Tema 21: Trastornos Neurocognitivos (20/10/2020) PDF

Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 21 TEMA 21: TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS DR. JUAN ANTONIO GUISADO MACÍAS...

Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 21 TEMA 21: TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS DR. JUAN ANTONIO GUISADO MACÍAS 20/10/2020 1. TIPOS DE TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS. ANTES DE NADA, NO CONFUNDIR DELIRIUM CON DELIRIO POR FAVOR! Trastorno neurocognitivo MENOR. Trastorno neurocognitivo MAYOR. DELIRIUM o síndrome confusional agudo. Trastornos AMNÉSICOS. Trastornos mentales debidos a ENFERMEDAD MÉDICA general. 2. DEMENCIAS. Es un déficit adquirido, ninguna persona nace con demencia a diferencia del retraso mental. Se mantiene en el tiempo a diferencia del delirium que es fluctuante. El déficit es progresivo. No existe alteración de la conciencia. Afecta a varias funciones cerebrales. Tiene repercusión en la actividad de la vida normal del paciente. El cuadro clínico no se debe a enfermedad médica ni psiquiátrica que lo justifique ni por sustancias. 2.1. DSM-5. Las demencias están incluidas dentro del Trastorno Neurocognitivo Mayor donde tiene que existir: o Un declive significativo en al menos una de las siguientes áreas: § Atención. § Funciones ejecutivas (control y autorregulación de nuestra conducta). § Aprendizaje y memoria. § Expresión y lenguaje. § Habilidades visomotoras. § Cognición social (procesamiento información social). o Clara interferencia en la autonomía del paciente. Si no existe afectación de la autonomía del paciente se llama Trastorno Neurocognitivo Menor. 2.2. EPIDEMIOLOGÍA. LA DEMENCIA MIXTA (ALZHEIMER+VASCULAR) ES LA 2º MAS FRECUENTE, ANTES QUE LA VASCULAR SOLA. CUIDADO MIR!!!!! Afectan al 10-20% de la población anciana. Página 1 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 21 La demencia no es un proceso normal de envejecimiento: es un proceso patológico. La demencia más frecuente es la Demencia de tipo Alzheimer (DTA) que son el 60%, la segunda es la demencia vascular (20%) y el resto de demencias (tipo cuerpos de Lewy, secundaria a SIDA, frontal, por alcohol) se incluyen en el 20% restante 2.3. FACTORES DE RIESGO DE LAS DEMENCIAS. Demencia de tipo Alzheimer: o Confirmados: Edad, Alelo E4 de la apolipoproteína E, Deterioro neurocognitivo menor o leve. o No completamente confirmados: sexo femenino, bajo nivel educativo, antecedentes de demencia en familiar de primer grado, síndrome de Down, traumatismo craneoencefálico, niveles de aluminio, hipertensión arterial y depresión. Demencia Vascular: o Fuerte asociación: edad > 60 años, sexo masculino y factores de riesgo cerebrovascular (HTA, tabaco, DM). o Moderada asociación: consumo excesivo de alcohol, hiperlipidemia, deterioro mental previo. 2.4. FACTORES NEUROBIOLÓGICOS EN DTA. Degeneración de las neuronas colinérgicas del núcleo basal de Meynert (sustancia innominada) con déficit colinérgico en áreas corticales e hipocampo. Alteración del locus coeruleus con hipoactividad noradrenérgica. Disminución de corticotropina. Disminución de somatostatina. Alteraciones neuropatológicas: o Ovillos neurofibrilares. o Placas seniles. o Degeneración granulovacuolar. 2.5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. SÍNTOMAS COGNITIVOS: o Olvidos. o Dificultades para el pensamiento abstracto y nuevo aprendizaje. o Deterioro de la memoria reciente. o Deterioro de la memoria remota. o Déficit de atención y concentración. o Desorientación. o Pensamiento empobrecido, concreto y perseverante. Página 2 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 21 o Lenguaje incoherente y mutismo. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS/PSICOPATOLÓGICOS: o Delirios. o Alucinaciones. o Depresión. o Apatía. o Ansiedad. o Falsos reconocimientos. o Cambios de personalidad. SÍNTOMAS CONDUCTUALES: o Deambulación errática. o Inquietud psicomotriz. o Reacciones catastrofistas. o Quejas físicas. o Desinhibición. o Intrusividad. o Negativismo. o Alteraciones de la conducta sexual. 2.5.1. DEMENCIAS CORTICALES VS SUBCORTILARES. Si clasificamos las demencias según su localización: DEMENCIAS CORTICALES (DE TIPO ALZHEIMER): CORTEZA CEREBRAL. o Amnesia (pérdida de memoria que impide recordar situaciones pasadas). o Afasia (pérdida expresión por medio del habla, escritura, signos y/o comprensión lenguaje hablado). o Apraxia (incapacidad realizar actos motores previamente aprendidos en respuesta a orden verbal). o Agnosia (incapacidad para reconocer un estímulo visual, auditivo o táctil). DEMENCIAS SUBCORTICALES (ENFERMEDAD DE PARKINSON): ESTRUCTURAS PROFUNDAS DE LA SUSTANCIA GRIS Y BLANCA COMO GANGLIOS BASALES, NÚCLEOS DE LA BASE, TÁLAMO Y PROYECCIONES A CORTEZA FRONTAL. o Apatía. o Ralentización. o Trastornos afectivos. o Dismnesia (olvidos de nombre, fecha y rostro). o Trastornos ejecutivos. o Empobrecimiento del pensamiento. Página 3 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 21 2.5.2. DEMENCIA TIPO ALZHEIMER. Inicio gradual y deterioro progresivo de la memoria. Desorientación. Problemas del lenguaje (sobre todo para encontrar palabras y nombrar objetos). Dificultades visoespaciales que dan problemas para conducir, vestirse y cuidar de uno mismo. Síntomas psiquiátricos: síntomas depresivos y de ansiedad, delirios paranoides y alucinaciones visuales, cambios de personalidad (se vuelven irritables) y se acentúan los rasgos de su personalidad. Signos neurológicos en las fases tardías de la enfermedad. 2.5.3. SUBTIPOS ESPECÍFICOS DE DEMENCIA. Demencia vascular: signos y síntomas neurológicos focales. Enfermedad de Pick o demencia frontotemporal: rara, afecta al principio al lóbulo frontal (función ejecutiva y comportamiento), antes de los 60 años. Enfermedad de Parkinson aparece en un tercio de los pacientes, con lentificación cognitiva, lentificación de la función ejecutiva, síntomas afectivos, síntomas psicóticos. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: rara y rápidamente progresiva, priones, alteraciones cognitivas, cambios de la personalidad y mioclonías. Demencia de cuerpos de Lewy: deterioro cognitivo parecido a DTA, alucinaciones visuales, delirios, depresión, síntomas parkinsonianos y caídas. Depósito anormal de alfa-sinucleína en cerebro. Demencia persistente inducida por sustancias: la más frecuente por consumo crónico de alcohol. Demencia con hidrocefalia de presión normal: trastorno de la marcha, demencia subcortical, apatía e incontinencia urinaria. Los enfermos con Parkinson tienen síntomas psicóticos porque se tratan con levodopa, e induce estos síntomas. 1/3 se demencia pero comienza con parkinson, la de las vacas locas se parece a esta enfermedad pero es al contrario, comienza con demencia y pueden tener síntomas parkinsonianos. 2.6. DEMENCIAS REVERSIBLES/SECUNDARIAS. EXAMEN!!! Hipotiroidismo. Déficit de B1 o Tiamina. Déficit de B3 o Niacina. Déficit de B12 o Cianocobalamina. Déficit de ácido fólico. Sífilis y VIH. Pseudodemencia depresiva. Cuando el paciente tiene una depresión parece que está demenciado pero al animarlo y estimularlo con fármacos sale de esa lentitud cognitiva que aparenta. Alcohol. Página 4 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 21 2.7. MEC-GDS. ESCALAS. LA GDS LA HACEN LOS NEURÓLOGOS, LOS PSIQUIATRAS NO LA ``PUEDEN´´ HACER. PIDEX ES UNA ESCALA QUE USAN EN EXTREMADURA Y EN LA CUAL LOS NEURÓLOGOS SON LOS ESPCIALISTAS DE 1º NIVEL PARA TRATAR LAS DEMENCIAS Y LOS PSIQUIATRAS LOS DE 2º NIVEL. Miniexamen Cognoscitivo (MEC): 35 puntos. o Instrumento breve: orientación, fijación, concentración y cálculo, memoria, lenguaje y construcción. o Evalúa función cognitiva. o Normal (MEC 30-35) (GDS 1). o Ligero (25-30) ligero déficit. o Leve (20-24) deterioro cognitivo leve. o Moderado (15-19) moderado. o Grave (< 14) grave. Escala de Deterioro Global (GDS): 1-7 puntos. o 5 moderado-grave. o 6 grave. o 7 muy grave. 2.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Delirium o Síndrome Confusional Agudo. o Inicio brusco. o Dificultad para mantener atención. o Oscilaciones del nivel de conciencia. o Degradación calidad escritura y dificultad para escribir. En el delirium no podrá escribir nada en un papel pero en la demencia sí. Depresión. o Mejora cuando se anima al paciente y se le da tiempo. 2.9. CURSO Y PRONÓSTICO. Gradual en las demencias degenerativas. Abrupto en vasculares o posteriores a TCE. Lentamente progresivo en DTA. Deterioro escalonado en la demencia vascular. 2.10. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. LOS 3 PRIMEROS SON INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA. LO QUE HACEN ES AUMENTAR LA CANTIDAD DE ACETILCOLINA EN LA SINAPSIS. Página 5 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 21 LO IDEAL NO ES RECURRIR AL HALOPERIDOL, PERO EN LA UCI ES EL QUE SUELEN USAR. SI NOS PREGUNTAN EN EL MIR LO IDEAL SERÍA ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS (EL HALOPERIDOL ES TÍPICO). SI TENEMOS QUE USAR UNA BDZ EN UN ANCIADO SIEMPRE UNO QUE NO TENGA METABOLIZACIÓN HEPÁTICA. Frenan la velocidad del deterioro. Ninguno detiene la progresión de la demencia. Efectos secundarios colinérgicos: náuseas, cefaleas, bradicardia. DONEPEZILO. Inhibidor acetilcolinesterasa. RIVASTIGMINA. Inhibidor acetilcolinesterasa y butirilcolinesterasa. GALANTAMINA. Inhibidor acetilcolinesterasa. MEMANTINA. Sobre receptores glutaminérgicos. Agitación y síntomas psicóticos. Haloperidol y antipsicóticos atípicos Depresión. ISRS y Trazodona Trastornos del sueño. Trazodona, antipsicóticos a dosis bajas, zolpidem, Lorazepam Ansiedad. Lorazepam a dosis bajas Cuidadores. Alta incidencia de estrés y depresión (síndrome del cuidador) 3. DELIRIUM o SINDROME CONFUSIONAL AGUDO. ANTES DE LLAMAR AL PSIQUIATRA ES MEJOR LLAMAR AL INTERNISTA. Alteración aguda del nivel de conciencia y de la atención. Complicación frecuente en patologías médicas. 5-15% pacientes ingresados en hospital general. 20-30% en Ucis. 40-50% en pacientes intervenidos de cirugía de cadera. 90% de los trasplantados cardíacos. El cuadro clínico se resuelve en 4-8 días. 3.1. ETIOPATOGENIA DEL DELIRIUM. CUALQUIER COSA PUEDE PROVOCAR DELIRIUM. A UN PACIENTE SE LE PUEDE JUNTAR UNA INFECCION DE ORINA, UNA OPERACIÓN Y UN CAMBIO DE HABITACIÓN= DELIRIUM. SIEMPRE DESCARTAR CAUSA ORGÁNICA. Bajos las manifestaciones clínicas del delirium existe. o Enfermedad o proceso patológico. o Sujeto vulnerable. Factores predisponentes. o Edad (muy corta o avanzada). Página 6 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 21 o Abuso de alcohol y drogas. o Lesión cerebral. o Hiperdopaminergia, déficit de acetilcolina, estrés cerebral en SNC. o Intensifican: estrés emocional, privación de sueño, privación o hiperestimulación sensorial, inmovilización. Factores precipitantes: intoxicación/abstinencia drogas, hipoxia, infecciones, metabólicas, hormonales, TCE, epilepsia, patología vascular, lesiones ocupantes de espacio, nutricionales, alergias y patología inmunitarias. Factores neurobiológicos: hipoxia cerebral y alteración de la barrera hematoencefálica. 3.2. CLÍNICA DEL DELIRIUM. Alteración del nivel de conciencia. o Fluctúa de día. o Empeora por la noche. Postración. Disminución de la capacidad de concentración. Desorientación del paciente. Fácilmente distraíble y dificultad para conversación larga. Tras resolución recuerda fragmentos que identificará como una pesadilla. Alteraciones del comportamiento: hiper o hipoactividad, irritabilidad o mutismo. Desorientación temporal y espacial. Alteraciones de la memoria (inmediata). Alteraciones del pensamiento: incoherencia e ideas paranoides. Alteraciones sensoperceptivas: ilusiones, interpretación errónea realidad y alucinaciones visuales (indican organicidad). Alteraciones del humor: ansiedad, depresión, labilidad, terror, perplejidad, agitación. Alteraciones del sueño: somnolencia durante el día e insomnio durante la noche. Signos y síntomas neurológicos: temblor, descoordinación, incontinencia urinaria. 3.3. DIAGNÓSTICO DEL DELIRIUM. Alteración del nivel de conciencia. Cambio de las funciones cognitivas (memoria, desorientación y alteración del lenguaje). Alteraciones perceptivas. Inicio del cuadro agudo o subagudo con fluctuaciones a lo largo del día. Etiología: enfermedad médica, intoxicación/abstinencia de drogas o ambas cosas. Delirium. Síndrome confusional agudo. Página 7 de 8 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 21 3.4. TRATAMIENTO DEL DELIRIUM. DESCARTAR SIEMPRE CAUSA ORGANICA ANTES DE LLAMAR AL PSIQUIATRA PARA QUE LO DUERMA!!!!!!!! SI ES POSIBLE USAR LOS ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS COMO EL DIATRIDE QUE SE PONE PARENTERAL. Tratamiento causa subyacente. Tratar ansiedad, estrés y trastornos de conducta. Lugar de reposo seguro con luz adecuada (mal privación o sobreestimulación sensorial). Sellado de ventanas Presencia de familiares y objetos conocidos ayuda. Antipsicóticos: haloperidol, risperidona, tiapride. Página 8 de 8