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Trastorno Afectivo Javiera Toledo concha - Manuel Bipolar Vera Toloza – Rotación Unidad trastornos del ánimo Espectro Hospital base valdivia bipolar Introducción (Definición) • Grupo de Patologías donde lo que se altera en primer plano es el ánimo. En las que coexisten períodos de exaltación,...

Trastorno Afectivo Javiera Toledo concha - Manuel Bipolar Vera Toloza – Rotación Unidad trastornos del ánimo Espectro Hospital base valdivia bipolar Introducción (Definición) • Grupo de Patologías donde lo que se altera en primer plano es el ánimo. En las que coexisten períodos de exaltación, irritabilidad y/o depresión de diversa intensidad y duración (en distintas combinaciones), en los que puede intercalarse ánimo normal. Por tanto lo característico son las oscilaciones. • Otra definición: Grupo de patologías caracterizadas por inestabilidad del ánimo en las que coexisten periodos de exaltación y 2 Otras definiciones • Los estados de manía y depresión suponen los dos extremos del espectro del humor (fig. 1), representados como polos opuestos de los que se deriva el término depresión unipolar (si solamente se presenta el polo depresivo o bajo) y depresión bipolar (si se 3 Introducción • • • • Los trastornos afectivos se clasifican a lo largo de un espectro que va desde los trastornos depresivos unipolares hasta el trastorno bipolar tipos I y II. El DSM-5, incluye la categoría “trastornos bipolares y relacionados”, que abarca los trastornos bipolares II, bipolar I y ciclotímicos. La aparición del trastorno bipolar suele ocurrir alrededor de los 20 años. Un inicio más temprano a menudo se asocia con un pronóstico más precario, retrasos más prolongados en el tratamiento, episodios depresivos más graves y prevalencias más altas de ansiedad concurrente y trastornos por consumo de sustancias. El primer episodio de trastorno bipolar suele ser 4 5 Historia Kraepelin 1905 Incluía en las psicosis maníacodepresivas todas las psicosis afectivas (la melancolía). John Cade 1948 Observacion es preliminares de Cade (1949) sobre el Litio y otros eutimizante s, antidepresiv os y antipsicótico Leonhard 1957 Propuso separar los trastornos afectivos en función de la presencia o no de manía, dividiéndolos en trastornos bipolares ("locura circular” o Aparecen nuevos conceptos: Ciclotimia, ya sugerido por Kalbhaum como forma leve (1882), y TAB II, por Fieve y Dunner (1975). Desaparece el término “psicosis maníacodepresiva”, siendo el estado psicótico un criterio de gravedad. Los últimos años se ha recuperado el interés por el curso de la enfermedad, por lo que una de las claves para el dg diferencial con la EQZ es que es de curso cíclico, con Epidemiología • • • • • • TB están identificados en todas las culturas, con variaciones patoplásticas en función de la cultura y la personalidad individual. Aumento de incidencia. Teorías: razones genotípicas, fenotípicas (inducción por ISRS, drogas y alt. sueño), cambios en sist. diagnóstico. Prevalencia Bipolar I: 1,6 % (Población USA, por Kessler el 1994). I, II y ciclotimia: 3 a 6,5% (Población USA, por Merikangas el 2007). Ligeramente más frecuente en sexo femenino. Tipo II 2:1 y tipo I 1:1. Habitualmente aparece en 2da década de la vida, aunque puede ser a cualquier edad. Pensar en causas 6 Controversia • Controversial: ¿Subdiagnosticado? Criterios actuales de Tab I y II son rigidos y no consideran predictores patoplásticos o aumento de incidencia por ISRS. • Según consideraciones clásicas la prevalencia es del 0,8% • Si se considera lo contemporáneo sube a un 7.8% (otros textos hablan de un 6%) 7 Clínica (Manía/Hipomanía) Eufórico: ↑ ánimo, alegre, elación, expansividad, ↑ autoestima, ↑ energía. • Irritable: Hostilidad, suspicacia, paranoia, agresividad. Se presentan Facilitados al contacto, tienden a la indiscreción, postura de autosatisfacción, intenta dirigir la entrevista (locuacidad). Conductas de riesgo, promiscuidad. Cognitivamente, la manía aguda puede ser confusa, con desorientación TE. Desatención pero con hipervigilancia, falsos reconocimientos. Insomnio sin fatiga Hambre y sed aumentados Taquicardia, diaforesis, rubor. Alucinación en 1/3 casos en concordancia con el estado de ánimo. En manía 75% tiene síntomas psicóticos. Pensamiento: locuacidad, taquilalia, verborrea, taquipsiquia, fuga de ideas. Megalomanía, omnipotencia, mesianismo, delirios paranoides. Psicomotricidad: hiperactividad, autosatisfacción, pueden ser agresivos en disforia. Conciencia de Enfermedad: Paciente suele rechazar que está enfermo, incluso puede decir encontrarse mejor que nunca. 8 9 Criterios DSM V Manía A. Período estado de ánimo anormal y elevado, expansivo o irritable, y aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura mín una semana y está la mayor parte del día, casi todos los días (o culaquier duración si se necesita hospitalización) B. Durante ese período, existen 3 (o más) de los síntomas siguientes (4 si el estado de ánimo es solo irritable), en un grado significativo y representan un cambio notorio del comportamiento habitual C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave (deterioro en funcionamiento social o laboral, necesidad de hospitalización para evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psicóticas 1. >autoestima o sentimiento de grandeza 2. <necesidad de dormir 3. Logorrea 4. Fuga de ideas 5. Facilidad de distracción 6. >actividad dirigida a un objetivo (social, trabajo o escuela, sexual) /agitación psicomotora 7. >Participación con consecuencias dolorosas D. El episodio no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o a otra afección médica 10 + Aumento de la Energía o de la actividad orientada a metas. hipomanía de acuerdo con DSM-5 Al igual que en el episodio de manía, para el diagnóstico de hipomanía es necesaria la existencia de al menos tres (o más) de los síntomas del criterio B para el diagnóstico de manía, pero de menor intensidad A diferencia de la manía, en el episodio hipomaníaco estos síntomas no son lo suficientemente graves como para causar una alteración importante del funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización Si existen características psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco Los síntomas tienen que tener una duración mínima de 4 días consecutivos, y producir un cambio observable en el funcionamiento habitual del paciente 11 episodio depresivo de acuerdo con el DSM-5 A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante al menos dos semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior; al menos uno de los síntomas es estado de ánimo deprimido, o pérdida de interés o de placer 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días. En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable 2. < interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días 3. > o < peso sin hacer dieta (modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o cambio del apetito casi todos los días. En niños, fracaso en el aumento del peso esperado. B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento 12 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días 5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días. 6. Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días 7. Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada casi todos los días. 8. < capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones, casi todos los días 9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo C. El episodio no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o de otra afección médica Diagnóstico y Clasificación • • • Diagnóstico es clínico y se fundamenta en la presencia de episodios maniacos o hipomaniacos. La hipomanía requiere una duración mínima de 4 días y no deben existir síntomas psicóticos o mixtos, ni deterioro social o laboral. Los episodios mixtos exigen la existencia de un síndrome maniaco y un síndrome depresivo al mismo tiempo, exceptuando el criterio de duración de los mismos. DISFORIA. • • • Tipo I, cursa necesariamente con manía. Tipo II, cursa con depresiones mayores e hipomanías. La ciclotimia es una forma de inestabilidad crónica del humor con cambios breves y frecuentes que no alcanzan el umbral de la manía ni de la depresión mayor. Por 2 años. 13 Criterios de diagnóstico del DSM-5 Trastorno bipolar I • Se cumplen los criterios para al menos un episodio maníaco, que podría haber sido precedido o seguido por un episodio hipomaníaco o un TDM; un episodio depresivo o psicosis no tiene que estar presente para un diagnóstico Trastorno bipolar II • Se cumplen los criterios para al menos un episodio hipomaníaco actual o pasado y un episodio depresivo mayor; sin episodios maníacos. Trastorno ciclotímico Otro trastorno bipolar especificado • Síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios de episodios hipomaníacos y síntomas depresivos que no cumplen los criterios de episodios depresivos mayores en numerosos períodos (al menos la mitad del tiempo) durante al menos 2 años (1 año en los ≤18 años); los criterios para episodios depresivos, maníacos o hipomaníacos mayores nunca se han cumplido. • Fenómenos de tipo bipolar que no satisfacen los criterios de trastorno bipolar I, trastorno bipolar II o trastorno ciclotímico (es decir, episodios hipomaníacos de corta duración y episodios depresivos mayores, episodios hipomaníacos con síntomas insuficientes y episodios depresivos mayores, un episodio hipomaníaco sin episodio depresivo mayor previo y ciclotimia de corta duración). 14 Trastorno bipolar no especificado y trastorno relacionado • Los síntomas causan angustia clínicamente significativa o deterioro social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento, pero no cumplen todos los criterios para ninguno de los trastornos en la clase de diagnóstico de trastornos bipolares y relacionados. Espectro Bipolar • El concepto de espectro bipolar surge del reconocimiento de pacientes con cuadros depresivos mayores que presentaban sintomatología del polo maníacohipomaníaco, pero que no cumplían los criterios clásicos para el trastorno bipolar, y que eran tratados como depresión unipolar. 15 Presentaciones clínicas • • Manifestaciones de inicio frecuente (distintas de manía e hipomanía). • En niños: trastorno conductual disruptivo que abarca a: TDAH, TOD y TC. • Además, cuadros anímicos sindromáticos (episodios depresivos mayores, episodios mixtos e hipomanía disfórica); trastornos por uso de sustancias; trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad del grupo B. Rasgos de riesgo de bipolaridad en pacientes deprimidos. • Inicio precoz del cuadro o, en el caso de las mujeres, tras el parto; • Asociación a manifestaciones de hipersomnia o inhibición, hiperfagia, brote psicótico o catatónico en un episodio depresivo mayor; • Cuando es de instalación aguda, grave y con síntomas psicóticos; • La existencia de comorbilidad (abuso de sustancias o actos antisociales menores) en la historia clínica en la adolescencia y en la infancia; • Cuadro de curso prolongado, tempestuoso y con algunos intervalos de mejoría breve, sobre todo con uso de antidepresivos; 16 Depresión Unipolar vs Bipolar Características Bipolar Unipolar Abuso de Sustancias Muy Alto Moderado Historia Familiar Casi uniforme A veces Estacionalidad Común Ocasional Primer episodio <25 años Muy Común A veces Enfermedad Postparto Muy Común A veces Características Psicóticas Alta predictibilidad Infrecuente Características Atípicas Común Ocasional Episodios depresivos recurrentes Común Inusual Manía/hipomanía inducida por AD Predictivo Infrecuente Episodios depresivos mayores breves Sugerente Inusual Poca eficacia de terapia AD Sugerente Infrecuente Depresión Mixta predictiva rara 17 18 • • Regla de tres o de los excesos (Akiskal) (sugerente de bipolaridad leve en el paciente depresivo ) • En la historia familiar deben existir antecedentes tres o más: } 1. Episodios depresivos; 2. Matrimonios fracasados; 3. Tratamientos con antidepresivos con respuesta ausente, parcial o que producen hipomanía; 4. Profesiones diferentes; 5. Generaciones con antecedentes de bipolaridad; 6. Abusos de sustancia prolongados; 7. Trabajos simultáneos; 8. Parejas al mismo tiempo 9. Conocimiento de más de tres idiomas. Además, sugieren bipolaridad la presencia de la tríada diagnostica de: • Trastorno límite, antisocial e histriónico; • Triada de labilidad del ánimo, hiperactividad y fantasía; El concepto de espectro (Cassano) • Amplio rango de manifestaciones: síntomas à rasgos de personalidad • Evidencia de dichas manifestaciones durante, entre, o incluso, en ausencia del síndrome completo que define cada episodio del trastorno. • Visión dimensional de la psicopatología. • Las manifestaciones tempranas pueden colaborar en la formación de la personalidad y establecer una vulnerabilidad para el posterior desarrollo en el eje I. 19 Criterios Diagnósticos de Trastornos del Espectro Bipolar (ghaemi): • • • • 20 A. Al menos un episodio depresivo mayor B. Ausencia de episodios espontáneos de Hipomanía /manía. C. Cualquiere de los siguientes criterios y al menos dos de los criterios del punto D o ambos criterios más uno del punto D. • 1. Historia de enfermedad Bipolar en algún pariente de primer grado. • 2. Antecedente de hipomanía/manía inducida por antidepresivos. D. si ningún punto del criterio C está presente, se requiere la presencia de al menos seis de los siguientes: Un paciente es sospechoso de bipolaridad cuando: • 1. Personalidad hipertímica Criterios A + B + los dos criterios de C + 1 ítem de • 2. Depresión Mayor Recurrente D. • 3. Episodios de depresión mayor breve (menos de 3Ameses) Criterios + B + uno de los dos criterios de C + 2 • 4. Depresión Atípica ítems de D. Criterios A + B + 6 ítems de D. • 5. Depresión mayor psicótica • 6. Inicio temprano de ep depresivo (<25) • 7. Depresión postparto • 8. Perdida del efecto de los antidepresivos • 9. Ausencia de respuesta luego de 3 ensayos con antidepresivos. 21 • Entonces podríamos definir factores predictores de EB • Historia familiar de EB • Inicio precoz • Inicio postparto • Sintomas psicóticos • Temperamento hipertimico • Sintomas de atipicidad • Mania o hipomanía inducida por AD • Historia de refractariedad o escasa respuesta al tto AD • Historia de Depresion recurrente • Depresion breve • El uso de AD en EB se ha asociado con: • • • Mayor frecuencia de viraje • Induccion de ciclos rápidos • Aparición de episodios mixtos Inducción de estados disfóricos crónicos o síntomas residuales subsindromaticos persistentes Curso Clínico más complicado y peor pronostico.