Tema 18.2 Tratamiento del Hepatocarcinoma PDF

Tema 18.2-Tratamiento del hepatocarcinoma Profesor: Isidoro Narváez Rodriguez 1. Evaluación pronóstica: Estadiaje Es más completo que en otros tumores sólidos como el de mama o próstata porque la función hepática es fundamental para el pronóstic...

Tema 18.2-Tratamiento del hepatocarcinoma Profesor: Isidoro Narváez Rodriguez 1. Evaluación pronóstica: Estadiaje Es más completo que en otros tumores sólidos como el de mama o próstata porque la función hepática es fundamental para el pronóstico. Esto lleva a una controversia en el sistema a emplear: - TNM: no contempla la función hepática - Okuda: impreciso en estadios precoces - Child-Pugh y MELD: valoran la función hepática y son predictores de mortalidad, no del cáncer en sí. SCORE CHILD-PUGH Baremo de puntuación que se utiliza muchísimo. Valora 5 parámetros: bilirrubina, albúmina sérica, INR (tiempo de protrombina), ascitis y encefalopatía. Cuanta más alta la puntuación peor es la supervivencia. Nos da 3 clases de pacientes, A (mayor supervivencia), B y C. (De la tabla solo saber que hay tres estadios y los 5 parámetros que mide): MELD Es el que más se usa actualmente. En cuanto a la fórmula matemática se mira los siguientes 3 parámetros: Bilirrubina, coagulación (INR) y creatinina (regla nemotécnica BIC, recordad que así se llama sólo la regla nemotécnica, no es ningún sistema de estadiaje).Tanto MELD como Child-Pugh nos sirven para ver la función hepática. Una persona sana tiene un MELD de 3, alguien normal tiene un MELD de 10. A partir de un score de 14 se mete al paciente a lista de espera de trasplantes. PERFORMANS STATUS Se usa mucho en oncología, sería “como de malito estas”. 0-4 sería de más activo a más discapacitado. Pronóstico del hepatocarcinoma A la hora de dar un pronóstico, vamos a valorar 3 pilares fundamentales del HCH: - Características tumorales: tamaño, nódulos, metástasis. - Gravedad de la enfermedad: es decir la función hepática. Nos lo va a indicar el Child-Pugh o el MELD (no es lo mismo que tenga un MELD de 7 que de 31). - Estado general (Performance status). Uniendo estos 3 pilares se realiza un sistema de estadificación. El que casi todo el mundo utiliza es el del BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) ya que es un sistema que vincula el grupo pronóstico (3 pilares) con la recomendación terapéutica. 2. Tratamiento. Opciones terapéuticas Ha avanzado mucho en los últimos años: Es importante realizar un diagnóstico precoz (en estadios iniciales). Realizar tratamientos con capacidad de mejorar la supervivencia. Es fundamental seleccionar bien a los pacientes. Lo ideal es trabajar con equipos multidisciplinares: cirujanos, hepatólogos, radiólogos, oncólogos y anatomopatólogos. Opciones terapéuticas Opciones terapéuticas actuales con potencial curativo: Resección quirúrgica. Trasplante hepático. Tratamiento percutáneo.  Otras opciones terapéuticas efectivas con impacto en la supervivencia (para mejorar la supervivencia, pueden ser sólo son paliativas): Quimioembolización transarterial (impacto positivo sobre la supervivencia). Radioembolización transarterial (aún de uso limitado). Inhibidores de la tirosin-kinasa: Sorafenib/Lenvatinib. Inmunoterapia/combinaciones con antiangiogénicos: Atezolizumab + Bevazizumab (autorizada en mayo 2022 en España y de primera línea desde entonces. IMP). 3. Algoritmo para el manejo del hepatocarcinoma. Es nuevo de este año pero viene a decir lo mismo que el de cursos anteriores. -A la izquierda del esquema: pacientes en buen estado y/o con tumores pequeños a los que se realizaría cirugía y tratamientos con intención curativa (otra cosa es que el paciente tenga complicaciones ajenas a su patología). -A la derecha del esquema: pacientes con más nódulos hepatobiliares, hipertensión portal, albúmina elevada… donde recurrimos al trasplante o a utilizar técnicas con supervivencia mucho menor como el TACE o la quimioembolización , que mejoran la supervivencia pero sin curación. Más allá se utilizaría el tratamiento sistémico en el cual se aumenta la supervivencia más de dos años y finalmente utilizaríamos el tratamiento sintomático, paliativo y de supervivencia aproximada de 3 meses. * En el esquema cuánto más a la izquierda esta, tiene mejor supervivencia y mejores opciones terapéuticas y cuanto más a la derecha peores opciones terapéuticas Resección quirúrgica INDICACIONES No cirróticos (portador de VHB). Tumores únicos. Cirróticos compensados: ○ Tumor único. ○ Bilirrubina normal. Buena función hepática ○ Ausencia de HTPo (la hipertensión portal añade mucha comorbilidad): Plaquetas >100.000. Gradiente presión venosa hepática 2). Es una contraindicación relativa. Porque usamos contraste y hay que tener en cuenta su correcta eliminación Mala funcional hepática (Child C). Tamaño tumoral > 10 cm (relativa). Es una técnica paliativa, < 2% consiguen una respuesta completa. Las estrategias son controvertidas: repetir intervalos regulares vs. “a demanda” según respuesta. La supervivencia media son 20 meses solamente con quimioembolización. Conllevan su riesgo ya que podemos necrosar tejido sano y empeorar más aún la función hepática. COMBINACIÓN TRATAMIENTOS LOCORREGIONALES QETA + RF: Lesiones grandes. QETA mejora resultados RF:  ○ Interrumpe refrigeración vascular. ○ Disminuye Tª, necrosis coagulativa. Radioembolización o TARE ¿QUÉ ES EL YTRIO 90 (90Y)? Es un emisor de rayos beta 100% puros. El rango de penetración tisular es de 2,5 mm (máximo 11 mm). Es una radioterapia interna, se da en la lesión. Las microesferas de vidrio TheraSphere se infunden a través de una cateterización transfemoral de la arteria hepática. El tiempo de infusión es