Anatomie II 2023 Past Paper PDF

Anatomie II 2023 prof. Garin Table des matières Angiologie.................................................................................................................... 3 Introduction.........................................................................................................

Anatomie II 2023 prof. Garin Table des matières Angiologie.................................................................................................................... 3 Introduction.......................................................................................................................... 3 Le cœur............................................................................................................................................... 3 Les vaisseaux....................................................................................................................................... 4 L’anatomie du cœur.............................................................................................................. 5 L’oreillette droite................................................................................................................................ 8 Le ventricule droit............................................................................................................................. 10 L’oreillette gauche............................................................................................................................ 11 Le ventricule gauche......................................................................................................................... 12 Le péricarde...................................................................................................................................... 18 L’anatomie des artères........................................................................................................ 21 Les artères de la petite circulation.................................................................................................... 22 Les artères de la grande circulation.................................................................................................. 23 L’anatomie des veines......................................................................................................... 46 Les veines de la petite circulation..................................................................................................... 47 Les veines de la grande circulation................................................................................................... 47 Le système lymphatique...................................................................................................... 58 L’anatomie du sein..................................................................................................... 64 Système respiratoire................................................................................................... 67 La trachée........................................................................................................................... 67 Les bronches souches.......................................................................................................... 68 La racine du poumon........................................................................................................................ 69 Les poumons....................................................................................................................... 70 Les plèvres......................................................................................................................................... 75 La cavité thoracique............................................................................................................ 78 Le diaphragme.................................................................................................................................. 78 Les muscles respiratoires.................................................................................................................. 81 Le médiastin (+ à p90)........................................................................................................ 82 Le thymus.......................................................................................................................................... 83 Système digestif......................................................................................................... 85 L’œsophage......................................................................................................................... 85 La cavité abdominale........................................................................................................... 90 Le péritoine......................................................................................................................... 91 L’estomac............................................................................................................................ 91 L’intestin grêle................................................................................................................... 100 CHIARA CAGNINA 1  Le duodénum.................................................................................................................................. 100 Le jéjuno-iléon................................................................................................................................ 100 Le pancréas....................................................................................................................... 102 La rate............................................................................................................................... 107 Le foie............................................................................................................................... 110 La vésicule biliaire et les voies biliaires.............................................................................. 118 Le jéjuno-iléon................................................................................................................................ 119 Le gros intestin, le colon.................................................................................................... 122 Le caecum et l’appendice vermiforme............................................................................................ 122 Le colon ascendant......................................................................................................................... 124 Le colon transverse......................................................................................................................... 125 Le colon descendant....................................................................................................................... 125 Le colon sigmoïde........................................................................................................................... 125 Le rectum.......................................................................................................................... 129 Innervation des viscères.................................................................................................... 134 Le nerf vague................................................................................................................................... 134 Le système nerveux orthosympathique.......................................................................................... 135 Le plexus solaire.............................................................................................................................. 136 Système urinaire....................................................................................................... 140 Les reins............................................................................................................................ 140 Les glandes surrénales....................................................................................................... 144 Les reins............................................................................................................................ 145 Les voies excrétrices.......................................................................................................... 150 L’uretère.......................................................................................................................................... 150 CHIARA CAGNINA 2 Système urinaire On s’intéresse à la partie urologique qui se trouve dans le rétropéritoine : les deux reins et une grande partie des voies urinaires (système excréteur). Les reins Ce sont les organes chargés de produire l’urine (purification du sang). VV : On a l’insertion du M grand psoas. Quand on regarde le rein de face, il n’est pas parallèle à la colonne vertébrale mais au grand psoas : il a un axe oblique. Il est plaqué sur la paroi abdominale dorsale et est à cheval sur la colonne lombaire et la partie caudale de la colonne thoracique. Ils ont un aspect brun/rouge et la forme d’un haricot. Ils ont 2 faces : antérieure et postérieure, 2 bords : latéral (mousse) et médial et 2 pôles : supérieur et inférieur. Taille : Le rein droit est plus petit que le gauche à cause du foie. En moyenne chez l’adulte : épaisseur = 3cm, largeur = 6cm et hauteur = 12cm. Poids : La masse rénale totale (2 reins) fait 600g. L’asymétrie est embêtante en clinique car il est difficile de savoir s’il y a une grosseur anormale dans un des deux. Ici, on se met une limite : quand on mesure le grand axe du rein, il ne peut pas y avoir plus de 2cm de différence. La position est aussi asymétrique car le foie est gros et la rate plus petite à le rein droit est plus caudal. Point de repère en radiologie : la différence de hauteur entre la gauche et la droite doit être équivalente à une demi-vertèbre. Chez le petit enfant, le rein est bosselé (< lobation embryonnaire). En-dessous de 4 ans, les bosses ne sont pas anormales. Le rein adulte est lisse et régulier. À 80 ans, un rein bosselé peut aussi être normal car la sclérose s’installe avec le temps. L’organe a une consistance ferme (c’est faussé en dissection : encore plus dur). Palpation : de manière bimanuelle, on met une main dans le dos et une sur la paroi abdominale ventrale. La main dans le dos peut pousser le rein qui est attaché au diaphragme : quand le patient respire, le rein suit ses mouvements. Une palpation douce d’un rein normal est insensible. Ce tissu cicatrice facilement. Pour savoir où palper, il faut savoir que : - Les reins sont à cheval sur le bas de la cage thoracique et la partie haute de la colonne lombaire. CHIARA CAGNINA 140  - Il y a une asymétrie : le pôle inférieur du rein est à 3 cm du point le plus élevé de la crête iliaque droite et à 5cm de la gauche. ça se trouve à 0 cm chez un enfant de moins de deux ans car la courbure de la colonne va changer (c’est plat chez le nourrisson puis la lordose lombaire se développe, ce qui provoque une pseudo-ascension des reins). - Sous n’importe quel angle, les reins sont toujours obliques : le pôle inférieur est un peu plus ventral sur un profil ; en CT, le bord médial du hile regarde vers les gros vaisseaux : le rein se dépose dans la fosse lombaire (grand renfoncement aux côtés de la colonne). La face antérieure du rein est lisse, régulière, convexe. La face postérieure est lisse et régulière. Elle n’a rien de spécial. Profil : En dissection, on voit les reins avec leur face ventrale, convexe et dorsale, plate. C’est un artéfact car les cadavres sont couchés sur le dos et embaumés ainsi à les reins s’écrasent. Sur le vivant, les deux faces sont convexes. Un élément très important qui n’a rien avoir avec le système urinaire est déposé sur le pôle supérieur du rein. C’est la glande surrénale (glande endocrine). Le hile est une fente ovalaire très allongée. Tout ce qui rentre et sort du rein est regroupé dans le pédicule rénal qui est branché sur ce hile. Zoom sur le hile : on voit 3 éléments macroscopiques : Les veines sont toujours les plus ventrales. Les artères sont au 2e plan. Les voies urinaires, le bassinet ici, sont dans le plan le plus dorsal. Quand on est dans la fente, les vaisseaux se sont déjà divisés et doivent se répartir à l’ensemble du parenchyme du rein. On a des vaisseaux rétropyéliques (derrière le bassinet). CT : on garde la moitié caudale du rein, le pôle inférieur : On voit le hile du rein. Ce qui constitue le parenchyme rénal n’est pas une surface homogène : on voit clairement deux constituants, il y a des zones triangulaires. On passe à travers les pyramides rénales de Malpighi. Entre les pyramides, les bandes de tissu sont les colonnes rénales. On voit que le rein est un organe creux : le hile donne accès à une cavité au centre du rein = sinus rénal. Des structures en relief pointent vers le centre du sinus. Ce sont les sommets des pyramides = papilles rénales. L’urine sort goutte à goutte au sommet des papilles. Vascularisation : Comme ça sert à purifier le sang, on a besoin d’une vascularisation bien développée. 1. Apport artériel : VV (p142) : CHIARA CAGNINA 141  Le rein reçoit le sang par l’artère rénale qui fait 6 à 8 mm de diamètre (énorme !). Elle est branchée directement sur l’aorte abdominale. C’en sont des collatérales viscérales paires mais elles ont souvent une différence de hauteur, liée à la différence de position des reins. L’artère rénale D est un peu plus caudale. La gauche a la vie simple : elle quitte l’aorte, est collée à la paroi abdominale dorsale et se divise avant de rentrer dans le rein. De manière constante, une branche passe au dos des voies urinaires : l’artère rétro-pyélique. La droite quitte le flanc droit de l’aorte abdominale et se trouve face à la VCI. Elle passe derrière pour ne pas l’écraser. Comme on doit faire un détour, l’artère rénale D est un peu plus longue. Elles ne servent pas qu’aux reins : quand elles passent devant les voies urinaires (bassinet et uretère), elles leur donnent quelques branches (vascularisation opportuniste). L’artère rénale fournit aussi une artère surrénale inférieure qui est destinée à la glande homonyme. L’apport artériel est privilégié mais c’est une vascularisation terminale ! Il n’y a pas d’autres moyens d’amener du sang artériel au rein. En cas d’hypertension artérielle, on analyse les artères rénales pour voir si elles ne sont pas sténosées ou comprimées par une masse du rétropéritoine. Si ça arrive, la seule solution pour perfuser les reins est d’augmenter la pression dans toute la grande circulation. L’artère se subdivise en plusieurs branches et on étudie la segmentation du rein avec des colorants (// foie). Une branche distribue du sang au niveau du pôle supérieur = segment supérieur. On a aussi des branches antéro-supérieure et antéro-inférieure. Une branche donne du sang au pôle inférieur du rein = segment inférieur. On a le segment postérieur sur la face dorsale. Néphrectomie partielle : ce n’est pas possible car la manière dont les voies excrétrices captent l’urine n’est pas calquée sur la manière dont le sang se distribue donc il y aurait une mauvaise élimination de l’urine. 2. Retour veineux : VV : On récupère le sang et on le jette dans la VCI. À droite, on le récupère par des veines satellites des branches de l’artère rénale. La veine est plus grosse : 8 à 10 mm de diamètre. On n’a pas beaucoup de trajet à faire quand on vient de rein droit : la veine est l’élément le plus ventral du pédicule rénal et on se jette dans le flanc droit de la VCI. À gauche, on récupère le sang mais il y a des obstacles : la colonne vertébrale et l’aorte abdominale. On va passer devant pour ne pas se faire écraser. Il va quand même falloir passer CHIARA CAGNINA 142 entre l’aorte abdominale et la naissance de l’artère mésentérique supérieure (// cigarette).Chez le sujet normal, ça n’entrave pas le retour veineux. La gauche est donc plus longue que la droite (détour). Elle a 2 autres particularités par rapport à des branches artérielles qui se détachent de l’aorte abdominale. À la hauteur où nait le tronc cœliaque, nait l’artère surrénale moyenne. La veine surrénale centrale droite est courte et tombe directement dans le flanc droit de la VCI. La gauche a le même problème que la veine rénale G : elle va longer l’aorte et se jeter dans cette veine rénale. C’est le même principe pour les veines correspondantes aux artères gonadiques (ovarique et testiculaire) : la droite se jette directement dans la VCI avec un embranchement à angle aigu (très bon retour veineux) et la gauche se jette dans la veine rénale gauche. 3. Drainage lymphatique : Les vaisseaux lymphatiques se trouvent dans le pédicule rénal mais ne se voient pas. Le plexus rénal fait aussi partie du pédicule (innervation autonome). Les NL latéro-caves pour le rein droit et latéro-aortiques pour le rein gauche sont collés sur les gros vaisseaux. C’est le 1er niveau de filtration. ð Ça pose problème en cas de métastases et cancer. Si on bouche l’artère rénale, ça se remarque vite. Au niveau veineux, on peut diagnostiquer une obturation sans que le patient n’ait de problème au niveau du rein si ça s’est fait de manière lente et progressive. Il y a une adaptation. VV : La veine surrénale centrale gauche se branche sur la veine rénale gauche. En face, on a la veine gonadique gauche. On a une communication avec la veine lombaire ascendante qui communique avec la veine azygos. Ça forme la veine réno-azygo-lombaire de Lejars. On voit le bassinet et l’uretère avec leur vascularisation opportuniste (reçoit des branches de l’artère rénale et draine son sang dans la veine rénale). À un moment, l’uretère et les vaisseaux gonadiques se croisent et échangent des vaisseaux. Il y a donc une communication entre le drainage veineux de l’uretère et de la veine gonadique (aussi un circuit de secours). Le long du bord latéral du rein, une longue veine, l’arc veineux exo-rénal fait quasi tout le tour du rein. D’un côté, on est branché à la glande surrénale (donc on peut rejoindre la veine rénale). Dans son trajet, elle communique avec la veine phrénique inférieure, les veines du colon (qui passent devant le rein), les veines lombaires (le rein se trouve dans la fosse lombaire) et le plexus veineux péri-urétérique. Tout ce réseau veineux est branché sur le rein lui-même grâce à des toutes petites veines qui drainent le parenchyme rénal et se jettent dans cet arc veineux exo-rénal. ð On peut s’adapter car ce réseau n’a pas de valvules anti-reflux. CHIARA CAGNINA 143 Les glandes surrénales Elles sont endocrines. Certaines de leurs fonctions influencent le système urinaire. Elles sont déposées sur le pôle supérieur du rein. Taille : ce sont des petits organes : 30 mm de haut, 25 mm de large et 7 mm d’épaisseur. Poids : une glande surrénale adulte fait 12 g. Il y a une asymétrie entre la glande droite et gauche à cause de la VCI. C’est un organe très important d’un point de vue physiologique. Elles sont molles avec une surface bosselée de couleur jaune/brun (// couleur d’une peau de chamois). Si on la coupe, on voit deux constituants : - Une partie périphérique jaune - Une partie centrale, plus rouge Sans technique d’embaumement, il y a une nécrose. Les anciens anatomistes pensaient qu’il y avait un cortex en périphérique et une médullaire. Sur le vivant, ce n’est pas comme une praline : c’est charnu et non liquide. On a gardé les termes de cortex et médullaire. VV : La glande surrénale droite bute contre la VCI, elle se moule dessus (c’est écarté sur le dessin). À gauche, il n’y a pas de contact avec l’aorte abdominale. La glande gauche à la forme d’un sourcil : ça dégouline plus sur le bord médial du rein gauche. D’habitude, l’organisme aime formé des paquets mais pas ici. Vascularisation : 1. Apport artériel : - Artère surrénale moyenne < aorte abdominale : branchée directement dessus. C’est une vascularisation privilégiée. - Artère surrénale inférieure < artère rénale. - Artère surrénale supérieure < artère phrénique inférieure qui s’arborise au niveau du diaphragme. Toutes ces artères surrénales éclatent en bouquet d’artérioles qui se dispersent à la surface de la glande. 2. Retour veineux : on a de toutes petites veines satellites aux artères décrites. Tout est regroupé dans une grosse veine, la veine surrénale centrale. On y retrouve les hormones produites et on les injectes dans la VCI à droite et dans la veine rénale gauche. 3. Drainage lymphatique : négligeable Innervation de la surrénale : Elle est énorme (// oursin) ! On a un énorme contrôle autonome. - Le plexus solaire donne des fibres qui s’enroulent autour des artères. Ça forme le plexus surrénal qui suit l’artère surrénale moyenne. - Le nerf grand splanchnique thoracique donne des filets nerveux qui se distribuent notamment à la surrénale. CHIARA CAGNINA 144  - Le nerf petit splanchnique thoracique amène des fibres au plexus solaire et donne une branche ou deux à la surrénale. - À droite, il y a aussi le nerf phrénique droit qui amène des fibres orthosympathiques qui viennent du ganglion stellaire. Les reins On retourne au rein qui est emballé dans des enveloppes. C’est un système concentrique. VV : La 1e couche, la capsule propre du rein est au contact direct du parenchyme rénal. C’est une lame de T conj qui recouvre la surface extérieure de l’organe. La 2e couche, la capsule adipeuse est du tissu graisseux qui se développe pendant l’enfance et surtout chez la personne âgée, selon l’embonpoint du sujet. La capsule fibreuse du rein est périphérique et emballe le rein ET la glande surrénale. Elle permet aussi d’attacher le rein à la coupole diaphragmatique. Ils sont plaqués sur la paroi abdominale dorsale par la pression de ce qu’il y a dans l’abdomen. Dans le pédicule rénal, l’élément le plus ventral est la veine qui va vers le PSM (à VCI). Ensuite, on a l’artère dans le même plan transversal qui vient de l’aorte abdominale. Quand les voies urinaires quittent le rein, elles veulent aller dans le petit bassin, vers la vessie. La capsule fibreuse du rein s’adapte à ça et elle se fond avec l’adventice des gros vaisseaux. Elle laisse une ouverture pour que la jonction entre le bassinet et l’uretère puisse aller en direction caudale et sortir de cette capsule fibreuse. La capsule ne se soude pas aux voies urinaires : on a une fente beaucoup plus large. Ptoses rénales : de manière pathologique, le rein sort aussi par la fente. Il pendouille au bout de sa veine et son artère. C’est mauvais pour ces vaisseaux. En plus, on plie les voies excrétrices. La glande surrénale reste en place car le volume disponible dans la capsule du rein est divisé en deux loges : il y a la loge rénale, une cloison étanche et une petite logette pour la glande surrénale. Néphrectomie : on travaille dans la capsule fibreuse du rein sans effet néfaste sur la glande surrénale. Elle est encore assez vascularisée et protégée. Rapports topographiques : Ils se font par l’intermédiaire de la capsule fibreuse. Il y a des différences entre la droite et la gauche. VV : face antérieure du rein droit : On voit la glande surrénale sur le pôle supérieur du rein. Le feuillet de Treitz de la partie descendante du duodénum se colle sur la capsule fibreuse du rein, le bassinet et partie proximale de l’uretère. On est dans le rétropéritoine. Le feuillet pariétal du péritoine a une ligne de réflexion. Il se décolle de la paroi, se projette et constitue le mésocolon transverse. Sa racine passe devant le rein droit et le divise de manière inégale : le ¼ caudal est face à l’angle hépatique du colon (le colon ascendant passe CHIARA CAGNINA 145 devant) et la partie crâniale de la face antérieure du rein par rapport au mésocolon transverse. Le rein imprime sa marque dans la face viscérale du foie. Le cul-de-sac de péritoine qui se trouve entre le foie, le rein et la surrénale droite est le récessus de Morison, le cul-de-sac hépato-rénal. Au côté médial du rein, on a le passage de la VCI. La surrénale droite s’y plaque. On a aussi un élément inconstant : parfois, l’appendice vermiforme peut arriver jusque devant le rein droit (à condition d’avoir un caecum sphérique, d’être dans les 30% de personnes avec une appendice vermiforme et qu’elle soit la plus longue possible…). Rein gauche : VV (p108) : La glande surrénale est sur le pôle supérieur du rein. La rate s’assoit sur le rein mais ce n’est pas un rapport direct : on a la capsule fibreuse du rein et le péritoine qui emballe la rate forme comme une bourse. On a un cul-de-sac péritonéal spléno-rénal. On peut y chercher une accumulation de liquide en imagerie. Le pancréas pointe vers la rate et sa queue passe devant le rein gauche. La glande surrénale, la rate et le pancréas sont dans le rétropéritoine. On a le péritoine pariétal qui fait une ligne de réflexion au niveau du mésocolon transverse ce qui divise le rein en deux parties : la moitié caudale avec l’angle splénique et les anses du jéjuno-iléon et la moitié crâniale avec l’estomac. Quelques anses intestinales peuvent se frotter au niveau du pôle inférieur du rein gauche. L’estomac n’est pas directement accolé car il y a la bourse omentale. CS dans le rein gauche : On fait une tranche de section dans le diaphragme : on a sa partie musculaire et son centre tendineux. Ensuite, il tombe quasi à la verticale du côté dorsal. En avant, l’insertion se fait sur les cartilages costaux et en arrière, sur l’aponévrose d’enveloppe du muscle carré des lombes (qui se fixe sur la XIIe côte). Ici, on passe dans le hiatus costo- diaphragmatique : la partie lombaire latérale peut présenter un rideau de théâtre ouvert (voir dessins du diaphragme). Dans le thorax, le péricarde fibreux adhère de manière intime au centre tendineux du diaphragme. Ça forme le ligament phrénico- péricardique. La plèvre pariétale adhère aussi au diaphragme. Elle est au contact du thorax, mais elle peut être décollée car une nappe de T conj donne un plan de clivage = fascia endothoracique de Luschka. Le rein gauche est à moitié devant la colonne lombaire et à moitié devant la thoracique. CHIARA CAGNINA 146 C’est un organe creux : on voit le sinus du rein à l’intérieur. Le parenchyme a deux constituants : les pyramides de Malpighi séparées par les colonnes de Bertin. Le sommet des pyramides fait saille dans le rein = papilles rénales. On a une série d’enveloppes concentriques : la capsule propre est au contact du parenchyme rénal, une couche de graisse dont l’abondance varie (se développe dans l’enfance et peut augmenter chez la personne âgée), la capsule fibreuse du rein qui n’est pas entièrement fermée. Ptose du rein : la surrénale ne peut pas être entrainée car une loge lui est réservée grâce à une dépendance de la capsule fibreuse du rein. La glande surrénale a un constituant périphérique jaune, la corticale et une médullaire, plus rouge. Le rein et la glande surrénale sont attachés à la coupole diaphragmatique et suivent ses mouvements. Le pancréas passe devant le rein gauche pour aller vers la rate. Son corps est un organe accolé dans le rétropéritoine par le feuillet de Treitz (comme le duodénum). Des éléments vasculaires et nerveux longent le bord crânial du pancréas : l’artère splénique qui ondule et la veine splénique (satellite) qui est rectiligne et se trouve du côté caudal. Le rein se trouve au dos de l’estomac qui est pendu à la coupole diaphragmatique par le ligament gastro- phrénique. On a l’artère et la veine gastro-épiploïques. Le colon transverse longe la grande courbure de l’estomac. Il ne pourra pas s’en écarter complètement. On a un dispositif de péritoine : un feuillet viscéral est au contact direct de la paroi ventrale et dorsale de l’estomac. Au niveau de la grande courbure, ils plongent très bas dans le plan frontal, jusqu’à la symphyse pubienne. Ensuite, ça remonte : ça forme le grand omentum, tout se soude. À hauteur du colon transverse, on a un feuillet au-dessus et un en-dessous. On a un segment de l’arcade artérielle para-colique de Riolan. Les feuillets se réaccolent pour rejoindre la paroi dorsale de la cavité : ça forme le mésocolon transverse. On a une ligne de réflexion du péritoine qui suit le bord caudal du pancréas. Les feuillets vont s’écarter. D’un côté, on se retrouve au niveau de l’estomac. Le cul-de-sac entre l’estomac et ce qui est derrière lui est la bourse omentale. L’autre feuillet part en direction caudale et tapisse les éléments du rétropéritoine. Il finit par se déposer sur les éléments du petit bassin et de la paroi abdominale ventrale. On a ainsi finit le tour. On a un amas de jéjuno-iléon : on passe à travers des anses intestinales grêles de l’étage infra- mésocolique. On a des coupes successives dans le mésentère. Du côté dorsal du rein, on a l’espace rétro-rénal de Gerota. C’est rempli d’une graisse très fluide qui n’oppose pas de résistance en cas d’abcès. On y trouve des collatérales longues du plexus lombaire : les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal. Ça peut provoquer des douleurs par irradiation : dans la région lombaire haute (rein), en demi-ceinture au niveau de l’abdomen et ça se finit dans le dermatome de ces nerfs (le long du pli inguinal et vers les organes génitaux externes). Sémiologie : pour tester le rein, on fait de l’ébranlement lombaire : frapper le patient avec délicatesse au niveau de la partie haute de la cage thoracique à oriente la douleur et donc le diagnotic. Abcès dans l’espace de Gerota : ça passe par le hiatus costo-diaphragmatique et donc l’infection passe du rétropéritoine à la base du poumon gauche (à épanchement pleural) et inversement. CT par L1 (p148) : Le muscle grand psoas est inséré sur la colonne via ses arcades tendineuses sur les processus transverses et les corps des vertèbres. Des vaisseaux et des nerfs passent entre les insertions : les artères lombaires, la veine lombaire ascendante qui sont très en profondeur. CHIARA CAGNINA 147  Le muscle carré des lombes est emballé par un système d’enveloppes qui appartiennent au fascia thoraco-lombaire. Il se divise en 3 pour le carré des lombes, les M propres du dos et le M grand dorsal. Le fascia TL se subdivise en 2 lames du côté ventral pour l’insertion du M transverse de l’abdomen et de l’oblique interne. Le bord dorsal de l’oblique externe est libre. Quand le grand dorsal a utilisé le fascia TL pour s’insérer indirectement sur la colonne, il se déploie vers le membre supérieur. Il reste un interstice où la paroi a une zone plus faible. C’est le triangle lombaire de Jean-Louis Petit qui peut être utilisé en chirurgie. Le fascia transversalis est une couche de T conj qui démarre au niveau du muscle transverse de l’abdomen et se poursuit pour recouvrir l’ilio-psoas. Quand il passe devant le carré des lombes, on l’appelle le fascia iliaca. On voit le ligament longitudinal antérieur. Entre les piliers du diaphragme, on a le hiatus aortique pour l’aorte abdominale. Le conduit thoracique est dans le PSM (citerne de Pecquet). La VCI est plaquée sur l’aorte. Les gros vaisseaux sont connectés aux deux reins dont leur cavité centrale, le sinus communique avec l’extérieur par le hile. (On revoit la configuration du parenchyme divisé en colonnes rénales de Bertin et pyramides de Malpighi.) Des éléments entrent et sortent du rein. L’élément le plus ventral du pédicule rénal est la veine rénale droite qui se constitue à l’intérieur du sinus (confluence de veines). Elle a la vie facile quand elle quitte le rein car elle tombe quasi directement dans la VCI. À gauche, la veine est aussi la plus ventrale mais elle doit franchir la colonne vertébrale et l’aorte abdominale. Elle passe devant l’aorte mais est quand même prise dans une pince artérielle avec l’artère mésentérique supérieure (< aorte). L’artère rénale rentre dans le hile et se ramifie. La droite passe derrière la VCI pour ne pas l’écrabouiller sur la colonne. Les voies urinaires sont les plus dorsales et plongent en direction caudale. Ça commence dans le rein (les calices rénaux sont comme des chapeaux sur les papilles rénales). Ensuite, on a le début des voies excrétrices. On voit le décalage de hauteur entre les deux reins (+ petite différence de taille). On a les enveloppes concentriques avec la capsule propre du rein, l’adipeuse et la fibreuse. L’adipeuse est subdivisée par une cloison qui suit le bord latéral du rein. Abcès : au départ, ce ne sera que sur une des deux faces du rein. Il y a des toutes petites veines dans cette graisse. Elles sont fines chez l’individu normal mais peuvent se dilater et donner une suppléance = arc veineux exo-rénal. L’arc artériel exo-rénal de Schmerber n’est pas connecté avec le parenchyme. La fibreuse se confond avec l’adventice des gros vaisseaux et s’attache aux piliers du diaphragme. Abcès autour d’un des reins : il ne passera pas de la gauche à la droite car les deux loges sont isolées. CHIARA CAGNINA 148 Dans l’espace rétro-rénal de Gerota, la graisse est beaucoup plus fluide que celle de la capsule adipeuse. C’est là que passent les nerfs ilio-hypogastrique et -inguinal. On peut avoir une irradiation. On passe par la chaine ganglionnaire latéro-vertébrale orthosympathique qui est stabilisée par le dédoublement de l’aponévrose du grand psoas. On voit aussi le pancréas, le pédicule hépatique avec la veine porte, la rate… CT au niveau du disque intervertébral entre L2 et L3 : À la périphérie du disque, on a l’annulus fibrosus qui est très épais du côté ventral et beaucoup plus mince du côté dorsal. Chez un adulte, il y a une cavité centrale dans le nucléus pulposus puis une structure en pelure d’oignon. Il est très hydrophile et sous pression. Sur les côtés latéraux, on a les grand psoas qui s’insèrent aussi sur le disque. La confluence des vaisseaux lymphatique forme la citerne de Pecquet dans le PSM. A ses côtés, on a les piliers du diaphragme. Dans le PSM, on passe à travers l’aorte abdominale. À son flanc droit, il y a la VCI. En L2, il y a la naissance des artères gonadiques qui se détachent de la face ventro-latérale de l’aorte. La veine gonadique droite s’est déjà jetée dans la VCI (avec un embranchement à angle aigu), mais la gauche longe l’aorte abdominale pour aller se jeter dans la veine rénale gauche. Dans les deux fosses lombaires, on passe dans le pôle inférieur des deux reins : le gauche est plus petit car il est plus crânial à cause de la rate. On a la capsule propre qui est au contact direct du parenchyme rénal et la capsule adipeuse. On passe par l’uretère qui est toujours dans la capsule fibreuse du rein à ce moment. Les deux loges rénales sont bien isolées. Concernant le duodénum : D2 s’écarte fort du PSM, cache la VCI et l’uretère droit et D4 est moins écarté. Le pancréas prend D2 et D4 en tenaille (surtout D2). Le conduit principal de Wirsung est rejoint par le conduit cholédoque pour former l’ampoule de Vater. On a l’artère mésentérique supérieure, sa veine satellite sur son flanc droit. Le feuillet de Treitz se fixe sur la capsule fibreuse du rein. CHIARA CAGNINA 149 La veine mésentérique inférieure est satellite de son artère jusqu’à ce qu’on arrive à la naissance de l’artère colique supérieure G. Là, la veine contourne le cadre duodénal (crochète le duodénum ascendant) et suit l’artère colique supérieure gauche qui est beaucoup plus petite. Cette partie est l’arc vasculaire de Treitz. On passe dans le colon ascendant avec ses taenia. L’organe est accolé à la capsule fibreuse du rein par le feuillet de Toldt. On a l’arcade artérielle para-colique de Drummond. Le péritoine pariétal se réfléchit et enveloppe le colon, ce qui forme des appendices épiploïques. Ensuite, on emballe le duodénum en formant des gouttières pariéto-coliques où du mucus peut s’accumuler. On emballe le bloc duodéno-pancréatique, le colon descend. On se colle à la face interne de la paroi abdominale et on suit toute son étendue. Devant tout ça, on a les éléments de l’étage infra- mésocolique. On passe à travers le mésentère et plusieurs anses grêles jéjuno-iléales. Les voies excrétrices Elles collectent l’urine et la transportent du rein à la vessie. Chaque rein a sa voie excrétrice pour arriver jusqu’à la vessie urinaire. Dans le sinus du rein, il y a des saillies, les sommets des pyramides rénales. L’urine apparait au goutte à goutte (// traite des vaches). Des dispositifs tubulaires se placent comme une ventouse sur chaque papille rénale. Ce sont les calices rénaux mineurs (1/papille). Le système est convergent : les calices confluent pour former 2 ou 3 calices rénaux majeurs qui se retrouvent dans un collecteur, le bassinet. Il est en forme d’entonnoir aplati dans un plan frontal et une moitié se trouve dans le sinus du rein, l’autre à l’extérieur. L’uretère VV : C’est un système actif, on a une couche de fibres musculaires. On aspire l’urine dans les voies urinaires : c’est important quand on est couché, sinon le rein serait engorgé d’urine. L’uretère se trouve dans le rétropéritoine. C’est un tuyau cylindrique, blanc avec un diamètre de 9 à 15mm. Il a deux caractéristiques intéressantes : - Dans le rétropéritoine, l’uretère est collé à la face dorsale du péritoine. Si on le décolle, l’uretère est soulevé avec. - On a un environnement avec une graisse très fluide et lâche ce qui permet à l’organe d’être péristaltique. Ça permet d’injecter l’urine par petits jets dans la vessie (1 à 6x/j). C’est lié à la belle musculature de l’uretère qui est en grande partie myogène. C’est le muscle lui- même qui crée son péristaltisme. Greffe rénale : le péristaltisme peut continuer chez le receveur. CHIARA CAGNINA 150 Il a plusieurs rétrécissements : - À la jonction entre le point de départ de l’uretère (isthme/collet) et le bassinet, on a un 1e rétrécissement. C’est difficile à repérer alors on prend comme limite conventionnelle le pôle inférieur du rein. Radiographie : quand on descend longitudinalement à partir du sommet des processus transverses, on arrive au fuseau lombaire de l’uretère. - On descend et entre dans le grand bassin jusqu’au niveau de la frontière avec le petit bassin où l’artère iliaque commune se divise en a il externe et interne. L’uretère enjambe cet obstacle et il y a le rétrécissement iliaque. Lithiase : elle dégringole l’uretère et se bloque souvent au niveau de se rétrécissement. On va lutter contre cet obstacle par le péristaltisme et ça provoque une douleur : colique néphrétique. La douleur est dans la région lombaire et empire si on appuie. Ça rend le patient frénétique et il cherche une position antalgique. Ici, aucune position ne fait moins mal ! La douleur augmente et diminue de par le péristaltisme. Parfois, la douleur peut lancer de la région lombaire vers les organes génitaux externes. L’irritation peut se répercuter sur le nerf génito-fémoral et donc ça irradie dans la région du dermatome de sa branche génitale. On arrive ensuite dans la 2e partie de l’uretère, le fuseau pelvien. - L’ostium urétéral dans la vessie est le point le plus étroit : 2-3 mm de diamètre. Le calcul risque de s’y bloquer s’il a franchi le rétrécissement iliaque. Le patient refait une colique néphrétique. Rmq : ça sert de mécanisme anti-reflux. La vessie urinaire est très musclée et lors de la miction (vidange), il y a une grande pression dans la vessie. On veut que l’urine sorte et non qu’elle remonte (>< malformations congénitales). VV : On a la dernière vertèbre thoracique, les lombaires, le sacrum avec son promontoire, le coccyx, le muscle grand psoas avec son insertion en arcade sur la colonne lombaire (passage de vaisseaux et nerfs). Le fascia iliaca recouvre l’aponévrose d’enveloppe du grand psoas. Le 1er élément qui souffre en cas de fibrose est l’uretère. Il peut être comprimé par les tissus environnants. Chez le sujet normal, dans le tissu graisseux, il y a beaucoup d’éléments anatomiques. L’aorte abdominale est dans le PSM. Au bord caudal de la vertèbre L4, elle donne naissance aux artères iliaques communes (terminales) qui se subdivisent en iliaques internes et externes. On n’a pas dessiné l’artère sacrale médiane. L’aorte abdominale donne naissance au tronc cœliaque devant T12 et à l’artère mésentérique supérieure devant L1. Elle donne beaucoup de collatérales, mais on ne représente que celles qui ont un rapport avec l’uretère droit : artères coliques moyenne, droite et ascendante. Pour arriver au niveau du colon, elles restent plaquées dans le rétropéritoine, dans la couche de graisse lâche. Entre les artères mésentériques, naissent les artères gonadiques. L’artère mésentérique inférieure nait plus bas et donne les artères colique supérieure gauche et moyenne gauche. CHIARA CAGNINA 151 L’uretère doit cheminer : « l’eau passe sous le pont », ce qui signifie que l’urine (uretère) passe sous les artères. Au niveau du fuseau lombaire, l’uretère est toujours le plus dorsal quand il y a ce genre de croisement. Le principe est pareil à droite et à gauche, ce sont les artères croisées qui changent. C’est possible car les artères n’écrabouillent pas l’uretère. À la frontière entre les grand et petit bassin, on a le rétrécissement lombaire. Il y a beaucoup de variations selon les individus : l’uretère peut soit enjamber l’artère iliaque commune, soit la bifurcation, soit la partie initiale de l’artère iliaque externe. Il n’y a pas de règle précise. Projections pariétales : VV : on regarde les points urétéraux. Ce n’est pas pareil chez quelqu’un de mince ou un obèse mais c’est utile d’avoir une idée générale. Si on s’écarter de 3 travers de doigts vers la gauche ou la droite de l’ombilic, on se trouve au niveau du début des uretères. Ce sont les points urétéraux supérieurs. On descend d’un étage et on trace une ligne dans un plan transversal entre les deux épines iliaques antéro- supérieures. On coupe cette ligne en trois et on tombe sur les deux points urétéraux moyens. Au niveau des plis inguinaux, si on les coupe chacun en trois, au niveau du point entre les 2/3 latéraux et le 1/3 médial, on a les points urétéraux inférieurs. Profil : On voit le bas de la colonne thoracique, la colonne lombaire, le sacrum. Le rein est à cheval entre le bas de la colonne thoracique et le haut de la lombaire. Le fuseau lombaire de l’uretère longe la colonne vertébrale. Il se projette à côté du sommet des processus transverses. On a le rétrécissement iliaque quand il faut franchir l’artère iliaque commune. Le fuseau pelvien se trouve dans le petit bassin et continue le trajet du fuseau lombaire. Il est collé à la paroi dorsale du pelvis et descend longitudinalement. Au niveau de l’épine sciatique, le fuseau pelvien de l’uretère se dépose sur le périnée (plancher du petit bassin) et va vers la vessie urinaire. Vue crâniale : Le fuseau pelvien de l’uretère longe d’abord la paroi. Quand il arrive sur le périnée, il plonge vers le centre du petit bassin pour aller vers la vessie et s’y brancher. Le fuseau lombaire est longitudinal mais le pelvien a des courbures, changements de direction. CF : Les parois sont tapissées de muscles. On a le périnée urogénital. On a le rétrécissement iliaque puis le fuseau pelvien de l’uretère qui va devoir se couder pour arriver vers la base de la vessie. Vascularisation de l’uretère : opportuniste. Ça se fait par l’artère rénale, les vaisseaux gonadiques et la vascularisation des organes génitaux internes. Rmq : difficultés chirurgicales au niveau de la zone ovarique et de la veine utérine. CHIARA CAGNINA 152