Syncope: Diagnosis and Management - Presentation

Syncope Dr Loïc BIERE Cardiologie CHU ANGERS Définition Cadre nosologique Interrogatoire Qui hospitaliser?  Perte de connaissance: Altération de la conscience avec perte de contact Syncope: Perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, s’accompagnant d’une...

Syncope Dr Loïc BIERE Cardiologie CHU ANGERS Définition Cadre nosologique Interrogatoire Qui hospitaliser?  Perte de connaissance: Altération de la conscience avec perte de contact Syncope: Perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, s’accompagnant d’une perte du tonus postural, spontanément résolutive, avec un retour rapide à un état de conscience normal Lipothymie: syncope sans perte de connaissance complète Malaise: terme à éviter car pas assez précis !  Classification des pertes de connaissance brèves NON SYNCOPALE SYNCOPALE Épilepsie Hypotension - Réflexe Névrotiques Hypotension autres: Intoxications, Cardiaque « électrique » troubles métaboliques Cardiaque « mécanique »  HYPOTENSION HYPOTENSION 45% (NEUROCARDIOGENIQUE) hypotension avec (ORTHOSTATIQUE) hypotension bradycardie (paradoxale) avec tachycardie réflexe 14% SYMPATHIQUE VAGAL Hypotension artérielle VAGAL iatrogène Réflexe Dysautonomie Situationnelle Insuffisance veineuse Hyperréflexie Hypovolémie ou PA & FC sinocarotidienne déshydratation CAUSES CARDIAQUES CAUSES CARDIAQUES « électriques » « mécaniques » 11% Troubles du rythme Valvulopathie (RAo) ventriculaires rarement Cardiomyocardiopathie tachycardies hypertrophique supraventriculaires Embolie pulmonaire Troubles de conduction Tamponnade Démarche diagnostique 6  Vérifier l’absence PA, FC, de signe de SpO2, FR détresse vitale À domicile, prise en Vérifier la glycémie charge en aigue >Interroger sereinement le patient >Appel MT systématique Les questions à se poser 1. Syncope? 2. Signes de gravité? 3. Diagnostic étiologique évident? 4. Cardiopathie sous-jacente? 5. Faut-il hospitaliser? Proposer des examens complémentaires? 8  Approche diagnostique – Les 3 piliers INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE ECG 9  Interrogatoire: Anamnèse SYNCOPE (MALAISE) VAGAL Contexte: ATCD personnels, familiaux, troubles Contexte: ATCD personnels, métaboliques, médications Circonstances de survenue: position, activité, Circonstances de survenue: vue du facteurs prédisposants, événements sang, piqure, stress, douleur, précipitants Valsalva, trompette… chronologie Prodromes: nausées/vomissements, voile Prodromes: N/vomissements, voile noir, palpitations, douleur, dyspnée noir, phosphènes, acouphènes Perte de connaissance: façon de tomber, Perte de connaissance durée, mouvements associés Retour à la conscience: confusion, blessure, Retour à la conscience: pâleur et incontinence, cortège vagal sueurs froides, asthénie++ 10 Examen clinique Auscultation cardiaque et vasculaire État d’hydratation Conséquences de la chute Recherche d’hypotension orthostatique ✓Repos en condition calme 5 à 10 minutes – PA & FC stables ✓Baisse de PAS≥20mmHg ou PAD≥10mmHg à 1, 2 ou 3 min ✓Quels que soient la FC et les symptômes 11 L’ECG SIGNES DIRECTS SIGNES INDIRECTS Tachycardie ventriculaire Bloc atrio-ventriculaire Tachycardie supraventriculaire Bloc de branche Brady sinusale 3sec (onde Q) BAV 3 ou BAV 2 Möbitz 2 Intoxications pharmacologiques, étiologie métabolique? Bloc de branche alternant Maladie génétique 12 Signes de gravité Plainte cardinale associée Traumatisme associé Terrain Présentation suspecte  L’hospitalisation: n’est pas indispensable est immédiate Étiologie hypotensive stéréotypée Trouble du rythme ventriculaire ou (neurocardiogénique, orthostatique), non trouble de conduction; compliquée; Absence de cardiopathie sous-jacente Terrain: cardiologique, ou suspicion de suspectée ou avérée et quand l’ECG est maladie génétique; normal. Syncope: - avec traumatisme grave, - d’effort, - survenue au décubitus. 15 Examens de laboratoire Apport diagnostique faible indiqués en cas d’anamnèse et de clinique suggestives NFS, Na+, K+, Ca2+, créatinine, urée, glycémie, éthanolémie, voire troponine et BNP 16 Autres moyens diagnostiques Echocardiographie Holter Test d’effort Étude électrophysiologique endocavitaire Test d’inclinaison (Tilt-test) Massage du sinus carotidien 17  Diagnostic d’une perte de connaissance brève Terminologie simple Perte de connaissance syncopale VS non syncopale 4 grands cadres nosologiques Interrogatoire & examen clinique +++ Qui hospitaliser? 18 Arguments cliniques en faveur d’une crise comitiale ou au contraire en faveur d’une syncope Crise d’épilepsie probable Syncope probable « Avant » Aura inconstante: hallucinations visuelles, Nausées, vomissements, embarras auditives, olfactives, sensitives, ou mnésiques abdominal, sensation de froid, sueurs (impression de déjà vu, d’étrangeté) ou survenue Sensation de tête vide, vision pendant le sommeil « cotonneuse » « Pendant » Durée longue (> 1 min) Durée courte (< 1 min) Mouvements tonicocloniques prolongés ou Myoclonies inconstantes mouvements cloniques d’un hémicorps De courte durée (< 15 s) et qui suivent la Automatismes (mastication, déglutition…) perte de connaissance Hypertonie Hypotonie Morsure du bord de langue Pâleur Cyanose du visage « Après » Confusion prolongée (plusieurs minutes) Absence de confusion ou de courte durée Perte des urines Nausées, vomissements, pâleur, Asthénie Céphalées et somnolence après l’évènement prolongée possible mais sans somnolence Douleurs musculaires 19 MALAISE, PERTE DE CONNAISSANCE ET TROUBLES DE LA CONSCIENCE Diplôme infirmier en pratique avancée Dr DUWICQUET CHU Tours Objectifs Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, ou des troubles de la vigilance chez l’adulte Connaitre les principaux diagnostics à évoquer Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge PLAN I. Définitions II. Conditions générales de diagnostic d’un malaise III. Syncopes IV. Crises épileptiques V. Autres malaises et perte de connaissance Introduction Malaise : terme générique, très largement utilisé par les patients, regroupant des situations cliniques diverses. Le malade décrit une sensation pénible associée à un trouble de la conscience ou de la vigilance avec un retour spontané à l’état antérieur Les pathologies responsables de « malaise » sont de nature et de gravité très hétérogènes. Le malaise est un motif de recours aux urgences qui n’est jamais bénin d’emblée et qui impose une prise en charge méthodique. Motif fréquent de consultation : 3 à 10 % des admissions aux urgences 9 % des motifs d’hospitalisation chez les sujets de plus de 65 ans I - Définitions Perte de connaissance : perte de conscience (perte du contact avec le monde extérieur, sans communication) spontanée avec récupération complète, transitoire ou prolongée. Malaise : épisode aigu, régressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou vigilance, avec ou sans, hypotonie ; qui peut être responsable de chute, le retour à l’état antérieur est spontanée, rapide ou progressif. Trouble de conscience : état de vigilance anormal pouvant aller de la distractibilité au coma II - Diagnostic Le diagnostic est essentiellement clinique (parfois en assistant à la perte de connaissance mais, le plus souvent, après) et repose donc quasi exclusivement sur l'interrogatoire très précis du patient et/ou d'un témoin (y compris en joignant un témoin par téléphone). Il faut proscrire les bilans systématiques (EEG, doppler, holter, scanner, etc.), le plus souvent inutiles autant que coûteux et, parfois, sources d'erreurs. II - Diagnostic Essentiellement clinique ++ Interrogatoire minutieux (du patient et du témoin ++) Contexte de survenu (émotion, chaleur, orthostatisme, nocturne, effort..) Prodromes (palpitations, vertiges, trouble visuel, céphalées..) Durée Manifestation durant l’épisode : mouvement anormaux, perte d’urine Après l’épisode : confusion, fatigue, état habituel Antécédents d’épisodes similaires Recommandation HAS III – Syncopes et lipothymies Syncope : une perte de connaissance, à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s’accompagnant d’une perte du tonus postural, avec un retour rapide à un état de conscience normal. La distinction entre syncope et lipothymie repose sur l'existence ou non d'une réelle perte de connaissance. En cas de simple lipothymie, le malade garde le souvenir de ce qu'il a entendu autour de lui pendant son malaise, Mécanisme : hypoperfusion cérébrale globale et passagère, de début soudain ou rapidement progressif et de durée brève (en moyenne 12 secondes). Le mécanisme des lipothymies est le même, mais la durée de l'hypoperfusion cérébrale est trop brève pour entraîner une perte de connaissance complète. Epidémiologie : Prévalence d'environ 40 % considérant une vie de 70 ans Incidence annuelle d'environ 6 %, augmente après 70 ans Parmi les causes des syncopes : les syncopes vasovagales, aussi connues comme neurocardiogéniques à médiation neurale, sont les plus fréquentes, représentant environ un tiers de l'ensemble des causes et conduisant les patients dans deux tiers des cas aux urgences. III – Syncopes et lipothymies : étiologies III – Syncopes et lipothymies : éléments diagnostics 1. Interrogatoire ++ Terrain Médicaments : antihypertenseurs, antiarythmique, diurétiques, médicaments allongeant le QT ATCD familiaux de mort subite ATCD familiaux de cardiopathie dysrythmique Arguments majeurs du diagnostic de syncope : brièveté de la perte de connaissance (quelques secondes à 3 minutes) ; état de mort apparente durant la perte de connaissance : pâleur extrême, hypotonie globale, pouls imprenable reprise immédiate, sur place, d'une conscience claire Éléments parfois présents mais n'invalidant pas le diagnostic de syncope : chute traumatisante (par chute du tonus postural) ; perte d'urines (relâchement du tonus sphinctérien si vessie pleine) ; morsure du bout de la langue (et non du bord latéral) secondaire à la chute ; survenue de quelques secousses cloniques limitées aux membres supérieurs, par hypoxie neuronale très transitoire : syncope convulsivante, possible source d'erreur diagnostique avec une crise d'épilepsie généralisée. Mais les clonies sont ici peu nombreuses et la perte de connaissance reste brève, sans confusion post-critique. III – Syncopes et lipothymies : éléments diagnostics III – Syncopes et lipothymies : éléments diagnostics 2. Examen clinique : Auscultation cardiaque Mesure de la pression artérielle en position couchée puis debout (3 minutes après le lever) 3. Electrocardiogramme (ECG) IV – Crises épileptiques généralisées Crise d’épilepsie: manifestation clinique résultant d’une décharge excessive et hypersynchrone d’une population neuronale Si la décharge a lieu dans les deux hémisphères simultanément, il peut s'agir d'une absence (perte de contact de quelques dizaines de secondes) ou d'une crise généralisée tonicoclonique (CGTC) Une crise d'épilepsie peut survenir : dans le cadre d'une situation favorisante occasionnelle = crise symptomatique aiguë dans le cadre d'une maladie épileptique de manière itérative IV – Crises épileptiques généralisées Epilepsie: pathologie cérébrale caractérisée par une prédisposition durable à générer des crises et par les conséquences cognitives, comportementales, psychologiques et sociales de cette condition Diagnostic clinique : survenue d'au moins deux crises épileptiques cliniquement avérées non provoquées espacées d'au moins 24 heures; identification d'un syndrome épileptique; survenue d'une crise épileptique cliniquement avérée non provoquée et un risque estimé de récidive supérieur à 60 % dans les 10 ans, soit au moins un élément pathologique retrouvé : présence d'anomalies paroxystiques à l'EEG, lésion cérébrale préexistante épileptogène à l'imagerie, trouble neurodévelopemental préexistant. Epidémiologie : Crise d’épilepsie : manifestation clinique très fréquente touchant près d’un individu sur 10 à un moment ou à un autre de sa vie Epilepsie : < de 2 % de la population (incidence maximale chez les moins de 10 ans et les plus de 60 ans). PC transitoire aux urgences : 51% =syncope/ 8%= crise d’épilepsie (Kapoor et al 1990) Syncope = 1.2% de tous les passages aux urgences (Quinn et al 2006) vs Crise 0.2 à 0.3% (Krumholz et al 1989) IV – Crises épileptiques généralisées : éléments diagnostics 1. Interrogatoire ++ Terrain : ATCD familiaux d’épilepsie​, ATCD de crise fébrile ATCD neurologique : AVC, infection du SNC, Intervention neurochirurgicale​, ATCD de TC grave : contusion avec HSD, fracture, PC ou amnésie>24h, âge >65 ans​, Maladie neurodégénérative Arguments généraux du diagnostic Début soudain sans prodromes (les prodromes sont possibles s'il s'agit d'une crise focale secondairement généralisée). Perte de connaissance prolongée : plusieurs dizaines de minutes, incluant la crise elle même (environ 3 minutes) et le coma puis la confusion post-critique Séquence en trois phases : tonique (hypertonie en extension des quatre membres, avec cyanose) ; clonique (secousses régulières puis espacées); résolutive (hypotonie et respiration bruyante). Reprise de conscience progressive dans le camion du SAMU ou aux urgences. Éléments inconstants Morsure du bord latéral de la langue, Aura épileptique : prodromes correspondant à une crise focale secondairement généralisée. Chute traumatisante et perte d'urines (relâchement du tonus sphinctérien si vessie pleine) n'ont pas de valeur diagnostique particulière. IV – Crises épileptiques généralisées : conduite à tenir Pendant la crise généralisée tonicoclonique : éviction des objets contondants, protéger le patient d'éventuels chutes et traumatismes, position latérale de sécurité, oxygénothérapie si possible, ne rien mettre dans la bouche, surveillance. Au décours de la crise : aucun traitement urgent ne s'impose si une deuxième crise survient sans reprise d'un état neurologique normal du patient, injection de 1 mg IV de clonazépam, Si le malade est épileptique connu : chercher un facteur déclenchant (manque de sommeil, alcoolisation, fièvre), une mauvaise observance thérapeutique et, si besoin, réévaluer le traitement. Si première crise généralisée tonicoclonique, isolée ou non : Réaliser un bilan biologique usuel, un EEG et un scanner cérébral (ou une IRM si l'examen est accessible) L'imagerie cérébrale doit être réalisée en urgence si des symptômes évocateurs d'une crise focale secondairement généralisée (céphalées, déficits) sont associés. IV - Crise d’épilepsie focale Crise d’épilepsie focale (temporale) Peut s’accompagner d’une perte du contact Brutale et brève (< 3 minutes) Sensation épigastrique ascendante, impression de déjà vu Fixité du regard, mâchonnement ou déglutition, activité gestuelle simple (frottement, etc.). Amnésie de l’épisode Peut être suivi d’une crise généralisée tonico-clonique Episodes stéréotypés pour un même patient V - Autres malaises et pertes de connaissance : 1- Crises psychogènes non épileptiques Pathologie fréquente Prévalence : 33/100 000 patients Troisième cause de malaise avec perte de connaissance Association épilepsie/CNEP fréquente Manifestations cliniques paroxystiques, transitoires, pouvant comporter des signes moteurs, sensoriels, végétatifs, psychologiques et/ou cognitifs, mais qui, contrairement aux crises épileptiques, ne sont pas associées à une décharge neuronale corticale excessive concomitante INVOLONTAIRE V - Autres malaises et pertes de connaissance : 1- Crises psychogènes non épileptiques Arguments généraux du diagnostic Perte de connaissance de durée variable (brève voir prolongée de plusieurs heures). Terrain : contexte traumatique fréquent (Attention cela n'est ni sensible ni spécifique) : abus sexuels dans l'enfance, conflit familial, conjugal ou scolaire et professionnel Symptômes cliniques évocateurs : mouvements des membres anarchiques et asynchrones, corps arc-bouté (opisthotonos), mouvements de balancement du bassin, prise de postures dystoniques et mouvements anarchiques et asynchrones des membres, hyperventilation, cris, conscience préservée au cours d’une activité motrice bilatérale fluctuations de l'intensité des symptômes pendant la crise ; résistance à l'ouverture des yeux et éviction des traumatismes absence, habituellement, de blessure ou de perte d'urines mais cela peut s'observer Investigations et traitement Éviter les actes invasifs (intubation, etc.) et les examens complémentaires itératifs. Annonce diagnostique Psychothérapie, notamment prise en charge du traumatisme. Traitement psychotrope antidépresseur si dysthymie associée. V - Autres malaises et pertes de connaissance : 2- Malaises sans véritable perte de connaissance 1. Attaques de panique Épisodes de plusieurs dizaines de minutes, sans perte de connaissance vraie. Vive anxiété, sensation de mort imminente. Symptômes somatiques : oppression thoracique, «tête vide», palpitations, striction laryngée, sueurs, tremblements, vue brouillée, etc. L'hyperventilation, des paresthésies des extrémités et péribuccales (parfois latéralisées), et un spasme carpopédal (« main d'accoucheur ») réalisent la classique « crise de tétanie ». Une injection de benzodiazépine apaise rapidement la symptomatologie. 2. Éthylisme aigu Agitation et agressivité, somnolence ou coma. Diagnostic facile (haleine, habitus, contexte, alcoolémie). Systématiquement évoquer une hypoglycémie, une intoxication médicamenteuse, un traumatisme crânien associés. Une crise d'épilepsie généralisée peut survenir lors d'une alcoolisation aiguë ou lors d'un sevrage. V - Autres malaises et pertes de connaissance : 2- Malaises sans véritable perte de connaissance 3. Hypoglycémie Elle n'est jamais syncopale. «Malaise hypoglycémique» : sensation de faim, sueurs, céphalées, troubles visuels, pouvant régresser spontanément ou évoluer vers une confusion mentale, un trouble de la vigilance (somnolence, obnubilation, coma) et des convulsions, Il s'agit le plus souvent d'un diabétique connu et traité. Le dosage de la glycémie est systématique devant tout malaise atypique ou inexpliqué. 4. Accident ischémique transitoire vertébrobasilaire Il peut comporter des sensations de malaise au contenu variable (vertiges ou déséquilibre, céphalées postérieures, nausées, troubles visuels) mais pas de perte de connaissance isolée. V - Autres malaises et pertes de connaissance : 3- Malaises avec perte de connaissance 1. Traumatisme crânien Une syncope simple ou convulsivante, une crise d'épilepsie généralisée tonicoclonique peuvent survenir au décours immédiat d'un traumatisme crânien. 2. Perte de connaissance et douleur thoracique Formes syncopales d'angor, d'embolie pulmonaire. V - Autres malaises et pertes de connaissance : 4 - Autres situations plus rares 1. Ictus amnésique Oubli à mesure de plusieurs heures, pendant lesquelles le sujet pose les mêmes questions de façon itérative, tout en gardant un comportement par ailleurs adapté. 2. Narcolepsie-cataplexie Elle est très rare, mais doit être identifiée : il s'agit de brusques accès de sommeil irrépressibles, pluriquotidiens, associés ou non à des chutes par hypotonie (cataplexie) Conclusion Aucun signe clinique n’est pathognomonique Le diagnostic repose donc sur un faisceau d’arguments (antécédents, circonstances de survenue, signes cliniques). Interrogatoire ++