Las Neoplasias - Tema 6 PDF

Las neoplasias Una neoplasia o tumor es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede al de los tejidos normales, que está descoordinada respecto de estos y que persiste después de que los estímulos que causaron el cambio hayan cesado. Existen muchos tipos de neoplasia, pero hay una clasific...

Las neoplasias Una neoplasia o tumor es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede al de los tejidos normales, que está descoordinada respecto de estos y que persiste después de que los estímulos que causaron el cambio hayan cesado. Existen muchos tipos de neoplasia, pero hay una clasificación esencial por su trascendencia clínica, que las divide en benignas y malignas (cancer). Dedicaremos los próximos apartados a las neoplasias malignas, pero antes veamos en qué se diferencian de las benignas y cual es la estructura básica de una neoplasia. 2 Estructura de las neoplasias · Parénquima, formado por células neoplásicas. Determina el comportamiento biológico y el nombre de la neoplasia.. Estroma, que es tejido no tumoral cuya formación ha sido inducida por el propio tumor. Sus funciones son la imitación y el mantenimiento del crecimiento de las células parenquimatosas. Algunos tumores malignos se acompañan de un gran crecimiento de estroma, rico en tejido conjuntivo y pobre en células. En este caso el tumor se percibe duro o pétreo. Por el contrario, cuando hay poco estroma el tumor es blando y camoso. 3 Estructura de las neoplasias · Según el grado de unión entre el parénquima y el estroma. Tumores histrioides. El parénquima y el estroma están íntimamente mezclados y el tumor se percibe como si fuera un solo tejido.. Tumores organoides. El parénquima y el estroma están claramente separados. · Segûn las células que forman el parénquima:. Tumores sencillos. El parénquima está formado por un solo tipo de células.. Tumores mixtos. El parénquima tiene más de un tipo de células. 4 Neoplasias benignas y malignas · Neoplasias o tumores benignos. Están localizados (no invaden tejidos adyacentes) y delimitados (generalmente con una cápsula fibrosa). Sus células son similares a las sanas y no migran. Estos tumores se pueden extirpar quirúrgicamente.. Neoplasias o tumores malignos, o cancer. Contienen células anormales que se multiplican sin control. Pueden invadir otras estructuras y extenderse por el organismo. 5 Neoplasias benignas y malignas. Anaplasia. Es la falta de diferenciación de las células que forman el tumor y es un marcador de malignidad. El grado de diferenciación de las células que forman el tumor es distinto en tumores benignos y malignos:. Tumores benignos. Sus células neoplásicas están diferenciadas y son tan parecidas a las normales que es imposible reconocerlas como tumorales al microscopio, además las mitosis que aparecen son escasas y normales. Es el crecimiento en una masa lo que indica su naturaleza neoplásica. · Tumores malignos. Contienen células diferenciadas y células no diferenciadas o anaplásicas, lo que es indicador de su malignidad. Las células anaplásicas presentan además pleomorfismo (variaciones en forma y tamaño) y una morfología nuclear anormal. 6 Neoplasias benignas y malignas · Velocidad de crecimiento. En general, la velocidad de crecimiento corresponde al nivel de diferenciación: a menor diferenciación, mayor velocidad de crecimiento. Así, los tumores malignos crecen más deprisa que los benignos. Pero existen muchas excepciones, por lo que no es un parámetro que por sí mismo permita realizar un diagnóstico. · Invasión local. Casi todos los tumores be- nignos crecen como masas que permane- cen en su lugar de origen y no tienen la ca- pacidad de infiltrar, invadir o metastatizar. Como crecen lentamente, se forma una cápsula fibrosa de tejido conjuntivo pro- cedente del tejido sano que los envuelve y facilita la resección quirúrgica. Los tumo- res malignos, en cambio, infiltran, invaden y destruyen el tejido que los rodea. 7 Neoplasias benignas y malignas Metástasis. Es el proceso de propagación de un foco canceroso a un órgano o tejido distinto de aquel en que se inició. El nuevo foco tumoral se forma a partir de celulas cancerígenas procedentes del tumor ini- cial, que han viajado por los vasos linfáti- cos o sanguíneos, o a través de la cavidad peritoneal. Todos los tumores malignos tienen a capacidad de metastatizar, mien- tras que los benignos nunca lo hacen. 8 Nomenclatura de las neoplasias La forma de denominar las neoplasias sigue distintas pautas, según que el tumor sea benigno o maligno.. Tumores benignos. Su nombre se crea añadiendo el sufijo -oma al nombre de la célula o del tejido que lo forma. La tabla siguiente muestra las principales denominaciones, dependiendo del tejido del que proceda el tumor. 9  Nomenclatura de las neoplasias Tumores malignos o cáncer. En los tumores La denominación de algunos tumores malignos malignos hay unas denominaciones básicas no cumple las reglas anteriores, y se aplica una para los principales tejidos afectados, que se terminación en -oma al nombre de la célula completa con la localización del tumor, cuando o del tejido. Así, por ejemplo un tumor benigno es necesario. La siguiente tabla muestra estas de melanocitos es un nevus, mientras que uno denominaciones básicas. de maligno es un melanoma. Otros casos de tumores malignos con terminación -oma son los hepatomas, los seminomas o los mesoteliomas. 10 Las neoplasias malignas Las neoplasias o tumores malignos (cáncer) presentan características anatomopatológicas distintas de las neoplasias benignas. También tienen un pronóstico peor que estas, por lo que es importante diferenciarlas de ellas y establecer lo antes posible el diagnóstico y tratamiento. Anatomopatología · Contienen vasos sanguíneos anormales, ya que los tumores malignos tienen capacidad de angiogénesis, es decir, de crear nuevos vasos para la irrigación del tumor. · Existe poca adherencia celular. Hay una pérdida de moléculas de adhesion celular, lo cual facilita la diseminación de las células cancerígenas. 11 Las neoplasias malignas. Hay poca matriz extracelular. Las células tumorales producen enzimas proteolíticas (proteasas) que degradan la matriz extracelular; esto favorece la expansión y diseminación del tumor.. Existe migración celular, por lo que se detectan células neoplásicas en lugares distintos del tumor primario. La poca adherencia celular y la falta de MEC facilitan la migración de células malignas; algunas viajan a un sitio alejado del organismo por medio del sistema circulatorio o linfático y se establecen como un tumor secundario de las mismas características que el primitivo (metástasis). 12 Las neoplasias malignas Base molecular del cáncer: Los tumores malignos crecen y sus efectos llegan a afectar a todo el organismo, pero su origen lo encontramos a nivel celular y molecular. El tumor comienza su formación a partir de la mutación de una primera célula. Esta mutación puede deberse causas propias del organismo o estar inducidas por la acción de agentes carcinógenos externos. La mutación de algunos genes, como veremos en este apartado, también es un factor importante en la formación de tumores malignos. 13 Principios moleculares Los principios moleculares que están en la base de la transformación de una célula normal en una célula cancerígena y en la proliferación del tumor son: 1. Mutación. Aparición de un daño genético no letal, una mutación, en una célula. 2. Expansión clonal de la célula mutada. (neoplasias clonales.) La población de células neoplásicas prolifera y se forma el estroma, con vasos y estructuras de soporte para permitir el crecimiento del tumor. 3. Invasión y migración. En principio el tumor se localiza en el tejido afectado, pero rápidamente se extiende a tejidos próximos y, finalmente algunas células neoplasicas pasan a la circulación, desde donde afectan a tejidos localizados en otras zonas del organismo (metástasis). 14 Agentes carcinógenos Un agente carcinógeno es aquel capaz de inducir una neoplasia maligna. Distinguimos entre agentes químicos, físicos y biológicos. · Agentes químicos. Se dividen en: · Agentes de acción directa. El agente es cancerígeno por sí mismo. · Agentes de acción indirecta. El agente no es cancerígeno por sí mismo, pero durante su metabolismo se generan metabolitos que sí lo son. Por ejemplo, hidrocarburos policíclicos y aromáticos presentes en los cigarrillos, nitritos, metales pesados, hormonas, etc. 15 Agentes carcinógenos. Agentes físicos. Los principales son las radiaciones, como la luz ultravioleta o las radiaciones ionizantes.. Agentes biológicos. Son principalmente virus, como el virus del papiloma humano (VPH), el virus de Epstein-Barr, el virus de la hepatitis B o el virus de la hepatitis C. También hay algunas bacterias, como Helicobacter pylori. Además de estos factores, también hay que tener en cuenta otros relacionados con el estilo de vida: seguir una dieta pobre en fibra y rica en grasa y azúcares, mantener un consumo excesivo de alcohol, etc. 16 La actividad de los genes Se han descubierto muchos genes cuyas mutaciones se han asociado a los distintos procesos cancerígenos, aunque debemos tener presente que un cáncer resulta de la acumulación de muchas mutaciones, y que una sola difícilmente progresará hasta formar un tumor grave. 17 Genes cuyas mutaciones pueden desencadenar un proceso neoplásico · Genes promotores del crecimiento (protooncogenes). Los protooncogenes participan en el crecimiento normal de las células; una mutación en uno de estos genes puede convertirlo en un oncogén, que provocará la síntesis de oncoproteínas que actúan como factores de crecimiento. Esto hace que el tumor pueda crecer sin necesidad de estímulos externos, ya que las oncoproteínas desempeñan esa función. · Genes supresores tumorales. Estos genes codifican proteínas inhibidoras del crecimiento. Una mutación en ellos hace que se formen proteínas con características distintas que las células no identifican, lo cual las hace insensibles a las sefales de inhibicion del crecimiento. 18 Genes cuyas mutaciones pueden desencadenar un proceso neoplásico. Genes reguladores de la apoptosis. Las células cancerosas pueden alargar su ciclo y evitar la muerte celular en el momento que correspondería (apoptosis) mediante la activación de proteínas inhibidoras de la apoptosis, sintetizadas a partir de un gen regulador de la apoptosis mutado. Esto hace que células programadas para morir se mantengan activas y se puedan seguir multiplicando.. Genes reparadores del ADN. Los defectos en los genes encargados de la reparacion del ADN aumentan el riesgo de padecer cancer, ya que impiden que se reparen alteraciones que en condiciones normales el organismo podría resolver. 19 Genes que favorecen la malignidad · Potencial replicativo ilimitado. La mayoría de las células pueden dividirse unas 60-70 veces y despues pierden la capacidad de hacerlo porque sus telómeros se han acortado durante las sucesivas divisiones. Esto se debe a que el enzima telomerasa, que evita el acortamiento de los telómeros, esta desactivado en condiciones normales. En las células cancerosas este enzima se activa, lo cual evita el acortamiento de los telomeros y hace que las células que puedan replicar muchas mas veces.. Angiogenia. Los tumores sólidos solo pueden crecer de 1 a 2 mm de diametro a no ser que tengan un sistema vascular. Las células cancerosas son capaces de activar el crecimiento de nuevos vasos (angiogénesis) que les aportan nutrientes y una vía de excreción de sus desechos, lo cual les permite mantenerse activas y multiplicarse. 20 Genes que favorecen la malignidad · Capacidad invasiva y metastásica, que son los marcadores de la malignidad. La invasión de las membranas basales implica varios pasos: pérdida de uniones intercelulares, degradación de la membrana basal, fijación a nuevos lugares de unión y migración de la célula. La metástasis es un proceso por el cual el tumor puede regenerarse en otros lugares del cuerpo. No se da en todos los tumores y no se conocen los cambios genéticos que la regulan. Es un proceso altamente eficaz, puesto que unas pocas células cancerosas presentes en el torrente sanguíneo la pueden producir. 21 Fenómenos implicados en la progresión del cáncer Además de la actividad de los genes que favorecen el crecimiento y la malignidad, existen otros tres fenómenos que están implicados en la progresión del cáncer.. Microambiente estromal. Las celulas inmunitarias, los fibroblastos y las células endoteliales, ademas de la matriz extracelular que rodea a las células cancerosas, intervienen en el crecimiento del tumor. · Efecto Warburg. La mayor parte de las células cancerosas producen energia principalmente en el citoplasma, mediante un proceso de glucólisis anaeróbica, en vez de producirla en las mitocondrias por oxidación aeróbica.. Anomalías cromosómicas. La presencia de translocaciones genéticases típica de algunos canceres como linfomas y leucemias. 22 Los marcadores tumorales Se consideran marcadores tumorales todas las sustancias producidas por la célula neoplásica que permitan conocer la presencia, la evolución o la respuesta terapéutica de un tumor maligno. Los marcadores se pueden usar a nivel clínico para el diagnóstico del cáncer, y también los usa el sistema inmunitario para reconocer a las células cancerosas y destruirlas. A nivel clínico, se debe tener en cuenta que la mayoria de los marcadores tumorales no son especificos de un tumor. Esto hace que sean útiles en el pronóstico, diagnóstico precoz de recidiva y control evolutivo de un tumor, pero no en su diagnóstico porque generan muchos falsos positivos. 23 Los marcadores tumorales 24 Epidemiología del cáncer En el estudio del cáncer se utilizan los parámetros básicos de epidemiología que hemos estudiado en relación con las enfermedades infecciosas, y otros que tienen especial interés en este caso: · Supervivencia observada. Es la probabilidad de sobrevivir tras un tiempo dado desde el diagnóstico, independientemente de la causa de defunción. · Supervivencia neta. Es un indicador estándar para comparar la supervivencia de cáncer en estudios poblacionales. En los pacientes con cáncer se interpreta coro la probabilidad de sobrevivir tras un tiempo dado desde el diagnóstico, en ausencia de otras causas de muerte. Se suele usar la supervivencia a cinco años. 25 Epidemiología del cáncer También se usan tasas referidas a factores que influyen en la enfermedad. Asi, son frecuentes los estudios estadísticos para valorar si un determinado tipo de cáncer es más frecuente en una franja de edad que en otras, si hay distinta incidencia segun el sexo, si es mas frecuente en determinadas zonas o colectivos, si se identifican prácticas o hábitos que favorezcan su aparición, etc. A partir de todos estos datos, y muchos otros que estudia la epidemiología, se pueden establecer las prioridades y necesidades del sistema sanitario, y diseñar las estrategias preventivas más acordes a la situación real. 26 Epidemiología del cáncer En el caso del cáncer se han llevado a cabo multitud de estudios que relacionan distintas prácticas y condiciones ambientales con la posibilidad enfermedad. Algunos ejemplos son los estudios que han establecido la relación entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón, o entre la dieta y el cáncer de colon. Otros estudios, referidos a factores ambientales (contaminantes industriales, principalmente) han provocado cambios legislativos para proteger la salud de la población o de las personas que trabajan en empresas de los sectores afectados. 27 Datos sobre el cáncer en España Cada año, la incidencia del cáncer aumenta en España, pero también disminuye su mortalidad debido a los avances en el diagnóstico precoz y el tratamiento. El envejecimiento de la población y la supervivencia cada vez mayor de las personas enfermas de cáncer han hecho aumentar el número de pacientes que tienen o han tenido cáncer. Incidencia Según el proyecto GLOBOCAN (Observatorio Global del Cáncer, de la OMS), el cáncer es una enfermedad que sigue teniendo una gran incidencia, ya que alrededor de 18,1 millones de casos han sido diagnosticados en el mundo durante 2018 y se prevé que hacia el año 2040 habrá hasta 29,5 millones de personas afectadas por esta enfermedad (un 63,1 % mås). El crecimiento de la población y su envejecimiento explican fundamental- 28 mente el incremento. Datos sobre el cáncer en España En España, el cáncer es también una de las principales causas de morbimortalidad. El número de cánceres diagnosticados en el año 2021 se estima que alcanzará los 276.239 casos, según los cálculos de la Red española de Registros de Cáncer (REDECAN), un número muy similar al del año 2020. Según este mismo estudio, los cánceres más frecuentemente diagnosticados en 2021 serán los de colon y recto, prostata, mama, pulmón y vejiga urinaria. Diferenciando entre sexos, el estudio detalle que: 29 Datos sobre el cáncer en España. Hombres. Los cánceres más frecuentes serán los de próstata, colon y recto, pulmón y vejiga urinaria. A mucha distancia, los de cavidad oral y faringe, higado y riñon, los linfomas no hodgkinianos y los cánceres de páncreas y estómago.. Mujeres. Los cánceres más frecuentes serán los de mama y los de colon y recto. A mucha distancia, los de pulmon, cuerpo uterino, tiroides y vejiga urinaria, los linfomas no hodgkinianos y el cancer de pancreas. 30 31 Supervivencia Según los datos registrados por la REDECAN, la tasa supervivencia a cinco años de los pacientes diagnosticados en el periodo 2008-2013 fue del 55,3% en hombres y del 61,7 % en mujeres, aunque los datos varían mucho según el tipo de cáncer y el momento del diagnóstico. El DOCUMENTO 10.2 contiene una tabla del informe Las cifras del cáncer en España 2020, de la Sociedad Española de Oncología Médica, en la cual se muestran la supervivencia observada y neta a cinco años de los tumores mås frecuentes en España. 32 33 Mortalidad El cárcer sigue constituyendo una de las principales causas de mortalidad del mundo, con aproximadamente 9,9 millones de muertes relacionadas con cáncer en el año 2020 de acuerdo con los datos proporcionados por la International Agency for Research on Cancer (IARC). El número de muertes por cáncer en España en 2020 se situo sobre las 113.000 y se estima que aumentará hasta más de 160.000 en 2040. Los tipos de cáncer con una mayor mortalidad en España son el cancer de pulmón (20,3 %), de colon (14,6 %), de páncreas (6,7 %), de marna (5,8 %) y de próstata (5,1 %). La mortalidad es mayor entre hombres que entre mujeres, una tendencia que parece que se va a mantener, según las estimaciones. 34 35 Factores que inciden en la aparición del cancer Los distintos tipos de cáncer tienen sus propios factores de riesgo, que se pueden agrupar en tres categorías principales: · Ambientales. Muchas partículas contaminantes del medio pueden tener efectos cancerígenos. Destacan especialmente las partículas contaminantes del aire, procedentes de industrias y de combustibles.. Individuales. Son factores que dependen de la persona; entre ellos destacan los siguientes:. Edad. Amas edad, más acurulación de lesiones sobre las células, lo que implica un mayor riesgo de aparición del cáncer. · Estilo de vida. Principalmente: dieta, actividad física, consumo de tabaco u otras drogas, etc.. Predisposición genética. La presencia de determinados genes mutados hace que el cáncer aparezca con más facilidad. 36 Factores que inciden en la aparición del cancer · Enfermedades infecciosas. Algunos agentes infecciosos, como Helicobacter pylori o el VPH (virus del papiloma humano) pueden desencadenar un cáncer. El conocimiento de estos factores hace posible el desarrollo de medidas de prevención del cáncer, desde los tres ámbitos de la educación para la salud: prevención, protección y promoción. 37 La prevención El cribado o screening es la aplicación sistemática de una prueba de detección en una población asintomática que se identifica como susceptible de presentar ese tipo de cáncer, con el fin de localizar anomalías indicativas del cáncer o lesiones precancerosas y poder intervenir prontamente. Los programas de cribado son especialmente eficaces en el tratamiento de algunos tipos de cáncer frecuentes, para los cuales existe una prueba de detección eficaz, asequible, aceptable y accesible a la mayoría de la pobla- ción en riesgo. 38 La prevención El Código europeo contra el cáncer plantea que:. Las mujeres de 25 y más años deben participar periódicamente en programas de screening de cáncer de cérvix.. La mujeres de 50 y más años deben participar periódicamente en programas de screening de cancer de marna.. Los hombres y mujeres de 50 y más años de edad deben participar en programas de screening de cáncer de colon y recto. 39 40 La prevención Otra medida preventiva es la vacunación. No hay vacunas contra el cáncer, pero si contra agentes biológicos que se sabe que pueden desencadenarlo, como el VPH (virus del papiloma humano) o el VHB (virus de la hepatitis B). Es recomendable, por tanto, que se lleve a cabo la vacunación frente a estos agentes. Ambas vacunas (la del VPH y la del VHB) estan incluidas en el calendario oficial de vacunación infantil en nuestro pais. 41 La protección Las medidas de protección frente a factores ex- ternos que pueden producir cáncer abarcan un gran número de medidas en distintos ámbitos: regulación y control de la calidad del aire, del agua, de los alimentos, de los riesgos ocupacionales, de las emisiones de las industrias, etc. En el caso de personal que trabaja con radia- ciones ionizantes o productos cancerígenos, se deben establecer medidas de protección adecuadas para garantizar su seguridad. Estas medidas pueden incluir el uso de elementos específicos de protección: aislamiento de salas donde hay equipos que emiten radiaciones io- nizantes, instalación de cámaras de protección biológica, etc. 42 La promoción de la salud La promoción de la salud es el tercer pilar en la prevención del cáncer. La información a la población de los hábitos o conductas de riesgo, así coro de los que favorecen su salud, fomentan la adopción de formas de vida saludables. Las principales campañas de promoción relacionadas con el cárcer van destinadas a evitar: · El consumo de tabaco. · El sobrepeso y la obesidad.. Las dietas no saludables, con un consumo insuficiente de frutas y hortalizas, y un exceso de grasas y azucares. · La inactividad fisica. · El consumo de bebidas alcohólicas. La excesiva exposición a la radiación solar, especialmente en niños. 43 Diagnóstico del cáncer El primer paso son la anamnesis y el examen físico, para determinar si existe algún síntoma o signo sospechoso en el paciente. En caso afirmativo, se practican pruebas complementarias. Anamnesis y examen físico Para el diagnóstico del cáncer, el primer paso es determinar si existe algún síntoma sospechoso en el paciente. Los síntomas pueden ser muy variados, dependiendo del órgano afectado, y sin pruebas adicionales ninguno de ellos permitirá efectuar un diagnóstico. 44 Síntomas se debe tener en cuenta. Sintomas inespecificos. Pueden presentarse con los tumores, aunque ninguno de ellos es específico de estas enfermedades: escalofrios, fatiga, fiebre, inapetencia, malestar general, sudores frios, pérdida de peso, dolor, etc.. Síntomas derivados de la compresión Tanto los tumores malignos como los benignos pueden causar problemas derivados de su tamaño. El crecimiento de una masa en el interior del organismo hace que distintas estructuras vecinas se puedan ver comprimidas, lo cual puede llegar a afectar a su funcionalidad.. Síntomas derivados del tipo de tumor y de los órganos afectados. Por ejemplo, los tumores en el pulmón pueden ocasionar tos, dificultad respiratoria o dolor torácico; los de colon pueden causar pérdida de peso, diarrea, estreñimiento, anemia ferropénica y sangre en las heces, etc. 45 Síntomas se debe tener en cuenta Los cuadros clínicos, por tanto, pueden ser muy diversos. Incluso existe la posibilidad de que no haya síntomas, o de que estos se manifiestan solamente cuando la enfermedad haya alcanzado un estadio avanzado, como ocurre con los cánceres pancreáticos. En esta fase también es muy importante la anamnesis. Conocer si hay antecedentes familiares, prácticas de riesgo, otras patologías, etc., puede ser clave para el diagnóstico presuntivo. 46 Pruebas complementarias El segundo paso consiste generalmente en realizar pruebas complementarias, para confirmar o descartar la sospecha. Se suele comenzar con radiografías, endoscopias, ecografias, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas. Estas pruebas permiten visualizar el tumor, determinar su ubicación exacta y su nivel de diseminación. El siguiente paso es determinar si se trata de un tumor benigno o maligno, lo cual se hace mediante una biopsia. Las biopsias se han realizado tradicionalmente mediante una intervención quirúrgica; en algunos casos se debe hacer igualmente, pero es cada vez más habitual practicarlas mediante endoscopia. 47 La determinación del grado y del estadio En el diagnóstico de los tumores se les suele definir con un grado (hace referencia al nivel de diferenciación celular y se define mediante observación microscópica. ) o con un estadio (gravedad del cáncer basándose en la extensión del tumor original y si el cáncer se ha diseminado en el cuerpo). 48 Grado de un tumor · Grado indeterminado (GX). Se usa cuando no es posible asignar un grado. · Grado bajo (G1). Las células están bien diferenciadas y tienden a multiplicarse lentamente. Es el cancer menos agresivo de los de esta clasificación. · Grado intermedio (G2). Las células se observan moderadamente diferenciadas. · Grado alto (G3 o G4). En este caso se distingue entre G3 si las células están poco diferenciadas o G4 si no lo están. En ambos casos, las células tienden a multiplicarse y extenderse con más rapidez, por lo que se encuentran en cánceres que se comportan con más agresividad (mayor en G4 que en G3). 49 Estadio de un tumor. T: tumor. Determina el tamaño del tumor primario. TO es cuando no hay evidencia de tumor primario, y T1 hasta T4 indica el tamaño o extensión del tumor primario.. N: ganglios linfáticos regionales (nodal). Valora si hay ganglios linfáticos afectados. NO indica que no, y N1 a N3 informa del grado de complicación de los ganglios.. M: metastasis. Establece si se ha producido una diseminación. En este caso MO indica que no y M1 que si. Por ejemplo, un cáncer de mama clasificado como T3 N2 MO sera un tumor grande que se ha diseminado a los ganglios linfáticos vecinos, pero no a otras partes del cuerpo. Para los tres parametros, si no es posible determinarlos se indica con una X: TX, NX o MX. 50 51 Estadio de un tumor. Estadio 0. Tumor in situ.. Estadios I, Il y III. Los números más altos indican un tamaño mayor del tumor o una diseminación hacia los ganglios linfáticos vecinos o a órganos o tejidos cercanos al sitio del tumor primario. · Estadio IV. El cáncer se ha diseminado a órganos o tejidos distantes. Los criterios para los estadios difieren segun los tipos diversos de cancer. Por ejemplo, el cancer de vejiga T3 NO MO es estadio III; mientras que el cancer de colon T3 NO MO es estadio II. 52 53 El pronóstico El pronóstico varía enormemente para los diferentes tipos de tumores. Si el tumor es benigno, el pronóstico generalmente es muy bueno, aunque en ocasiones puede ocasionar problemas graves, como ocurre si el tumor está en el cerebro. Si el tumor es canceroso, el desenlace clínico depende del tipo de tumor y del estadio en que esté en el momento del diagnóstico. Algunos cánceres se pueden curar, otros son incurables pero con un tratamiento adecuado permiten a las personas vivir muchos años con el cáncer y otros son potencialmente mortales de una manera rápida. 54 El pronóstico Excluyendo los carcinomas de piel, que se curan casi en el 100 % de los casos, con las técnicas terapéuticas actuales son curables en España aproximadamente el 53 % de los cánceres. Los principales factores que influyen en el pronóstico son: · La localización del tumor primario. · El tipo histológico con su grado de diferenciación celular, sus características biológicas y citogenéticas. · La extensión de la enfermedad.. La edad del paciente. · El estado funcional o la reserva fisiológica del paciente. 55 Tratamiento del cáncer Una vez conseguido el diagnóstico, el personal médico debe establecer cuál es el tratamiento más indicado para esa persona concreta. El tratamiento suele ser multidisciplinario y exige la cooperación entre distintos profesionales: médico de familia, cirujano, oncólogo, dermatólogo, neumólogo, ginecólogo, etc. Además, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer se complementan con apoyo psicológico. El plan de tratamiento se decide teniendo en cuenta:. El tipo de tumor. · Si es o no canceroso.. Su localización. 56 Objetivos del tratamiento Los objetivos del tratamiento pueden ser muy diversos, dependiendo del tipo de cáncer y de su estadio. En ocasiones se plantea la curación, en otras alargar el tiempo de supervivencia o mantener el máximo nivel posible de calidad de vida y en otras se deben aplicar tratamientos paliativos para personas en situación terminal. En el plan de tratamiento hay que definir cuál es la intención del tratamiento. Dada la incapacidad actual de la ciencia para curar los tipos de cáncer más agresivos en estadios avanzados de evolución, es preferible en algunas ocasiones renunciar a la intención curativa y aplicar un tratamiento paliativo adecuado, que proporcione el menor grado posible de malestar y conduzca a una muerte digna. 57 Recursos terapéuticos Los paliativos se aplican con objeto de mejorar la calidad de vida y evitar sufrimientos. La meta no es la curación, sino tratar los síntomas de la enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento y los problemas psicológicos. Uno de los aspectos más importantes, aunque no el único, es el tratamiento del dolor. En cuando a los recursos curativos, el tratamiento requiere una cuidadosa selección de una o más modalidades terapéuticas, como la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia, qué son los pilares del tratamiento. Otras posibilidades de tratamiento incluyen la hormonoterapia, la inmunoterapia, nuevas dianas terapéuticas no citotóxicas o el trasplante de médula. 58 Tratamientos más habituales · Cirugia. La extirpación del tumor en el quirófano sigue siendo la base fundamental del tratamiento del cáncer. La cirugía puede ser curativa, cuando se extirpa el tumor en su totalidad, o paliativa.. Quimioterapia. Consiste en el uso de medica- mentos citostaticos, que son capaces de inhibir la evolución de los tumores malignos dificultando el proceso de división de sus células.. Radioterapia. Consiste en la utilización de radiaciones ionizantes para destruir las células malignas y hacer desaparecer el tumor o disminuir su tamaño. El efecto de la radiación provoca también daños en las células normales, pero estas tienden a recuperarse y continuar con su función. 59 Tratamientos más habituales · Inmunoterapia o terapia biológica. Consiste en el uso de moléculas diseñadas mediante técnicas de ingeniería genética, entre ellas citocinas y anticuerpos monoclonales. Estas moléculas destruyen a las células cancerosas utilizando la capacidad del sistema inmunitario para hacer diana en procesos celulares concretos. El mecanismo de acción de estas sustancias es más específico que el de la quimioterapia y minimiza el daño a las células normales. La terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos (CAR-T) https://www.youtube.com/watch?v=sXfwXdIK zUc 60 Tratamientos más habituales. Hormonoterapia. Se basa en utilizar medicamentos que interfieren con la producción de hormonas o en su acción, con el objetivo de disminuir la velocidad de crecimiento de algunos tipos de cáncer que afectan a tejidos dependientes de hormonas, como los de mama, endometrio o próstata. También se considera terapia hormonal la extirpación quirúrgica de los órganos productores de hormonas; por ejemplo, la extirpación de ovarios como parte del tratamiento de un cáncer de mama. 61 Tratamientos más habituales · Terapia génica. Utiliza virus para introducir genes en el ADN de las células cancerosas que las conviertan en no cancerosas. Es una terapia que aún se encuentra en fase de experimentación, y ya se ha aplicado en tumores cerebrales. Uno de los grandes problemas de la terapia génica radica en la gran ausencia de sistemas portadores adecuados que lleven los genes exactamente a las células diana.. Trasplante de médula ósea. Se aplica principalmente al tratamiento de algunas formas de leucemia y linfoma. 62 Tratamientos más habituales Todos los recursos terapéuticos frente al cáncer son muy agresivos y, en consecuencia, son frecuentes los efectos negativos o las complicaciones. Algunos de los efectos negativos de estos tratamientos pueden ser infecciones por neutropenia, anemias, hemorragias, mucositis, cardiotoxicidad y neurotoxicidad y alteraciones a diversos niveles: cognitivas, del humor, del equilibrio, de la visión, de la audición, etc. En ocasiones, los efectos negativos que causa el tratamiento pueden precipitar la dependencia funcional de la persona enferma. También se pueden presentar efectos tardíos, que aparecen meses o años después del tratamiento contra el cáncer. Los efectos dependen del tipo de tratamiento que se haya aplicado. 63 Principales enfermedades neoplásicas Las neoplasias que afectan a células sanguíneas (inmunitarias) presentan diferencias respecto de otros tipos de neoplasias, ya que las células neoplásicas circulan por el organismo y alteran su capacidad defensiva. 64 Sistema nervioso Los tumores del sistema nervioso tienen la particularidad de que su pronóstico no depende exclusivamente de la malignidad, sino en gran parte de su localización. Esto se debe a que las consecuencias están condicionadas a las funciones que controla la zona afectada.. Locales. Dependen de la localización del tumor y de las funciones nerviosas que se ven afectadas por el (paralisis, alteraciones de la sensibilidad, alteraciones en los nervios craneales…. Generales. Se atribuyen al aumento de la presión intracraneal y se traducen en una alteración general inespecífica del funcionamiento del SNC, que provoca… cefaleas, nauseas, vomitos, mareos o convulsiones, u otros como trastornos del comportamiento, irritabilidad, somnolencia… 65 Sistema nervioso dsffs 66 Sistema nervioso También se pueden formar tumores en los nervios que forman el sistema nervioso periférico. En este caso podemos diferenciar entre:. Tumores intraneurales. Crecen dentro del nervio.. Tumores extraneurales. Crecen junto al nervio y lo presionan, impidiendo su funcionamiento normal. Los tumores de los nervios periféricos pueden formarse en cualquier parte del cuerpo. La mayoría de ellos son benignos, pero su presencia dificulta o impide la transmisión nerviosa, lo que compromete la función de las estructuras inervadas por ese nervio. 67 Sistema endocrino Los tumores en hipotálamo e hipófisis son poco frecuentes. Los hipotalámicos en adultos se suelen deber a metástasis, mientras que los de hipófisis (adenomas hipofisarios) son tumores exclusivamente benignos y más frecuentes en mujeres. Debido a que estas dos glándulas regulan la actividad de todas las demás, las neoplasias en ellas pueden provocar alteraciones diversas en todo el organismo. 68 Sistema endocrino El resto de glándulas endocrinas también pueden sufrir procesos neoplásicos, lo que afectará a las funciones que regulan sus hormonas. Destaca el cáncer de páncreas por su elevada mortalidad, aunque en el 95 % de los casos la neoplasia no afecta a zonas que se encargan de secretar hormonas, sino a zonas secretoras de jugo pancreatico, por lo que lo explicaremos en el apartado dedicado al aparato digestivo. El cancer de tiroides es uno de los más frecuentes entre los que afectan al sistema endocrino, aunque entre el 85 y el 90 % de ellos son benignos. 69 Aparato urinario El cáncer de vejiga está entre los cinco tipos de cáncer más frecuentes en España en 2020 tanto entre hombre como entre mujeres. Otro cáncer frecuente del aparato urinario es el de riñón. Cáncer de vejiga Esta enfermedad es cuatro veces más frecuente en hombres de más de 60 años que en mujeres de esas edades, y tiene mayor incidencia en zonas urbanas. Existen también algunas diferencias raciales, ya que aparece con mayor frecuencia en las razas blanca e hispana. 70 Cáncer de vejiga El hábito de fumar se considera el factor de riesgo más importante. Otros factores son la exposición a tóxicos industriales como caucho, cuero o pinturas, el abuso de analgésicos, el consumo excesivo de té, café y edulcorantes artificiales, llevar catéter durante tiempo prolongado, las infecciones urinarias de repetición, etc. La mayoría de los cánceres de vejiga empiezan con sangre en la orina (hematuria) acompañada de molestias al orinar (disuria), pero sin dolor durante la micción; estos síntomas son frecuentes también en infecciones urinarias. Cuando el tumor se ha extendido a la pared vesical, causa un dolor perineal intenso y puede provocar obstrucción e imposibilidad de orinar (anuria). 71 Cáncer de riñón El cancer de rinon es una neoplasia que se forma en la membrana que recubre los conductos intrarrenales. El adenoma renal es más frecuente en persona adultas y ancianas, y se suele diagnosticar con una ecografía abdominal ordinaria, ya que generalmente no presenta ninguna manifestación clínica debido a su pequeño tamaño. El tratamiento se realiza mediante cirugía por laparoscopia, y algunos tumores pequeños pueden incluso destruirse mediante radiofrecuencia. 72 Cáncer de riñón En los niños, el tumor más frecuente es el tumor de Wilms, un tipo de neoplasia que parece estar asociada a alguna alteración congénita y que se suele manifestar antes de los diez años. Gracias a las técnicas de trata- miento actuales, estos tumores tienen una supervivencia cercana al 85 %. El carcinoma renal (maligno) es el tumor renal más frecuente en personas adultas, y suele afectar a hombres de edades comprendidas entre los 50 y los 70 años. Son factores de riesgo los factores genéticos, las dietas ricas en grasa y colesterol, la hipertensión, el tabaquismo, la obesidad y la insuficiencia renal crónica. El cáncer de riñón puede provocar lumbalgia y ginecomastia (mamas agrandadas en hombres). Ademås, se observan signos en orina (hematuria) y sangre (hipercalcemia, anemia, hiperviscosidad e hipertensión). 73 Aparato respiratorio El cáncer más frecuente en el aparato respiratorio es el de pulmón, que se encuentra entre los cinco cánceres más diagnosticados. Este tipo de cáncer puede deberse a un proceso neoplásico en el propio pulmón, pero también es una zona habitual en la que se producen neoplasias por metástasis. Cáncer de pulmón El cáncer de pulmón es una entidad maligna del tejido pulmonar que no solo destruye el vital intercambio de gases en dicho tejido, sino que también deriva con cierta frecuencia en metástasis e infiltración a otros tejidos del cuerpo. 74 Cáncer de pulmón Es uno de los tipos de cáncer más frecuentes en el mundo. Es la primera causa de mortalidad por cáncer en el varón y la tercera, después del de colon y mama, en la mujer. La causa más común de cáncer de pulmón es el tabaquismo, siendo el 95% de los pacientes con cáncer de pulmón fumadores y exfumadores. Otros factores que se piensa contribuyen al cáncer de pulmón son la exposición pasiva al humo del tabaco, al amianto, al cromo, a los productos derivados del carbón y del petróleo, a la corrosión y a la radiación ionizante. Otros factores de riesgo son enfermedades pulmonares o los antecedentes familiares. 75 Cáncer de pulmón Los síntomas más frecuentes suelen ser: dificultad respiratoria, tos perma nente que empeora con el tiempo y que puede presentar sangre, pérdida de peso y apetito, dolor constante en el pecho, falta de aliento, episodios repetidos de neumonía y bronquitis, fatiga, inflamación de cuello y cara, etc. El cáncer de pulmón se clasifica en dos tipos principales, en función del tamaño y apariencia de las células malignas: 76 Cáncer de pulmón · El cáncer pulmonar de células pequeñas (microcítico).. El cáncer pulmonar de células no pequeñas (no microcítico), que se disemina más rápidamente. La mayoría de ellos, en ambos casos, son carcinomas, es decir, tumores malignos que nacen de células epiteliales. La distinción entre microcítico y no microcítico condiciona el pronóstico y el tratamiento. El primero, por lo general, es tratado con quimioterapia y radiación, el segundo tiende a serlo además mediante cirugía. 77 Cáncer de pulmón Los principales recursos terapéuticos para el cáncer de pulmón son: · Cirugía: resección del segmento afectado o parte del afectado o de todo el pulmón. · Radioterapia: radiación externa (bomba de cobalto) o interna (implantes radiactivos). · Quimioterapia: pastillas, inyecciones y suero. · Criocirugía: destrucción por congelación del tejido canceroso. · Terapia fotodinámica: combinación de productos químicos con láser. 78 Aparato digestivo Los cuatro cánceres del aparato digestivo más frecuentes en España en 2020 son, en orden de incidencia, el colorrectal, el de páncreas, el de estómago y el de hígado. Cáncer colorrectal El adenocarcinoma colorrectal es la patología maligna más frecuente del tubo digestivo. Es la tercera forma más común de cáncer y la segunda causa más importante de mortalidad asociada a cáncer. Tiene una incidencia máxima a los 60-70 años, y es más frecuente en varones. 79 Cáncer colorrectal Los síntomas y signos son variables e inespecíficos. Aparecen tardíamente y puede abarcar: hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. El tratamiento de este tipo de cáncer puede incluir cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapia biológica. El cáncer de colon es uno de los pocos cánceres que se pueden diagnosticar precozmente, es decir, antes de que la persona note algún síntoma, a partir de una muestra de heces. En España se han llevado a cabo importantes avances para la implantación de esta prueba de screening. Su realización está incluida en la cartera básica de servicios, lo cual asegura el derecho de la población a esta medida de prevención. 80 Cáncer de estómago El cáncer o neoplasia maligna del estómago puede ser de distintos tipos, entre los cuales el más común es el adenocarcinoma. Aparece con mayor frecuencia en hombres mayores de 40 años y existen formas hereditarias asociadas a mutaciones en un gen. También se ha relacionado con infecciones por Helicobacter pylori. Es un cáncer que suele tener un pronóstico complicado, ya que es habitual que se descubra en fases tardías. Los síntomas más frecuentes son el dolor o llenura abdominal, que puede ocurrir después de una comida ligera, heces negras, dificultad para deglutir, que empeora con el tiempo, eructos excesivos, vómitos con sangre y dete- rioro de la salud en general. 81 Cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Cáncer de páncreas El cancer de pancreas es una de las neoplasias con peor pronóstico, con más de un 90 % de mortalidad. Por esta razon, también es uno de los tumores en que los tratamientos paliativos están más avanzados. El páncreas, recordemos, tiene secreción endocrina y exocrina. Según donde se forme el tumor hablamos de:. Tumor endocrino. Afecta a zonas que se encargan de secretar hormonas. Las principales son la insulina y el glucagón, esenciales para controlar los niveles de la glucosa en sangre, y que facilitan al organismo las tareas de almacenar y utilizar la energía que obtiene de los alimentos. Según el tipo celular causante, la neoplasia se denomina insulinoma, glucagonoma, gastrinoma, etc. 82 Cáncer de páncreas. Tumor exocrino. Afecta a zonas que se encargan de secretar el jugo pancreático, fundamental para la digestión de nutrientes. El 95 % de los tumores pancreáticos son exocrinos y tienen peor pronóstico que los endocrinos. Son más frecuentes en personas mayores y en hombres. Los tumores pueden producir síntomas digestivos inespecíficos (dolor abdominal, vómitos, digestiones pesadas, etc.). Los exocrinos además causarán una sintomatología derivada de la digestión y absorción inadecuadas de nutrientes. En el caso de los endocrinos, dependerá de las hormonas afectadas, ya que se alterarán los mecanismos que regulen. 83 Cáncer de hígado El cáncer de hígado es un tipo de neoplasia que actúa sobre el hígado de dos formas:. Tumores primarios, qué son los tumores que se originan en el hígado y son bastantes agresivos. · Tumores procedentes de otros órganos, es decir, de metástasis. Entre el 80 y el 90 % de los tumores de hígado que se diagnostican son carcinomas hepatocelulares, que tienen un mal pronóstico. Cuando el tumor se debe a una metástasis, es frecuente que sea un hepatoblastoma. La causa desencadenante de cáncer de hígado más frecuente es la cirrosis hepática. Los síntomas y signos de este cáncer son diversos, aunque también hay casos asintomáticos, que no se detectan hasta que la enfermedad está muy avanzada. 84 Aparato reproductor femenino En este aparato son frecuentes las hiperplasias benignas, que son alteraciones con desarrollo de tejidos (verrugas, quistes, engrosamientos epiteliales, etc.) que no tienen características tumorales. Pero también se pueden presentar tumores malignos. Cáncer cérvico-uterino Los cánceres en el cuello y cuerpo generalmente no producen signos ni síntomas en los estadios más tempranos. Cuando están más avanzados causan flujo vaginal acuoso y con sangre, sangrado vaginal después de las relaciones sexuales, entre menstruaciones o después de la menopausia y dolor pélvico durante las relaciones sexuales. 85 Cáncer cérvico-uterino La citología vaginal o prueba de Papanicolaou es una prueba de detección para cáncer cérvico-uterino. Se basa en la obtención por raspado de células del cuello uterino y del exterior de este para su estudio citológico. El objetivo es identificar los cambios celulares que se producen en las fases iniciales de un cáncer, y de esta forma poder iniciar el tratamiento de forma precoz, ya que cuando el cáncer invasor de cuello uterino se detecta en un estadio temprano, la supervivencia a cinco años es del 92 %. 86 Cáncer de mama Otro tipo de neoplasia frecuente en mujeres es la de mama, con una mortalidad del 5,8 %. Cabe destacar que aunque es una neoplasia que se presenta mayoritariamente en mujeres, también los hombres pueden tenerla. La neoplasia de mama más común es el carcinoma ductal, que es la formacion de celulas neoplasicas en un conducto mamario. En las primeras fases es una lesión localizada que se puede detectar en las mamografías de control o al investigar un bulto en la mama. 87 Cáncer de mama Si el carcinoma ductal no se detecta y continúa su evolución, se convierte en un carcinoma lobular invasivo, en el cual las células neoplásicas se extienden a otras zonas y tienen el potencial de propagarse hacia los ganglios linfáticos y otras áreas del cuerpo. El carcinoma lobular y otros tipos de cáncer de mama forman bultos que se pueden notar mediante palpación. Pero también hay un tipo de cáncer de mama que no lo hace: el cáncer mamario inflamatorio. Este un tipo de cáncer poco frecuente, que evoluciona de forma muy rápida y en el cual las células neoplásicas bloquean los vasos linfáticos de la piel que recubre la mama, lo que hace que esta adquiera un aspecto rojo, hinchado y sensible. 88 Aparato reproductor masculino Cáncer de próstata El adenocarcinoma de próstata muestra una amplia variedad de comportamientos clínicos, desde formas muy agresivas letales a otras que se descubren accidentalmente que no son clínicamente significativas. Es una enfermedad típica de varones mayores de 50 años de edad. Se sospecha de la participación de varios factores, como la edad, la raza, los antecedentes familiares, las concentraciones hormonales y las influencias ambientales, como causas del cancer de prostata. Los andrógenos desempeñan un papel importante en el desarrollo de este tipo de cáncer. 89 Aparato reproductor masculino El cáncer de próstata localizado es asintomático. La mayoría de ellos sur- gen en la periferia, lejos de la uretra, y por tanto los síntomas urinarios son tardíos. Los pacientes con cáncer de próstata clínicamente avanzado sí presentan síntomas urinarios, como dificultad para comenzar o detener el chorro, disuria, polaquiuria o hematuria. El cancer de próstata se trata con cirugía, radioterapia y manipulación hormonal. 90 Tumores testiculares Las neoplasias testiculares comprenden una cantidad asombrosa de tipos anatómicos. Se dividen en dos categorías principales:. Los tumores de células germinales. El 95 % de los tumores testiculares se originan en las células germinales. La mayoría de los tumores de células germinales son cánceres agresivos, capaces de una diseminación rápida y extensa, si bien el tratamiento actual cura la mayoría de los casos.. Los tumores de cordones sexuales y del estroma Estos tumores son generalmente benignos. 91