T2. Recogida de Datos en Fisioterapia PDF

T2. RECOGIDA DE DATOS EN FISIOTERAPIA HISTORIA CLINICA PROTECCIÓN DE DATOS CONSENTIMIENTO INFORMADO DERECHOS DE IMAGEN La recogida de datos puede ser manual o por ordenador, pero siempre tiene que seguir la ley de protección de datos y estar guardados bajo llave u/o bajo un sistema informático...

T2. RECOGIDA DE DATOS EN FISIOTERAPIA HISTORIA CLINICA PROTECCIÓN DE DATOS CONSENTIMIENTO INFORMADO DERECHOS DE IMAGEN La recogida de datos puede ser manual o por ordenador, pero siempre tiene que seguir la ley de protección de datos y estar guardados bajo llave u/o bajo un sistema informático de seguridad. Los Centros Sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, para prestar la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso; y como mínimo, durante 5 años, contados desde la fecha de alta, del último proceso. 1. PROTECCIÓN DE DATOS Según la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, toda la información recogida en clínica debe ser CONFIDENCIAL. Paciente Trabajadores Proveedores Se debe elaborar un documento informando a los pacientes de dicha confidencialidad. Este documento debe ser leído, entendido y firmado por el paciente. Les vostres dades personals s’incorporaran en els fitxers de la Escola Universitària de la Salut i l’Esport Terres de l’Ebre únicament per a la finalitat de tenir les vostres dades personals per poder fer un tractament fisioteràpeutic personalitzat i adequat al seu estat actual. En compliment de la Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades de caràcter personal, podreu exercir-ne el dret d’accés, modificació, cancel·lació i oposició tot enviant un correu a [email protected]. Tortosa, ____________ de__________de 20__ Firma pacient: 2. CONSENTIMIENTO INFORMADO Según la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente, el Consentimiento Informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. El documento de consentimiento debe ser específico para cada supuesto, sin perjuicio de que se puedan adjuntar hojas y otros medios informativos de carácter general. Este documento debe contener información suficiente sobre el procedimiento de que se trata y sobre sus riesgos. En cualquier momento la persona afectada puede revocar libremente su consentimiento. 3. DERECHOS DE IMAGEN La Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de Protección Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la propia Imagen: Si desde el punto de vista constitucional, el derecho a la imagen es un derecho fundamental, desde el punto de vista del derecho civil es un derecho de la personalidad. Esta Ley Orgánica protege civilmente el derecho a la imagen frente a todo tipo de intromisión ilegítima, según viene definida en el artículo 7.5 y 7.6 de la misma. 4. HISTORIA CLÍNICA Documento médico-legal que surge del contacto entre un profesional sanitario y el paciente. Documento donde se recoge la información necesaria (tanto subjetiva y objetiva) para el posterior diagnóstico y tratamiento del paciente. SÍNTOMAS: SIGNOS: OBSERVACIÓN DATOS PERSONALES MOTIVO DE CONSULTA ANAMNESIS DEL DOLOR EXPLORACIÓN FÍSICA + MEDIDAS DIAGNOSTICO FISIOTERAPÉUTICO OBJETIVOS TRATAMIENTO + SEGUIMIENTO DEL PACIENTE TENEMOS QUE CONOCER A NUESTRO PACIENTE EN LOS 3 PRIMEROS SEGUNDOS DE VISITA! Tenemos que hacer una observación general del paciente. Preferiblemente sin ropa y sin zapatos. Visualización en los 3 planos Búsqueda de asimetrías/compensaciones Análisis de la marcha Patrón respiratorio Comportamiento postural Recogida de todos los datos de filiación del paciente: Nombre Fecha de nacimiento Sexo / genero Profesión Estado civil Unidad familiar Número de contacto Correo electrónico de contacto DNI Domicilio - localidad Otros datos de interés: Estilo de vida: dieta, ejercicio, estrés, ansiedad, descanso Medicación actual Enfermedades actuales / pasadas Alergias Fobias, miedos Antecedentes familiares Visitas médicas anteriores Recogida de datos relacionados con TODOS los aspectos del dolor del paciente.  Localización del dolor: ¿Dónde? Historia del dolor: ¿Desde cuándo? Evolución del dolor: ¿Mejora / empeora? Descripción del dolor: ¿Cómo es? Intensidad del dolor: ¿Cuánto? Factores que mejoran/empeoran el dolor: ¿Cómo se comporta?  Localización del dolor: ¿Dónde?  Historia del dolor: ¿Desde cuándo?  Evolución del dolor: ¿Mejora / empeora?  Descripción del dolor: ¿Cómo es?  Intensidad del dolor: ¿Cuánto?  Factores que mejoran/empeoran el dolor: ¿Cómo se comporta? Pruebas físicas que realiza el fisioterapeuta para recoger datos específicos, objetivos o globales del paciente. También recogeremos las pruebas complementarias que tenga el paciente (Rx, Tc…) Test: Test de valoración y movilidad articular (pasivos y activos) Test de fuerza muscular Test específicos de músculos y/o grupos musculares Dermatomas ROT (reflejos osteotendinosos) Test específicos para descartar/ afirmar patologías que sospechamos Medidas: Utilizaremos escalas, test específicos e instrumentos de mesura (goniómetros, reglas, etc.) para poder mesurar objetivamente las limitaciones funcionales o restricciones de nuestro paciente También para mesurar el balance articular y muscular Valoración sensitiva Exploración neurológica  Cuando valoramos a un paciente, tenemos que tener en cuenta tanto la cantidad como la cualidad del movimiento. Así como tener claro que estamos explorando y por qué. Los valores normales de cada rango articular y los patológicos. Hay que tener en cuenta el tipo de paciente que tenemos delante, sus antecedentes, patologías y estilo de vida El diagnostico en fisioterapia No tenemos que confundirlo con un diagnóstico médico, ya que nuestras competencias, objetivos y actuaciones son totalmente diferentes al resto de especialidades sanitarias. El diagnostico puede ser La clave de un buen diagnóstico, será siempre una buena historia clínica y una buena exploración. Paciente de 85 años encamado. Lleva más de 1 mes ingresado en el hospital por una fractura de la 5 vértebra lumbar. No se le ha intervenido quirúrgicamente, por lo tanto, lleva 1 mes haciendo reposo absoluto en cama. Diagnóstico médico: Diagnóstico de enfermería: Diagnóstico fisioterapéutico: ¿QUÉ ESPERAS DE ESTE TRATAMIENTO? Tenemos que marcarnos junto con el paciente, objetivos REALISTAS a corto, medio y largo plazo. Tenemos que tener en cuenta las expectativas del paciente sobre su patología. Muy importante saber el estado anterior del paciente antes de la patología/ lesión.  Registrar el tratamiento para poder comparar las mejoras y la evolución del paciente. *SISTEMAS DE BANDERAS EN FISIOTERAPIA El llamado sistema de banderas es un tipo de triaje empleado en fisioterapia. Este sistema facilita una más rápida comprensión y solución del problema del paciente, ya sea para derivarlo a otro especialista más adecuado, o para organizar la fisioterapia de una forma más eficiente. En el sistema de banderas pueden distinguirse dos grandes grupos:​ Banderas clínicas: indican que el paciente precisa ser derivado a otro profesional sanitario. Dentro de ellas encontramos las banderas rojas y las naranjas. Banderas psicosociales: indican las características del caso y de su contexto social, que condicionan el proceso de recuperación. El concepto “bandera amarilla” comenzó a usarse en 1997, para denominar a los factores que empeoraban el pronóstico. Posteriormente, se ha escindido en diferentes clasificaciones, y hoy en día se distinguen banderas amarillas, azules, rosas y negras. BANDERAS ROJAS (RED FLAGS) Signos y síntomas del paciente que nos pueden hacer alertar de una patología importante y/o grave, incompatibles con el tratamiento de fisioterapia. MALESTAR GENERAL FIEBRE PERDIDA DE PESO EN POCO TIEMPO CALOR + VOMITOS DOLORES NOCTURNOS QUE LO DESPIERTAN SUDORES NOCTURNOS CALOR TORACICO + ABDOMINAL + TOS BANDERAS NARANJAS Banderas utilizadas en el campo de la Pretende advertir el posible origen psiquiátrico del problema del paciente (estrés, ansiedad, depresión, drogadicción…) y que hay que derivar al profesional adecuado. No incompatible con el ejercicio de la fisioterapia. BANDERAS AMARILLAS Banderas psicosociales, podemos distinguir tres grupos: Creencias y prejuicios: Respuestas emocionales Actitudes ante el dolor Compatible con el tratamiento de fisioterapia. BANDERAS AZULES Nos referimos con este nombre a los aspectos que relacionan la Compatible con el tratamiento de fisioterapia. Ej: no estar conforme con las condiciones laborales, creer que el puesto de trabajo perjudica la propia salud, mala relación con compañeros o superiores, etc. BANDERAS NEGRAS Las banderas negras señalan los factores que Ej: problemas económicos, obstáculos para retornar al puesto de trabajo, problemas con seguros de accidentes, familiares o profesionales sanitarios hiperprotectores, actividad no modificable ergonómicamente, problemas relacionados con declaraciones de incapacidad... Estos factores pueden limitar o bloquear la ayuda que recibe el paciente BANDERAS ROSAS Son lo contrario de las banderas amarillas, Cosas que le gustan hacer, que le generan placer, que disminuyen el dolor, etc. Las creencias, prejuicios, respuestas emocionales y actitudes ante el dolor también pueden resultar de ayuda en la evolución del paciente, siempre que se encaucen de manera positiva. Por tanto, también deben ser tenidas en cuenta a la hora de planificar el tratamiento y aplicarlas siempre que sean posibles. *REPASO DE SISTEMAS Haremos siempre un repaso de sistemas en la historia clínica para asegurarnos que no obviamos alguna información importante que el paciente haya paso por alto o crea que no es de relevancia.