Tema 17: Repercusión Renal De Enfermedades Sistémicas (II) PDF

TEMA 17: REPERCUSIÓN RENAL DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS (II) Profesor Juan Villa Rincón RECALCÓ EL PROFESOR ESTE AÑO QUE LO AMARILLO ES LO IMPORTANTE Y QUE NOS TENEMOS QUE...

TEMA 17: REPERCUSIÓN RENAL DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS (II) Profesor Juan Villa Rincón RECALCÓ EL PROFESOR ESTE AÑO QUE LO AMARILLO ES LO IMPORTANTE Y QUE NOS TENEMOS QUE SABER DE ESTE TEMA. ÍNDICE En este tema vamos a hablar de vasculitis. Por tanto, nefropatías asociadas a vasculitis. Estas son poco frecuentes pero muy agresivas y graves. 1. Concepto vasculitis. 2. Clasificación vasculitis. 3. Poliarteritis Nodosa 4. Vasculitis asociadas a ANCAs a. Granulomatosis con Poliangeitis (Wegener) b. Granulomatosis con Poliangeitis eosinofílica (Churg-Strauss) c. Poliangeitis microscópica (PAM) 5. Enfermedad por Anticuerpos anti-MBG 6. Púrpura de Schölein-Henoch 17.1. CONCEPTO VASCULITIS La vasculitis es una inflamación de la pared de los vasos sanguíneos que puede ser generalizada o localizada, pudiendo afectar a los vasos de cualquier órgano y cualquier tamaño, dando lugar a una enorme variedad de síntomas. Se pueden afectar los vasos de distintos órganos. El riñón, al ser el órgano que más vascularización recibe en relación con el peso (recibe ¼ del vol/min), es frecuentemente afectado por vasculitis, preferentemente de pequeños vasos que son los que pueden producir enfermedad glomerular.  17.2. CLASIFICACIÓN VASCULITIS CLASIFICACIÓN CHAPEL HILL 2012 Existen varias clasificaciones de las vasculitis, pero la más utilizada es la de Chapel-Hill (2012), que las divide en función del tamaño del vaso afectado (las enfermedades que no vienen en negrita no las ha mencionado). DE GRANDES VASOS: aorta y vena cava con sus ramificaciones. o Arteritis de células gigantes o Arteritis de Takayasu  DE VASOS MEDIANOS: lobares e interlobares. Arterias y venas viscerales y sus ramas iniciales. o Poliarteritis nodosa o Enfermedad de Kawasaki (típica de la edad pediátrica): La Enfermedad de Kawasaki afecta a vasos de pequeño y medio calibre, especialmente a arterias coronarias, provocando aneurisma y suele asociarse a síndrome mucocutáneo  DE PEQUEÑOS VASOS: Darán insuficiencia renal. Glomérulo con sus arteriolas aferentes y eferentes. Arterias intraparenquimatosas, arteriolas, capilares, vénulas y venas. o Vasculitis asociadas a ANCAs:  Poliangeítis microscópica (PAM).  Granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener).  Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (síndrome de Churg-Strauss). o Vasculitis asociadas a inmunocomplejos.  Enfermedad por Ac anti-MB.  Vasculitis IgA (Síndrome de Henoch-Schölein). Las vasculitis se van a centrar en mediano y pequeño vaso sobre todo.  17.3. POLIARTERITIS NODOSA Vasculitis necrotizante sistémica que afecta a arterias medianas y pequeñas, SIN glomerulonefritis, SIN afectación en arteriolas, capilares o vénulas, y NO asociado a anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCAs, vasculitis ANCA negativo). A nivel renal, se suelen afectar a las arterias interlobares y/o arcuatas. ETIOLOGÍA Se ven entre 1 o 2 cada 10 años (poco frecuente). El origen es idiopático, aunque en hasta un 10-30% de casos aparecen en pacientes con VHB. También hay pacientes con VIH y hepatitis C (PAN secundario, más frecuente entre varones entre 60-70 años). No se suele dar en niños, más frecuente en varones entre 50-60 años. PATOGENIA  El mecanismo por el cual produce daño no está claro. Se ha relacionado con el depósito de inmunocomplejos en la pared vascular y/o daño vascular directo (se sospecha que activa la cascada del complemento y las citoquinas inflamatorias dañan el vaso).  La lesión se suele producir predominantemente en la bifurcación de los vasos, dando lugar a microaneurismas, debidos al debilitamiento de la pared del vaso, que pueden romperse y sangrar provocando hemorragias potencialmente mortales y eventos isquémicos (patología isquémica o sangrado).  El engrosamiento de la pared del vaso inflamado y la proliferación de la íntima pueden causar estrechamiento luminal, disminuyendo el flujo sanguíneo y predisponiendo a trombosis. CLÍNICA Produce clínica sistémica (febrícula por la tarde, cansancio, pérdida de apetito, neuropatía periférica, mialgias, artralgias, dolor abdominal y pérdida de peso que simula un síndrome constitucional) y, en la mayoría de los casos inicia con pródromos de clínica constitucional relativamente en poco tiempo (semanas). Son como cuadros pseudogripales. El riñón es el órgano más frecuentemente afectado (se da afectación renal en el 60% de pacientes que sufren PAN) y suele producir dolor lumbar, hipertensión, sangrado retroperitoneal o intraperitoneal e insuficiencia renal oligúrica de etiología isquémica (FRA prerrenal), por esto sedimento anodino o poco patológico.  También podemos tener sangrado retroperitoneal o intraperitoneal e insuficiencia renal de etiología isquémica por obstrucción de la luz del vaso (FRA prerrenal), por esto, el sedimento es anodino o poco patológico. (El estrechamiento luminal incompleto de las arterias inflamadas conduce a la isquemia glomerular, pero no a la inflamación ni necrosis, por eso sedimento ligera proteinuria y minima hematuria). DIAGNÓSTICO  Biopsia: suele ser cutánea viendo afectación de pared de vasos de la piel. Son pacientes con púrpura palpable y la biopsia se hace cutánea, aunque no todos los pacientes tienen nódulos cutáneos para poder biopsiar.  Demostración de aneurismas en arteriografías: La arteriografía no está totalmente indicada por los riesgos asociados como la propia eliminación del contraste que puede afectar más a la función renal. “Una pequeña arteria muscular renal en poliarteritis nodosa. Hay inflamación difusa de la adventicia, y marcado engrosamiento de las capas más internas por pérdida de tejido conectivo (flechas). La luz (L) está significativamente estrechada.” TRATAMIENTO En lo referente al tratamiento se debe tener en cuenta la severidad de la enfermedad, los órganos afectados y la existencia o no de enfermedades asociadas con la PAN, especialmente hepatitis virales, cuyo tratamiento en prioritario en esta población. Consiste en corticoides asociados a inmunosupresores en casos moderados-graves: (NO APRENDER DOSIS)  El control tensional resulta prioritario, siendo los bloqueantes del sistema renina angiotensina (IECAs o ARA-II) los fármacos de elección.  Corticoides: dosis de 1 mg/kg/día (máx. 60-80 mg/día), durante 4 semanas con reducción posterior. Si fallan IECAS o ARAS II o si la inflamación es muy grande.  Ciclofosfamida o Micofenolato Mofetil en las formas graves o en las resistentes a tratamiento esteroideo (corticorrefractarias). La duración habitual generalmente 6 meses, aunque puede prolongarse en ocasiones hasta 1 año. La supervivencia es del 90% a los 5 años (con tratamiento).  17.4. VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAS. Vasculitis necrotizante con pocos o ningún depósito inmune en la inmunofluorescencia, afectando predominantemente a pequeños vasos (capilares, vénulas, arteriolas y pequeñas arterias) asociado a la presencia de ANCAs. No es una patología muy frecuente, pero sí muy grave. A diferencia de la PAN, esta produce glomerulonefritis. CLÍNICA En la clínica, además de la afectación del órgano, presentan manifestaciones sistémicas como fiebre, artralgias, púrpura, mialgias, etc. La afectación renal se manifiesta de forma variable, desde cuadros de hematuria asintomática hasta el desarrollo de un síndrome nefrítico con insuficiencia renal rápidamente progresiva oligoanúrica con hipertensión arterial, edemas, microhematuria y un grado variable de proteinuria, habitualmente subnefrótica. (es decir, en forma de “Glomerulonefritis Rápidamente Progresivas” con la presencia de glomerulonefritis necrotizante, presencia de semilunas y una infiltración inflamatoria masiva). ANCAS  Son Ac anticitoplasma de neutrófilos que sirve para el diagnóstico, ya que están presente en el 80/90% de los pacientes (hay un 10% de pacientes con glomerulonefritis rápidamente progresivas, con semilunas extracapilares, que son ANCAs negativos).  Puede no hacerse la biopsia si la clínica y analítica apoyan el diagnóstico, pero según la cronificación de la biopsia podemos poner un tratamiento y es útil para el pronóstico. La biopsia se debe hacer siempre que se pueda, pero su realización no debe retrasar el inicio del tratamiento.  Su papel en la patogenia aún no está aclarado. Hay un desencadenante que hace que los neutrófilos se unan a la pared endotelial. No se sabe si forman parte de la enfermedad o si simplemente sirven para ver la evolución de esta. 5 Se pueden clasificar según: I. Inmunofluorescencia (IMPORTANTE)  Patrón perinuclear: p-ANCA.  En donde los ANCAs muestran un patrón de fluorescencia en  forma de anillo que rodea al núcleo.  Patrón citoplasmático: c-ANCA.  En este caso los ANCA presentan una tinción difusa y granular a lo largo de todo el citoplasma celular. Esto nos indica cómo se distribuyen los anticuerpos dentro del neutrófilo cuando lo vemos por IF en el laboratorio de inmunología. Esto no es indicativo de nada, deben tener una especificidad, es decir, una “identidad” con un daño en concreto. II. Especificidad: método ELISA  Contra mieloperoxidasa: ANCA-MPO (generalmente son p-ANCA)  Contra proteinasa 3: ANCA-PR3 (generalmente son c-ANCA)  Sin especificidad: ANCA-atípico. En población sana sobre otra serie de proteínas. El papel en estos pacientes de estos ANCA no se sabe, aunque al cabo del tiempo pueden ser típicos y dar problemas. Ha comentado esta foto y ha dicho que: las alteraciones genéticas y las alteraciones ambientales actúan en el desarrollo de la enfermedad. Se produce un trigger que desencadena la activación de los linfocitos y del sistema del complemento que producen este tipo de vasculitis. CARACTERÍSTICAS COMUNES  Pérdida rápida y progresiva de la función renal que se caracteriza por: o Sedimento activo (hematíes dismórficos, cilindros hemáticos) y con orina color cocacola. o Proteinuria (generalmente en rango no nefrótico). o Ecografía abdominal normal o Ocasionalmente HTA o Síntomas generales: fiebre, artromialgias, malestar o astenia 6  Confirmación diagnóstica o Mediante biopsia renal, la cual es característica la forma de semilunas de glomérulos. o Ayuda al diagnóstico encontrar los ANCA mutados. TIPOS A. Poliangeitis microscópica (PAM). B. Granulomatosis con poliangeitis (GPA): antiguo síndrome de Wegener. C. Granulomatosis con poliangeitis eosinofílica (GPAE): Antiguo síndrome de Churg-Strauss. Las dos últimas son granulamotosas y la última se diferencia de la segunda en que se da eosinofilia. A. POLIANGEITIS MICROSCÓPICA (PAM)  Mayor frecuencia en ancianos, sin diferencia de sexo.  Vasculitis de pequeño vaso con afectación glomerular hasta en el 90% de los casos, por lo que la GMN necrotizante es habitual. Sedimento muy activo.  No existe inflamación granulomatosa (diferencia con GPA y GPAE).  La afectación de capilares pulmonares sucede con cierta frecuencia, dando lugar a hemorragia pulmonar (hemoptisis). No hay granulomas en biopsia.  Presencia generalmente de p-ANCA con especificidad MPO, aunque no son exclusivos de esta enfermedad. No hay depósitos en la IF.  Cuando se diagnostica ya está avanzada. CLÍNICA En cuanto a la clínica, comparte manifestaciones con el resto de vasculitis de pequeño vaso, aunque en el cuadro predominan los síntomas constitucionales. La vasculitis limitada al riñón se considera parte del espectro de esta patología, ya que los hallazgos histopatológicos son indistinguibles. Rx de tórax de una hemorragia alveolar. UCI Imagen pulmonar patológica con un infiltrado algodonoso bilateral repartido por el parénquima. No es una imagen típica de EAP. Concuerda con una hemorragia alveolar. Importante diferenciar de la neumonía pues si se trata de neumonía y ponemos corticoides e inmunosupresores, la neumonía empeora. DIAGNÓSTICO El diagnóstico definitivo se hace por biopsia renal, aunque dada la alta especificidad de los p-ANCA (MPO), una clínica sugestiva y la positividad de estos permite el diagnóstico de la enfermedad. TRATAMIENTO La duración del tratamiento será de unos 18-24 meses. Se basa en corticoides asociados a inmunosupresores:  Prednisona (1 mg/kg/día) inicial durante 4 semanas con reducción posterior.  Ciclofosfamida (inmunosupresor potente) (2 mg/kg/día) durante 3-6 meses con cambio posterior a Azatioprina (2 mg/kg/día) o Rituximab (1 kg con 2 dosis separadas de 15 días posteriormente 500 mg …). La azatioprina es mejor que el rituximab para tratar la enfermedad, pero para evitar los efectos secundarios actualmente se utiliza más el rituximab.  Plasmaféresis si la creatinina >5 mg/dl. Está indicada la plasmaféresis en casos de afectación pulmonar o deterioro de función renal. (Pacientes en hemodiálisis). OJO: Estos tres tratamientos son los de las guías y serán prácticamente iguales en las 3 vasculitis asociadas a ANCAs que vamos a estudiar. B. GRANULOMATOSIS DE WEGENER O GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS (GPA) Es una patología muy agresiva y poco frecuente. Afecta pequeños y medianos vasos con la formación de granulomas necrotizantes siendo los principales órganos afectados tracto respiratorio superior e inferior y riñón. Importante que sepamos que esta vasculitis afecta a personas de cualquier edad. La granulomatosis de Wegener causa inflamación de los vasos sanguíneos, lo que a su vez restringe el flujo de sangre a distintos órganos, dañándolos. Además de los vasos sanguíneos inflamados, la granulomatosis de Wegener produce un tipo de tejido inflamatorio conocido como granuloma, que se encuentra alrededor de los vasos sanguíneos. Los granulomas pueden destruir el tejido normal. Lo más normal es la presencia de c-ANCAs con especificidad PR3 (90% de los casos). CLÍNICA  Afectación pulmonar: La afectación pulmonar es más frecuente que en el resto de vasculitis y es característico la afectación del tracto superior presentando pansinusitis aguda y crónica, úlceras orales o nasales y presencia de nódulos radiológicos que pueden sangrar y producir hemorragia pulmonar.   Renal: La manifestación renal más frecuente es la hematuria y la proteinuria en rango variable.  Otras afectaciones: pueden ser las oculares con conjuntivitis, úlceras corneales, escleritis, proptosis, granulomas retroorbitarios… TRATAMIENTO El tratamiento es el mismo que en el caso anterior. Duración entre 18-24 meses de una combinación entre corticoides con inmunosupresores (teóricamente no está mediada por anticuerpos, pero la plasmaféresis se lleva a cabo si el paciente está grave con hemoptisis e IR, ya que hay enfermedades que cursan de la misma manera y que sí responden a plasmaféresis).  Prednisona (1 mg/kg/día) inicial durante 4 semanas con reducción posterior.  Ciclofosfamida (1.5-2 mg/kg/día) durante 3-6 meses o Rituximab con cambio posterior a azatioprina (2mg/kg/día).  Plasmaféresis: sirve para eliminar los ANCAs. Solo en casos muy graves se puede optar por la plasmaféresis (mismo efecto que rituximab). “TAC tórax: Parénquima pulmonar con “RX: infiltrados algodonosos.” múltiples imágenes de infiltrados algodonosos parcheados” Infiltrado linfocítico BIOPSIA RENAL Las biopsias renales nos sirven para el pronóstico del paciente:  Las dos de la izquierda: excesiva esclerosis. El paciente no puede salir de diálisis.  Las dos de la derecha: el paciente pudo salir de diálisis tras el periodo de tratamiento. Glomérulo esclerosado Semiluna C. GRANULOMATOSIS DE CHURG-STRAUSS O GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS EOSINOFÍLIA (GPAE) Vasculitis de pequeño y medianos vasos necrotizante granulomatosa rica en eosinófilos que afecta principalmente al tracto respiratorio y a veces al riñón (45% de pacientes presentan afectación renal). Más clínica respiratoria que renal. No es tan agresiva, el paciente viene a los 5 o 6 meses de empezar con la clínica. Presencia de p-ANCAS sin especificidad o MPO (60%-70%). Tiene diferente presentación y pronostico comparado con las otras formas de vasculitis asociadas ANCAs. CLÍNICA  Afectación a nivel respiratorio. Es típica la presencia de asma o rinitis alérgica y eosinofílica (con elevación de IgE y eosinofilia) como datos diferenciadores. Muy asmáticos, con mucha hiperreactividad bronquial.  También puede haber afectación cardiaca (primera causa de muerte), gastrointestinales y polineuropatía periférica.  Es más rara, no afecta tanto al riñón. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO  Edad > 65 años.  Insuficiencia cardiaca.  Afectación gastrointestinal.  Insuficiencia renal (creat > 1,7 mg/dl).  Absceso en oido, nariz, garganta…. DIAGNÓSTICO (CRITERIOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY)  Asma.  Eosinofilia > 10%.  Mono o polineuropatía.  Infiltrados pulmonares.  Anormalidad de senos paranasales.  Eosinofilia extravascular. TRATAMIENTO Duración de unos 6-12 meses. Presenta buena respuesta a los corticoides (prednisona) pudiendo, ante ausencia de respuesta o manifestaciones clínicas más graves, asociar inmunosupresores (ciclofosfamida, solo necesarios en 75% de semilunas y es raro la salida de diálisis si la requiere en las  primeras 72 horas de presentación. o Elevación de reactantes de fase aguda (PCR). o Presencia de Ac-antiMBG circulantes en el 95% de casos. o ANCAs negativos. Solo serán positivos si encontramos GN extracapilar tipo IV, que tienen mejor pronóstico, sobre todo MPO-ANCA.  Pruebas de imagen: o En la Rx de tórax se objetivan infiltrados alveolares bilaterales a causa de la hemorragia alveolar. o La ecografía de abdomen objetiva unos riñones de tamaño normal.  Biopsia renal. El diagnóstico se confirma por biopsia renal percutánea. o Microscopia óptica: se observa proliferación extracapilar difusa con semilunas (>50% de los glomérulos. o IF directa: se demuestran depósitos lineales de IgG. (En las ANCA no había depósito y aquí sí los hay, como la membrana basal es continua los depósitos son lineales. En la nefropatía membranosa hay depósitos de IgG y además son granulares (D/D)). IgA “Podemos observar semilunas en los glomérulos, RFA y PMN. Incluso podemos ver como en algunos glomérulos se ha roto la cápsula y como sale el material hacia fuera”. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la plasmaféresis, combinado con corticoides e inmunosupresores. Aquí no se usa rituximab porque se ha visto que no es eficaz.  Esteroides: evitar el proceso inflamatorio. o Bolos de metilprednisolona: 3 bolos de entre 250-1000 mg/día. o Prednisona 1 mg/kg/día (máx. 80 mg/día), durante 1 mes con reducción posterior. Duración 1 año.   Inmunosupresores: o Ciclofosfamida: dosis de 2 mg/kg/día. Duración 6 meses. o Azatioprina: 2 mg/kg/día tras suspender la ciclofosfamida. Duración otros 6 meses.  Plasmaféresis: OBLIGATORIA SIEMPRE PARA ELIMINAR DE LA SANGRE LOS ANTICUERPOS. o 3 sesiones seguidas en 3 días consecutivos. o Continuar con plasmaféresis a días alternos hasta un total de 7-10 sesiones. Hasta resolución de hemorragia renal pulmonar si más de 10 sesiones. Los esteroides e inmunosupresores minimizan la formación de nuevos anticuerpos y la plasmaféresis elimina los anticuerpos circulantes antiMBG. La plasmaféresis hay que hacerla siempre que haya hemorragia pulmonar (aunque no haya disfunción renal). Si la función renal no está deteriorada, se consiguen respuestas positivas en el 80% de los casos. El seguimiento del tratamiento se realiza según la respuesta de la función renal y pulmonar. 17.6. PÚRPURA DE SCHÖLEIN-HENOCH - Se trata de una vasculitis con depósitos inmunes predominantemente IgA1 que afecta a pequeños vasos en piel y riñón. - La vasculitis IgA va a englobar a la nefropatía por IgA (síndrome de Berger) y a la púrpura de Schölein-Henoch. - Es la vasculitis sistémica más frecuente en la población infantil, aunque también afecta a adultos, en los que tiene peor pronóstico, con predominio en el sexo masculino. Etiología Idiopática. CLÍNICA (TÉTRADA)  Manifestaciones cutáneas: púrpura palpable, simétrica en MMII y nalgas.  Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas y vómitos.  Manifestaciones articulares: Artralgias en rodillas y tobillos.  Manifestaciones renales (30-50% de los pacientes): Marcan el pronóstico, hematuria, insuficiencia renal aguda. La afectación renal es indistinguible de la Nefropatía por IgA. La afectación renal de pequeños vasos es indistinguible de la nefropatía IgA. TRATAMIENTO Normalmente basta con un tratamiento de soporte, es decir, antiinflamatorios y corticoides. Se emplean inmunosupresores en los menores y nefritis grave (en escasos casos se emplea ciclofosfamida y prednisona).  17.7. PREGUNTAS (no ha dicho nada en 2024) 1. Chica de 18 años que acude al hospital por edemas en miembros inferiores de 1 semana de evolución, destacando en la analítica una proteinuria en rango nefrótico con hipoproteinemia e hipoalbuminemia. En la anamnesis refiere aftas orales recidivantes, artritis de pequeñas articulaciones de las manos, rash malar y fotosensibilidad. En el estudio etiológico destaca la presencia de ANA y anti-DNA con hipocomplementemia. La determinación de ANCA es negativa. Se realiza una biopsia renal en la que podríamos encontrar cualquiera de estos tipos de glomerulonefritis, EXCEPTO: a) GNF mesangial. b) GNF necrotizante paucinmune. c) GNF proliferativa focal. d) GNF proliferativa difusa. e) GNF membranosa. 2. Una mujer de 42 años de edad consulta en Urgencias de un hospital por presentar desde hacía 2 semanas, deterioro de su estado general, fiebre vespertina de bajo grado, cifras elevadas de tensión arterial y edemas maleolares. Entre sus antecedentes destacaba un episodio de artritis simétrica en ambos carpos dos años antes. Además, refería aparición ocasional de erupción cutánea en sus veranos en la playa. En las exploraciones complementarias realizadas en Urgencias destacaba hemoglobina 10,2 g/dl, creatinina 3,8 mg/dl, urea 75 mg/dl, y presencia de hematíes y cilindros en el sedimento urinario. ¿Cuál sería la actitud más correcta? a) Iniciar tratamiento diurético y con antagonistas de los receptores de la enzima conversora dela angiotensina y mandarla al domicilio para revisarla en consulta. b) Realizar biopsia renal y esperar a los resultados para decidir el mejor tratamiento. c) Iniciar tratamiento con esteroides e imnunosupresores aunque no disponga de biopsia renal. d) Incluirla en protocolo de diálisis. e) Iniciar tratamiento antibiótico e hidratación intensa. 3. Señale la respuesta CORRECTA referida a la púrpura de Henoch-Schönlein: a) La lesión glomerular, idéntica a la de la nefropatía IgA (enfermedad de Berger), se caracterizapor depósitos de IgA en el mesangio glomerular. b) Es una entidad exquisitamente sensible al tratamiento con corticoides. c) Se detectan Ac anticitoplasma de neutrófilos en el 80% de pacientes. d) Debe sospecharse en pacientes con hemoptisis e insuficiencia renal aguda. e) La presencia de proteinuria masiva es clave en el diagnóstico de esta enfermedad. 4. Hombre de 47 años, exadicto a drogas parenterales. Positividad conocida a VHC desde hace 9 años,con datos analíticos de hepatopatía crónica. Acude a Urgencias por lesiones maculopapulosas, edemas marcados en ambos miembros inferiores y artralgias. La analítica muestra proteinuria de 6 gr en 24 h, hematuria con hematíes deformados, CCr de 68 ml/min, y descenso del componente C4 del complemento, con C3 normal. ¿Cuál es su diagnóstico más probable? a) Nefritis en el seno de infección meningocócica. b) Glomerulonefritis mesangiocapilar secundaria a crioglobulinemia. c) Glomerulonefritis mesangial con depósito de IgA. d) Glomerulonefritis membranosa secundaria a VHC. e) Granulomatosis de Wegener. 5. Una mujer de 68 años acude al servicio de Urgencias por malestar general que ha ido progresandoen los últimos 15 días, a partir de un episodio gripal. Ha notado disminución progresiva del volumen de diuresis, edemas maleolares y dificultad respiratoria. Es hipertensa. En la analítica destaca una creatinina plasmática de 5 mg/dl, urea 180 mg/dl, Na 138 mEq/l, K 4,9 mEq/l. Las cifras de complemento son normales. Los anticuerpos antimembrana basal son negativos. En la orina presenta cilindros hemáticos, proteinuria de 1 g/l y microhematuria. Aporta una analítica de un mes antes, sin alteraciones. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable? a) PAN microscópica. b) Brote lúpico. c) Glomerulonefritis aguda posinfecciosa. d) Crioglubulinemia. e) Enfermedad de Goodpasture. 6. Paciente de 82 años, que refiere síndrome constitucional de tres semanas de evolución, con astenia, anorexia y pérdida de peso con oligoanuria progresiva en las veinticuatro horas previas al ingreso hospitalario. No signos de hiperhidratación. Creatinina plasmática 6 mg/dl. Proteinuria 1g/24h. Sedimiento: microhematuria. Determinación de ANCA positivo, patrón p-ANCA anti-MPO. ECO renal que muestra riñón derecho pequeño y riñón izquierdo de tamaño normal. ¿Cuál cree que es el procedimiento más adecuado y prioritario? a) Iniciar tratamiento sustitutivo con diálisis. b) Proceder a practicar biopsia renal. c) Iniciar tratamiento con pulsos intravenosos de metilprednisolona y ciclofosfamida oral. d) Plantear plasmaféresis. e) Iniciar tratamiento con prednisona oral.