Guia de Tuberculosis Pulmonar PDF

# TEXTO GUIA DE MEDICINA INTERNA ## TUBERCULOSIS PULMONAR ### CONCEPTO.- La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos. 90% de...

# TEXTO GUIA DE MEDICINA INTERNA ## TUBERCULOSIS PULMONAR ### CONCEPTO.- La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos. 90% de Tb del adulto representa reactivación de infección latente. Probable que existía en prehominidos ### EPIDEMIOLOGIA La TB es la novena causa mundial de muerte y la primera por enfermedades infecciosas, por encima del VIH/sida. En 2016 la cifra estimada de muertes por TB fue de 1,3 millones (frente a los 1,7 millones de 2000) en personas VIH-negativas, y de 374 000 en personas VIH-positivas. La cifra estimada de personas que contrajeron la TB ese mismo año fue de 10,4 millones: el 90% eran adultos y el 65% del sexo masculino, el 10% eran personas infectadas por el VIH (74% en África) y el 56% vivían en cinco países: India, Indonesia, China, Filipinas y Pakistán. El ritmo de disminución anual es de aproximadamente un 3% para la tasa mundial de mortalidad y un 2% para la incidencia; el 16% de los casos de TB mueren por esta causa. Estas cifras tendrían que aumentar al 4-5% y 10% anual, respectivamente, para que se pudieran alcanzar las metas fijadas para 2020 en la Estrategia Fin a la TB. ### ETIOLOGIA Micobacterias pertenecen a la familia y Mycobacteriaceae orden Actinomycetales. De los patógenos especies pertenecientes al complejo M. tuberculosis, el agente más común e importante en el humano es M. tuberculosis. El complejo incluye M. bovis (bacilo de la tuberculosis bovina -Característicamente resistente a la pirazinamida, tuberculosis transmitida por la leche no pasteurizada, M. caprae (Relacionado con M. bovis), M. africanum (aislado de casos en África occidental, central y este de África), M. microti(El bacilo "vole", un organismo menos virulento y rara vez encontrado), M. pinnipedii (un bacilo infectante focas y leones marinos en el hemisferio sur y recientemente aislado de los seres humanos), y M. Canetti (a rara cepa de casos de África oriental que produce colonias lisas inusuales en medios sólidos y es considerado estrechamente relacionado a un supuesto tipo progenitor). Bacilo delgado, algo curvo de 1 a 4 micrones, pared celular compleja (coraza lipídica) responsable de sus características tintoriales (ácido alcohol resistente). Susceptible a la luz solar, el calor y la desecación. ## TUBERCULOSIS PULMONAR ### PATOGENIA.- Reservorio de la bacteria es el hombre. -Se contagia casi siempre por inhalación de las gotitas de expectoración de personas infectadas, en pocas ocasiones por ingestión y de forma excepcional por inoculación cutánea. -El bacilo produce en los alvéolos una inflamación inespecífica, inicialmente mínima. Los macrófagos alveolares lo fagocitan y lo transportan a los ganglios hiliares. Los bacilos se multiplican en el interior de los macrófagos y se liberan al medio extracelular del ganglio, desde donde pasan a la sangre venosa (bacteriemia) y se diseminan por todo el organismo. -La primoinfección produce modificaciones inmunológicas en el huésped que modifican la respuesta a infecciones posteriores o a la reactivación de la infección primaria y permiten identificar al infectado (prueba de la tuberculina). -La primoinfección (lesiones pulmonares y diseminación) suele ser asintomática y desarrolla en 3-10 semanas. La presencia de bacilos persistentes en el individuo infectado (prueba de la tuberculina positiva) indica un notable riesgo para el futuro, depende de factores genéticos y ambientales. Hay otros factores de riesgo mejor definidos: desnutrición, enfermedades debilitantes, insuficiencia renal crónica, neoplasias, gastrectomía, DM, tx inmunosupresor. ### ANATOMIA PATOLOGICA.- -La llegada de M. tuberculosis a un órgano sensibilizado determina la tendencia a la localización del proceso: el bacilo es envuelto rápidamente por linfocitos T sensibilizados y queda expuesto a linfocinas; algunas atraen, activan o retienen los monocitos y los transforman en macrófagos, que son capaces de fagocitar y destruir bacilos. Se forma así el denominado tubérculo de Köster, que consta de un centro con necrosis caseosa y acumulación de macrófagos activados, con una disposición compacta similar a la de un epitelio, por lo cual se denominan células epitelioides. Hay células de Langhans. Envolviendo las células epitelioides se dispone una corona de linfocitos sensibilizados. El tubérculo es una estructura suficiente para limitar la infección y destruir todos, o casi todos los bacilos. El complejo de Gohn es un foco tuberculoso primario calcificado y el complejo de Ranke es un foco primario calcificado + ganglio linfático hiliar calcificado. En algunos casos la respuesta inmune se retrasa o es nula y el bacilo se multiplica y facilita la necrosis caseosa. La aparición de caseum marca el paso de infección a enfermedad. En estado líquido, el caseum se abre paso al exterior a través de conductos bronquiales y determina la aparición de cavernas, la posibilidad de siembras broncógenas a otras partes de los dos pulmones y la transmisión de la infección, mediante la expectoración. ### *CADENA EPIDEMIOLOGICA DE TRANSMISION DE LA TB* Agente causal ## TUBERCULOSIS PULMONAR Reservorio; fuente de infección Mecanismo de transmisión Huésped susceptible ### TRANSMISION *Primary Tuberculosis* **Skin-test conversion in 6 to 8 weeks** **SpontaneoIS healing in 6 months** *Latent Tuberculosis* **Progression after 2 years, 69%** **Progressionn within 2 years, 6%** **Progression with concurrent HIV infectian, 10% each year** *"Reactivation" Tuberculosis* Figure 3. Transmission of Tuberculosis and Progression from Latent Infection to Reactivated Disease. Among persons who are seronegative for the human iminunodeficiency virus (HIV), approximately 30 percent of heavily exposed persons will become infected. In 5 percent of persons with latent infection, active disease will develop within two years, and in an additional 5 percent, progression to active clisease will occur later. The rate of progression to activa clisease is dramatically increased among persons who are coinfected with HIV. ### *HISTORIA NATURAL* La exposición a un caso potencialmente contagioso es un pre requisito para que se produzca la infección. Una vez expuesto el individuo, hay factores de riesgo que determinan la infección, factores de riesgo que determinan la probabilidad que el infectado desarrolle la TB y factores de riesgo que determinan la probabilidad que los enfermos mueran por TB. ### *LA TRANSMISION DEL BACILO DE KOCH* La transmisión es un fenómeno mecánico que se consuma en el momento que los bacilos se implantan en su nuevo huésped y comienza a multiplicarse. Depende de múltiples factores: Estado bacteriano del paciente (BK+) (C+) (C-) Intimidad del contacto (intimo) (ocasional) Densidad bacilar en el aire. ## TUBERCULOSIS PULMONAR Intimidad del contacto - Mayor riesgo en el contacto íntimo - Menos riesgo en el contacto ocasional - En ambos casos, se aumenta el riesgo con la edad del contacto. ### *MAYORES TRANSMISORES DE TB* - Personas que más tosen - Con BK+ de esputo - Pacientes sin tratamiento - Enfermos que acaban de iniciar tratamiento - Casos con pobre respuesta al tratamiento ### *RIESGO DE ENFERMAR* Los sujetos infectados por casos con baciloscopía positiva (BK+) se enferman con más frecuencia que los sujetos infectados por otras categorías de pacientes con tuberculosis. ### *MAYOR RIESGO DE DESARROLLAR ENFERMEDAD TB* - Dos primeros años tras la infección TB - Edad: Primeros meses/años de vida - Drogadependientes - Inmunosupresión: - Infección por VIH, Nivel de CD4 - Tratamiento con esteroides, linfomas ... ### *EPIDEMIOLOGIA DE LA TB* Conceptos de importancia > Infección: infectado > Enfermedad: enfermo ### Reinfección - a) Endógena - b) Exógena **SITUACION DE LA TUBERCULOSIS EN SANTA CRUZ Y BOLIVIA** **Un mal silencioso** La tuberculosis en Balivia (2014-2015) **Les cases se concentran en estos tres departamentos: * -Santa Cruz: 1298 -La Paz: 1773 -Cochabamba: 1.149 **Condición de egreso de pacientes notificados** **TOTAL DE CASOS** -Santa Cruz: 1300 -La Paz: 124 -Cochabamba: 124 **Tasa de Incidencia** **TOTAL DE CASOS EN BOLIVIA** -1645 (4975 BK+) **La tuberculosis** -Enfermeda infeccinsa prevenible y curable -Causada por la bacteria Mycobacterum tuberculosisis **Sintomas** -Tos persistente, con sange -Fiebre -Pérdida de epetito -Dolar el pecho -Cebilidad y cansancio constante ## TUBERCULOSIS PULMONAR ### *CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS* *Depende de la localización* - Pulmonar - Pleural, linfática, urogenital, osteoarticular, meningea ... - Cualquier órgano o tejido puede afectarse - Diseminada o miliar. Más frecuente en SIDA y otras inmunodeficiencias ### *FORMAS CLÍNICAS* **Primoinfección tuberculosa** -Generalmente es pulmonar -Generalmente asintomática, sólo se puede sospechar cuando hay reactivación. -El complejo primario se observa sobre todo en niños. Se manifiesta como un síndrome infeccioso inespecífico: Tos, fiebre, anorexia, adelgazamiento y sudores nocturnos. A veces hay expectoración ligera, disnea ligera o signos físicos de afectación pulmonar. -En esta forma clínica con frecuencia no se consigue el diagnóstico bacteriológico si no se recurre a la aspiración gástrica en ayunas. -Rx: infiltración periférica con adenopatía. -*El componente ganglionar hiliar o traqueobronquial puede ser la única manifestación de enfermedad. Puede comprimir el bronquio, vaciarse en él o extenderse contralateralmente a otros ganglios.* -VSG acelerada, leucocitosis, anemia. -En pacientes con HIV son frecuentes las adenopatías hiliares y mediastínicas. -Con Tx estas lesiones evolucionan bien prácticamente siempre, a veces incluso sin tratamiento adecuado. La curación es el resultado de la reabsorción y/o calcificación. -Asociado a la primoinfección puede aparecer eritema nudoso, **Tuberculosis secundarias (reactivación)** En sentido estricto, todas las formas clínicas de Tb son posteriores a la primoinfección. -Es frecuente en los vértices -Produce más daño pulmonar que la forma primaria -Comienza con un foco de consolidación <3cm en ápice o hilio con necrosis caseosa; progresa a fibrosis encapsulada progresiva que retrae y arruga la superficie pleural. Hay focos de actividad en ganglios. Puede también haber granulomas confluentes, formados por células epitelioides rodeadas de fibroblastos y linfocitos donde existen células gigantes tipo Langhans, en el centro hay caseificación. -Mientras más avanza hay más caseificación. -En lesiones fibrocavitarias tardías el microorganismo es casi imposible de aislar. -Las lesiones diseminadas son muy contagiosas -*El hallazgo de 1 BAAR en una lesión de 1 cm3 indica que hay al menos 2 000 organismos más.* **Tuberculosis pulmonar crónica de tipo adulto (o progresiva)** -Forma más prevalente de la enfermedad. -Infiltrado pulmonar y se debe a reactivación de una infección primaria. -Se localiza sobre todo en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores; -Gran tendencia a la ulceración y a la producción de siembras broncógenas. ## TUBERCULOSIS PULMONAR ### *VARONES (3:1) Y AFECTA TANTO A JÓVENES COMO A ANCIANOS.* -Síntomas: tos, expectoración y, sobre todo, hemoptisis. Muchas veces hay fiebre o febrícula. ### *TUBERCULOSIS DISEMINADA* -Compromete más de 2 órganos. Hay gran deterioro del estado general, hipertermia, disnea, astenia e incluye signos clínicos de aquellos órganos que pueden estar afectados: derrame pleural, trastornos digestivos, hematológicos (anemia, linfopenia, trombocitopenia) hepatoesplenomegalia y a veces signos meningeos. -En las evoluciones crónicas se observa compromiso del estado general y fiebre de origen desconocido9. En las formas agudas puede presentarse como síndrome del distrés respiratorio del adulto. La naturaleza no específica de la presentación es probablemente la causa más frecuente del retraso diagnóstico. ### *DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS* - ¿Por qué es necesario diagnosticar correctamente los casos de TB? -Para ofrecer un tratamiento oportuno y romper la cadena de transmisión epidemiológica. -Para efectuar en forma apropiada el registro del paciente y la notificación del caso. -Para indicar adecuadamente el esquema diferenciado de tratamiento antituberculoso -1: Valoración clínica ### *DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE LA TUBERCULOSIS* ## MICROBIOLOGIA DE LA TB 1. Examen directo: BAAR 2. Cultivo 3. Pruebas de tipificación de especies 4. Prueba de sensibilidad 5. Otras técnicas diagnósticas ADA - Cuando hayo contenido líquido. ### *MICROBIOLOGIA DE LA TB* #### **Examen directo: BACILOSCOPIA** Técnica de Ziehl-Neelsen; también pueden utilizarse colorantes fluorescentes, como la auramina. La detección de BAAR en un examen microscópico sólo proporciona un dato diagnóstico de presunción, ya que la ácido-alcohol-resistencia no es específica de M. tuberculosis. La no observación de bacilos ácido-alcohol-resistentes tampoco descarta el diagnóstico -Se recomienda estudiar un mínimo de 3 muestras seriadas recogidas por la mañana al despertar en días consecutivos. 2 es suficiente. La baciloscopía se cuantifica en cruces luego de la lectura de por lo menos 100 campos microscópicos: - +++: más de 10 baar x campo. - ++: 1-10 baar x campo. - +: 1-10 baar x 10 campos - Número de baar en 100 campos (1-10) ### *CULTIVO:* ## TUBERCULOSIS PULMONAR ### *LOS PRODUCTOS PARA CULTIVO PUEDEN DIVIDIRSE EN DOS GRUPOS:* > a) los que provienen de territorios estériles, como LCR o una biopsia (ganglionar, hepática, etc.), que pueden sembrarse directamente > b) los que proceden o atraviesan territorios con flora comensal, como el esputo o la orina, en los que previamente hay que descontaminar la muestra de esta flora acompañante. Se hace sometiendo las muestras clínicas a tratamientos con diferentes sustancias como hidróxido sódico o fosfato trisódico, asociados a fluidificantes (N-acetilcisteína o similares). ### *CULTIVO: SOLIDOS Y LIQUIDOS* - Cultivo clásico: Löwenstein-Jensen ó semisintéticos con agar tipo 7H10 de Middlebrook. Tarda en general 12 semanas. - Cultivos rápidos: medios líquidos, como el 7H12 de Middlebrook, en frascos cerrados que incorporan ácido palmítico marcado con carbono radiactivo (14C). El crecimiento se comprueba al detectar CO2 radiactivo en el frasco de cultivo (sistema BACTEC). Esto tarda pocos días. Más grave aún es la aparición reciente descripción de prácticamente intratable XDR-TB debido a cepas resistentes a múltiples fármacos que son resistentes a todas las fluoroquinolonas y para al menos uno de tres agentes inyectables de segunda línea. amikacina, kanamicina, y capreomicina Por último existe la posibilidad de identificación del complejo M. tuberculosis sin necesidad de cultivo a través de la amplificación de material genético bacilar de las muestras por PCR e identificación por hibridación de sondas de ADN. La altísima sensibilidad de la PCR exige para evitar falsos positivos trabajar solamente con muestras que tengan baciloscopías positivas. ### *CARACTERISTICAS DEL PACIENTE INDICACION DEL XPERT MTB/RIF* **TB-MDR:** -Adulto o niño con sospecha de TB-MDR. -Recomendación fuerte. **VIH:** -Adulto o niño con VIH y sospecha de TB o TB-MDR. -Recomendación fuerte. **SR con:** -baciloscopia negativa y/o Rx de tórax con anomalías sospechosas (sin riesgo de TB-MDR ni VIH), -Recomendación condicional, -Sospecha de TB extrapulmonar **Meningitis: **Recomendación Fuerte. **Otros: **Recomendación condicional. **Pleural:** no recomendado. ### *UBICACIÓN DEL EQUIPO XPERT MTB/RIF* - Hospitales. - Centros de salud con alta demanda de atención. - Centros de salud con alta demanda de atención. - Centros de cuidado para personas con VIH y/o poblaciones a alto riesgo de TB. - Centros de salud con alta demanda de atención. - Centros de atención de pacientes en situaciones específicas (privados de libertad, indígenas). - Hospitales. - Centros de salud de alta demanda de atención. ### *PRUEBAS DE SENSIBILIDAD* se aconseja el estudio como mínimo de la resistencia a Ro mejor a Hy R en todos los casos de TB pulmonar bacilífera. El estándar de oro es el método de las proporciones de Canetti, Rist y Grosset, en el que se mide el desarrollo de las drogas de 1ª. y 2º. línea. ### *PRUEBAS DE SENSIBILIDAD* El mínimo desarrollo para efectuar este método es de 20 colonias. Un desarrollo de más del 1% del tubo control indica resistencia bacteriana. El inconveniente del método es la lentitud del desarrollo micobacteriano, dado que para la obtención de resultados requiere desde 60 hasta 120 días. La siembra directa en los tubos con y sin drogas de las baciloscopías ++ 0 +++ puede llegar a la obtención de resultados de resistencia bacteriana en 20 días. La detección de resistencia a Z se efectúa mediante la prueba de la pirazinamidasa (Wayne) o por métodos rápidos en medio líquido. La interpretación de los resultados resulta controversial. ### *METODOS RÁPIDOS ECONOMICOS:* OMS aprobó tres métodos rápidos económicos para detectar farmacorresistencia: Nitratasa (Griess), Rezasurina y el MODS (observación microscópica directa y prueba de sensibilidad). Los tres permiten detectar resistencia a Hy Ren lapsos desde 7 hasta 30 días. Su costo es mínimo. ### *METODOS MOLECULARES* Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son caras, de alta especificidad y de exagerada sensibilidad, por lo que para evitar falsos positivos solamente se analizan esputos BAAR positivos. Se basan en la amplificación de material genético bacilar por algún tipo de PCR, la hibridación con sondas que detecten genes específicos del complejo M. tuberculosis y de resistencia a R (rpoB) y a H (katG e inhA) y un posterior revelado. Un prototipo es la prueba de Hain. ### *XPERT MTB/RIF®* Un método totalmente automatizado basado en PCR asociada a la prueba de "faros moleculares" que en menos de 2 horas y a partir del esputo brinda diagnóstico de M. tuberculosis y sensibilidad o resistencia a Rifampicina (GeneXpert). El beneficio supera el costo de la prueba: diagnostico precoz que permita un tratamiento adecuado. ## TUBERCULOSIS PULMONAR ### *RADIOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS* - •Linfoadenopatias hiliares hasta un 96% en niños, siendo también observable en adultos con HIV. - • Opacidades parenquimatosas de espacio aéreo: consolidación localizada más frecuentemente en los lóbulos Superior inferiores, y en el pulmón derecho. - • Opacidades parenquimatosas del intersticio: la forma miliar es la mas común - • Enfermedad traqueobronquial: atelectasias e hiperinsuflación - • Derrame pleural puede ser la única manifestación de tuberculosis - ### *PARA EL DIAGNOSTICO* - De gran valor en la sospecha diagnóstica. - Inespecífica: El patrón radiológico puede darse en otra enfermedad. - En el pronóstico y en la respuesta al tratamiento - Puede indicarse, si existe el recurso ## TUBERCULOSIS PULMONAR ### *USO DEL PPD* Se utiliza como un complemento diagnóstico pero una prueba positiva no significa siempre infección tuberculosa y mucho menos enfermedad. Su indicación más frecuente es en pediatría e infectados por VIH para indicación de quimioprofilaxis. ### *ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS RAJ.* - •Falsos positivos: personas vacunadas con BCG e individuos infectados por otras micobacterias. - Falsos negativos: Tb agudas graves, individuos infectados por HIV, otras infecciones víricas o bacterianas, vacunación reciente con virus vivos, uso de glucocorticoides y otros inmunodepresores, sarcoidosis, neoplasias linfoproliferativas, edades extremas, desnutrición y otras enfermedades anergizantes. ## TUBERCULOSIS PULMONAR ### *NUEVOS METODOS DIAGNOSTICOS* - T-SPOT.TB (o ELISPOT) y QuantiferonTB Gold in tube18: son técnicas modernas de detección de infección latente. Consisten en la exposición de los linfomonocitos del sujeto durante 6 - 24 horas a antígenos del M. tuberculosis (ESAT-6, CFP 10 y TB 7.7) midiendo la respuesta inmunitaria celular a través de la producción de gamma interferon. - Detección serológica: ELISA - Detecta anticuerpos circulantes - La sensibilidad varia con el antígeno utilizado - Baja sensibilidad en niños; en TBC extrapulmonares; en pacientes HIV+. - Es una técnica de tamizaje. ### *RECURSOS DIAGNOSTICOS NO BACTERIOLOGICOS* #### Anatomía patológica: (pleural, ganglionar, transbronquial, dérmica, etc) el hallazgo microscópico del granuloma caseificante característico de la TB es altamente sugestivo de la enfermedad. Aunque las tinciones para BAAR sean positivas, no confirman en forma absoluta la enfermedad. -Adenosin deaminasa (ADA): marcador de actividad linfocitaria, se encuentra elevada en TB de las serosas y en la meningitis TB. en pleuresías serofibrinosas, un valor de ADA ≥ 60U/I tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad de 94% para el diagnóstico de TB. ### *DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD TB* - Valoración Clínica - Microbiología - Radiología - Prueba de la Tuberculina - Anatomía Patológica - Métodos No Convencionales ### *TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS* #### *PLAN GLOBAL PARA CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 2006-2015,* Davos (Suiza) 27 de enero de 2006 un gran impacto en términos de reducir la prevalencia y mortalidad por tuberculosis. Achievement of the Millennium Development Goal: "to have halted by 2015 and begun to reverse the incidence" of TB - Access to quality TB diagnosis and treatment for all - 14 million lives saved - 50 million people treated for TB in total - 3 million TB patients co-infected with HIV put on to anti-retrovirals - Nearly one million people treated for multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) - The first new TB drug in 40 years by 2010 - A new vaccine by 2015 - Rapid and inexpensive diagnostic tests at the point of care, ### *TRATAMIENTOS:* - Mejorar el acceso a tratamiento para prevenir 14 millones de muertes. - Nuevos medicamentos: Desarrollo y distribución del primer régimen nuevo de tratamiento en 40 años. - Vacuna: Desarrollo de una vacuna segura y barata que mejore los fármacos disponibles en la actualidad, y en uso desde principios del siglo 20. - Diagnósticos: Creación y puesta en vigor de pruebas diagnósticas para la TB eficaces, baratas y efectivas, las primeras en más de 100 años. ### *ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO* - Nunca tratado - Nuevo o sin tratamiento antituberculoso previo - Antes tratado - Recaída - Abandono recuperado - Fracaso al esquema primario - Crónico - Paciente BK (+) después de un retratamiento supervisado ### *BASES BACTERIOLOGICAS DEL TRATAMIENTO DE LA TB* - DAsociación de fármacos - Tratamiento prolongado - Tratamiento bífásico e intermitente - Administración en dosis única ### *LA TERAPIA DE OBSERVACIÓN DIRECTA (TOD) CONSISTE EN QUE UN TRABAJADOR DE ASISTENCIA SANITARIA OBSERVE EN FORMA FÍSICA QUE EL PACIENTE INGIERA LOS MEDICAMENTOS* #### *LINEAMIENTOS GENERALES:* - Administrar fármacos múltiples. El régimen actual más recomendable es tratamiento inicial con 3-4 fármacos-por-2 meses, seguido por la aplicación de 2 fármacos por 4 meses, - Ningún régimen menor de seis meses.es aceptable - Agregar siempre cuando menos 2 antituberculosos nuevos cuando se sospecha fracaso del tx - Dar el tx más eficaz y seguro por el menor tiempo posible - Asegurar la adherencia al tratamiento - La isoniacida siempre deberá usarse (pt) - Si.no se va a utilizar Rifampicina, la duración mínima del tratamiento es 18 meses. ## TUBERCULOSIS PULMONAR ### *CARACTERISTICAS DEL ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTUBERCUILOSO IDEAL:* - Quimioterapia simplificada - Bajo costo. - Más aceptable por parte de los enfermos. - Fácil uso por los servicios de salud. TODO TRATAMIENTO ESTARA BAJO LAS CARATERISTICAS OBLIGATORIAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS ### *TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE* **FASE INTENSIVA** - 2 RHZE - (2 meses) - 52 dosis **FASE DE CONTINUACIÓN** - 4 RH - (4 meses) - 104 dosis **INDICACIONES** Casos nuevos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar (niños y adultos). Pacientes previamente tratados (con resultado de GeneXpert sensible a Rifampicina) u otro método rápido similar. ### *ADMINISTRACIÓN* - Diaria - Una sola toma. - Tratamiento Directamente Observado (DOT) por personal de salud. - De lunes a sábado. ### *DROGAS PRIMERA LINEA* - Isoniacida - Rifampicina - Piracinamida - Etambutol - Estreptomicina **INH* - Inhibe la síntesis del ácido micólico alterando la estructura de la pared celular - DIARIO: - Ny A: 10 mg/kg Max: 300 mg/dosis - 2 POR SEΜΑΝΑ: - Ny A: 20-70 mg/kg A: 15 mg/kg Max: 900 mg/dosis - 3 POR SEMANA: - A: 15 mg/kg - Max: 900 mg/dosis **Comprimido** **Combinado con Rifom.** ### *EFECTOS ADVERSOS* - Neuropatía periférica, hepatitis, exantema, efectos leves en SNC. La sobredosis puede ser mortal: dar antiácidos con aluminio ## TUBERCULOSIS PULMONAR ### *BACTERICIDA PARA ORGANISMOS INTRA- Y EXTRACELULARES.* Con su uso se debe administrar piridoxina 10 mg VO diarios como profilaxis de neuritis, y 50-100 mg VO/día como tratamiento. ### *RIFAMPICINA* Se une a la RNA polimerasa bacteriana dependiente de DNA de micobacterias y grampositivos - DIARIO: - Ny A: 10 mg/kg Max: 600 mg/dosis - 2 POR SEMANA - Ny A: 10 mg/kg Max: 600 mg/dosis - 3 POR SEMANA - A: 10 mg/kg Max: 600 mg/dosis ### *EFECTOS ADVERSOS* - Hepatitis, fiebre, exantema, molestias GI, alteraciones hemorrágicas - Bactericida. Tiñe la orina y otras secreciones de naranja. Mancha los lentes de contacto. ### *PIRAZINAMIDA* Análogo pirazínico de la nicotinamida, no se conoce el mecanismo exacto de acción - DIARIO: - Ny A: 15-30 mg/kg Máx: 2 g/dosis - 2 POR SEMANA - Ny A. 50-70 mg/kg Max: 4 g/dosis - 3 POR SEΜΑΝΑ - 50-70 mg/kg Max: 3 g/dosis ### *EFECTOS ADVERSOS* - Hiperuricemia, hepatotoxicidad, exantema, alteraciones GI, dolor articular - Bactericida para organismos intracelulares. ### *ETAMBUTOL* Interfiere con la síntesis de RNA bacteriano por mecanismo desconocido - DIARIO: - Ny A: 15-25 mg/kg Max: 2.5 g/dosis - 2 POR SEMANA - N: 30-50 mg/kg A: 50 mg/kg Max: 2.5 g/dosis - 3 POR SEMANA - 25-30 mg/kg Max: 2.5 g/dosis ### *EFECTOS ADVERSOS* - Neuritis óptica (rara, reversible si se suspende); exantema - Bactericida. Uso principal para inhibir el desarrollo de mutantes resistentes. Usar con precaución en caso de enfermedad renal. ### *ESTREPTOMICINA* Aminoglucosido que se une a la subunidad 30s ribosomal e interfiere con la síntesis de proteínas induciendo mala lectura de RNAm - DIARIO: - N: 20-30 mg/kg A: 15 mg/kg Max: 1 g/dosis - 2 POR SEMANA ## TUBERCULOSIS PULMONAR - A: 25-30 mg/kg Max: 1.5 g/dosis - 3 POR SEMANA - A: 25-30 mg/kg Max: 1.5 g/dosis ### *EFECTOS ADVERSOS* - Nefrotoxicidad, daño del VIII par craneal - Bactericida para organismos extracelulares. Usar con precaución en pacientes ancianos o pacientes con enfermedad renal ### DROGAS DE SEGUNDA LINEA Según el programa se clasifican en 3 Grupos: A, B Y C (Manual y normas técnicas de tbc 2017) ### MEDICAMENTO ### PRESENTACIÓN ### DOSIFICACIÓN ### VIA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS MAXIMA **GRUPO A** - Levofloxacina (Lfx) - Tab. 500mg - 1g/día - VO - Moxifloxacina (Mfx) - Tab. 400mg - 400mg/dia - Dosis máxima Ig - VD - Gatifloxacina (Gfx) - Tab. 200 0 400 mg - 400 mg/día - VO **GRUPO B** - Amikacina (Am) - Frasco/Ampolla 1g - 15-20mg/kg/día - IM - Capreomicina (Cm) - Frasco/ampolla 1g - 15mg/Kg/dia - NOIM - Kanamicina (Km) - Ampolla 500mg - 15mg/Kg/Dia - IM - Estreptomicina (S) - Ampolla Ig - 15mg/Kg peso - IM ## TUBERCULOSIS PULMONAR ### **GRUPO C** - Ethionamida (Eth) - Tab. 250mg - 15mg/Kg/dia - VO - repartido en 2 dosis - Prothionamida (Pth) - Tab 500 mg - 125-250mg/dia - VO - Cicloserina (Cs) - Capsula de 250mg - 15mg/Kg/dia - VO - Terizidona (Trd) - Capsula de 500mg - 10-15-mg/kg/dia - VO - Linezolid (Lzd) - Tab. 300 mg - 600mg/dia - VO - Clofazimina (Cfz) - Cápsulas 100 mg - 100 mg/dia - VO ### **GRUPO D** - D1 Pirazinamida (Z) - Tab. 500 mg - 25 mg/kg peso - VO - D1 Etambutol (E) - Tab. 400 mg - 15 mg/kg/ peso - VO - D1 Isonia cida a dosis elevadas (1H) - Tab. 100 mg - 15mg/Kg peso - VO - D2 Bedaquilina (Bdq) - Tab. 100 mg - 400 mg dia por dos semanas, 200 mg 3 veces a la semana por 24 semanas - VO - D2 Delamanid (Dim) - Tab. 100mg - 100-200mg/Kg/dia - VO - D3 Acido Paraminosalicilico (PAS) - Sobre de 4g (polvo) - 150mg/Kg/dia - VO - D3 Imipenem-cilastatina (Imp/Cin) - Frasco ampolla 19 - 1000 mg cada 12 horas - VOIM - recomendable - D3 Meropenem (Mpm) - Frasco ampolla de 500 mg ô 19 - 1,000 mg cada 3 hr - V - D3 Amoxicilina/clavulanato (Amx/Civ) - Tab. 875/125 mg - 50 mg/Kg dividido en dos dosis - VO ## RESISTENCIA A ANTITUBERCULOSOS - TB monorresistente es aquella forma de la enfermedad en que