Tema 2 y 3 Valoración Musculatura y Rx Cadera PDF

VALORACIÓN MUSCULATURA Se valora la longitud de los siguientes grupos musculares: Isquiotibiales Anotar el rango articular pasivo (valorando en posición DCS con flexión de cadera 90º) Aductores - Psoas Iliaco de T TEST DE THOMAS* Cuád...

VALORACIÓN MUSCULATURA Se valora la longitud de los siguientes grupos musculares: Isquiotibiales Anotar el rango articular pasivo (valorando en posición DCS con flexión de cadera 90º) Aductores - Psoas Iliaco de T TEST DE THOMAS* Cuádriceps Para isquiotibiales: En posición decúbito supino con flexión de cadera de 90º, se mide el ángulo entre el muslo y la pantorrilla. Para aductores: En posición decúbito supino con flexión de cadera de 90º, se mide el ángulo entre la vertical y el muslo. Para la valoración de la longitud del Psoas y del cuádriceps , se usa el test de Thomas. *TEST DE THOMAS: Paciente en DCS y al flexionar la cadera contralateral…. - Cadera contraria se queda en su sitio (no sube): el Psoas ilíaco, tiene longitud adecuada. - Si la cadera contraria, se despega de la camilla: Psoas ilíaco, acortado. - La rodilla contraria se estira: El recto anterior (cuádriceps) está acortado. - Si la pierna se despaga de la camilla y además se estira la rodilla: Psoas ilíaco y recto anterior están cortos. En este ejemplo Test de Thomas positivo para Psoas Ilicaco. Es decir, está acortado.  En el segundo lo que hay es extensión de rodilla mientras se realiza la maniobra. Por lo cual indica acortamiento del Cuádriceps. Implicaciones de los ACORTAMIENTOS musculares sobre la pelvis en SEDESTACIÓN... ISQUIOTIBIALES => RETROVERSIÓN PÉLVICA ADUCTORES => LUXACIONES Y ROTACIONES PÉLVICAS. PSOAS => HIPERLORDOSIS LUMBAR ILÍACO => ANTEVERSIÓN PÉLVICA. RECTO ANTERIOR => ANTEVERSIÓN PÉLVICA ▪ ISQUIOTIBIALES: Grupo de músculos o Origen: Isquion o Inserción: parte trasera de la tibio y peroné. o Función principal: Extensión de cadera. Cuando el punto fijo es el isquion (por ejemplo, en sedestación) es la flexión de rodilla. Valorar longitud Isquiotibiales: VALORAR EL RANGO ARTICULAR PASIVO EN DCS Paciente DCS con flexión de cadera 90º. Colocar el goniómetro en la articulación de la rodilla, brazo fijo a lo largo de la línea del fémur y brazo móvil a lo largo de la línea de la tibia y el peroné.  Implicación sedestación Isquiotibiales acortados: RETROVERSIÓN PÉLVICA Si los isquiotibiales tienen menos de 90º, el paciente al estar en sedestación y el TO fuerza una extensión de rodilla pasiva, el usuario realizaría una retroversión pélvica. Sentado sin intervenir, veríamos una flexión de rodilla y la cadera estaría en su sitio, por el acortamiento de los Isquiotibiales ADUCTORES (grupo de músculos del miembro inferior que producen aducción de la cadera): o Origen: hueso púbico o rama inferior del isquion o Inserción: cruzan sobre la articulación coxofemoral para insertarse en el fémur. Borde interno medial del fémur. o Función: ADD de cadera. Valorar longitud ADDUCTORES: Paciente en DCS con flexión de cadera 90º y separamos Colocar el goniómetro en el centro de la cadera, brazo fijo en la vertical y brazo móvil a lo largo del fémur. Es importante mantener la cadera contraria fija sobre la camilla. Que no haga ningún tipo de compensación. Valor Normal: 60-70º Implicaciones sedestación de los Aductores acortados => LUXACIONES Y ROTACIONES PÉLVICAS Una espina ilíaca más adelantada que la otra, porque tira del origen (pubis) Si están ambos adductores cortos, lo que hará es una retroversión. LONGITUD PSOAS ILIACO Y CUÁDRICEPS Músculos independientes pero valorados con la misma maniobra Cuádriceps: tiene 4 partes, pero nos interesa valorar el recto anterior. o Recto anterior: origen: espina iliaca anteroposterior – inserción: tuberosidad mayor de la tibia, por debajo de la rodilla. o Función: extensión de la rodilla. Psoas Iliaco: tiene 2 partes. o Iliaco: origen interior pala iliaca – inserción: trocánter menor o Psoas: origen L1– L5 vertebras – inserción: trocánter menor o Función: flexión de la cadera.  PALPACIÓN DEL PSOAS ILÍACO: Paciente en DCS. Se palpan las Espinas Iliacas antero-superiores y entre las espinas y la línea media, con dos dedos vamos a palmar al fondo un músculo redondo (masa como una “morcilla”), si lo notamos muy duro, tiene un tono alto y podría ser espástico. Cuando al paciente le resulte desagradable, entonces estamos palpando el psoas ilíaco. Los músculos cuanto más cerca esté origen de inserción más “cómodos” están. Cuando estiramos duelen. MANIOBRA DE THOMAS Paciente en DCS con las piernas fuera de la camilla a partir del hueco poplíteo, logrando una extensión de cadera. Para valorar el cuádriceps y psoas iliaco de la pierna izquierda, debo flexionar pasivamente la rodilla contraria del paciente. Si los músculos están bien no se produce ningún movimiento en la pierna que está apoyada. Implicaciones del Psoas Iliaco acortado => FLEXIÓN DE LA CADERA CONTRARIA (Despega muslo de la camilla) Psoas corto: tira del origen (vértebras) provocando hiperlordosis tanto en sede como en bipedestación, (y el típico dolor de riñones) Implicaciones del Cuádriceps acortado => EXTENSIÓN DE RODILLA CONTRARIA Implicaciones del Psoas Iliaco y el Cuádriceps Acortado => EXTENSIÓN DE RODILLA Y FLEXIÓN DE CADERA Implicaciones sedestación Cuádriceps acortado => ANTEVERSIÓN PELVIS Un cuádriceps acortado implica una extensión de rodilla. Si en sedestación queremos una flexión de rodilla de 90º, se produce una anteversión de la pelvis. (porque tira del origen (EIAS) Implicaciones sedestación Psoas acortado => HIPERLORDOSIS LUMBAR Implicaciones sedestación Iliaco acortado =>ANTEVERSIÓN PÉLVICA Por tanto si vemos una anteversión pélvica podemos estar ante un iliaco corto o un cuádriceps corto. (por eso valorar con la maniobra para determinar cual de los dos está acortado. Valoramos la musculatura para descartar si es por musculatura corta o solo es posicional. Nuestra prioridad será siempre colocar la pelvis en posición neutra, que las piernas queden como queden, otros profesionales deberán trabajar los músculos acortados pero nosotros debemos posicionar correctamente la pelvis VALORACIÓN CADERA a) Signo de pistón o signo de telescopio o bombeo. b) Ante torsión femoral. c) Diagrama de cadera. d) Valoración RX. LOCALIZAR LA CABEZA DEL FÉMUR Paciente en DCS y para localizar la cabeza del fémur izquierdo debemos situarnos en el lado derecho: 1º TROCÁNTER MAYOR: Cadera extendida y realizamos rotación externa e interna y buscamos el saliente óseo. 2º ISQUIÓN: Saliente óseo del glúteo. 3º CABEZA DEL FÉMUR: Pulgar en el trocánter y 3º dedo a la altura del isquion y donde quede aproximadamente el 2º dedo se encuentra la cabeza del fémur. Para asegurarnos presionamos hacia dentro y hacia arriba buscando el saliente óseo y si aproximamos la cadera (rodilla hacia nuestro pecho) la cabeza del fémur se nota más y si alejamos la rodilla de nosotros la cabeza del fémur se introduce y no se puede palpar. Con el movimiento se consigue apreciar en el 2º dedo algo “duro” que aparece y desaparece…. Esa es la cabeza del fémur que aparece en ADD y desaparece en ABD. Se palpa como una bolita muy dura. SIGNO DEL PISTÓN: Flexión de cadera 90º. Se desliza el fémur hacia abajo, y se palpa un deslizamiento de la cabeza hacia abajo. Se habla se signo del pistón positivo, si efectivamente, se produce el deslizamiento de la cabeza del fémur hacia abajo.  ANTETORSIÓN FEMORAL => TEST DE RYDER Es la relación que existe entre el eje que pasa por la cabeza y el cuello del fémur con respecto al eje que atraviesa los cóndilos femorales (eje transcondíleo). Hay una torsión del cuello y cabeza del fémur respecto a su diáfisis, no están en el mismo eje. Y eso es lo que se denomina antetorsión femoral. ▪ Decúbito prono con rodilla flexionada 90º, tibia vertical y en Rotación neutra. ▪ Localización del trocánter mayor. ▪ Se localiza la posición en que más “afuera” está el trocánter mayor. Provocando RI y antes de que el trocánter mayor se nos “escape”, pues es el ángulo de antetorsión que debes medir. ▪ Se mide el ángulo entre el eje de la tibia y la vertical. ▪ Goniómetro: en el centro de la rodilla, el brazo fijo en la vertical y el brazo móvil en la dirección de la tibia Valores normales Adulto entre 10º y 20º. Niños de hasta 4 años: entre 25º y 65º. Niños de hasta 7 años: entre 25º y 55º. Consecuencias si los valores son mayores: - Riesgo de displasia y Puede favorecer la luxación anterior porque la cabeza va hacia adelante. (el patrón muscular se va acordando y conlleva a un esquema de Little) - Lleva la pelvis hacia una anteversión que conlleva un aumento de la hiperlordosis lumbar. - Favorece posición de sentado en W - Esta posición de W Aumenta la base de sustentación del tronco, e inhibe la musculatura del control postural del tronco. Pelvis va a retroversión y no puede enderezar, lo que lleva a debilidad de la musculatura del tronco al no trabajarla. - Contracturas pelvi trocantéreas.  - Laxitud del ligamento interno de la rodilla La rodilla tiende a ir hacia adentro y provoca el Esquema postural de Little (riesgo luxación anterior. Que podemos hacer? Llevar las piernas hacia adentro y se siente sobre Los pies o utilizar un Producto de apoyo para la etapa de gateo. Se pone un rodillo (de espuma de alta densidad) entre las piernas, enganchado a modo de pañal y así provocas que las rodillas no vayan hacia adentro. Lo hacemos muy pequeño, tomando la medida de la altura del fémur y el ancho del espacio entre las piernas mientras gatea. Cuando se siente, no lo hará con las piernas en W porque tiene el cojín que le hace sentarse de forma correcta. DIAGRAMA DE CADERA - Sector de movilidad: Sector de movilidad: la amplitud total de la movilización PASIVA. (cuando el TO realiza el mov) - Sector de motilidad: la amplitud de movimientos ACTIVOS que se desarrollan dentro del sector de movilidad, ya que el movimiento activo es menor que el pasivo (unos 10 a 15º menos). (Cuando el usuario es el que realiza el movimiento. Se podrían representar de forma gráfica en un diagrama de dos dimensiones (X Y). Eje X = flexión (arriba corte) y extensión (debajo del corte con y). Eje Y = ADD y ABD (a un lado y otro de la línea X, según sea derecha abd y add o izquierda add/abd) En un diagrama de 2 dimensiones queda fuera el movimiento de rotación de cadera. El sector de motilidad (en rojo), siempre dentro del sector de movilidad (en verde) Las máximas amplitudes corresponderían con los límites del círculo interior (sector de motilidad). Un sujeto válido utiliza (motilidad) máximas amplitudes el 20% de las horas al día. Con esto el equilibrio entre ambos sectores se mantiene… pero: - Si el sector de motilidad se Si el sector de motilidad se usa menos del 20%, el sector de movilidad disminuye. Si no nos movemos provocamos rangos menores y nos movemos aún menos. (como un círculo vicioso) - Si el sector de motilidad se usa más del 20%, el sector de movilidad aumenta. En ambos casos se produce una traslación del sector de movilidad aumentando o disminuyendo = desequilibrio para la sedestación y la marcha. De tal manera que el activo condiciona el pasivo. DEFINICIÓN Es la representación gráfica de los sectores de movilidad y de motilidad de la articulación coxo-femoral para los movimientos de F/E y ABD/ADD de cadera. Se refleja también la posición de cobertura de la cabeza del fémur dentro del cótilo o acetábulo. La utilidad del diagrama permite visualizar las zonas dónde la cadera la tenemos centrada dentro del cotilo. De esta manera podemos identificar si la cobertura de la cadera se hace dentro del sector de motilidad o de movilidad. ¿CÓMO SE HACE? 1. Medición y representación del sector de movilidad. 2. Medición y representación del sector de motilidad. 3. Identificación de la postura de centraje a través de la palpación de la cabeza del fémur. 1. Medición y representación del sector de movilidad: PASIVO Se mide mediante goniometría, el rango articular (RA). Se anota en el diagrama de dos dimensiones. En posición de decúbito supino se flexiona pasivamente la cadera. Se repite la medición de goniometría en varias posiciones: o Extensión pasiva de cadera (medir en decúbito lateral). o ABD en extensión de cadera. o ABD a 45º de flexión de cadera. o ABD a 90º de flexión de cadera. o ADD en extensión de cadera. o ADD a 45º de flexión de cadera. o ADD a 90º de flexión de cadera. Se anotan todas las mediciones en el diagrama y se completa, uniendo los puntos, el sector de movilidad para los movimientos de flexión y extensión. 2. Medición y representación del sector de motilidad: ACTIVO Se pide a la persona que flexione activamente cadera todo lo que pueda: o Se mide con goniómetro. o Se anota en el diagrama. o Se pide que complete muchos más movimientos activos de flexión, abducción y aducción de cadera. o Se completa el círculo, uniendo los puntos.  3. Identificación de la postura de centraje a través de la palpación de la cabeza del fémur: Se palpa la cabeza del fémur en la maniobra ya vista. Cuando la cabeza del fémur esté dentro del cotilo se anotan las coordenadas de flexión y ABD. Cuando la cabeza está dentro del cotilo, dejamos de palparla, se denomina posición de centraje. Se puede ver si la cabeza está en sectores activos o pasivos. Se hace un circulito. Ejemplo de Diagrama Normal. En ABD hay más motilidad y movilidad. Está equilibrado el sector activo y pasivo. La cobertura del fémur está cerca de la línea X. Está en sector activo y con bastante margen eso indica que durante sus movimientos activos el usuario coloca el fémur dentro del cotilo. Si en cambio estuviera muy cerca de la zona pasiva, indicaría que el usuario coloca el fémur dentro del cotilo mucho menos durante sus movimientos activos. Cobertura fémur, entre 10 y 20º de ABD en es lo normal (a 90º de flexión cadera). A extensión 0º la cabeza está en su sitio (en bipedestación o DCS piernas extendidas)  El diagrama de cadera nos permite comprobar qué lugar tiene la posición de cobertura de la cabeza del fémur en relación a los sectores movilidad y motilidad. Interpretación de casos  Además, podemos ver que no hay extensión y hay muy poco rango de ABD y ADD En este caso el usuario no tiene movilidad activa (y probablemente tampoco de tronco) Por lo cual en un caso así, jamás podrá llevar el fémur voluntariamente dentro. Necesitamos, además de la SR un dispositivo de apoyo que coloque a las piernas en la posición adecuada. En este ejemplo, con la cadera a 90º necesita una ABD de más de 30º para la cobertura del Fémur. Por lo cual en una SR es imposible que lo logre (la silla de ruedas suele estar entre 20-25º o hasta 30º si se coge una de mayor tamaño. SE debe probar en que º de flexión de cadera se consigue una cobertura del fémur de menos de 30º. En este ejemplo se logra a 50º. Se realiza en Molde de escayola (si hay control de tronco) o con colchones si no hay arco activo como en este caso. Se puede utilizar también cuñas (Si hay control de tronco). El mínimo tiempo para usar una órtesis es 8 hrs al día, según la gravedad el tiempo deberá ser mayor. En niños se revisa la cadera cada 6 meses y cada año RX. Los asientos de escayola se hacen también cada 6 meses (el niño crece, evoluciona…) INTERPRETACIÓN DEL DIAGRAMA DE CADERA Rangos articulares: normales? Mantienen la proporción? Coordenadas de la posición de centraje: Poner cuáles son. Comentar si la posición de cobertura se puede o no alcanzar con la silla de ruedas o se va a necesitar otro dispositivo. Relación de la posición de centrajecon respecto a los rangos articulares. Patrón postural: se puede intuir algún patrón postural. DIAGRAMA DE CADERA  TEMA 3. VALORACIÓN DE RX DE CADERA VALORACIÓN RX CADERA Posición de referencia para la RX: DCS, piernas separadas ancho de las caderas, piernas rotación neutra y RX perpendicular 🡪 RX Anteroposterior. ¡¡¡¡EN LAS RADIOGRAFÍAS SE MIDE TODO EN AMBAS CADERAS, aunque en el ejemplo lo ponga en un solo lado!!!! Se solicita a niños/as o adultos que han tenido problemas neuromusculares toda la vida (PC por ej.). LO PRIMERO, TRAZAMOS: LÍNEA DE LAS EIS (ESPINA ILIACA SUPERIOR): Línea trazada a través de las EIAS. Es paralela al borde superior del cotilo. Debe ser horizontal, de no serlo indica oblicuidad pélvica. Trazamos también una línea que una los bordes superiores de los cotilos femorales, debe ser paralela a la de las EIS y se puede utilizar también como referencia de las otras medidas que haremos. ▪ POSICIÓN DE LOS AGUJEROS OBTURADORES: ▪ Deben ser simétricos ▪ Uno más grande: rotación de la pelvis. Indica que la EI está adelantada (en este ejemplo la derecha). ▪ Uno más alto: inclinación de la pelvis. ▪ Muy grandes: retroversión pélvica. (no interesan realmente lo vemos claro en la observación como está esa pelvis colocada, en DCS no es un dato realmente confirmatorio) ▪ Muy pequeños: anteversión pélvica. (ídem). ÁNGULO CÉRVICO DIAFISARIO: ▪ Ángulo trazado entre el cuello y la cabeza femoral (debe trazarse por la mitad del cuello y siguiendo la dirección de este) y la diáfisis. ▪ Trazo una línea que parta EXACTAMENTE por la mitad la diáfisis femoral, desde el trocánter menor y luego la extiendo hacia arriba. ▪ Trazo una segunda línea que parta EXACTAMENTE en dos al cuello del fémur, por la mitad desde la cabeza y mido el ángulo que queda entre ambas. ▪ ▪ Nos importan las caderas VALGAS: existe una Displasia de cadera. Por lo cual hay un riesgo de subluxación, en este caso de displasia del cotilo. No ha tenido un estimulo suficiente durante su crecimiento, solo en la parte superior del cotilo lo que lleva a un aplanamiento del cotilo, ▪ La coxa vara no es habitual < Coxa valga 125 – 130º > Coxa Vara Es más común coxa valga, y ambas pueden producir displasia de cadera por la presión que ejerce en el cotilo. Valores normales: - Recién nacido – 3 años: normal hasta 140-145º - Niño joven (4 – 13 años): 135- 140º - Adolescente- adulto: 125-1 ▪ LÍNEA DE SHENTON O ARCO CÉRVICO OBTURADOS: Línea continua que forma el borde inferior cuello del fémur, con el borde superior del agujero obturador. Lo normal es que sea continuo, es decir, que siga la curva del agujero obturador, pero puede estar roto e indica un desequilibrio pélvico entre la posición del isquion y la del fémur. Tiene que poder dibujarse de un solo trazo, si no es continuo y está roto, se formarían 2 arcos que nunca se unen => deseq. Pélvico. Tiene que poder dibujarse desde todo el borde superior del agujero obturador a todo el borde inferior del cuello del fémur. Ej., Línea de Shenton Rota ▪ ARCO CÉRVICO-ILIACO: La línea que va desde el borde superior del cuello del fémur por la parte externa continuando por el hueso iliaco hasta el cotilo. Puede ser roto o continuo. Si está roto => desequilibrio pélvico (en rojo). Es decir, la pelvis está mal posicionada. ▪ ÁNGULO DE WIBERG: Marcamos el Centro de la cabeza del fémur. Trazar una perpendicular a la línea de las espinas iliacas o del cotilo que pase por ese punto (ángulo 90º). Traza otra línea que pase por el borde del cotilo. Medimos el ángulo de cobertura de la cabeza. Menor de 20º es peligro de subluxación. Importante: ¡¡En ángulo de W SIEMPRE se mida hacia afuera!! Normal: entre 35-40º Si está cercano a 20 lo tratamos igualmente como riesgo de subluxación. Si el ángulo de W es negativo, la cadera está realmente muy mal. (la línea azul hacia el otro lado de la perpendicular a las EIS/Cotilo. El ángulo de W mide el ángulo de cobertura de la cabeza del fémur. ▪ ÍNDICE DE REIMERS: Mide el porcentaje de la cabeza del fémur está fuera del cotilo. Nos dice realmente si la cadera está luxada. En las radiografías hay un porcentaje normal de entre el 5 y 10% de la cabeza que se ve fuera del cotilo porque no se ve en RX los ligamentos (ceja cotiloidea que recubre). Trazo una línea paralela a las IES/Cotilos que parta la cabeza del fémur por la parte más amplia y mido. Ese será mi 100% Trazo una línea perpendicular a la línea de las EIS/Cotilos que pase por el borde del cotilo. Mido la distancia entre ese corte y lo que queda hacia afuera y hago una regla de 3 En mi ejemplo la anchura era 3.7 cm y la parte que quedaba fuera era 0.3 cm. Por lo tanto, me dio un 8.11% el IR (normal) en la cadera izquierda. (no he mirado la derecha) Un resultado mayor al 33% representa riesgo de subluxación. Y >50% LUXACIÓN. Valores que exce