Causes et définition de la syncope mix cardio neuro

Définition

• Une perte de connaissance est une altération de la conscience avec une perte de contact.
• Une syncope est une perte de connaissance d'installation rapide, de courte durée, associée à une perte du tonus postural, qui se résout spontanément et qui est suivie d'un retour rapide à l'état de conscience normal.
• Une lipothymie est une syncope sans perte de connaissance complète.
• Le terme « malaise » est imprécis et doit être évité.

Classement des pertes de connaissance courtes

• Les pertes de connaissance sont classées comme syncopales ou non syncopales.
• Les causes non syncopales comprennent l'épilepsie, les causes névrotiques, les intoxications et les troubles métaboliques.

Causes de syncope

• L'hypotension neurocardiogénique représente 45 % des syncopes. Elle est caractérisée par une hypotension associée à une bradycardie paradoxale. Les causes comprennent les syncopes vagales réflexes, situationnelles et d'hypersensibilité sino-carotidienne.
• 11% des syncopes sont dues à des causes cardiaques électriques telles que des troubles du rythme ventriculaire ou supraventriculaire ou encore des troubles de conduction.
• L'hypotension orthostatique représente 14 % des syncopes. Elle est caractérisée par une hypotension associée à une tachycardie réflexe. Les causes incluent l'hypotension artérielle iatrogène, la dysautonomie, l'insuffisance veineuse et l'hypovolémie ou la déshydratation.
• Les causes cardiaques mécaniques incluent les valvulopathies (RAo), la cardiomyopathie hypertrophique, l'embolie pulmonaire et la tamponnade.

Approche Diagnostique Initiale

• Vérifier l'absence de signes de détresse vitale, évaluer la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène et la fréquence respiratoire.
• Vérifier la glycémie.
• Mener un interrogatoire serein du patient et contacter le médecin traitant.

Questions Clés à Poser

• Est-ce une syncope ?
• Y a-t-il des signes de gravité ?
• Existe-t-il un diagnostic étiologique évident ?
• Le patient a-t-il une cardiopathie sous-jacente ?
• Faut-il hospitaliser le patient ? Quels examens complémentaires proposer ?

Les 3 Piliers de l'Approche Diagnostique

• Interrogatoire
• Examen clinique
• ECG

Interrogatoire : Anamnèse

• Recueillir des informations sur le contexte, y compris les antécédents personnels et familiaux, les troubles métaboliques et les médicaments.
• Noter les circonstances de survenue, telles que la position, l'activité, les facteurs prédisposants et les événements précipitants.
• Identification des prodromes comme les nausées, vomissements, voile noir, palpitations, douleurs et dyspnée.
• Décrire la façon de tomber, durée et mouvements associés pendant la perte de connaissance.
• Décrire le retour à la conscience, incluant confusion, blessure, incontinence et cortège vagal.

Distinction Syncope Vagal Vs Autre

• Contexte : ATCD personnel.
• Circonstances de survenue : vue du sang, piqûre, stress, douleur, Valsalva, trompette.
• Prodromes : nausées, vomissements, voile noir, phosphènes, acouphènes.
• Retour à la conscience : pâleur et sueurs froides, asthénie.

Examen Clinique

• Inclure une auscultation cardiaque et vasculaire.
• Évaluer l'état d'hydratation.
• Rechercher les conséquences de la chute.
• Rechercher une hypotension orthostatique : Repos en condition calme de 5 à 10 minutes, mesurer la PA et la fréquence cardiaque stable. Une baisse de la PAS ≥ 20 mmHg ou de la PAD ≥ 10 mmHg à 1, 2 ou 3 minutes est indicative, quels que soient la FC et les symptômes.

ECG : Signes Directs

• Tachycardie ventriculaire
• Tachycardie supraventriculaire
• Bradycardie sinusale < 40 bpm
• Pauses > 3 secondes
• Bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré ou BAV 2 Mobitz 2
• Bloc de branche alternant

ECG : Signes Indirects

• Bloc auriculo-ventriculaire
• Bloc de branche
• Ischémie, séquelle d'infarctus (onde Q)
• Intoxications pharmacologiques, étiologie métabolique
• Maladie génétique

Signes de Gravité

• Plainte cardinale associée
• Traumatisme associé
• Terrain particulier du patient
• Présentation de cas suspecte

Critères d'Hospitalisation

• L'hospitalisation n'est pas indispensable si l'étiologie est une hypotension stéréotypée (neurocardiogénique, orthostatique) non compliquée, s'il y a absence de cardiopathie sous-jacente suspectée ou avérée et si l'ECG est normal.
• L'hospitalisation immédiate est impérative en cas de troubles du rythme ventriculaire ou de conduction, si un terrain cardiologique est identifié, un soupçon de maladie génétique, ou si la syncope est associée à un traumatisme grave, à l'effort ou survient en décubitus.

Examens de Laboratoire

• Ont un apport diagnostique faible.
• Ils sont cependant indiqués en cas d'anamnèse et de clinique suggestives : NFS, ionogramme sanguin (Na+, K+, Ca2+), créatinine, urée, glycémie, éthanolémie, voire troponine et BNP .

Autres Moyens Diagnostiques

• Échocardiographie
• Holter
• Test d'effort
• Étude électrophysiologique endocavitaire
• Test d'inclinaison (Tilt-test)
• Massage du sinus carotidien

Diagnostic d'une Perte de Connaissance Brève

• Utiliser une terminologie simple.
• Distinguer perte de connaissance syncopale VS non syncopale.
• Considérer 4 grands cadres nosologiques.
• L'interrogatoire et l'examen clinique sont essentiels.
• Déterminer s'il faut hospitaliser le patient.

Arguments Cliniques en Faveur d'une Crise Comitiale ou d'une Syncope

• En cas de crise comitiale probable : Aura inconstante, durée longue (> 1 minute), mouvements tonicocloniques prolongés, automatismes, hypertonie, morsure du bord de langue, cyanose du visage, confusion prolongée, perte d'urines, céphalées et somnolence après l'événement, douleurs musculaires
• En cas de syncope probable : Nausées, vomissements, embarras abdominal, sensation de froid, sueurs, sensation de tête vide, vision cotonneuse, durée courte (< 1 minute), myoclonies inconstantes, hypotonie, pâleur, absence de confusion ou de courte durée, asthénie.

Malaise, Perte de Connaissance et Troubles de la Conscience

• Le terme « malaise » est un terme générique regroupant une diversité de situations cliniques.
• Le patient décrit une sensation pénible associée à un trouble de la conscience ou de la vigilance, avec un retour spontané à l'état antérieur.
• Les causes de malaise peuvent être très diverses en nature et en gravité.
• Le malaise est un motif fréquent de consultation aux urgences (3 à 10 % des admissions) et représente 9 % des motifs d'hospitalisation chez les sujets de plus de 65 ans.

Définitions Relevantes

• Perte de connaissance : perte de conscience et de contact avec le monde extérieur, avec récupération complète, transitoire ou prolongée.
• Malaise : épisode aigu caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance, avec ou sans hypotonie, et un retour spontané à l'état antérieur.
• Trouble de la conscience : état de vigilance anormal allant de la distractibilité au coma.

Diagnostic Essentiellement Clinique

• Le diagnostic repose quasi exclusivement sur un interrogatoire très précis du patient et/ou d'un témoin.
• Il faut proscrire les bilans systématiques inutiles et coûteux.

Interrogatoire Minutieux

• Questionner sur le contexte de survenue (émotion, chaleur, orthostatisme, nocturne, effort..), les prodromes (palpitations, vertiges, trouble visuel, céphalées..), la durée, les manifestations pendant l'épisode (mouvements anormaux, perte d'urine), les symptômes après l'épisode (confusion, fatigue, état habituel) et les antécédents d'épisodes similaires.

Syncopes et lipothymies

• La syncope est une perte de connaissance à début rapide, de courte durée, avec perte du tonus postural et retour rapide à l'état de conscience normal.
• La distinction entre syncope et lipothymie repose sur l'existence ou non d'une réelle perte de connaissance. En cas de simple lipothymie, le patient garde le souvenir de son malaise.
• Le mécanisme est une hypoperfusion cérébrale globale et passagère, de courte durée (12 secondes en moyenne).
• Prévalence d'environ 40% dans la durée de vie. Incidence annuelle d'environ 6%, augmentant après 70 ans.
• Les syncopes vasovagales sont les plus fréquentes représentent un tiers des causes et conduisant les patients aux urgences dans deux tiers des cas.

Etiologies des Syncopes Réflexes

• Syncope vasovagale : typique ou atypique
• Syncope par hypersensibilité du sinus carotidien
• Syncope situationnelle : toux, éternuements, stimulation gastro-intestinale, miction, manœuvre de Valsalva, lever de poids, douleur intense

Etiologies de l'Hypotension Orthostatique

• Dysautonomie : syndromes dysautonomiques primaires ou secondaires
• Syncope orthostatique d'origine médicamenteuse ou alcoolique
• Hypovolémie ou déshydratation : hémorragie, diarrhée, insuffisance surrénalienne
• Insuffisance veineuse
• Hypotension orthostatique postprandiale

Etiologies Cardiaques

• Arythmies cardiaques : dysfonctionnement sinusal, maladies du système de conduction auriculo-ventriculaire, tachycardies paroxystiques, syndromes héréditaires, dysfonctionnement d'un appareil implanté
• Cardiopathie ou maladie cardio-pulmonaire structurelle : valvulopathie, infarctus-ischémie aiguë du myocarde, myocardiopathie obstructive, myxome de l'oreillette, dissection aortique aiguë, péricardite, tamponnade, embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire

Interrogatoire

• Médicaments (antihypertenseurs, antiarythmiques, diurétiques, médicaments allongeant le QT)
• ATCD familiaux de mort subite ou de cardiopathie dysrythmique

Arguments Majeurs du Diagnostic de Syncope

• Brièveté de la perte de connaissance (quelques secondes à 3 minutes)
• État de mort apparente durant la perte de connaissance : pâleur extrême, hypotonie globale, pouls imprenable
• Reprise immédiate, sur place, d'une conscience claire

Éléments Parfois Présents Mais N'Invalidant Pas le Diagnostic de Syncope

• Chute traumatisante
• Perte d'urines
• Morsure du bout de la langue (et non du bord latéral) secondaire à la chute
• Secousses cloniques limitées aux membres supérieurs par hypoxie neuronale transitoire

Informations de l'Interrogatoire et de l'Examen Clinique Orientant Vers une Cause Spécifique de Syncope

• Syncopes réflexes : antécédents de nombreuses syncopes, facteur déclenchant soudain, station debout prolongée ou espaces confinés, nausées/vomissements, au cours d'un repas, de la toux, mouvements de la tête, pression sur sinus carotidien, après un effort.
• Syncopes liées à l'hypotension orthostatique : lors du passage de la position couchée/assise à debout, après introduction/changement de dose d'un hypotenseur, station debout prolongée dans un endroit chaud, chez un dysautonome.
• Syncopes d'origine cardiaque : cardiopathie connue, pendant/juste après un effort, précédées de palpitations/angor, antécédents familiaux de mort subite, traitement allongeant le QT.
• Insuffisance vertébro-basilaire : lors de mouvements répétés des membres supérieurs, différence de pression artérielle/pouls asymétrique.

Conclusion

• Auscultation cardiaque.
• Mesure de la pression artérielle en position couchée et debout (3 minutes après le lever).

Examens Complémentaire Pertinents

• Perte de connaissance au cours d'un effort physique.
• Dyspnée récente ou inexpliquée.
• Insuffisance cardiaque.
• Histoire familiale de mort soudaine cardiaque chez des personnes de moins de 40 ans ou maladie cardiaque familiale connue.
• Souffle cardiaque.
• Toute anomalie significative à l'ECG.

Crises Épileptiques Généralisées

• Les crises sont dues à des décharges excessives par une population neuronale.
• Si la décharge a lieu dans les deux hémisphères simultanément, il peut s'agir d'une absence (perte de contact de quelques dizaines de secondes) ou d'une crise généralisée tonicoclonique (CGTC).
• La crise peut survenir dans le cadre d'une situation favorisante ou d'une maladie épileptique.

Diagnostic Clinique de l'Épilepsie

• Survenue de deux crises cliniquement avérées non provoquées espacées d'au moins 24 heures
• Identification d'un syndrome épileptique
• Risque de plus de 60% de récidive dans les 10 ans
• Anomalies paroxystiques à l'EEG, lésion cérébrale préexistante épileptogène, trouble neurodéveloppemental préexistant

Épidémiologie de l'Épilepsie

• Il y environ 10% de crises d'épilepsies dans la population.
• Moins de 2% de la population sont diagnostiqué avec l'epilepsie.
• Les syncopes à l'urgence sont représenté par un taux de 51% d'épilepsies contre 8% de crises (Kapoor et al 1990)
• La syncope representé 1,2% de tous les passages à l'urgence (Quinn et al 2006) vs 0,2-0,3% de crises (Krumholz et al 1989)

Évaluer l'Histoire, Interroger le Patient sur

• ATCD familiaux d'épilepsie
• ATCD de crise fébrile
• ATCD neurologique
• AVC
• Infection du SNC
• Interventions neurochirurgicale
• Contusion du HSD, fracture, PC ou amnésie>24h, âge >65 ans, Maladie neurodégénérative

Décrivez au Patient

• Début soudain sans prodromes
• Perte de connaissance prolongée
• Séquence en trois phases
  • Tonique (hypertonie, cyanose)
  • Clonique (secousses régulières)
  • Résolutive (hypotonie, respiration bruyante)
• Reprise de conscience progressive

Toujours considérer que Morsure du Bord de Langue et l'Incontinence sont Inconstants

• Aura épileptique
• la perte d'accidents et perte d'urines sont typiquement diagnostique

Conduite à Ténir

• Enlever les objets contondants
• Proteger le patient de chutes
• Position latérale de sécurité
• Oxygénothérapie
• Ne rien mettre dans la bouche
• Surveiller
• Aucun Traitement n'Est Requis

Que Faire Si le Traitement n'Arrête Pas la Crise

• 1mg IV de Clonazepam si il y a une seconde crise
• Chercher le facteur d'Arrêt du Traitement
  • Manque de sommeille
  • Alcool
  • Fièvre
• Réévaluer le Traitement
• Faire un Profil Sanguins Complet EEG
• CT Scan Cérébral
• S'il y a évidence d'une Crise Focale
• des Céphalées associés

Crise d'Épilepsie Focale

• Brutale et brève
• Impression de Deja Vu
• Fixité du Regarde
• Amnésie de l'Épisode
• Activité Gestuelle Simple

Troubles Sans Perte de Connaissance

• Diagnostic Focale
• Systematiquement Chercher une Hypogycémie

Autres Situations Plus Rares

• Ictus Amnésique: Oubli à mesure de plusieurs heures, pendant lesquelles le sujet pose les mêmes questions de façon itérative, tout en gardant un comportement par ailleurs adapté.
• Narcolepsie-cataplexie: Elle est très rare, mais doit être identifiée : il s'agit de brusques accès de sommeil irrépressibles, pluriquotidiens, associés ou non à des chutes par hypotonie (cataplexie)

Conclusion

• l'Interrogatoire et l'Histoire sont Cruciales
• Toujours Évaluer le Risque
• Il N'existe pas UN Test Unique pour déterminer si il y a un diagnostic, le diagnostique est dépendent sur un Faisceau de Diagnostiques.