada es que la sexualidad, ya sea normo o parafílica, está condicionada prenatalmente y no puede alterarse una vez establecida. Por ello, las terapias van a ir dirigidas hacia la expresión conductual y el malestar o distrés que pueda causar la parafilia. Es decir, se van a centrar en aquello que define un trastorno parafilico como tal. 7 Tema 7 PSIQUIATRÍA Farmacológico: o Es un tratamiento complementario, ya que lo principal va a ser la psicoterapia. No siempre es necesario. o Los más utilizados son los ISRS. Suelen usarse, además de por su efecto antidepresivo, como una forma de disminuir la líbido y reducir las conductas sexuales. o Además, ayudan en el tratamiento de las obsesiones y la preocupación rumiativa que pueden sufrir estas personas. Para esos síntomas y para la impulsividad también se pueden utilizar otros fármacos como los antipsicóticos atípicos a dosis bajas, antiepilépticos... o En todo caso, es necesario individualizar y atender a los deseos del paciente, comprender qué síntomas le afectan más y buscar la mejor forma de abordarlos. En algunos casos han llegado a utilizarse antiandrógenos como una forma de castración química, especialmente en criminales sexuales, con el objetivo de evitar la reincidencia. Sin embargo, no se ha demostrado que exista una disminución significativa de la conducta criminal en las personas que realizan el tratamiento. Además, produce numerosos efectos secundarios y la adherencia suele ser muy baja. En ocasiones los propios pacientes llegan a solicitarlos debido al malestar que sus deseos y fantasías les producen, buscando con esto reducirlos. En todo caso, son terapias poco utilizadas, con resultados dudosos y múltiples efectos adversos, aunque tiene la ventaja de ser reversible. Psicológico: o Es la parte central del tratamiento y trabaja diversas áreas. A nivel emocional y conductual. o Por un lado, se busca ayudar a la persona a aceptarse a sí misma, a disminuir los sentimientos de culpa y aislamiento y a mejorar sus habilidades sociales y capacidad de manejar el estrés. o Por otra parte, se intenta detectar y abordar los factores de riesgo para posibles conductas abusivas, reforzar los factores protectores. o Buscar en conjunto con el paciente vías de escape sanas e inocuas para sus deseos y enseñarle a percibir situaciones de riesgo para que pueda evitarlas y pedir ayuda si siente que puede perder el control. o Es importante trabajar la motivación para que se sientan más predispuestos a manejar su conducta y no actuar de forma perjudicial o delictiva, especialmente con los que ya tienen un historial pasado de abusos. o Se utilizan diversas terapias, como la cognitivo conductual, la terapia motivacional o distintos tipos de terapias de grupo. o De nuevo, es importante individualizar para atender correctamente las necesidades de cada paciente. o Además, otra de las cosas a tener en cuenta y abordar en este tipo de trastornos es el efecto negativo del estigma y cómo repercute este en la persona y su sintomatología. 8 Tema 7 PSIQUIATRÍA 7.6. EL EFECTO DEL ESTIGMA En general, la sociedad tiene una concepción negativa de las parafilias. En muchas ocasiones la mera atracción o fantasía es considerada como algo vergonzoso, inadecuado, inmoral o repulsivo, independientemente de si existe o no una conducta dañina asociada. Esta concepción de sus intereses sexuales lleva a las personas con parafilias a sentirse culpables y avergonzadas, a rechazarse a sí mismas, a presentar una baja autoestima y a sentirse solas e incomprendidas, desarrollando dificultades para establecer relaciones sociales satisfactorias. Es decir, tanto el rechazo social como la internalización del estigma son causas de distrés, que a su vez condiciona la presencia de un trastorno parafílico. Con frecuencia, las personas con parafilias desarrollan trastornos del estado de ánimo, ansiedad e incluso presentan ideación suicida secundaria al malestar que les producen sus deseos. El temor a ser despreciados si comparten sus preocupaciones con alguien les impide pedir ayuda y tomar la iniciativa para tratar de mejorar su situación. Es decir, tanto el rechazo social como la internalización del estigma son causas de distrés, que a su vez condiciona la presencia de un trastorno parafílico. Con frecuencia, las personas con parafilias desarrollan trastornos del estado de ánimo, ansiedad e incluso presentan ideación suicida secundaria al malestar que les producen sus deseos. El temor a ser despreciados si comparten sus preocupaciones con alguien les hace evitar la búsqueda de ayuda profesional para tratar de mejorar su situación. 9 Tema 7 PSIQUIATRÍA Otro de los problemas del estigma es cómo este puede afectar a la conducta. Según la evidencia actual, los sentimientos de soledad, el aislamiento social, la baja autoestima y las relaciones sociales insatisfactorias son factores de riesgo para el abuso sexual. Además, la soledad y el aislamiento también producen de forma secundaria mayores dificultades para la regulación emocional y el control de impulsos, reducción del procesamiento cognitivo, abuso de sustancias y desarrollo de distorsiones cognitivas sobre uno mismo y sobre el sexo, que a su vez son también factores de riesgo para las conductas de abuso. Por tanto, la estigmatización no consigue reducir la criminalidad ni el abuso sexual, sino que al contrario, aumenta el riesgo e impide a la persona pedir ayuda cuando lo necesita. En definitiva, el estigma es causa directa de factores de riesgo para la conducta abusiva, pero también de psicopatología y distrés, generando un importante sufrimiento en el individuo y deterioro funcional. En este sentido, las terapias de grupo se han mostrado muy eficaces, siendo la intervención más extendida. Mediante este tipo de abordaje, se permite lo siguiente: Universalización, el paciente logra sentirse comprendido y acompañado. Espacio seguro en el que expresarse y poder compartir su malestar sin temor a ser juzgado. Aprendizaje de sus iguales y motivación mutua para lograr una mejoría tanto a nivel social como psicológico. Mejora de la empatía yhabilidades sociales. Confrontación de distorsiones y conductas inadecuadas desde la perspectiva de otras personas con parafilias y no solo desde la de los profesionales. ESTIGMA Y PROFESIONALES Cuando hablamos del estigma, a nivel profesional nos encontramos con las dos caras de la moneda. Por un lado, existen aún muchos prejuicios y concepciones erróneas entre los propios profesionales sanitarios, que les pueden llevar a mostrar actitudes de rechazo hacia estos pacientes, dificultando o directamente impidiendo una buena relación terapéutica y un adecuado abordaje del trastorno parafílico. Para evitar lo anteriormente mencionado en el abordaje del trastorno parafílico debemos asegurar: Actitud abierta y respetuosa. Escuchar sin juzgar. Atender a las necesidades individuales del paciente. No dejarse llevar por las emociones y prejuicios personales. Por otra parte, los profesionales que trabajan con personas con parafilias tiene el riesgo de sufrir estigma por asociación: Rechazo social y estigmatización de las personas que trabajan, ayudan o se asocian con otros que ya son estigmatizados. El mero hecho de investigar el tema de las parafilias, compartir información u ofrecer terapias puede ser causa de ataques hacia los profesionales y de graves acusaciones. 10 Tema 7 PSIQUIATRÍA Esto dificulta mucho la realización de más estudios que nos ayuden a comprender las parafilias, la mejora de los tratamientos, el acercamiento a la población en riesgo y la prevención del abuso. El peligro que conlleva para los profesionales empuja a muchos a no implicarse en este tema. Impide compartir información certera y reducir prejuicios. Perpetúa actitudes sociales negativas hacia las parafilias y sus consecuencias. Combartir el estigma de forma vocal ayudaría a reducirlo, disminuyendo con ello la prevalencia del trastorno parafílico y sus consecuencias negativas. 7.7. NOCIONES SOBRE PEDOFILIA Existen varios motivos por los que es interesante profundizar un poco más en esta parafilia: Presenta una elevada prevalencia en la población general, mucho mayor de lo que se puede pensar inicialmente. Es causa de un importante sufrimiento y de psicopatología en las personas con esta atracción. Posibles implicaciones legales. Es necesario diferenciar entre las conductas que implican abusos o delitos y la mera atracción. El estigma y las concepciones erróneas son especialmente relevantes en el caso de la pedofilia. De todas las parafilias mencionadas, es la que despierta mayor rechazo y actitudes hostiles. Abordaje terapéutico. D/D entre pedofilia y TOC de contenido pedofílico. Respecto a la prevalencia, se estima que se sitúa en torno al 5-9% de la población, siendo de un 10% en varones y un 4% en mujeres, aunque como hemos mencionado previamente aún hay pocos estudios realizados en mujeres. Para hacernos a una idea de qué implican estos números, la prevalencia de la esquizofrenia es del 1% y la de los TCA están en torno al 9%. Es decir, a pesar de la pedofilia aparece con una frecuencia similar a los TCA y entre 5 y 9 veces más que la esquizofrenia, estas personas apenas cuentan con recursos ni redes de apoyo a las que acudir. Pero la pedofilia no solo es frecuente como atracción, sino que en un elevado porcentaje de casos también es causa de distrés y, por tanto, de trastorno pedofílico. Sobre la presencia de psicopatología en pedófilos, se han encontrado elevados porcentajes de: Trastornos del ánimo (78%). Trastornos de ansiedad (63%). Ideación suicida (71%). De hecho, la mayoría de ellos toman conciencia de sus atracciones durante la adolescencia, momento en el que ya empiezan a presentar síntomas de distrés e ideas de muerte y autolíticas. 11 Tema 7 PSIQUIATRÍA Antes hemos hablado de la necesidad de diferenciar atracción de conducta. Esto se aplica a todas las parafilias, pero es especialmente importante tenerlo en cuenta en el caso de la pedofilia por las repercusiones tan graves que tiene, incluso legales. Cuando hablamos de pedofilia hacemos referencia a una atracción sexual, que no implica necesariamente una conducta. - Una persona puede sentir una atracción o deseo sexual y no llegar a llevarlo nunca a la práctica o hacerlo de manera adaptativa y no perjudicial. De hecho, la mayoría de los pedófilos no incurren en conductas abusivas ni delictivas. Por otra parte, tenemos el concepto de pederastia. Este hace referencia a las conductas de abuso sexual a niños, independientemente de que la persona sienta o no atracción. Esto significa esto que existe la pederastia sin pedofilia, es decir, hay personas que abusan sexualmente de niños sin sentirse atraídos hacia ellos. De hecho, la mayoría de abuso sexual infantil (ASI) es oportunista. Existen dos tipos de abusos sexual dependiendo del motivo por el que se selecciona a la víctima: Abuso preferencial: el abusador elige a su víctima porque se siente sexualmente atraído hacia ella. Sería el caso de los pederastas pedófilos, que eligen a niños como víctimas porque se sienten atraídos hacia ellos. Abuso oportunista: el victimario no siente atracción sexual por su víctima, sino que la elige por otros motivos, como puede ser la cercanía y la vulnerabilidad. Es lo que ocurre con los pederastas no pedófilos, que son la mayoría de los casos. La creencia popular de que todo pedófilo es un abusador sexual perjudica especialmente a estas personas, ya que provoca actitudes extremadamente hostiles. Revelar sus intereses pedofílicos les expone al rechazo social y sus consencuencias, que puede llevarlos a perder su trabajo, su familia, sus amigos e incluso poner en riesgo su integridad física. Por ello, los pedófilos prefieren esconder sus sentimientos y preocupaciones, aunque su salud mental se vea deteriorada. Este temor se extiende al ámbito sanitario y los lleva a desconfiar de los profesionales y evitar contactar con ellos, por lo que, a pesar de la prevalencia tan elevada de distrés y psicopatología que se da en los pedófilos, la mayoría de ellos no recurren a los profesionales de salud mental. El mero hecho de ser relacionado de algún modo con el concepto de “pedofilia”, te sitúa en una posición de riesgo, sea o no cierto y haya o no conductas de abuso, por lo que la mayoría de las personas oculta sus sentimientos. A continuación nombra algunos titulares de noticias que lo ejemplifican: - “Innocent man burned to death by vigilante neighbours who mistook him for paedophile” – UK. - “Innocent man commits suicide after paedophile accusation” – UK. - “Dutch Police Urge Public to Stop ‘Pedo-Hunting’ After Vigilante Violence: a man’s death in the Netherlands last month after an attack by a group of teenagers has prompted the authorities to clamp down on vigilantism” – Holanda. - “Paediatrician targeted after title taken for ‘paedophile’” – Gales. 12 Tema 7 PSIQUIATRÍA A nivel de intervención terapéutica, en los últimos años se han puesto en marcha diversos programas en varios países: Prevention Project Dunkelfeld: o Iniciado en 2005 en Alemania, pionero. o Ofrece terapia gratuita y confidencial. Grupo e individual. o Este proyecto se acompañó de una gran campaña mediática: promesa de confidencialidad y el enfoque comprensivo y no estigmatizante. En España, la clínica ÂngelBlau: o 2019, Barcelona. Basada en un proyecto con origen en Francia. o Intervenciones, ya sea a distancia o presencial, ofreciendo atención psicológica individualizada y terapias de grupo. o Tratan tanto a pedófilos como a víctimas de abuso sexual infantil. o La aceptación de todos los casos sin emitir juicios morales es uno de los principios fundamentales del proyecto, que atrae personas de todos los países hispanohablantes. TOC DE CONTENIDO PEDOFÍLICO Por último vamos a explicar el diagnóstico diferencial entre el trastorno pedofílico y el TOC de contenido pedofílico. El TOC pedofílico es un subtipo de TOC en el que las obsesiones y pensamientos intrusivos giran en torno al tema de la pedofilia y el abuso sexual infantil. Pensamientos intrusivos en forma de imágenes de ASI (por ejemplo, niños en situaciones sexuales, ellos abusando de un niño...). Dudas y temores, como el miedo a ser pedófilos, a volverse pedófilos si se relacionan con niños, a haber abusado de un niño y no recordarlo... Esto genera un intenso malestar que lleva a la realización de compulsiones para aliviar el temor y la ansiedad. D/D TOC vs Pedofilia y Trastorno pedofílico: En el caso del TOC: la persona no siente atracción sexual hacia los niños, sus pensamientos son involuntarios, de carácter intrusivo y no generan excitación. Además, se acompañan de conductas rituales que reducen la ansiedad. Por otra parte, en la pedofilia los pensamientos generan excitación sexual, no son intrusivos, pueden ser agradables y no se acompañan de compulsiones. Por último, en el trastorno pedofílico los pensamientos no son intrusivos y generan excitación sexual, pero causan malestar y se acompañan de sentimientos de culpa y temor a actuar y convertirse en un abusador. Vivencia desagradable. 13 Tema 7 PSIQUIATRÍA Cuando la pedofilia se acompaña de distrés, es más complicado realizar el diagnóstico diferencial y habrá que explorar cuidadosamente las características de estos pensamientos para no confundir el trastorno pedofílico con un TOC. Además, en ocasiones ambos trastornos aparecen de manera comórbida, con pedófilos que desarrollan un TOC centrado en el miedo a abusar y las imágenes de ASI. Por ello, debemos explorar carácter intrusivo y las conductas compulsivas y debemos valorar la presencia de excitación sexual y atracción. Aunque en ocasiones sea complicado, es importante tratar de reconocer las diferencias, ya que el tratamiento en ambos casos va a ser muy distinto. 7.8. PUNTOS CLAVE Parafilia: o Interés sexual atípico y persistente. Patrón de excitación sexual que implica la ausencia de consentimiento, objetos y animales no humanos, sufrimiento, humillación o riesgo de lesiones o muerte. o Influencia cultural en la definición de parafilias, cambios a lo largo de la historia. o Prevalencia alta en la población general, tanto en hombres como en mujeres. Sexualidad: o Tiene un origen complejo y multifactorial. o Mismos factores etiológicos para normo y parafilias. o Tendencias innatas, consolidación temprana. No se puede reorientar. Trastorno parafílico: o Si parafilia asocia distrés y/o conducta dañina. o No siempre que existan parafilias hay un trastorno. o Implicaciones legales. Terapia: o Enfocada en el distrés y el manejo de la conducta para evitar riesgos y daño. o No modifica la naturaleza de la parafilia. o Psicoterapia papel central. Fármacos complementarios, orientados a síntomas. Estigma: o Causa de aislamiento, malestar. Desarrolla y agrava el tx parafílico. o Aumenta el riesgo de conductas abusivas. o Dificulta el acceso a tratamiento. o Necesidad de apoyo, comprensión y respeto para adecuada relación terapéutica. Pedofilia: o Alta prevalencia de psicopatología y riesgo suicida asociado. Dificultades para buscar ayuda. o No todo pedófilo es un abusador sexual infantil ni todo abusador es pedófilo. o TOC pedofílico: el contenido de las obsesiones gira en torno al tema de la pedofilia. No existe excitación ni atracción sexual hacia niños. 14