TEMA 32 - PRINCIPALES TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA PDF

PSIQUIATRÍA TEMA 32: PRINCIPALES TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DE APARICIÓN EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA Profesor Dr. Zamora Rodríguez 32.1. INTRODUCCIÓN - Trastornos evolutivos del habla o d...

PSIQUIATRÍA TEMA 32: PRINCIPALES TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DE APARICIÓN EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA Profesor Dr. Zamora Rodríguez 32.1. INTRODUCCIÓN - Trastornos evolutivos del habla o del lenguaje. - Trastorno evolutivo del aprendizaje. - Trastorno evolutivo de la coordinación motora. - Otros trastornos del neurodesarrollo. - Trastorno de ansiedad por separación. - Mutismo selectivo. - Trastorno de vinculación reactiva. - Trastorno de compromiso social desinhibido. - Trastorno por movimiento estereotipados. - Trastornos por Tics. 1  PSIQUIATRÍA 38.2. TRASTORNO POR MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS El niño presenta un comportamiento motor repetitivo, aparentemente guiado y sin objetivo: - Sacude o agita las manos. - Mece el cuerpo. - Se golpea la cabeza. - Se muerde. - Golpea el propio cuerpo. Pueden aparecer comportamientos autolesivos y produce una interferencia en la vida personal del niño. Las dificultades están presentes desde los primeros momentos del desarrollo y no forman parte de otros trastornos (tricotilomanía, trastorno obsesivo-compulsivo…). Pueden estar asociados a una afección médica o genética (Sd. de Lesch-Nyhan, Sd. de Rett, Sd. de Cornelia Lange, Sd. X frágil), a un trastorno del neurodesarrollo o a un factor ambiental. Son leves, desaparecen con un estímulo sensorial o una distracción. La frecuencia es variable. Se acentúan cuando está emocionado, cansado o aburrido. Los movimientos estereotipados simples son frecuentes en los niños pequeños con desarrollo normal y los complejos se dan un 3-4%. Un 4-16% con DI tienen estereotipias con autolesiones (más con DI grave). De éstos, los que viven en residencias un 10-15% presentan autolesiones. Comienzan en los primeros 3 años de vida y son comunes en la lactancia y en primaria infancia. 2  PSIQUIATRÍA 38.3. TRASTORNOS POR TICS Los tics son movimientos o vocalizaciones súbitos, rápidos, recurrentes y no rítmicos. Aunque se viven como involuntarios, se pueden suprimir voluntariamente durante periodos más o menos largos de tiempo. Características generales de los tics: - Aparecen con carácter persistente - Aparecen antes de los 18 años. - Duran más de 1 año. Pueden ser simples o complejos: Ø Motores simples: duración corta (milisegundos); parpadeos, encoger los hombros, extender las extremidades… Ø Vocales simples: carraspear, olfatear, gruñir… Ø Complejos: combinación de varios tics simples, duración más larga (segundos) pudiendo aparecer: o Palilalia: repetición de las palabras de uno mismo. o Ecopraxia: repetición de los gestos observados. o Ecolalia: repetición de las palabras escuchadas. o Copropraxia: gestos obscenos. o Coprolalia: palabras obscenas. Formas clínicas: Ø Trastorno de la Tourette: aparecen tics motores y vocales. Ø Trastornos por tics motores o vocales persistentes (crónico): aparecen tics motores o vocales, pero nunca simultáneamente. Ø Trastorno por tics transitorios: aparecen tics motores o vocales, pero no se cumple el criterio de duración de al menos 1 año. Pueden tener varios tics a lo largo del tiempo. Algunos de semanas a meses sin tics. La edad de inicio son los 4-6 años. Mayor gravedad a los 10-12 años, disminución de la gravedad durante la adolescencia. Es raro que aparezcan en la edad adulta y, si aparecen, es por el consumo de drogas o daños en el SNC. En cuanto a la prevalencia; los tics son frecuentes en la infancia, aunque transitorios en la mayoría de los casos. El trastorno de la Tourette aparece en 3-8 por 1000 en niños de edad escolar, más en el sexo masculino (2:1 a 4:1). Pueden tener comórbidamente un TDAH, TOC y un trastorno de ansiedad por separación. 3  PSIQUIATRÍA Los tics empeoran con la ansiedad, emoción y cansancio y su gravedad viene determinada por las complicaciones obstétricas, edad paternal, bajo peso al nacer y madre fumadora en embarazo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ESTEREOTIPIAS Y TICS 38.4. TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN MOTORA La adquisición y ejecución de habilidades motoras coordinadas está por debajo de lo esperado para la edad del niño. Aparece torpeza, lentitud e imprecisión. Se le caen las cosas de las manos, dificultad para utilizar cubiertos o tijeras, para escribir a mano, para montar en bicicleta o practicar deportes… Se produce una interferencia en la vida personal del niño que afecta a la productividad académica, ocio y juego. Las dificultades están presentes desde los primeros momentos del desarrollo y no derivan de otros problemas (como p. ej.: discapacidad intelectual, déficits visuales, enfermedad neurológica…). Los niños pequeños pueden tener retrasos para alcanzar los hitos motores. En los mayores: rompecabezas, maquetas, deportes, escribir… No se diagnostica antes de los 5 años porque hay una variación en la edad a la que se adquieren muchas habilidades motoras. Algunos tienen actividades motoras añadidas como signos neurológicos menores o inmadureces del neurodesarrollo. La prevalencia en niños de 5 a 11 años es del 5-6%. Más en el sexo masculino (entre 2:1 y 7:1). Continúan en la adolescencia en el 50-70% de los casos. En los primeros años de la vida adulta aparecen dificultades en aprender nuevas tareas que requieran habilidades motoras complejas. 4  PSIQUIATRÍA Los factores de riesgo son la exposición prenatal al alcohol, prematuros y bajo peso al nacer. Se ha propuesto una disfunción cerebelosa. Presentarán baja autoestima, problemas emocionales o conductuales, deterioro de logros académicos, poca actividad física y obesidad… Comorbilidad: - Trastorno fonológico y del lenguaje. - Trastorno específico del aprendizaje. - TDAH. - Trastorno del espectro autista. - Síndrome de hiperlaxitud articular. 38.5. TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE Clasificación: - Trastorno del desarrollo del lenguaje: o Receptivo y expresivo. o Expresivo. - Trastorno del desarrollo del sonido del habla (trastorno fonológico). - Trastorno del desarrollo de la fluidez del habla (tartamudeo). - Trastorno de la comunicación social (pragmático). En todos los casos, la alteración provoca limitaciones en el funcionamiento interpersonal, social, laboral y académico. El inicio se produce siempre en las fases iniciales del desarrollo. Las alteraciones no son secundarias a otros factores (p. ej.: discapacidad intelectual, parálisis cerebral, paladar hendido, sordera, daño neurológico, etc.). TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Dificultad para la adquisición y el uso del lenguaje en todas sus formas (hablado, escrito, signos…), debido a dificultades en la comprensión, producción y uso del lenguaje. 5  PSIQUIATRÍA Ø La capacidad expresiva es la producción de señales vocales, gestuales o verbales. Ø La capacidad receptiva es recibir y comprender los mensajes lingüísticos. Son altamente heredables, a menudo hay antecedentes familiares de trastornos del lenguaje. Los niños con deficiencias receptivas tienen peor pronóstico y son más resistentes al tratamiento. Se asocian a otros trastornos del neurodesarrollo (aprendizaje), TDAH, trastornos del espectro autista y al trastorno de la comunicación social. TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL SONIDO DEL HABLA (TRASTORNO FONOLÓGICO) El sujeto no es capaz de emitir mensajes o no se entiende lo que quiere decir. La producción fonológica requiere tanto el conocimiento fonológico de los sonidos del habla (trastorno fonológico), como la habilidad de coordinar los movimientos de las articulaciones (mandíbula, lengua y labios) con la respiración y la vocalización del habla (trastorno de articulación). Son frecuentes los antecedentes familiares de trastornos del habla y la mayoría responden bien al tratamiento. Las dificultades del habla mejoran con el tiempo. TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA FLUIDEZ DEL HABLA (TARTAMUDEO) El habla está alterada en su fluidez y su organización, produciéndose: - Repetición de sonidos y sílabas. - Repetición de palabras monosilábicas ("Yo-yo-yo-yo-yo lo veo”). - Prolongación del sonido de consonantes y de vocales. - Fragmentación de palabras (pausas en medio de una palabra). - Bloqueos. - Circunloquios (sustitución de palabras para evitar palabras problemáticas). - Palabras producidas con un exceso de tensión física. La alteración causa ansiedad al hablar o limitaciones en la comunicación eficaz. Varía en distintas situaciones siendo más grave si hay algún tipo de presión (como una presentación en el colegio). Puede acompañarse de movimientos motores: parpadeos, tics, temblores en la cara. La edad de inicio está en los 2-7 años, antes de los 6 años lo presentan el 80-90%. El 65-85% se recupera. 6  PSIQUIATRÍA Por último, el riesgo de tartamudeo entre los familiares de primer grado es más de 3 veces mayor. TRASTORNO DE LA COMUNICACIÓN SOCIAL, TIPO PRAGMÁTICO Es un trastorno que causa dificultades en el uso social de la comunicación verbal y no verbal que afecta a: Ø El uso social del lenguaje (saludar, compartir información…), no es apropiado al contexto social. Ø La adaptación de la comunicación a las características del interlocutor (niños/adultos, contexto formal/informal…). Ø La capacidad para seguir las normas de la conversación y la narración (respetar el turno, repetir lo que el otro no entiende…). Ø La capacidad para comprender lo que no se dice expresamente, las expresiones idiomáticas, las metáforas… Algunos mejoran con el tiempo, en otros las dificultades persisten hasta adultos. 38.6. TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE 7  PSIQUIATRÍA Las dificultades deben haber persistido al menos durante 6 meses, a pesar de tener ayudas adicionales. Las aptitudes académicas se encuentran por debajo de los esperado e interfieren en el rendimiento académico o la vida cotidiana; abandono de la escuela, logros académicos bajos, problemas de salud mental, desempleo. Comienzan en la edad escolar, pero podrían manifestarse más tarde. Ø Dislexia (lectura): problemas con el reconocimiento de palabras, deletrean mal y tienen poca capacidad ortográfica. Ø Discalculia (cálculo): problemas de procesamiento de la información numérica, operaciones aritméticas y cálculo. Tienen origen biológico que afecta a la capacidad del cerebro para percibir o procesar información. Es necesaria la evaluación exhaustiva. Solamente puede ser diagnosticado una vez que empieza la educación formal. Se asocia a un riesgo elevado e ideas suicidas e intentos de suicidio. La prevalencia es del 5-15%. Dura toda la vida, pero el curso y la expresión clínica son variables con la edad. Evitación para participar en actividades que requieran aptitudes académicas que generan episodios de ansiedad. Los factores de riesgo son: prematuros, bajo peso al nacer, exposición prenatal a la nicotina. Parece agregarse en familias, el riesgo relativo es mayor en familiares de primer grado. Más frecuente en varones (2:1 a 3:1). Comorbilidad: otros trastornos del neurodesarrollo (TDAH) y otros trastornos mentales (ansiedad, depresión, TB). 38.7. TRASTORNO DE ANSIEDAD O RELACIONADOS CON EL MIEDO TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego. 1. Malestar o ansiedad excesiva cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego. 8  PSIQUIATRÍA 2. Preocupación excesiva por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o que puedan sufrir un posible daño. Se preocupan por su bienestar o su muerte, más al separarse; necesitan conocer su paradero. 3. Preocupación por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (perderse, ser raptado, accidente) cause la separación. 4. Resistencia o rechazo a salir lejos de casa solos. Cuando salen pueden manifestar retraimiento social, apatía o tristeza. 5. Miedo o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego. A veces incapaces de permanecer en una habitación solos à “sombras” de los padres. 6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa. 7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación. Pueden insistir en que alguien permanezca con ellos hasta conciliar el sueño; trasladarse a la cama de sus padres. 8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, estómago, náuseas) cuando se produce o se prevé la separación. Dura al menos 4 semanas en niños y adolescentes menores de 18 años (y 6 o más meses en adultos). Presentan negativa a ir al colegio causando problemas académicos. Se ponen coléricos y golpean a quien les fuerza a la separación. Los niños de menor edad pueden experimentar percepciones inusuales, sobre todo por la noche; ven a personas o criaturas monstruosas por la habitación, ojos que le miran. Importante realizar un diagnóstico diferencial con el trastorno psicótico. ¡EXAMEN! Dijo que este año preguntaba esto… La prevalencia en EEUU es en niños un 4%, 1,6% en adolescentes y 0,9-1,9% en adultos. Es el trastorno de ansiedad más prevalente en menores de 12 años. Más frecuente en mujeres (en poblaciones clínicas igual). Los periodos de exacerbación y de remisión pueden persistir varios años (incluso en la universidad). Puede desarrollarse después de una pérdida (muerte mascota, enfermedad, cambio de colegio, divorcio, mudanza…). Puede ser hereditario con una heredabilidad del 73% en gemelos de 6 años, con cifras más altas en niñas. En los niños puede estar asociado a mayor riesgo de suicidio. Pueden limitar muchas actividades. Muy comórbido con el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia específica. MUTISMO SELECTIVO Fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar (p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. 9  PSIQUIATRÍA Cuando se encuentran con otros sujetos (niños o adultos), no inician el diálogo o no responden. Sí hablan en su casa o con familiares más cercanos. Les genera una elevada ansiedad social e interfiere en los logros educativos o laborales o en la comunicación social generando un deterioro social (aislamiento) y académico. La duración de la alteración es como mínimo de 1 mes (no limitada al primer mes de escuela). A veces, usan medios no verbales (señalan, escriben) y pueden estar dispuestos a participar en encuentros sociales si no necesitan hablar. Presentan una timidez excesiva, miedo a la humillación social, aislamiento y retraimiento social, etc. Puede estar asociado a algún trastorno de la comunicación. Suele diagnosticarse comórbidamente con otros trastornos de ansiedad como la fobia social (el que más), trastorno de ansiedad por separación y fobia específica. Es relativamente infrecuente con una prevalencia del 0,03-1% en la población general (muestras clínicas), más probable en niños pequeños. Habitualmente, se inicia antes de los 5 años. Suele consultarse al ingreso en la escuela y, la mayoría, lo superan. Los factores de riesgo son: historia familiar de timidez, aislamiento y ansiedad sociales; inhibición social de los padres puede servir de modelo; padres controladores o protectores. 38.8. TRASTORNOS ESPECÍFICAMENTE ASOCIADOS CON EL ESTRÉS - Trastorno de vinculación reactiva o de apego reactivo (5 años) - Enuresis secundaria - Enuresis funcional o psicógena o incontinencia urinaria de origen no orgánico - Se excluye la micción involuntaria de orina por una condición de salud objetivada que interfiere en la continencia: - Trastornos musculoesqueléticos, enfermedades del sistema nervioso - Anomalías congénitas/adquiridas del tracto urinario 1  PSIQUIATRÍA - Incontinencia urinaria de esfuerzo - Incontinencia urinaria de urgencia - Incontinencia urinaria funcional (no anomalías físicas, sino de mal funcionamiento) - Incontinencia urinaria extrauretral - Incontinencia refleja - Incontinencia urinaria por derrame TIPOS Los tipos de enuresis se pueden diferenciar según: 1. Presencia o no de síntomas urinarios: a. Monosintomática (sin otros síntomas urinarios) b. No monosintomática o polisintomática (con otros síntomas urinarios) 2. El momento del día en que se producen: a. Nocturna: la más frecuente (normalmente enuresis monosintomática) b. Diurna: solo durante el día c. Mixta: de día y de noche 3. Si ha habido o no previamente continencia urinaria: a. Enuresis primaria: nunca (la más frecuente) b. Enuresis secundaria: tras un periodo de control de la micción aparece la enuresis. Puede ser involuntaria o voluntaria. EPIDEMIOLOGÍA - Tiene una prevalencia variable, depende del inicio del estudio y de la enuresis. - Según la DSM 5, la prevalencia en niños es: - Niños de 5 años: 3-5% - Niños de 15 o más: 1% - Es más frecuente en varones. La diferencia de sexos aumenta con la edad, viéndose a los 11 años una prevalencia del varón 2:1. - La enuresis primaria es dos veces más frecuente (70%) que la enuresis secundaria (30%). - La enuresis diurna es 1,5 veces más frecuente en niñas que en niños. - Remite espontáneamente en un 15% al año. ETIOPATOGENIA La enuresis se trata de una suma de factores que acaban dando lugar a la manifestación del cuadro, siendo estos factores biológicos y psicológicos. En la mayoría de los casos van a ser involuntarios, salvo en algunos donde parece ser intencional, lo que derivaría de un trastorno conductual. - Factores biológicos: - Retrasos madurativos - Disfunción vesical - Alteración del sueño - Estreñimiento y encopresis (25%) - Poliuria nocturna - SIADH - Factores genéticos 2  PSIQUIATRÍA - Factores psicológicos: - Acontecimientos vitales (experiencias estresantes, acoteciniemtnos traumaticos) - Nivel socioeconómico bajo - Entrenamiento del control vesical (familias desestructuradas con hábitos inadecuados) - Trastornos emocionales y conductuales: sólo una minoría de enuréticos presenta algún trastorno emocional, pero es más frecuente en enuréticos que en no enuréticos - Estos factores psicológicos son más frecuentes en enuresis secundarias, diurnas y mixtas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debemos hacer diagnóstico diferencial con los siguientes casos: - Enfermedades médicas: Disfunciones anatómicas del tracto urinario, infección urinaria, insuficiencia renal, diabetes insípida, DM, convulsiones, enfermedades neurológicas, fármacos (litio…) - Trastornos mentales (como diagnóstico principal): Trastornos ansiosos, depresivos, por estrés, del neurodesarrollo, conductuales, deprivación emocional y riesgo psicosocial. TRATAMIENTO El tratamiento de la enuresis tiene que ser: - Precoz por riesgo de sufrimiento psíquico, baja autoestima, miedo a dormir fuera de casa… - Individualizado: se ha de tener en cuenta las preferencias del niño y los padres. El tratamiento consiste en: 1. Medidas básicas: a. Espacio terapéutico no culpabilizador, que sea de confianza. b. Colaboración y motivación por el cuadro, es decir, implicarse en la limpieza de la ropa mojada, no como castigo sino como ejercicio de responsabilidad. c. Reeducar hábitos de micción adecuados y de bebida. d. Ejercicios diarios de contracción del suelo pélvico (nunca durante la micción), aumentar el consumo de hortalizas y frutas. e. En los padres es importante corregir pautas inadecuadas e informarles sobre el trastorno. 2. Psicoterapia: terapia conductual a. Entrenamiento en cama seca b. Entrenamiento en retención voluntaria c. Sistemas de alarma (pipi stop): de elección de enuresis primaria 3. Farmacológico: a. Desmopresina (más utilizada) b. Anticolinérgicos (no se deben usar en primera línea por efectos adversos). Si se dan, se usa Imipramina (ADT). 3  PSIQUIATRÍA ENCOPRESIS DEFINICIÓN La encopresis se define como: - Paso repetido de heces en lugares inapropiados que se da, mínimo, una vez al mes durante 3 meses. - A una edad en la que ya se espera la continencia de heces (igual o mayor de 4 años). - Desde el nacimiento o que surja después de un periodo de control intestinal adquirido. No se diagnostica como encopresis si es atribuible totalmente a otra condición de salud: megacolon aganglionar, espina bífida, demencia, anomalías congénitas o adquiridas del intestino, infección gastrointestinal o uso excesivo de laxantes. EPIDEMIOLOGÍA - Es más frecuente entre los 4 y 10 años, siendo raro en la adolescencia. - A los 4 años se da en un 3% de los niños, a los 10 años en el 1%. - La prevalencia disminuye con el desarrollo evolutivo del niño. - Es más frecuente en varones 3:1 - Es frecuente que acompañe a enuresis, a trastornos genitourinarios (infecciones urinarias recurrentes), trastornos del neurodesarrollo, emocionales y de conducta. TIPOS DE ENCOPRESIS Según la CIE 11, la encopresis puede ser: - Encopresis con estreñimiento o incontinencia por rebosamiento: - Es la más común. - Es una defecación involuntaria por rebosamiento a la retención de heces - Las heces están mal formadas (sueltas o líquidas), aunque no siempre, y el derrame puede variar de lo ocasional a lo continuo. - Con frecuencia hay evitación del cuarto de baño que conduce al estreñimiento. - Encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento: - No asociada a la retención de heces - Refleja rechazo, resistencia o falta de conformidad con las normas sociales de defecar en lugares aceptables en el contexto del control fisiológico normal de la defecación. - Las heces son de consistencia normal (lo más frecuente). - Es intermitente (lo más probable) - Encopresis no especificada EVOLUCIÓN Sin tratamiento, la encopresis sigue un curso crónico persistiendo hasta la adolescencia e incluso en la edad adulta. Son frecuentes las recaídas, donde lo más importante es la psicoeducación a los padres para favorecer tratamientos contundentes y persistentes. 4  PSIQUIATRÍA TRATAMIENTO El tratamiento de la encopresis se va a basar en cuatro etapas, son las siguientes: 1. PSICOEDUCACIÓN  Desculpabilizar y tranquilizar al niño.  Evitar las conductas punitivas de los padres  Explicar fisiología de la defecación.  Alimentación rica en fibra e ingesta de agua. 2. DESIMPACTACIÓN  Solo si encopresis con estreñimiento.  Oral con Polietilenglicol.  Rectal con enemas (+ efectivo pero +invasivo). 3. TERAPIA CONDUCTUAL  Objetivo aprender a sentarse en el WC de manera adecuada, varias veces al día, al menos 5 minutos.  Asociar el momento con algo (leer, mirar el teléfono..) 4. TERAPIA DE MANTENIMIENTO  El objetivo es afianzar los pasos anteriores.  Polietinglecol de elección  Duración de 6 meses a 2 años. GENERALIDADES Los trastornos de comportamiento disruptivos y disociales se caracterizan por un aumento y persistencia de problemas comportamentales. Hay dos casos: - Si son desafiantes, oposicionistas, desobedientes, provocadores y maliciosos se trata de un trastorno disruptivo. - Si violan persistentemente los derechos básicos de otros o las normas, reglas o leyes propias de la edad, se trata de un trastorno disocial. Estos comportamientos generan un gran deterioro en el funcionamiento, se denominan trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno disocial (TD). No siempre se inician en la infancia (aunque es frecuente), además, el 25-60% de trastornos mentales en el adulto tienen antecedentes de TND y TD en la infancia. EPIDEMIOLOGÍA - El 15% de los niños y los adolescentes tienen problemas de conducta sin llegar a ser un trastorno. Cuando existen problemas de conducta con deterioro funcional significativo en su vida, se considerarán trastornos. Las prevalencias son: 5  PSIQUIATRÍA - Trastorno de conducta (TND+TD): 5.7% - Trastorno negativista desafiante (TND): 3.5% - Trastorno disocial (TD): 2.1% (de este %, un 10-50% tienen insensibilidad emocional lo que lo hace más grave) - TD+TND son más prevalentes entre los 5-20 años de edad, siendo su pico máximo a los 10-14 años. - En menores de 5 años es más frecuente el TND, siendo igual entre ambos sexos. - En mayores de 5 años, hay igual frecuencia en TND y TD, siendo más frecuente en hombres. - Hay una tasa mayor de TND+TD en niños/adolescentes: - Nivel socioeconómico bajo - Población institucionalizada ( 3-4 veces más frecuente). - Adolescentes embarazadas - Consumidores de tóxicos - El deterioro funcional global es considerablemente mayor que el TDAH. - Baja autoestima, fracaso escolar, dificultades en las relaciones familiares, sociales. más exposición a situaciones de riesgo ( sexuales, relacionales con adultos, accidentes, embarazos tóxicos, abusos..). Esto deriva en un no desarrollo potencial de las capacidades condicionando su futuro. - Violencia filio-parental importante y creciente en menores 14 años con estos trastornos, bullying y ciberacoso, problemas judiciales - Es más frecuente tener enfermedades mentales asociadas (ansiedad, TDAH, TEPT, consumo de sustancias, trastornos afectivos..) - Más enfermedades mentales y problemas médicos de adultos - Es una causa de demanda en SMIJ muy importante y creciente, pero menos del 30% demandan tratamiento (sobre todo en la infancia y las mujeres). ETIOLOGÍA La etiología de estos trastornos es una suma de factores. Estos se resumen en este esquema: 6  PSIQUIATRÍA TIPOS Los criterios clínicos diagnósticos se han hecho más exigentes, promoviendo la objetividad de conductas más que las valoraciones morales y sociales. Según la CIE 11, tenemos tres tipos: 1. Trastorno negativista desafiante (TND) 2. TRastorno disocial (TD) 3. Otros trastornos disruptivos y disociales especificados TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (TND) DEFINICIÓN Se denomina como un patrón de comportamiento persistente desafiante, desobediente, provocativo o malicioso: - Estado de ánimo enojado o irritable persistente. - Con frecuentes arrebatos graves de mal genio u obstinación, desafiante y discutidor. - Es más frecuente de lo observado típicamente en la edad correspondiente o en un nivel de desarrollo similar. Si es lo suficientemente grave, se puede producir un deterioro significativo a nivel personal, familiar, social, educacional, educacional, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS (DSM 5) Enfado/irritabilidad. ○ A menudo pierde la calma ○ A menudo está susceptible y se molesta con facilidad ○ A menudo está enfadado o resentido Discusiones/actitud desafiante ○ Discute a menudo con la autoridad y adulto ○ A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas ○ A menudo culpa a los demás por sus errores o daño ○ A menudo molesta a los demás deliberadamente Vengativo: ○ Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos 6 meses Se deben cumplir 4 criterios en 6 meses con una persona diferente al hermano y debe haber deterioro del funcionamiento (familiar, escolar, social…) TIPOS Los tipos de trastorno desafiante oposicionista (TDO) según la CIE 11 son: 1. Con irritabilidad o enojo crónico: a. Con emociones prosociales limitadas b. Con emociones prosociales normales c. Sin especificar 7  PSIQUIATRÍA 2. Sin irritabilidad o enojo crónicos a. Con emociones prosociales limitadas b. Con emociones prosociales normales c. Sin especificar 3. No especificado: Comportamientos de características desafiantes/oposicionistas pero no se puede concretar si es con irritabilidad o enojos crónicos, como en urgencias. TND CON IRRITABILIDAD O ENOJO CRÓNICOS Se trata de TND con ánimo enojado o irritable (ánimo negativo) predominante y persistente. Pueden darse independientes a una provocación, con arrebatos de mal genio frecuentes y desproporcionados en intensidad y duración: - Casi todos los días - En múltiples entornos y que no se limitan a los padres o tutores - No ocasionales (a diferencia por ejemplo de la irritabilidad típica del desarrollo). En caso de que sea con emociones prosociales limitadas, parecen “insensibles y carentes de emoción”. Tienen las siguientes características: - Falta de: - Empatía y sensibilidad a sentimientos de otros - Preocupación por el sufrimiento de otros - Remordimiento, vergüenza o culpa por su comportamiento (a menos que se desencadene al ser aprehendido) - Preocupación por mal desempeño en la escuela o el trabajo - Indiferencia relativa a la probabilidad de castigo - Limitada expresión de emociones, sentimientos positivos o amor hacia los demás, o si los expresa es de manera superficial, hipócrita o instrumental. En caso de que tengan emociones prosociales normales, no tienen características “insensibles y carentes de emoción”. TND SIN IRRITABILIDAD O ENOJO CRÓNICOS Se trata de un TDO sin estado de ánimo predominante y persistente enojado o irritable, pero presenta un comportamiento obstinado, argumentativo y desafiante. En caso de que se de con emociones prosociales limitadas, parecen “insensibles y carentes de emoción”. Se da de forma generalizada y persistente en el tiempo. Sus características son: - Falta de: - Empatía y sensibilidad a sentimientos de otros - Preocupación por el sufrimiento de otros - Remordimiento, vergüenza o culpa por su comportamiento (a menos que se 8  PSIQUIATRÍA desencadene al ser aprehendido) - Preocupación por mal desempeño en la escuela o el trabajo - Indiferencia relativa a la probabilidad de castigo - Limitada expresión de emociones, sentimientos positivos o amor hacia los demás, o si los expresa es de manera superficial, hipócrita o instrumental. En caso de que se de con emociones prosociales normales no tendrán estas características de “insensible y carentes de emoción”. TRASTORNO DISOCIAL (TD) DEFINICIÓN Se define como un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de otros o las normas/leyes o reglas establecidas como apropiadas para la edad como: - La agresión hacia personas o animales - Destrucción de propiedad - Engaño o robo - Otras violaciones graves de las normas. Debe haber un suficientemente grave deterioro funcional significativo a nivel: - Personal, familiar, social - Educacional, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento Por lo tanto, actos disociales o delictivos aislados no son motivos para aplicar este diagnóstico. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (DSM 5) Agresividad ○ Acosar , amenazar, intimidar ○ Iniciar peleas ○ Usar armas ○ Mostrar crueldad con personas o con animales ○ Robar con violencia ○ Acosar o forzar o violar sexualmente Destructividad ○ Incendiario ○ vandalismo o destrucción de la propiedad Falsedad ○ invadir propiedades ○ mentir ○ cometer hurto o robo sin violencia Violación de las normas ○ escapadas nocturnas ○ ausencia por la noche de casa ○ absentismo escolar 9  PSIQUIATRÍA Se deben dar 3 criterios en los últimos 12 meses, siendo uno de ellos persistente en los últimos 6 meses, más deterioro funcional a nivel social, académico o educacional. TIPOS Según la CIE 11, tenemos: TD con inicio en la infancia ○ Con emociones prosociales limitadas ○ Con emociones prosociales normales TD de inicio en la adolescencia ○ Con emociones prosociales limitadas ○ Con Emociones prosociales normales TD DE INICIO EN LA INFANCIA Los criterios diagnósticos de TD se deben dar durante la infancia, antes de la adolescencia (antes de los 10 años) y durante un tiempo considerable (12 meses o más). - En caso de que tengan emociones prosociales limitadas, se darán características de “insensibles y carentes de emoción”. - En caso de que tengan emociones prosociales normales, no se darán características de “insensibles y carentes de emoción”, RD DE INICIO EN LA ADOLESCENCIA Los criterios diagnósticos de TD se deben dar durante la adolescencia, tras los 10 años de edad y durante un tiempo considerable (12 meses o más). - En caso de que tengan emociones prosociales limitadas, se darán características de “insensibles y carentes de emoción”. - En caso de que tengan emociones prosociales normales, no se darán características de “insensibles y carentes de emoción”, EVOLUCIÓN - TND: Puede evolucionar a TD, trastorno del estado de ánimo, trastorno por consumo de sustancias. Aumenta el riesgo mientras más persistan en el tiempo. - Comorbilidad: TDAH, trastorno del estado de ánimo y trastorno por consumo de sustancias. - Pronóstico: Dependerá de la gravedad, comorbilidad mental y funcionamiento familiar. - TD: - Comorbilidad: TDAH , T. N.D ( peor evolución), T Ansiedad, T. estado del ánimo y T. por consumo de sustancias, trastorno de comunicación y de aprendizaje. - Pronóstico: Dependen de la gravedad , es más grave y crónico que otros trastornos derivados a psiquiatría infantil), condicionado por las comorbilidades. 10  PSIQUIATRÍA Las características de la evolución de estos trastornos son: - No todos los comportamientos disruptivos disociales terminan en T. antisocial de la personalidad /adulto. - Van disminuyendo con la edad. - Persistirá el trastorno dependiendo de factores ambientales, temperamentales, psicológicos y de aprendizaje. - La exposición crónica a la violencia facilita la disminución en empatía que se suma a otros factores. La evolución del TDO depende de: - gravedad - capacidad del niño de elaborar respuestas adaptativas a la autoridad - contexto familiar: que este reconozca las disfuncionalidades ( expresión exagerada de exigencias y elevada atención a la conducta disruptiva del niño). - En la mayoría hay una evolución favorable con la edad , solo un pequeño porcentaje acaba en un T.D. - La mayoría remiten en la edad adulta, pero depende de la edad de inicio, la gravedad, el deterioro general, los síntomas… - Peor evolución si hay un T.D deteriorante. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - TND :Predominio de lo de lo irritable/enfado, obstinación y rencor con reto y persistencia en la discusión. Agresividad impulsiva /reactiva (al enfadarse) desproporcionada. - TND con EMOCIONES PROSOCIALES LIMITADAS: no suelen mostrarse violencia física. - DISOCIAL : predominio de agresividad planificada/intencional. - Buscan un beneficio propio emocional o material tangible. - Manipulación más evidente, no predominio de lo negativista desafiante - Se creen con derecho de obtener/satisfacer con ninguna empatía, buscan emociones, son audaces, no responden a castigos y en situaciones ambiguas son desconfiados y suspicaces teniendo tendencia a la violencia. - A diferencia del TRAST DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL (TPA): el disocial no suelen cometer homicidios, es necesario la edad de 18 años para el diag de trastorno antisocial de la personalidad ( DSM5) TRATAMIENTO TND 1. PSICOTERAPIA : Terapia cognitivo conductual Familiar: entrenamiento en manejo conductual ante conductas disruptivas/disociales: ○ Refuerzos positivos de comportamientos prosociales ○ Si hay conductas no deseadas por los padres, se debe disminuir la respuesta emocional y la atención parental Niño: aumentar la autoestima ○ La inestabilidad emocional y psicopatía infanto-juvenil son modificables con intervenciones terapéuticas Castigos severos y malos tratos: predicen respuestas violentas futuras. 11  PSIQUIATRÍA Interacción positiva entre padres e hijos MEJORAN significativamente los síntomas del TND TD - Se basa en mejorar comportamientos y competencias sociales, lo que disminuye la conducta agresiva. - Los castigos severos y malos tratos predicen respuestas violentas futuras - El aumento de interacción positiva entre padres e hijos MEJORAN SIGNIFICATIVAMENTE los síntomas de TD 1. PREVENCIÓN: Se basa en intervenciones escolares mantenidas en la edad preescolar para disminuir las conductas violentas en adolescentes. Gestión de conducta parental Habilidades cognitivas- sociales en niño Tutorías/asignaturas de entrenamiento emocional y gestión de problemas. Disuadir de incidentes antisociales encubiertos 2. PSICOTERAPIA : Terapia Cognitivo conductual: ○ Niño: Entrenamiento en habilidades para la resolución de problemas Programas de afrontamiento de la ira ○ Padres: Entrenamiento en manejo conductual y refuerzos de conductas prosociales 3. FARMACOLÓGICO: No es de 1ª elección. Solo se usará como primera elección para el control de la agresividad grave ANTIPSICÓTICOS: ○ HALOPERIDOL: disminuye la agresividad en cualquier trastorno psiquiátrico, aunque debemos tener cuidado con los síntomas extrapiramidales, sobre todo en niños con CI bajo. ○ Atípicos: RISPERIDONA. Es el único con indicación de trastorno de conducta (solo con discapacidad intelectual). Otros: aripiprazol, ziprasidona, quetiapina, olanzapina (en síndrome metabólico y sedación) VALPROATO: si está disfórico, irritable, con agitación… Clonidina, guanfacina (sobre todo si agresividad y asociado al TDAH) ISRS: fluoxetina, citalopram, sertralina y paroxetina. Disminuye la impulsividad, la irritabilidad y la labilidad emocional. DEBEMOS TRATAR LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS COMÓRBIDOS. MUY IMPORTANTE 12  PSIQUIATRÍA OTROS TRASTORNOS DISRUPTIVOS Y DISOCIALES ESPECIFICADOS Se trata de trastornos de comportamiento desafiante oposicionista o disocial que no cumplen alguna de las características que se requieren para su diagnóstico y se opta por especificar la característica que no cumple. Por ejemplo: “ arrebatos recurrentes de comportamiento oposicionista con frecuencia insuficiente” “persistencia de comportamiento negativista en último mes”. 13 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 34: TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS (I). UTILIZACIÓN CLÍNICA DE ANTIPSICÓTICOS. Profesor Francisco Javier Zamora Rodríguez. 34.1. HISTORIA DE LOS ANTIPSICÓTICOS CLORPROMAZINA Antes de 1952, las terapias hacia los pacientes eran muy bruscas. En 1952 se lanza la clorpromazina. Dos años antes, Charpentier la había sintetizado con el fin de conseguir un histaminérgico que sirviera como potenciador anestésico. El cirujano francés Laborit mostró que producía una hibernación artificial. Pero su verdadero (y actual uso) en agitación y psicosis se debe a los grupos de Paraire y Sigwald, Delay y Deniker, Lehmann y Hanrahan. El efecto antipsicótico asombró a los clínicos y barrió las terapias anteriores: leucotomía, coma insulínico… Además, se inició la búsqueda de sustancias similares tipo fenotiazinas. Sin embargo, las pautas de manejo eran algo primitivas, se empezaban a subir las dosis hasta que aparecían efectos secundarios de EPS (Enfermedades psiquiátricas). La clorpromazina se sigue utilizando actualmente en cuadros de agitación. ¿QUÉ SUPUSO EL DESARROLLO DE HALOPERIDOL? El Dr. Paul Janssen descubre el HALOPERIDOL en el 1958. El desarrollo de este fármaco supuso: Reducir los síntomas positivos: el haloperidol tuvo un gran efecto sobre los síntomas positivos de la esquizofrenia. Descubrir las implicaciones de la dopamina, años después. Reducción de hospitalizaciones. 1 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA AVANCES EN EL TIEMPO 1963: En el año 1963 se descubrió que el efecto que tenían los antipsicóticos era porque disminuía la dopamina. Se reconoció que el bloqueo del receptor de dopamina era el efecto principal de los neurolépticos. Arvid Carlsson (U. de Gothenburgh) y Margit Lindqvist: descubrieron que la disminución de los niveles de dopamina eran los responsables de la disminución de los síntomas positivos: delirios y alucinaciones. Vieron que se producían cambios en los niveles de dopamina cerebral con la administración de haloperidol (tal y como pasaba con la clorpromazina). 1965: Empieza a utilizarse la clozapina. 1968: Aparecen los primeros “Depot”: son los inyectables de administración intramuscular que liberan lentamente el fármaco, es decir, son medicamentos de larga duración. 1970: Paul Janssen sintetiza la pimozina (Orap). A partir de 1990: 1994: Fueron apareciendo los antipsicóticos atípicos. Son los que se utilizan a día de hoy. Se lanza la Risperidona (Risperidal en España). 1997: Olanzapina. 2000: Amisulprida y Quetiapina. 2003: Ziprasidona. 34.2 TIPOS DE ANTIPSICÓTICOS (IMPORTANTE) ESTO ES UNA DE LAS COSAS MÁS IMPORTANTES DEL TEMA Entre los antipsicóticos podemos diferenciar dos grupos: 1. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS CLÁSICOS O DE 1º GENERACIÓN: Son fármacos más antiguos que se utilizan poco, pero importantes. Son antagonistas de los receptores de dopamina y tienen muchos efectos extrapiramidales (distonía, acatisia).  HALOPERIDOL.  CLORPROMACINA.  LEVOMEPROMACINA 2 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 2. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS NUEVOS O DE 2º GENERACIÓN: Son antagonistas de los receptores de dopamina y de serotonina. Son iguales de eficaces, pero con menos efectos secundarios. Son los de elección.  CLOZAPINA.  RISPERIDONA.  OLANZAPINA.  QUETIAPINA. ¡¡¡Si en una pregunta del examen pone ¿qué fármaco utilizaríais…?, la respuesta es uno de 2º generación!!! Los antipsicóticos clásicos aparte de influir en los receptores de dopamina, también influían en los receptores α-1, M1, histamina (H1), dando sedación, hipotensión, etc. Sin embargo, los atípicos además de influir en los de dopamina, influían en los de serotonina, haciendo que los síntomas negativos de la esquizofrenia (abulia, apatía…) fueran menores. Y los cognitivos y depresivos ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS IMPORTANTE En la esquizofrenia hay un aumento de la dopamina haciendo que aumenten los síntomas positivos. Los antipsicóticos son los encargados de bloquear las vías de transmisión dopaminérgica produciendo un descenso de dopamina (DA). Hay 4 vías dopaminérgicas en el cerebro: 1. Vía mesolímbica (sistema límbico): en esta vía estaba aumentada la transmisión dopaminérgica, es decir, hay una hiperfunción dopaminérgica: síntomas positivos (delirios, alucinaciones), por lo que si administramos antipsicóticos típicos se frena este aumento produciendo una mejora de los síntomas positivos. 2. Vía mesocortical (corteza frontal): en esta vía ya estaba disminuida la transmisión de dopamina, por lo que, si administramos antipsicóticos típicos, disminuirá aún más provocando un empeoramiento y aumento de síntomas negativos. 3. Vía nigroestriada (sustancia negra a ganglios basales): con los antipsicóticos típicos se produce un gran descenso de dopamina favoreciendo la aparición de efectos extrapiramidales. 4. Vía tuberoinfundibular (hipotálamo a hipófisis): con los antipsicóticos típicos, el descenso de dopamina produce un aumento de prolactina. 3 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Ha dicho que tanto esto como el punto anterior es complicado de entender que hasta a él le costó, según flash no entra en el examen este año no ha dicho eso. Con los antipsicóticos bloqueamos las vías de transmisión dopaminérgica produciendo una disminución de dopamina (DA). Atendiendo a las vías de la corteza cerebral: 1. Vía mesolímbica (sistema límbico): en esta vía estaba aumentada la transmisión dopaminérgica, es decir, hay una hiperfunción dopaminérgica: síntomas positivos (delirios, alucinaciones). Los antipsicóticos atípicos, al igual que los de primera generación, van a frenar esta vía, por lo que van a mejorar los síntomas positivos. 2. Vía mesocortical (corteza frontal): ya está disminuida la transmisión DA, es decir, hay una hipofunción dopaminérgica: síntomas negativos, síntomas cognitivos. Los antipsicóticos atípicos inhiben los receptores postsinápticos de serotonina (receptores 5HT2A), por tanto, si administramos uno de ellos, NO van a hacer esa hipoactividad y van a mejorar los síntomas negativos. Así, los niveles de DA están aumentados, porque no se ha producido la hipoactividad. No obstante, hay que destacar que los antipsicóticos atípicos inhiben los receptores postsinápticos 5HT2A, que antagonizan los receptores D2, lo que provoca una disminución de DA en condiciones normales. Resumen: En la vía mesocortical los atípicos aumentan la dopamina y mejoran los síntomas positivos. 3. Vía nigroestriada (sustancia negra a ganglios basales): con un antipsicótico atípico también se bloquea la dopamina, pero menos, por lo que será menos frecuente la aparición de efectos extrapiramidales. 4. Vía tuberoinfundibular (hipotálamo a hipófisis): con un antipsicótico atípico como hacen un bloqueo de los receptores D2, también se produce la bajada de dopamina, lo que provoca un aumento de prolactina, pero como también bloquean los receptores de serotonina, bloquean menos la dopamina. Así, elevan también la prolactina, pero menos. 4 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA PERFIL RECEPTORIAL Y EFECTOS SECUNDARIOS (No lo va a preguntar al dedillo) Los antipsicóticos no solo son antagonistas de los receptores D2, sino que también tocan otros receptores. El ANTAGONISMO DE LOS RECEPTORES D2 produce: o Síntomas extrapiramidales. Típicos: incisivos o Hiperprolactinemia. Atípicos dosis o Empeoran los síntomas negativos. altas: Risp / Ami El BLOQUEO α 1 produce: o Hipotensión ortostática. o Sedación. Típicos: sedativos o Disfunción sexual. El BLOQUEO H1 produce: Típicos: sedativos o Sedación. Atípicos: Quet / o Aumento de peso. OLZ / CLOZA o Riesgo metabólico elevado. El BLOQUEO M1 produce: o Sedación. o Efectos anticolinérgicos: Típicos: sedativos ▪ Visión borrosa. Atípicos: Quet / ▪ Retención urinaria. OLZ / CLOZA ▪ Estreñimiento. ▪ Sequedad de boca. El BLOQUEO 5HT2C produce: Atípicos: Quet / o Sedación. OLZ / CLOZA o Aumento de peso. o Riesgo metabólico elevado. EFECTOS ADVERSOS Casi todos los antipsicóticos disminuyen el umbral convulsivo, es decir, son proconvulsionantes. Por ejemplo, si un paciente tiene epilepsia hay que tener cuidado porque puede tener más crisis. 1. Neurológicos: - Síntomas extrapiramidales. - Disminuyen el umbral convulsivo. - ACV (Accidente Cerebrovasculares) en ancianos con demencia. 5 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 2. Cardiovasculares: - Alargamiento QTc.!!!! - Hipotensión ortostática. - Taquicardia. 3. Endocrinológicos y Metabólicos: - Hiperprolactinemia (importante): o Galactorrea. o Amenorrea. o Disminución de la lívido. o A largo plazo hay riesgo de osteoporosis y de cáncer de mama y endometrio. o Aumento de peso (5kg de media al año) y síndrome metabólico. 4. Hematológicos: - Leucopenia. - Agranulocitosis (clozapina): puede ser mortal. 5. Digestivos: - Sequedad de boca. - Sialorrea. - Estreñimiento. - Aumento de transaminasas. 6. Urológicos: - Retención urinaria. EFECTOS ADVERSOS NEUROLÓGICOS Estos son los efectos extrapiramidales que pueden dar algunos de los antipsicóticos: DISTONÍA AGUDA: Son espasmos musculares sostenidos, breves que inducen posturas anómalas. Se localizan, sobre todo, en la musculatura de la lengua, cara, cuello, ocular produciendo crisis oculógiras. Se da en el 5% de pacientes, varones jóvenes. ¡¡¡EXAMEN!!! Se suele dar más con los típicos y suelen ser dosis-independiente, y suelen ocurrir al inicio del tratamiento. Tratamiento: Anticolinérgicos como el biperideno: IM y luego dejar pautado V.O. (AKINETÓN®). 6 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ACATASIA: Es la incapacidad manifiesta del paciente de permanecer quieto y, sensación subjetiva de irritabilidad e impaciencia que les lleva a adoptar posturas y balancear los miembros superiores e inferiores. ¿20 %?, sobre todo en mujeres ancianas. ¡¡¡EXAMEN!!! Tratamiento: Benzodiacepinas. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO: Es un cuadro muy raro pero mortal. Alta mortalidad (15-25%). Se manifiesta con 3 grupos de síntomas, pero es muy raro que aparezcan los 3: o Disfunción autonómica: hipertermia, taquicardia, hipertensión, diaforesis e incontinencia… o Síntomas extrapiramidales: rigidez muy llamativa, distonía, acinesia…. o Alteraciones analíticas: leucocitosis, elevación de la CPK sérica, enzimas hepáticas y de la mioglobina (causando esta insuficiencia renal), pueden ser frecuentes las convulsiones. Se relaciona con: EXAMEN o Neurolépticos de alta potencia (típicos, clozapina, risperidona). o La presencia de una enfermedad orgánica cerebral o el retraso mental. o Dosis altas o escaladas rápidas. o La utilización concomitante de litio. o Sexo masculino. PARKINSONISMO: Se caracteriza por temblor, rigidez. Se da en un 15% de pacientes con clásicos. DISCINESIAS TARDÍAS: Son movimientos coreicos orofaciales y de extremidades. Tratamiento: pasar a clozapina, así mejoran. 7 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 34.3. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS, CLÁSICOS O DE 1º GENERACIÓN Dentro de los antipsicóticos típicos distinguimos dos grupos: Incisivos o de alta potencia: Haloperidol y Pimozide. o Más eficaces en síntomas positivos. o Tienen más efectos adversos: síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia. Sedativos o de baja potencia: Levomepromacina y Clorpromazina. o Menos eficaces en síntomas positivos. o Tienen más efectos sedativos, se utilizan en cuadros de agitación psicomotriz. o Bloqueo α1, H1, M1: ▪ Sedación. ▪ Aumento de peso. ▪ Hipotensión ortostática. HALOPERIDOL Nombres comerciales: Haloperidol, Haldol. Indicaciones: o Cuadros confusionales. o Trastornos psicóticos (cada vez menos). o Síndrome de La Tourette (tics motores y vocales): está indicado como primera elección. o Trastornos conductuales: demencia, niños. o Trastorno Bipolar. o Delirium. EA: o Síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia (frecuentes). o Casos de muerte súbita. o Prolongación del Qt y torsades de pointes (+ con dosis elevadas y administración IM). 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA LEVOMEPROMACINA Nombre comercial: Sinogan. Indicaciones: o Trastornos psicóticos (cada vez menos). o Trastornos conductuales en adolescentes. o Agitación: es un fármaco muy sedativo. EA: sedación, aumento de peso, hipotensión ortostática. OTROS ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS Pimozide (Orap): se utiliza en el delirio de infestación (síndrome de Ekbom: paciente que piensa que está infectado por parásitos, que tiene bichos en el cuerpo) Tiapride (Tiaprizal): se utiliza mucho en cuadros de abstinencia alcohólica y agitación. En cuadros de agitación psicomotriz se utilizan: o Haloperidol IM. o Sinogan IM. o Largactil (clorpromacina) IM. o Olanzapina Oral o IM: Atípico. Actúan sobre el tronco cerebral: antieméticos y depresión respiratoria. Clotiapina (etumina): para el insomnio grave. 34.4. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS, NUEVOS O DE 2º GENERACIÓN Son los fármacos que más se utilizan a día de hoy (EXAMEN) RISPERIDONA Nombre comercial: Risperdal. Indicaciones: o Trastornos psicóticos. o Trastornos conductuales: demencia, niños, RM (Retraso mental), autismo. o Trastorno Bipolar: manía especialmente. 9 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA o TOC refractario. o Depresión resistente. o Síndrome de La Tourette, tics. Elevada afinidad D2 y 5HT2A y 5HT2C. EA: o Efectos poco frecuentes pero graves: ▪ Crisis convulsivas: es muy proconvulsionante cuanto más efecto antipsicótico, más convulsiones. ▪ Purpura trombocitopénica. ▪ Neuroléptico maligno. o Efectos frecuentes: ▪ Hiperprolactinemia. ▪ Síntomas extrapiramidales. OLANZAPINA Es el que MÁS AUMENTA DE PESO Nombre comercial: Zyprexa, Arenbil. Sería el fármaco más usado si no fuera por los efectos adversos. Indicaciones: o Trastornos psicóticos. o Trastorno Bipolar (3 fases). o Agitación. o Trastornos de conducta. Precaución en ancianos con demencia ya que puede dar riesgo de ictus (ACV). EA: o Aumento de peso (hasta 4,5 kg al año) y glucemia (muy frecuentes). o DM y cetoacidosis (el atípico que más). o Sedación, hipotensión ortostática, aumento transaminasas, convulsiones. Bloqueo H1, M1, 5HT2A. PALIPERDIONA Nombre comercial: INVEGA. Es el metabolito activo de la risperidona, tiene un escaso paso hepático y, por tanto, no interacciona con ningún fármaco. 10 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Indicaciones: o Trastornos psicóticos. o Trastorno Esquizoafectivo. o ¿Trastornos conductuales: demencia? Interacciones: no es metabolizada por el citocromo P450, escasa metabolización hepática, poca interacción. EA: o Cefaleas, taquicardias. Evitarse con arritmias crónicas. o SEP (Síndrome/síntomas extrapiramidales) con dosis altas. o Hiperprolactinemia. o Poca sedación. AMILSULPRIDE Nombre comercial: SOLIAN. Indicaciones: o Trastornos psicóticos (muy incisivo y potente). o Distimia a dosis muy bajas. o Anorexia nerviosa (excepcional). o Autismo. EA: o Hiperprolactinemia y distonías agudas (muy frecuentes). Debido a esto es un fármaco que se utiliza poco. CLOZAPINA (IMPORTANTE) Nombre comercial: LEPONEX. Indicaciones: o Psicosis resistentes (2 intentos). o Agresividad grave, suicidas. o TB resistente. o Discinesia tardía. Interacciones: carbamacepina y otros mielosupresores fenitoína, sulfamidas, etc). Afecta a muchos receptores. 11 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA EA: o El efecto adverso más importante es la AGRANULOCITOSIS (0,1 0,2%, es poco frecuente y cuando se da es en los primeros meses de tratamiento, 95% en 6 primeros meses). o Otros: ▪ Convulsiones (al ser el más potente, es el que más convulsiones puede dar). ▪ Sedación. ▪ Aumento de peso. ▪ DM. ▪ Miocardiopatía. Este es un fármaco que salió en el año 1965. En Finlandia hubo muchos casos de muerte por la agranulocitosis y lo retiraron del mercado. Sin embargo, vieron que era uno de los mejores y más eficaces antipsicóticos y volvieron a usarlo teniendo cuidado. Las guías clínicas dicen que para usar este antipsicótico tienen que haber fallado dos anteriores, es decir, tienes que usar uno a dosis plenas (dosis altas) durante 4-6 semanas, si no responde, se utiliza otro, y si ya no responde, como tercera opción se utiliza este. Si no fuese por la agranulocitosis sería el mejor antipsicótico con gran diferencia sobre los demás. Mientras estén con el fármaco tiene que haber un control analítico de por vida. Cuando se pone la clozapina hay que hacer un control hematológico (leucocitos, granulocitos…) semanas las primeras 18 semanas, posteriormente mensual (1 vez al mes). LEUCOCITOS/GRANULOCITOS MEDIDAS A TOMAR LEUCOPEMIA LEVE 3000-3500 ✓ Análisis mínimo 2 veces/semana ✓ Mantener el tratamiento LEUCOPENIA O 2000-3000/ ✓ Hemograma diario GRANULOCITOPENIA 1000-15000 ✓ SUSPENDER TRATAMIENTO: podría reanudarse cuando se normalice. ✓ ¿Hospitalización? AGRANULOCITOSIS