Synthèse : Surveillance d'un BS de soin appareillé PDF

**[Synthèse : Surveillance d'un BS de soin appareillé.]** **[Le BS perfusé :]** ================================= **[Objectifs :]** ----------------------------- - Maintenir le débit prescrit. - Prévenir les complications associées à la thérapie intraveineuse. **[Collecte des Données :]** -...

**[Synthèse : Surveillance d'un BS de soin appareillé.]** **[Le BS perfusé :]** ================================= **[Objectifs :]** ----------------------------- - Maintenir le débit prescrit. - Prévenir les complications associées à la thérapie intraveineuse. **[Collecte des Données :]** ---------------------------------------- 1. **Évaluation du Point d'Insertion :** - **Aspect du Point d\'Insertion :** Vérifiez l\'intégrité de la peau (rougeur, chaleur, douleur, gonflement). - **Perméabilité du Circuit :** la perfusion est fluide et pas d\'obstruction. 2. **Surveillance du Débit et des Liquides :** - **Type de Liquide :** Identifiez le type de soluté administré et sa concentration. - **Débit :** Utilisez une pompe si nécessaire pour maintenir le débit prescrit 3. **Inspection de la Tubulure :** - **État de la Tubulure :** Ni pincée ni emmêlée, et correctement fixée pour éviter la traction ou la pression. - **Positionnement :** La tubulure est bien en place, sans risque de coincement sous le patient. 4. **Surveillance de la Quantité de Perfusion :** - **Volume Restant :** Contrôlez la quantité de liquide dans le sac pour anticiper un changement. 5. **Pansement :** - **Propreté :** le pansement est propre et sec. Signalez toute humidité ou souillure. 6. **Détection de Complications :** - **Infiltration :** Surveillez les signes d\'infiltration. Si gonflement, réduire le débit + informez l\'infirmière pour un repositionnement du cathéter. - **Retour Sanguin :** L\'absence de retour sanguin indique un mauvais positionnement du cathéter. 7. **Mobilisation du Patient :** - Avant de déplacer le patient, vérifiez la longueur de la tubulure. - Après toute mobilisation, contrôlez le débit pour qu'il reste conforme. 8. **Habillage/Déshabillage :** - **Déshabillage :** Commencez par le bras non perfusé. Si pompe, demandez de déconnecter le système. - **Habillage :** Commencez par le bras perfusé. S'assurer que les infirmiers reconnectent le système si nécessaire. 9. **Gestion de la Pompe :** - **Alarme Sonore :** Si l\'alarme se déclenche, alerter l\'infirmière pour vérifier et résoudre le problème. - **Hauteur du Sac de Perfusion :** Le sac doit être suspendu à une hauteur d'un mètre au-dessus du point d'insertion pour un bon écoulement du soluté. **[Le BS hémiplégique :]** ====================================== **[Généralités :]** ------------------------------- - **Positionnement :** - Tourner le bénéficiaire vers le côté sain. - Si habitude de se tourner du côté paralysé, fait avec précaution, en faisant attention à la position du bras paralysé. - Coussin sous le bras hémiplégique pour favoriser le retour veineux, (Poignet plus haut que le coude). - **Préservation de la Fonction :** - Placer, balle molle dans la main pour maintenir une position physiologique et prévenir la raideur. - Maintenir l'hygiène de la main paralysée. - **Prévention des Complications :** - Éviter les rotations externes des membres inférieurs pour prévenir des contractures. - Faire attention au pli d'aisance pour éviter l'équinisme du pied. - Prévention des escarres. - **Accessibilité et Aides :** - Disposer les objets (sonnette, verre d'eau, repas, lunettes, urinal, mouchoirs) du côté non paralysé pour faciliter l'accès. - Fixer le plateau de repas et préparer les aliments (couper, ouvrir les contenants) pour le patient. - **Habillage et Déshabillage :** - Pour déshabiller, le bras sain. - Pour habiller, le bras paralysé afin de respecter les capacités du patient. - **Précautions Médicales :** - Éviter de prendre la tension artérielle et de réaliser des injections du côté paralysé, afin de prévenir des complications additionnelles. **[Le BS aillant des problèmes aux artère des membres inferieur :]** **Généralités :** Un bénéficiaire de soins présentant une pathologie artérielle aux membres inférieurs peut présenter plusieurs complications, notamment : - Diminution de l\'irrigation tissulaire. - Diminution du débit cardiaque. - Haut risque de troubles neuro-vasculaires périphériques. - Risque élevé d'atteinte à l'intégrité de la peau. - Intolérance à l'activité. **[Installation :]** -------------------------------- 1. **Positionnement :** - Installer le patient en position déclive, jambes pendantes en dehors du lit ou en position assise au fauteuil. - Éviter de surélever les membres inférieurs. 2. **Support :** - Utiliser un cerceau ou un pont de lit pour éviter que le poids des couvertures n'exerce une pression et perturber la circulation. 3. **Chauffage des Membres :** - Maintenir la chaleur du membre affecté en utilisant de l'ouate maintenue avec une bande Velpeau®, pour la circulation sanguine. 4. **Contre-indications :** - Jamais en position Trendelenburg. **[Le BS avec un redon, un drain ou une lamelle :]** ================================================================ **COQA : Évaluation des Écoulements** ------------------------------------- 1. **Couleur :** - Rouge sanglant / Rosé : Séro-sanglant - Jaune pâle : liquide séreux - Jaune citrin / Vert : liquide biliaire - Marron : vieux sang ou présence de selles au niveau abdominal 2. **Odeur :** - **Malodorante :** Indique souvent une infection. - **Odeur spécifique :** À noter pour évaluer l'origine du liquide. 3. **Quantité :** - Mesurer et transmettre la quantité d'écoulement. Noter la date et l'heure de la mesure. 4. **Aspect du Liquide :** - **Sanglant** - **Sanguinolent** - **Épais** - **Séreux** **[Précautions à Prendre :]** - Assurer la perméabilité des dispositifs et le bon fonctionnement des appareils d'aspiration (étanchéité). - Vérifier si le Redon doit être en aspiration ou non selon les prescriptions médicales. - Éviter les coudures, compressions et tractions pour éviter des complications. - S\'assurer que le Redon est toujours positionné plus bas que la plaie et ne traîne pas au sol. - Les sacs de drainage doivent être suspendus correctement pour prévenir les fuites ou blocages. **Surveillance :** ------------------ - Surveiller les signes d'infection, rougeur, chaleur, douleur ou écoulement purulent autour du drainage. **[Le BS avec une sonde gastrique :]** ================================================== **[Définition :]** ------------------------------ - **Sonde gastrique :** Tube souple, lubrifié, inséré par voie nasale ou buccale dans l\'estomac. Utilisée pour l\'aspiration, le lavage ou l\'alimentation gastrique. - **Indications :** Varient selon le but de la sonde (aspiration, lavage, nutrition). La taille et le type de sonde dépendent de l\'utilisation (diamètre plus large pour l\'aspiration, plus fin pour l\'alimentation). **[Indications pour la Pose :]** -------------------------------------------- - **Aspiration des sécrétions gastriques :** Utilisée lorsque l\'estomac doit rester sans sécrétions (interventions chirurgicales, hématémèse). - **Lavage gastrique :** En cas d'hématémèse abondante, rupture de varices œsophagiennes, ou intoxication médicamenteuse. - **Alimentation entérale :** Les patients incapables de s\'alimenter par voie orale. **[Surveillance :]** -------------------------------- **1. Vérifications Générales :** - **Étanchéité du Système :** - Assurer l\'absence de fuites dans le système de drainage ou d'alimentation. - **Perméabilité de la Sonde :** - Vérifier que la sonde n\'est pas écrasée ou clampée. - **Absence de Traction :** - S\'assurer qu\'il n\'y a pas de traction sur la sonde. **2. Surveillance du Résidu Gastrique :** - **Contrôle Quotidien :** - Vérifier le résidu au moins une 1x par jour lors d\'une alimentation entérale. - Symptômes de dilatation gastrique = contrôles supplémentaires. **3. Rinçage de la Sonde :** **4. Vérifications et Notations Spécifiques :** - **Réactions du Bénéficiaire :** - Noter la tolérance à la sonde et réaction telle que nausées ou vomissements. - **Liquides Administrés par la Sonde :** - Informer le type et la quantité de liquides administrés. - **Liquides Administrés par Voie Buccale :** - Si autorisé, noter les liquides donnés par voie buccale, incluant type et quantité. - **Observation des Liquides Aspirés :** - Noter la couleur, l'odeur, la quantité et l'aspect des liquides aspirés pour évaluer l\'état de santé du patient et détecter d\'éventuelles anomalies. **[Soins complémentaires :]** ----------------------------------------- *[Soins de nez ]* - Changement de sparadrap une fois par jour avec changement d'appui de la sonde au niveau de la paroi nasale, observation des signes d'atteinte à l'intégrité de la muqueuse nasale. *[Soins de bouche ]* - Plusieurs fois par jour et au moins une fois par pose. Il permet l'observation de l'état de la muqueuse buccale - Lors des soins, mobiliser le moins possible la sonde car risque de réflexes nauséeux *[Rapport ]* - Noter les réactions du bénéficiaire de soins : - Tolère-t-il la sonde ? Nausées ? Douleurs ? - Liquides administrés par la sonde ? - Liquides administrés par voie buccale ? - Liquide vidangé du sac ? COQA ? *[Si la sonde est en aspiration ]* - Observation des liquides d'aspiration : COQA (Couleur, Odeur, Quantité, Aspect) **[Le BS plâtré :]** **[Objectifs du Plâtre :]** --------------------------------------- - **Maintien du Membre Fracturé :** - Favoriser une consolidation efficace de la fracture. - Restaurer la mobilité articulaire et améliorer la circulation. - **Surélévation du Membre :** - Le membre plâtré doit être surélevé pour favoriser le retour veineux et réduire l\'œdème. **[Prévention des Complications :]** - **Grattage Sous le Plâtre :** - Empêcher le bénéficiaire de se gratter sous le plâtre pour éviter les micro-blessures. - **Surveillance des Effets d'un Plâtre Trop Serré :** - Un plâtre trop serré peut entraîner : - Membre froid - Pâleur - Fourmillements - Diminution de la sensibilité - Œdème - Cyanose des extrémités - Phlyctènes (cloques) - Plaies ou escarres de compression **Vérifier et noter :** ----------------------- 1. Chaleur du Membre 2. Coloration des Extrémités 3. Capacité à mobiliser les Extrémités 4. Absence de Gonflement **[Le BS avec une prothèse totale de la hanche :]** =============================================================== **[Objectifs de la Prise en Charge :]** --------------------------------------------------- - Maintenir la jambe opérée dans l\'axe pour favoriser la guérison et éviter les complications. - Éviter toute pression sur la jambe opérée, surtout lors des premiers levés. **[Mesures à Prendre :]** ------------------------------------- - Utiliser des sacs de sable ou des gouttières pour maintenir la jambe dans l\'axe. - Vérifier que le premier lever se fait sans appui ou avec une décharge appropriée. - Lors du transfert ou du changement de position, tourner le bénéficiaire d\'un bloc. Placer un coussin entre les jambes pour éviter une luxation. **Le bénéficiaire peut être sous traction (poulie et poids) pour :** - Prévenir le chevauchement osseux. - Éviter une calcification inadéquate. - En préopératoire, la traction a un effet antalgique. - En post-opératoire, elle aide à prévenir les luxations. **[Soins Infirmiers :]** ------------------------------------ - Toujours laisser la traction - Jamais de pli dans la literie - Ne jamais tourner le bénéficiaire de soins, le soulever et changer les draps de haut en bas (3 alèzes) - Pour relever le bénéficiaire de soins, être si possible à trois membres du personnel : deux pour soulever le bénéficiaire de soins et un pour suivre le mouvement imposé en soupesant les poids **[Le BS avec des problèmes respiratoires : ]** =========================================================== **[Généralités :]** ------------------------------- Connaître sa pathologie pour savoir la position que le bénéficiaire de soins peut prendre **[Surveillance :]** -------------------------------- - La fréquence respiratoire - Le rythme respiratoire - L'amplitude - La coloration de la peau et des muqueuses - Les plaintes, râles, bruits respiratoires - S'il y a dyspnée, toux, expectorations **[Dépister :]** - Signes de cyanose - Battements des ailes du nez - Tirage intercostal - Extrémités des membres bleues, lèvres bleues, lobes d'oreilles **[En cas d'expectoration, vérifier :]** - **Couleur** - **Quantité** - **Aspect** **[Prévention des accidents thromboembolique : ]** ============================================================== **[Généralités :]** ------------------------------- 1. **Surveillance du Mollet :** - Douleur - Rougeur - Gonflement - Chaleur - En cas de problème, signaler le médecin. 2. **Favoriser le Retour Veineux :** - Encourager le bénéficiaire à étendre les jambes et éviter une position en porte-à-faux au niveau des genoux. - Placer les jambes surélevées pour améliorer le retour veineux. 3. **Médicaments et Dispositifs de Compression :** - **Antithrombotiques :** Administrer des injections sur ordre médical. - **Bas de Contention Veineuse :** Appliquer des bas de contention sur ordre médical : - Les mettre obligatoirement avant le lever. - Si le patient est déjà levé, le recoucher +/- 20 minutes avant de mettre les bas. - Pour les toilettes au lavabo, laver les jambes au lit, mettre les bas puis poursuivre la toilette. **[Le BS avec une sonde vésical :]** **[Généralités :]** ------------------------------- - Identifier pourquoi le bénéficiaire a une sonde vésicale. - Vérifier s\'il y a un bilan hydrique à effectuer. - Jetées ou conservées les urines pour un dosage urinaire de 24 heures. 1. **Vérifications Systématiques :** - Vérifier l'étanchéité (absence de fuites). - La perméabilité (non écrasée et non clampée). - Que la sonde n'est pas sous traction. - Que le sac est correctement suspendu et en déclive par rapport à la vessie. 2. **Prévention des Escarres :** - Ne jamais placer de clamp dans le lit pour éviter les escarres. 3. **Surveillance des Urines (COQA) :** 4. **Fixation de la Sonde :** - Utiliser une jarretière pour fixer la sonde à la cuisse et éviter la pression sur la vessie. 5. **Mobilisation :** - S'assurer de la liberté de la sonde et d'une longueur suffisante pour éviter les tractions. **[Hygiène et Entretien :]** 1. **Toilette Intime :** - Pendant la toilette, utiliser un gant savonné pour nettoyer la sonde en partant du méat urinaire vers la connexion sonde-sac. 2. **Vidange du Sac :** - **Préparation :** - Placer de la cellulose au sol et y déposer un récipient récolteur. - Utiliser des gants à usage unique pour manipuler les liquides biologiques. - **Procédure :** - Désinfecter l'embout de vidange. - Ouvrir la valve pour vidanger l'urine. - Désinfecter de nouveau l'embout. - Vider le récipient collecteur. - Observer et noter le COQA des urines avant élimination. - **Hygiène :** - Retirer les gants et effectuer une hygiène des mains. - Transmettre les informations. - **Attention :** - Vérifier si une diurèse de 24 heures est demandée avant d\'éliminer les urines. **[Signes d'hémorragie :]** 1. Agitation **ou** baisse du niveau de conscience 2. Diminution du volume sanguin circulant 3. Coloration du visage et des extrémités 4. Tension artérielle **et** pulsations **: prendre régulièrement pour suivre les variations.** 5. Sudation**.** 6. Présence de sang **dans les urines, les selles, ou les vomissements.** 7. Traitement anticoagulant **: savoir si le bénéficiaire est sous anticoagulants.** Si syncope : position Trendelenbourg sauf traumatisme crânien ou intervention de la tête.