TEMA 40 Alcoholismo y Enfermedades PDF

NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. TEMA 40 Alcoholismo y enfermedades carenciales del sistema nervioso Víctor Eladio Pérez...

NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. TEMA 40 Alcoholismo y enfermedades carenciales del sistema nervioso Víctor Eladio Pérez de Colosía Rama ALCOHOLISMO Lo más importante de este tema es el síndrome Korsakoff, el de Wernicke y la parte de vitamina B12, sobre todo la influencia que tiene en ella la metformina. 1. SÍNDROME NEUROLÓGICOS PRODUCIDOS POR EL ALCOHOL En Estados Unidos, 1/3 de la población adulta de bebe en exceso, el alcohol produce más de 100.000 muertes anuales (5% de las muertes totales) y la intoxicación aguda produce más de 1.000 muertes anuales. El etanol o alcohol etílico es el único tipo de alcohol que puede beber. Otros alcoholes son el alcohol isopropílico que se usa como desinfectante y el alcohol metílico o metanol que se utiliza como anticongelante, disolvente y combustible. Bebedor de riesgo: - ≥ 15 bebidas alcohólicas/semana o ≥ 5 bebidas alcohólicas en una ocasión en hombres. - ≥ 8 bebidas alcohólicas/semana o ≥ 4 bebidas alcohólicas en una ocasión en mujeres o personas mayores de 65 años. 1.1 Intoxicación → IMPORTANTE El etanol interactúa con múltiples receptores pero la mayoría de sus acciones dependen de: Estimulación los receptores del ácido ϒ-aminobutírico o GABA (inhibidor) e inhibe los del glutamato (excitador) → provoca inhibición. Existe intoxicación leve con concentraciones de etanol en sangre de 100 mg/dl, los cuales, se metabolizan a un ritmo de 10-25 mg/dl/hora. Los niveles tóxicos de alcohol se alcanzan con la toma de 50 g de alcohol puro (1250 cc de cerveza de 5 grados, 520 cc de vino de 12 grados) en una persona de 70 kg. Son necesarias 6 horas para metabolizar la dosis tóxica de 50 g de alcohol.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Si seguimos bebiendo, la ingestión de 8 g de alcohol puro (200 cc de cerveza de 5 grados, 80 cc de vino) adicionales cada hora mantiene la concentración tóxica de 100 mg/dl. Es decir, si ya intoxicado por alcohol, sigues bebiendo 8g/h → la intoxicación se mantiene. Síntomas Los síntomas dependen en parte de la concentración de alcohol en sangre, pero también de la rapidez con que se alcancen y de la tolerancia de la persona. De forma aproximada ocurre euforia y alteraciones en la concentración (con concentraciones en sangre de 50-100 mg/dl), disartria, ataxia, diplopia, náusea, taquicardia (con concentraciones de 150-250 mg/dl), estupor (con concentraciones de 300 mg/dl), coma (con concentraciones de 400 mg/dl) y depresión respiratoria (con concentraciones de 500 mg/dl → mortalidad del 50%). La intoxicación patológica consiste en episodios de minutos a horas de duración de gran excitación con comportamiento irracional o violento incluso con pequeñas cantidades de alcohol seguidos de sueño y al despertar amnesia de lo ocurrido. Son más frecuentes en jóvenes que no suelen beber. Las lagunas alcohólicas consisten en la amnesia de los periodos de intoxicación incluso de varias horas de duración. Es un efecto directo del alcohol en la memoria de fijación. Complicaciones neurológicas indirectas: hematoma subdural, hipoglucemia. Tratamiento de intoxicación etílica Tratamiento de la deshidratación y las alteraciones del equilibrio ácido-base y de electrolitos. Si hipoglucemia → glucosa al 50% IV + tiamina IV. → SIEMPRE PONEMOS LA TIAMINA (por el déficit de B1) ANTES QUE LA GLUCOSA EN PACIENTES CON INTOXICACIÓN ETÍLICA PORQUE LA GLUCOSA ↑ LOS REQUERIMIENTOS DE TIAMINA Y PUEDE DESENCADENAR UN SÍNDROME DE WERNICKE – KORSACOFF. IMPORTANTE Si agitación → administrar benzodiacepinas o neurolépticos con cuidado por el riesgo de depresión respiratoria. Hemodiálisis: se realiza si concentración de etanol en sangre > 600 mg/dl, acidosis importante, ingestión de metanol o niños con intoxicación grave. Ventilación mecánica si depresión respiratoria. El lavado gástrico no suele ser necesario porque el etanol se absorbe rápidamente. En bebedores no habituales una concentración de etanol en sangre de 400 mg/dl puede tardar 20 h en normalizarse.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 1.2 Abstinencia → IMPORTANTE ❖ Resaca: cefalea, náusea, temblor, malestar, nerviosismo, temblor y sudoración en cualquier persona tras haber bebido excesivamente (NO suelen ser bebedores habituales). ❖ Abstinencia de alcohol: en personas dependientes de alcohol, frecuentes en ingresos hospitalarios o durante enfermedades intercurrentes: Precozmente, en menos de 48 h tras la última toma: - Temblor: es el síntoma más frecuente. - Alteraciones de la percepción: pesadillas, ilusiones, alucinaciones visuales, auditivas, táctiles, olfatorias. - Crisis epilépticas: 25% son focales y 10% tiene alteraciones en EEG. Pueden aparecer tras 1 semana de abstinencia o en alcohólicos sin abstinencia. La abstinencia de alcohol también puede desencadenar una crisis epiléptica en casos de infecciones del SNC, tumores o hemorragias intracraneales por lo que hay que hacer un estudio etiológico de la crisis. NO está indicado tratamiento antiepiléptico si crisis sólo por abstinencia. Aparecen alteraciones en el EEG en un 10% de los casos. Tardíamente, 48-72 h tras la última toma: - Delirium tremens: Agitación, falta de atención, temblor, fiebre, taquicardia, sudoración, alternancia entre confusión y lucidez, alucinaciones. - Mortalidad 15% (intervienen otras causas como neumonía, cirrosis, ya que el paciente tiene patología añadida). Tratamiento: Tiamina parenteral (IV). En delirium tremens refractario → fenobarbtial Benzodiacepinas : Lorazepam (Orfidal) (en prevención y tratamiento de la abstinencia). Corrección de hipoglucemia, hipoMg, hipoCa, hipoK.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 1.3 Degeneración cerebelosa alcohólica Etiología Es la causa más frecuente de degeneración cerebelosa adquirida del alcohol. Probablemente es la complicación más frecuente del alcoholismo afectando al 10-25% de los alcohólicos. Etiología: probablemente efecto tóxico de alcohol + deficiencia de tiamina. Anatomía patológica Gliosis en el vermis superior. RM Atrofia en el vermis superior. Clínica Ataxia de la marcha y dismetría de MMII de semanas o meses de evolución. Más raro: dismetría de MMSS, disartria o nistagmo. Tratamiento Abstinencia de alcohol + Tiamina. La recuperación puede ser lenta e incompleta. 1.3 Ambliopatía alcohólica Se trata probablemente de la misma entidad que la ambliopatía tabaco – alcohólica. Se produce una desmielinización del haz papilomacular, de nervios ópticos, quiasmas y cintillas ópticas, probablemente por los efectos tóxicos del alcohol + tabaco (aunque la ambliopía puede mejorar en pacientes con suplementos dietéticos que siguen fumando). Clínica Disminución de AV (agudeza visual) bilateral, palidez temporal papila y escotomas centrales o centrocecales Tratamiento Abstinencia de alcohol y tabaco + Dieta equilibrada.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 1.5 Deficiencia de ácido nicotínico, niacina o vitamina B3 (pelagra) → La Niacina es un producto final del metabolismo del Triptófano y se metaboliza a Nicotinamida Adenina Dinucleótido (NAD) y Nicotinamida Adenina Dinucleótido Fosfato (NADP) que intervienen en el metabolismo de los carbohidratos. Etiología: Formas endémicas: en poblaciones de países subdesarrollados cuyo aporte hidrocarbonado consiste principalmente en maíz ya que éste contiene sólo pequeñas cantidades de niacina y de su precursor el triptófano. Formas no endémicas: Alcohólicos. Enfermedades gastrointestinales que producen malabsorción. Alteración de la transformación del triptófano en niacina (requiere vitamina B2, B6, Fe y Cu): - Deficiencia de vitamina B6: Isoniacida. - Enfermedad de Hartnup: enfermedad metabólica (aminoaciduria) de herencia AR. - Colonización bacteriana del intestino delgado: el triptófano se metaboliza a indoles. Deficiencia de Nicotinamida: Diverticulosis. Clínica ❖ La PELAGRA afecta 3 sistemas corporales, el aparato digestivo, la piel y el sistema nervioso, de ahí la regla nemotécnica de las 3 D → diarrea + dermatitis + demencia. IMPORTANTE ❖ A nivel digestivo produce anorexia, diarrea, estomatitis y dolor abdominal. ❖ Las alteraciones en la piel → eritema a un rash hiperqueratósico marrón rojizo que afecta sobre todo la cara, el pecho y el dorso de manos y pies. ❖ El cuadro neurológico no está bien definido al estar descrito en alcohólicos que pueden tener otra encefalopatía añadida. Se trataría de un síndrome confusional que puede progresar al estupor y al coma. En la exploración puede haber signo de Babinski y mioclonías de sobresalto. Diagnóstico El diagnóstico de pelagra es principalmente clínico:  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. ✓ Los niveles de ácido nicotínico NO se pueden determinar en sangre. ✓ En ocasiones la clínica digestiva y dermatológica está ausente. ✓ Una encefalopatía inexplicada en un alcohólico que no responda a tiamina debe hacer pensar en esta entidad. Tratamiento Ácido nicotínico VO a dosis de 50 mg varias veces al día o por IV a dosis de 25 mg dos o tres veces al día. Nicotinamida50-100 mg/8 h im. 3-4 días seguido por 50-100 mg/8 h vo. 1.6 Enfermedad de marchiafava – bignami Se trata de una desmielinización y posterior necrosis del cuerpo calloso. Etiología Desconocida, se ha relacionado con alcoholismo y desnutrición. Anatomía patológica Necrosis de la parte media del cuerpo calloso y degeneración de las comisuras anterior y posterior, centro semioval, sustancia blanca subcortical, fascículos de asociación y pedúnculos cerebelosos medios. Clínica Demencia, confusión, crisis epilépticas. RM Hiperseñal en secuencias T2 del cuerpo calloso y en fase aguda también en las de difusión que puede extenderse de forma simétrica a otros tractos de la sustancia blanca. Tratamiento Tiamina + corticoides y suplementos nutritivos. 1.7 Mielinolisis pontina y extrapontina → IMPORTANTE La descripción original en 1959 decía que se producía desmielinización simétrica en la base de la protuberancia (mielinolisis central pontina), pero posteriormente, se vieron casos con afectación extrapontina. También se llama MIELINOLISIS O SÍNDROME DE DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA:  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. ➔ Mielinolisis central pontina: con afectación de la protuberancia ➔ Mielinolisis extrapontina, con afectación simétrica de cuerpo calloso, sustancia blanca subcortical, claustro, amígdala, cuerpo geniculado lateral, lemnisco medial, caudado/putamen, cerebelo, tálamo, hipotálamo, mesencéfalo, núcleo subtalámico y cerebelo. Etiología CORRECCIÓN RÁPIDA DE HIPONATREMIA. es la causa más frecuente (menos frecuentemente de hipernatremia). Sobrecarga de líquidos tras cirugía. Hiponatremia con hipopotasemia. Polidipsia psicógena Quemaduras extensas. ALCOHOLISMO → por esto lo mete en este apartado Tratamiento con interferón. Desnutrición. Trasplante hepático. Deshidratación: vómitos, diarrea, diuréticos. Clínica Asintomática, el paciente puede venir con una cefalea. Aparece a los 2-3 días de la corrección rápida del sodio. Previamente puede haber manifestaciones de encefalopatía hiponatrémica. Mielinolisis pontina: disartria, disfagia, tetraparesia, síndrome de enclaustramiento, oftalmoplejia, parálisis bulbar y pseudobulbar, coma. Mielinolisis extrapontina: trastornos del movimiento (si se afectan los ganglios de la base , como parkinsonismo, corea, distonía, discinesias, a veces sinalteraciones radiológicas), ataxia, alteraciones del campo visual, crisis. Trastornos del comportamiento. Diagnóstico 1. TC: normal inicialmente, posteriormente hipodensidades simétricas en la base de la protuberancia y regiones extrapontinas sin efecto masa.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 2. RM: hiperintensidad en T2 y FLAIR e hipointensidad en T1 en parte central de la protuberancia “con forma de tridente” sin captación de contraste (en difusión pueden verse en las primeras 24 h). las lesiones están en la base, respetan el tegmento y pueden extenderse al mesencéfalo, pero raramente al bulbo. La hiperintensidad en forma de tridente se da en la forma pontina; en la extrapontina, se puede ver por ejemplo en los talamos. No busquéis el tridente que en la imagen que ha puesto no se ve Anatomía patológica Desmielinización Prevención Corrección progresiva de la hiponatremia. Pronóstico Muerte, discapacidad o recuperación total. Puede haber deterioro tardío tras recuperación en forma de temblor, distonía y deterioro cognitivo. Tratamiento ¿Bolos de metilprednisolona, plasmaféresis, Ig? No está muy establecido. 1.8 Polineuropatía alcohólica Etiología Tóxica + nutricional. Clínica Se trata de una polineuropatía SENSITIVA Y MOTORA: parestesias, dolor quemante, disminución de la sensibilidad vibratoria, arreflexia, debilidad distal y eventualmente proximal. Inicio distal en MMII. Cambios en la piel: adelgazamiento, enrojecimiento, cianosis, hiperhidrosis.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Alteraciones autonómicas: incontinencia urinaria y fecal, hipotensión. La neuropatía de la deficiencia de tiamina tendría más afectación motora → DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Anatomía patológica Neuropatía axonal Tratamiento Abstinencia de alcohol + Dieta equilibrada + Suplementos vitamínicos. Se estabiliza o mejora. La recuperación puede ser lenta e incompleta. 1.9 Miopatía alcohólica Etiología Efecto tóxico de alcohol en el músculo. Existen 2 tipos: 1) Miopatía aguda: - Horas o días tras una “borrachera”. - Rabdomiolisis con mioglobinuria y daño renal. - Clínica: dolor. 2) Miopatía crónica: - Clínica: debilidad muscular proximal. - CPK normal o alta. Tratamiento: Abstinencia de alcohol.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 1.10 DEMENCIA ALCOHÓLICA Los pacientes alcohólicos crónicos con el envejecimiento pueden desarrollar deterioro cognitivo o demencia sin deficiencias nutricionales demostradas pero los estudios neuropatológicos son escasos lo que contribuye a la controversia sobre si esta entidad existe. Un posible mecanismo sería que la inhibición de los receptores de glutamato produjera un aumento de los mismos y excitación en exceso (el mecanismo de acción de la memantina utilizada para la E. Alzheimer es antiglutaminérgico). Existen otros factores que contribuyen al deterioro cognitivo: deficiencias nutricionales, hepatopatía y traumatismos craneoencefálicos. Las manifestaciones pueden solaparse con las de las demencias degenerativas: E. Alzheimer, demencia frontotemporal, demencia con cuerpos de Lewy o demencia vascular, pero el inicio sería más precoz. El perfil neuropsicológico es de una afectación más global incluso en fases iniciales al contrario que en otras demencias degenerativas en que se afectan dominios más específicos. La depresión o la apatía producida por el alcoholismo incluso en abstinencia pueden confundir el cuadro clínico. 1.11 Síndrome alcohólico fetal La ingesta de alcohol en el embarazo produce malformaciones congénitas (encefálicas, cardíacas, óseas, musculares, urogenitales y cutáneas) y retraso del desarrollo psicomotor. Recién nacido: Cara con rasgos dismórficos, irritabilidad, temblor, alteración del reflejo de succión e hiperacusia. Niños: Retraso mental, hiperactividad e hipo o hipertonía Otros síndromes neurológicos producidos por el alcohol de forma indirecta: Hepatopatía alcohólica: ❖ Encefalopatía hepática. ❖ Mielopatía progresiva con alteración mental y miocloniastras derivación portocava.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. ❖ Degeneración hepatocerebralcrónica adquirida: demencia, disartria, ataxia, temblor, coreoatetosis, rigidez muscular y asterixis. Hipoglucemia: en el alcoholismo está alterada la glucogenogénesis, el glucógeno hepático disminuido y hay falta de ingesta. Puede dar síntomas focales, alteración del comportamiento, crisis, coma. Alteración en la función de los leucocitos: Meningitis bacteriana y tuberculosa. Trombocitopenia y alteraciones de la coagulación: hematomas intracraneales. 1.12 TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO Individualizado. Tratamiento no farmacológico: Psicoterapia: individual, de grupo. Terapia familiar. Alcohólicos anónimos: índice de éxito 35%. Disulfiram: El etanol se metaboliza a acetaldehído por la encima alcohol-deshidrogenasa y el acetaldehído se metaboliza a acetato por la aldehído-deshidrogenasa. El disulfiram inhibe esta última enzima y la acumulación de acetaldehído es la responsable de los síntomas que aparecen 5-10 minutos tras tomar alcohol en pacientes que toman este fármaco: cefalea, disnea, náusea, sudoración, dolor torácico, palpitaciones, ansiedad, hipotensión y confusión. Efectos secundarios neurológicos: somnolencia, paranoia, alteraciones de la memoria, ataxia, disartria, crisis epilépticas, neuropatía periférica. Naltrexona: agonista opiáceo, disminuye actividad dopaminérgica en circuitos de recompensa. Acamprosato: agonista de GABA y antagonista de glutamato. Topiramato: actúa en circuitos dopaminérgicos y glutaminérgicos.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. ENFERMEDADES CARENCIALES DEL SISTEMA NERVIOSO 1. DEFICIENCIAS NUTRICIONALES La desnutrición y los síndromes de malabsorción producen deficiencias nutricionales de vitaminas y otros nutrientes esenciales que dan lugar a manifestaciones neurológicas. En la mayoría de las deficiencias nutricionales hay depleción de más de una vitamina salvo la anemia perniciosa en la que la malabsorción es sólo de vitamina B12. Causas de deficiencias nutricionales: Ingesta inadecuada en la dieta: - En los países subdesarrollados: falta de acceso a la comida y a fuentes naturales de vitaminas y minerales. - En los países desarrollados: o Alcoholismo. Además, produce manifestaciones neurológicas por toxicidad directa. o Trastornos de la alimentación como la anorexia nerviosa. Síndromes de malabsorción: - Enfermedades intestinales: enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca, trastornos de las enzimas pancreáticas. - Iatrogénicas, cirugía bariátrica: o Combinación de malabsorción y vómitos que da lugar a deficiencia de múltiples vitaminas. o Los suplementos de vitaminas y minerales se administran de rutina tras esta cirugía.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 2.1 DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 O COBALAMINA → IMPORTANTE Es probablemente la más frecuente. a) Fisiología ❖ La vitamina B12 se encuentra en productos animales, aunque también hay una pequeña cantidad en las legumbres, por lo que sólo los vegetarianos que no comen éstas desarrollan una deficiencia por falta de aporte. ❖ El ácido gástrico es necesario para la digestión de las proteínas y liberación de la vitamina de las mismas. ❖ La vitamina B12 se une al factor intrínseco (FI) secretado por las células parietales gástricas y el complejo es transportado al íleon donde se absorbe. Una vez absorbida se une a la transcobalamina, para ser transportada a los tejidos. El hígado acumula el 50% de la vitamina B12 y el resto se deposita en otros tejidos. ❖ Las dosis requeridas diarias son ínfimas debido a los depósitos corporales, de aji que en casos de malabsorción puedan pasar 2-5 años antes de que ocurra deficiencia de vitamina B12. ❖ La vitamina B12 es un cofactor de varias reacciones enzimáticas. b) Etiología Anemia perniciosa: falta del FI por gastritis atrófica autoinmune (Ac. anti-célulasparietales gástricas en el 90% y anti-FI en el 76% de los pacientes). Enfermedades en las que no se absorbe bien la B12, como: diverticulosis yeyunal, esprúe tropical, enfermedad celiaca, resección de estómagoo íleo. Fármacos inhibidores de la bomba de protones o anti-H2 y fármacos que interfieren con la absorción intestinal, como metformina. IMPORTANTE Exposición a ácido nitroso: utilizado en anestesia y como droga recreativa (“gas de la risa”). Interfiere con la vitamina B12 en el paso de homocisteína a metionina. Se necesita una exposición prolongada para que se produzcan síntomas neurológicos, pero si existe un déficit previo de vitamina B12 una exposición breve como la de una anestesia general puede precipitar los síntomas. c) Anatomía patológica ❖ Médula espinal: pérdida de las vainas de mielina más que destrucción axonal en los cordones posteriores y laterales de la médula espinal inicialmente en la medula torácica → clínica sensitiva.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. ❖ Desmielinización en sustancia blanca frontal. c) Clínica En la mayoría de las personas, es asintomática. Anemia, vitíligo, lengua dolorosa, pelo canoso. Manifestaciones neurológicas en el 40% de los pacientes: - Parestesias dolorosas y quemantes en manos y pies. - Mielopatía (síndrome posterolateral, degeneración combinada subaguda): Paraparesia. Alteración sensibilidad posicional y vibratoria, ataxia sensitiva. - Pérdida de memoria. - Pérdida de visión. - Anosmia y disgeusia. d) Diagnóstico Vitamina B12 en suero < 200 pg/ml. En pacientes con vitamina B12 en suero 200-350 pg/ml aumento de ácido metilmalónico y homocisteína. El ácido metilmalónico y la homocisteína se elevan en la deficiencia de B12 como productos acumulados por la falta de coenzima necesaria para el paso de metilmalonil-CoAa asuccinil- CoA y de homocisteína a metionina. En la anemia perniciosa Ac. anti-células parietales gástricas y anti-FI. Anemia y macrocitosis. RM: hiperintensidad en T2 y captación de contraste de cordones posteriores y laterales de la médula espinal. Estudios de conducción nerviosa: neuropatía axonal sensitivomotora. Podemos ver en los cortes T2 la lesion y en los cortes T1CM vemos el cuadro resuelto. f) Tratamiento Vitamina B12 im1000 µg/24 h 1 semana, 1000 µg/sem1 mes y 1000 µg/mes ¿indefinidamente?. No se  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. sabe, a veces, sí. Vitamina B12 VO 1000-2000 µg/24 h (porque hay autores que dicen que prefieren tratamiento oral a dosis altas). Respuesta al tratamiento: - Parestesias en 2 semanas. - Alteraciones cognitivas en 3 meses. - Si no hay respuesta en 3 meses, la causa no es la deficiencia de vitamina B12. 2.2 DEFICIENCIA DE VITAMINA B1 O TIAMINA → IMPORTANTE a) Etiología ✓ Alcoholismo ✓ No alcohólicos (desnutrición, malabsorción o aumento de requerimientos metabólicos): - Hiperemesis del embarazo. - Cáncer. - Cirugía gastrointestinal. - Hemodiálisis o diálisis peritoneal. - Nutrición parenteral prolongada. - Anorexia nerviosa. - Dietas de adelgazamiento. - SIDA. b) Manifestaciones clínicas BERIBERI ➔ Infantil (en los primeros meses de vida): provoca miocardiopatía y puede haber crisis epilépticas. ➔ Adulto: - Beriberi seco → neuropatía sensitivomotora axonal - Beriberi húmedo → insuficiencia cardíaca + neuropatía SÍNDROME DE WERNICKE – KORSAKOFF ➔ Encefalopatía de Wernicke: provoca la TRIADA → alteración del estado mental + ataxia + oftalmoplejia de presentación aguda ➔ Síndrome de Korsakoff: demencia con alteración de la memoria y confabulación. Sería la fase crónica.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Encefalopatía de Wernicke: Síndrome confusional: falta de atención, desorientación. Alteraciones de los movimientos oculares: nistagmo, parálisis bilateral asimétrica del VI par craneal. Ataxia de tronco. Presentación aguda o subaguda. Síndrome de Korsakoff: Aparece cuando las manifestaciones del síndrome de Wernicke responden al tratamiento. El 80% de los pacientes que sobreviven a Wernicke, desarrollan un síndrome de Korsakoff. No está claro si puede ocurrir sin previa encefalopatía de Wernicke. Amnesia anterógrada y retrógrada. Confabulación: intervenciones. Anosognosia. No hay alteración importante del nivel de consciencia ni de la atención. Anatomía patológica. Hemorragias petequiales en fase aguda, gliosis en fase crónica en: Tálamo. Hipotálamo (cuerpos mamilares). Mesencéfalo (núcleos oculomotores, área periacueductal). Protuberancia (núcleos del VI par craneal). Bulbo (núcleos vestibulares). Vermis cerebelosos superior. c) Diagnóstico Niveles de tiamina en sangre (invalidados con la administración vía parenteral en los servicios de urgencias). RM: hiperintensidad en T2 y restricción de la difusión en cuerpos mamilares, tálamo, sustancia gris periventricular y cuerpos mamilares (reversibles con tratamiento). d) Tratamiento ➔ Tiamina im o ¿iv? → el problema que tenemos aquí es que IV muchas veces está contraindicada. o 100 mg/24 h 7-14 días. o 500 mg/8 h 3 días seguidos de 500 mg/24 h 5 días. ➔ En pacientes desnutridos o alcohólicos → administrar TIAMINA ANTES DE SUEROS GLUCOSADOS para NO precipitar una encefalopatía de Wernicke (la glucosa aumenta los requerimientos de tiamina). e) Pronóstico del S. de Wernicke-Korsakoff Sin tratamiento puede ser fatal, con una mortalidad 10% con tratamiento.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Respuesta al tratamiento: ✓ Alteraciones de los movimientos oculares: mejoría en horas, resolución en 1 semana. ✓ Síndrome confusional: mejoría en horas o días, resolución en 1 mes dejando amnesia de Korsakoff en más de 80%. ✓ Ataxia: mejoría en días, resolución en menos del 50%. ✓ Síndrome de Korsakoff: no responde a tiamina, el tratamiento precoz de la encefalopatía de Wernicke protege contra el mismo. 2.3 DEFICIENCIA Y TOXICIDAD POR VITAMINA B6 O PIRIDOXINA Deficiencia En combinación con deficiencia de otras vitaminas. Etiología: Desnutrición, síndromes de malabsorción, insuficiencia renal y diálisis. ✓ Fármacos: Isoniacida, Hidralacina, Penicilamina, Gel intestinal l-dopa-carbidopa. ✓ La causa más frecuente de déficit de vitamina B6 es la isoniacida. Clínica: ✓ Polineuropatía axonal de predominio sensitivo. ✓ Ataxia. ✓ Deterioro cognitivo. ✓ Crisis epilépticas: dependencia hereditaria de piridoxina en neonatos: causa tratable de epilepsia. Tratamiento Vitamina B6 vo 50-100 mg/24 h. Toxicidad Clínica: Neuropatía sensitiva atáxica (ganglionopatía): ataxia con signo de Romberg, alteración de sensibilidad táctil y profunda, arreflexia. Suele ocurrir con dosis >100 mg/24 h. Diagnóstico: Niveles de piridoxina en plasma (los valores límite deben interpretarse con la clínica).  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 2.4 DEFICIENCIA DE VITAMINA B9 O ÁCIDO FÓLICO El ácido fólico se encuentra en vegetales, legumbres y animales. Etiología: Es rara la deficiencia aislada. Alcoholismo. Prematuros. Embarazo y lactancia. Malabsorcicón. Gastropatías: gastritis atrófica. Fármacos: Metotrexato, Trimetoprim. Funciones del ácido fólico: Formación del tubo neural (en las primeras semanas del desarrollo embrionario). - La suplementación prenatal disminuye el riesgo de defectos del tubo neural en 50-70%. - Se recomienda tratamiento con ácido fólico al menos 1 mes antes de la concepción: 0,4-0,8 mg/24 h (en mujeres que toman antiepilépticos que interfieran con la absorción del mismo o embarazos previos con defectos del tubo neural 4 mg/24 h). En adultos produce alteraciones hematológicas y su participación en demencias o neuropatías periféricas es dudoso. 2.5 DEFICIENCIA Y TOXICIDAD POR VITAMINA A O RETINOL Se trata de una vitamina liposoluble y las fuentes de vitamina A son: plantas (derivado beta-caroteno de la vitamina A), lácteos, pescado y carne (sobre todo hígado). Deficiencia de vitamina A Etiología: Desnutrición en países subdesarrollados y síndromes de malabsorción de grasa en países desarrollados. Clínica: Xeroftalmía: pérdida de visión en la oscuridad o completa, sequedad o ulceración de conjuntiva y córnea. Toxicidad por vitamina A Etiología: Por consumo de hígado de oso polar o hálibut y OJO → isotretinoina derivado del ácido retinoico para  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. tratamiento del acné. Clínica: Hipertensión intracraneal. Diagnóstico: Niveles de retinol en suero. 2.6 DEFICIENCIA DE VITAMINA D Se trata de una vitamina liposoluble y las fuentes de las que se obtiene son la dieta y la exposición de la piel a rayos ultravioleta del Sol. a) Etiología 1. Dieta inadecuada. 2. Síndromes de malabsorción de grasas. 3. Falta de exposición al sol. 4. Antiepilépticos que interfieren con el metabolismo de la vitamina D y la absorción de Ca en intestino: Fenitoína y Fenobarbital (son fármacos menos usados, pero aún hay pacientes que los usan y hay que tener cuidado con lo que interfieren) b) Clínica Raquitismo en niños y osteomalacia en adultos; puede causar miopatía. c) Diagnóstico Niveles de 25-hidroxivitamina D en sangre. 2.7 Deficiencia de vitamina E o alfa TOCOFEROL Se trata de una vitamina liposoluble que se obtiene de la carne, aceite, huevos, vegetales. Se encuentra en muchos alimentos por lo que la deficiencia no suele ser por ingesta inadecuada. Para absorberse necesita secreciones biliares o pancreáticas. Etiología Síndromes de malabsorción de grasas: - Reducción de la excreción hepática de sales biliares: colestasis congénita. - Interrupción de la reabsorción enterohepática de la bilis: resecciones extensas de intestino delgado. - Insuficiencia pancreática: fibrosis quística. - Abetalipoproteinemia o enfermedad de Bassen-Kornzweig: alteración en la síntesis de quilomicrones y lipoproteínas que altera la absorción de grasas.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Síndrome de ataxia con deficiencia de vitamina E aislada por mutación en el gen de la proteína transportadora de α-tocoferol (αTTP) que impide la incorporación de la vitamina E a las lipoproteínas hepáticas necesarias para la liberación de la vitamina a los tejidos. Se hereda de forma AR. Clínica ➔ Ataxia con neuropatía periférica → DD con la ataxia de Friedreich. ➔ Miopatía. Diagnóstico Disminución de niveles séricos de vitamina E Tratamiento No está establecida la dosis óptima de vitamina E, los requerimientos diarios en el adulto son de 10 mg. Se han usado dosis desde 200 mg/día hasta 100 mg/kg/día. Se puede empezar con 200-600 mg/día y hacer un seguimiento clínico y de niveles de vitamina E. Si no hay mejoría se usan dosis mayores vía oral o se administra por vía parenteral. En algunos casos puede ser necesaria la administración de sales biliares. 2.8 DEFICIENCIA DE COBRE Se absorbe en el estómago e intestino delgado proximal y en el hígado se incorpora a la ceruloplasmina transportándose a lo largo del cuerpo. Etiología Se produce por síndromes de malabsorción y por ingesta excesiva de zinc por cremas de dentadura (el zinc interfiere con la absorción de Cu a nivel intestinal). Clínica Mielopatía o Mieloneuropatía similar a la deficiencia de vitamina B12. Diagnóstico Disminución de Cu o ceruloplasmina en suero. Tratamiento Cu 2 mg/24h VO, IV, IM.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 2.9 OTRAS DEFICIENCIAS Y TOXICIDADES POR MINERALES Deficiencia de Fe En niños, retraso desarrollo psicomotor y en adultos, síndrome de piernas inquietas. Toxicidad por manganeso En pacientes con nutrición parenteral. Síntomas similares a los de la Enfermedad de Parkinson. Toxicidad por selenio Por exceso de aporte. Neuropatía periférica con síntomas dermatológicos. Toxicidad por Zinc Produce una deficiencia de Cu. PREGUNTAS CUESTIONARIO 3. La enfermedad de Machiafava-Bignami se debe 1. Las manifestaciones de la intoxicación aguda al abuso de cualquier tipo de vino tinto y no de alcohólica: pérdida del otras bebidas alcohólicas: autocontrol, incoordinación, lentitud mental, A. Verdadero. disartria leve, ataxia, alteración de la percepción B. Falso. se producen cuando la alcoholemia en sangre es > 4. La degeneración cerebelosa alcohólica es una 100 ml/dl. complicación frecuente que afecta hasta a un 25% A. Verdadero. B. Falso. de los alcohólicos. Su patogénesis es compleja pero quizá esté implicado tanto el efecto tóxico del 2. El alcohol actúa básicamente a través de 2 alcohol como las consecuencias del déficit de receptores neuronales específicos. Por un lado, vitamina B12. regula el receptor de tipo A del ácido A. Verdadero. gammaaminobutírico que conlleva un aumento de B. Falso. la función glutamatérgica, con el consiguiente estado de hiperexcitación Por otro lado, el alcohol 5. En la degeneración cerebelosa hay una aumenta el número de receptores para glutamato degeneración de todos los elementos de N-metil-D-aspartato, que produce una menor neurocelulares de la corteza del cerebelo, pero, en excitabilidad neuronal, lo que explica sus efectos particular, de células de Purkinje, en las superficies sedantes e hipnóticos: anterior y superior del vermis. A. Verdadero. B. Falso. A. Verdadero. B. Falso. RC: 1A, 2B, 3B, 4B, 5A.  NEUROLOGÍA ablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro.