Anatomia Splangnologia - Sistema Digerente PDF

ANATOMIA SPLANCNOLOGIA  SISTEMA DIGERENTE BOCCA Nella cavità orale sono contenuti organi essenziali per la masticazione, cioè i denti, per il linguaggio e il gusto, la lingua, e per la produzione della saliva, le ghiandole salivari. È fittamente vascolarizzata e inner...

ANATOMIA SPLANCNOLOGIA  SISTEMA DIGERENTE BOCCA Nella cavità orale sono contenuti organi essenziali per la masticazione, cioè i denti, per il linguaggio e il gusto, la lingua, e per la produzione della saliva, le ghiandole salivari. È fittamente vascolarizzata e innervata da cinque nervi cranici. È formata dalle due mascelle e dalla mandibola. Le arcate alveolari e dentali mascellari e mandibolari dividono la cavità in due parti: una anteriore, il vestibolo della bocca, e una interna, la cavità orale propriamente detta. VESTIBOLO DELLA BOCCA È una cavità a forma di ferro di cavallo delimitata anteriormente dalle labbra, posteriormente dall’arcata alveolodentale e lateralmente dalle guance. È in comunicazione con la cavità orale propriamente detta tramite il trigono retromolare e gli spazi interdentali. Nel vestibolo sboccano i condotti delle ghiandole salivari minori delle labbra e delle guance e, di fronte al secondo molare, il dotto parotideo. CAVITÀ ORALE PROPRIAMENTE DETTA È delimitata dalle arcate alveolodentali anteriormente e lateralmente, superiormente dal palato duro, posteriormente da palato molle e istmo delle fauci, inferiormente dal pavimento della bocca. L’istmo delle fauci mette in comunicazione la cavità orale con l’orofaringe ed è delimitato dagli archi palatoglossi. LABBRA Sono due formazioni muscolomembranose tra la piramide nasale e il mento, che limitano con il margine libero la rima buccale. VASI E NERVI - Arterie: il labbro superiore e quello inferiore sono vascolarizzati dalle arterie labiali superiore e inferiore, rami dell’arteria facciale. - Vene: vena labiale superiore e vene labiali inferiori, che confluiscono la prima nella vena facciale e la seconda nella vena sottomentoniera. - Nervi: innervazione motoria dal nervo facciale, sensitiva dal trigemino, tramite i nervi infraorbitario e mentoniero, rami dei nervi mascellare e mandibolare. I vasi sanguigni e le ghiandole sono innervati dal tronco simpatico dei gangli cervicali; l’innervazione parasimpatica deriva dal nervo intermedio, parte del facciale. GUANCE Formano la parete laterale della cavità orale. Si estendono dal margine inferiore dell’orbita al margine inferiore della mandibola; in larghezza, dal muscolo massetere alla commessura labiale e alle pareti laterali del naso. VASI E NERVI - Arterie: arteria trasversa della faccia, ramo della temporale superficiale, arterie alveolare inferiore e buccale, rami della mascellare. - Vene: vena facciale. - Nervi: motori dai tronchi temporofacciale e cervicofacciale dal nervo facciale; sensitivi nervo buccale dal nervo mandibolare. PALATO DURO Il palato duro è una regione a ferro di cavallo, delimitata anteriormente e lateralmente dai processi alveolari della mascella. Posteriormente continua con il palato molle. È formato dai processi palatini delle mascelle, saldate alle lamine palatine tramite la sutura palatina trasversa e tra di loro dal rafe palatino. VASI E NERVI - Arterie: arteria sfenopalatina e palatina discendente, rami dell’arteria mascellare. L’arteria palatina discendente si divide in due rami, anteriore e posteriore, arteria palatina maggiore e arterie palatine minori. - Vene: sboccano nel plesso pterigoideo oppure si riuniscono con le vene anteriori della tonaca mucosa nasale. - Nervi: nervo palatino maggiore e nervo nasopalatino, rami del nervo mascellare (trigemino). I nervi contengono sia fibre sensitive somatiche dal ganglio trigeminale per la tonaca mucosa e fibre parasimpatiche effettrici dal nucleo lacrimale per le ghiandole salivari. Possono essere presenti dei calici gustativi innervati dal nervo intermedio. PALATO MOLLE È un setto muscolomembranoso. Il margine anteriore continua con il palato duro, il margine posteriore è libero e fluttuante, lateralmente aderisce al massiccio sfenomascellare e continua con la parete posteriore della faringe. La faccia inferiore è la faccia buccale, la faccia superiore è la nasale. Il margine posteriore termina con l’ugola, un prolungamento verticale. Gli archi palatoglossi sono formati da ripiegamenti della tonaca mucosa, divisi centralmente dall’ugola, che formano, con la base della lingua, l’istmo delle fauci, comunicazione tra bocca e faringe. Gli archi palatofaringei si portano dall’ugola, verso il basso, per delimitare le pareti laterali della faringe. Tra archi palatofaringei e palatoglossi, si forma la fossa tonsillare, in cui è accolta la tonsilla palatina. VASI E NERVI - Arterie: palatina discendente, mascellare, palatina ascendente, facciale, faringea ascendente, carotide esterna. - Vene: superiori e inferiori. Le prime sboccano nel plesso venoso della fossa zigomatica; le seconde nella giugulare interna. - Nervi: sono sensitivi e motori. Quelli sensitivi derivano dai tre nervi palatini, rami del nervo nasopalatino che deriva dal mascellare. Quelli motori somatici dal nervo palatino posteriore che deriva dal facciale, per i muscoli palatoglosso, palatofaringeo, dell’ugola ed elevatore del velo palatino. Il muscolo tensore del velo palatino è innervato dal nervo omonimo che deriva dalla terza branca del trigemino. MUSCOLI - Muscolo dell’ugola: origina dalla faccia posteriore dell’aponeurosi palatina e termina all’apice dell’ugola. - Elevatore del velo palatino: origina dalla faccia inferiore della parte petrosa del temporale e dalla lamina laterale della cartilagine tubarica. Si inserisce sulla faccia posteriore dell’aponeurosi palatina. - Tensore del velo palatino: è formato da due triangoli appiattiti, i cui apici corrispondono all’uncino pterigoideo. Origina dalla spina angolare e dalla grande ala dello sfenoide, dalla fossa scafoidea del processo pterigoideo e dalla cartilagine della tuba uditiva. Si inserisce sul terzo superiore del palato molle. All’inserzione, le fibre si uniscono con le controlaterali e formano l’aponeurosi palatina. - Palatoglosso: origina dalla faccia anteriore dell’aponeurosi palatina e si porta in basso e in avanti, per raggiungere il setto linguale. Fa parte dell’arco palatoglosso. - Palatofaringeo: origina dalla faccia posteriore dell’aponeurosi palatina, dall’uncino pterigoideo e dalla lamina mediale della cartilagine della tuba uditiva. Si porta in basso, fuori dall’arco palatofaringeo, si divide in due fasci, uno diretto al margine posteriore della lamina della cartilagine tiroidea della laringe, uno sul rafe mediano della faccia posteriore della faringe. Fa parte dell’arco palatofaringeo. TONSILLA PALATINA È un organo linfoide annesso alla tonaca mucosa del palato molle. È accolta nella fossa tonsillare, tra gli archi palatoglosso e palatofaringeo. La tonsilla palatina con le altre tonsille, formano l’anello di Waldeyer o linfoide della faringe. - Faccia laterale o esterna: è leggermente convessa e circondata da tessuto connettivo che forma la capsula tonsillare. A questo livello, la fossa tonsillare è formata dal muscolo amigdaloideo, dall’aponeurosi faringea o fascia faringobasilare, e, più esternamente, dai muscoli costrittore superiore della faringe e stiloglosso. È attraversata dal nervo glossofaringeo. È irrorata dall’arteria tonsillare, ramo dell’arteria palatina ascendente. Nello spazio retrostiloideo decorrono l’arteria carotide interna, la vena giugulare interna, i nervi accessorio, vago e ipoglosso. - Faccia mediale o interna: è ricoperta dalla tonaca mucosa della faringe e presenta una serie di cavità che formano le cripte tonsillari. La tonaca mucosa che riveste l’arco palatoglosso si prolunga indietro e in basso, per formare la piega tonsillare triangolare che ricopre parte della tonsilla palatina.  - Margini: l’anteriore è in rapporto con l’arco palatoglosso, separato tramite lo spazio pretonsillare, il posteriore con l’arco palatofaringeo, separato dallo spazio retrotonsillare. - Estremità: quella inferiore è rivolta verso la lingua, quella superiore verso gli archi. Tra tonsilla e archi si forma una depressione triangolare: la fossetta sopratonsillare, invasa da tessuto linfoide. VASI E NERVI - Arterie: arteria tonsillare, che deriva dall’arteria palatina ascendente. Si divide in tanti rami che penetrano i setti connettivali e si irradiano a tutta la tonsilla. - Vene: vena palatina esterna. - Linfonodi: sfociano nei linfonodi cervicali profondi. - Nervi: provengono dal plesso tonsillare, formato dai nervi linguale (ramo mandibolare) e glossofaringeo. PAVIMENTO DELLA BOCCA È la porzione della bocca compresa tra il corpo della mandibola e l’osso ioide. Tra essi sono compresi i muscoli miloioidei, che separano il pavimento della cavità orale propriamente detta dalla regione sopraioidea del collo. I due muscoli si uniscono sulla linea mediana e formano il substrato del pavimento. Al di sopra di essi, ci sono i muscoli genioioidei; sul rafe mediano si inseriscono i muscoli genioglossi, che dopo l’origine si espandono a ventaglio fino alla faccia inferiore della radice della lingua. La maggior parte del pavimento della cavità orale è occupata dal dorso della lingua, con interposizione della regione sottolinguale, triangolare, con l’apice verso gli incisivi e la base verso la faccia inferiore della lingua, nei pressi della radice. La tonaca mucosa della regione sottolinguale continua nell’arcata alveolodentale mandibolare alla radice della lingua, continuando anche sulla faccia inferiore della lingua stessa che sulla linea mediana forma il frenulo della lingua. VASI E NERVI - Arterie: sottolinguale, ramo dell’arteria linguale. - Vene: vena sottolinguale. - Nervi: sia sensitivi che motori. L’innervazione sensitiva deriva dal nervo linguale, ramo del mandibolare, che veicola fibre parasimpatiche per la ghiandola sottolinguale provenienti da rami del nervo intermedio; l’innervazione motoria deriva dal trigemino, il genioglosso è innervato dall’ipoglosso, il genioioideo da fibre del plesso cervicale. LINGUA È un organo muscolare impari e mediano, situato nello spazio delimitato dalle arcate dentali. È a forma di cono con apice anteriore appiattito. La lingua presenta un corpo anteriore e libero e una radice.  - Dorso della lingua: è la faccia superiore, fortemente convessa anteroposteriormente. Nella parte media presenta le papille vallate o circumvallate o caliciformi, sul solco terminale della lingua o V linguale. Rostralmente è in rapporto con il palato duro. - Faccia inferiore della lingua: è meno estesa del dorso e poggia sul pavimento della lingua. Sulla linea mediana presenta un solco, seguito da un ripiegamento della tonaca mucosa che forma il frenulo della lingua. Ai lati del frenulo, sono visibili le due vene profonde della lingua. - Margini della lingua: liberi e arrotondati, corrispondono alle arcate dentali mascellare e mandibolare. - Base della lingua: corrisponde alla parte posteriore del dorso della lingua. È in rapporto con i muscoli miloioidei e genioioidei, con l’osso ioide e con l’epiglottide. - Apice o punta: è appiattito. - Radice della lingua: non è visibile. È formata da tessuto connettivo con vasi, nervi e muscoli. Si estende dalla mandibola all’osso ioide. VASI E NERVI - Arterie: quelle destinate al corpo derivano dall’arteria linguale, ramo della carotide esterna, dalla palatina ascendente, ramo della facciale, e dalla faringea inferiore, ramo della carotide esterna. Quelle destinate alla tonaca mucosa sono rami linguali dorsali, arteria profonda della lingua e arteria sottolinguale, tutti rami dell’arteria linguale. - Vene: tutte le vene si riuniscono in un tronco comune che è la vena linguale, che sbocca nella giugulare interna. - Nervi: si dividono in motori e sensitivi. I nervi motori per i muscoli della lingua derivano dall’ipoglosso, tranne per il muscolo palatoglosso che è innervato dal plesso faringeo (vago e glossofaringeo). La sensibilità generale dei due terzi anteriori è raccolta dai rami linguali del nervo linguale, ramo del nervo mandibolare, terza branca del trigemino. Il nervo linguale raccoglie la sensibilità gustativa dei due terzi anteriori della lingua, il terzo posteriore dal glossofaringeo e vago. È presente un’innervazione simpatica per vasi e ghiandole linguali. SCHELETRO DELLA LINGUA È formato dall’osso ioide, dalla membrana ioglossa e dal setto linguale. L’osso ioide è situato sotto e dietro la lingua. Su di esso si inseriscono i fasci muscolari. La membrana ioglossa è una lamina fibrosa, formata da tessuto connettivo e fibre elastiche, posta nella parte aborale della lingua. Il margine inferiore si inserisce sull’osso ioide; il margine superiore è convesso e si inserisce tra le fibre muscolari; la faccia posteriore corrisponde alla parte aborale della tonaca mucosa; la faccia anteriore dà inserzione ai muscoli genioglossi dx e sx e continua nel setto linguale. Il setto linguale è una lamina fibrosa sulla linea mediana, tra i due muscoli genioglossi. Si inserisce sulla membrana ioglossa e sull’osso ioide posteriormente. MUSCOLI DELLA LINGUA Costituiscono il corpo della lingua. Si dividono in intrinseci ed estrinseci. Muscoli estrinseci: - Muscolo genioglosso: si inserisce sulle spine mentoniere superiore e inferiore, poi si porta indietro e si apre a ventaglio. Le fibre inferiori si inseriscono sull’osso ioide; le fibre superiori terminano sull’apice della lingua; le fibre mediane verso il dorso della lingua e terminano sulla faccia profonda della tonaca mucosa, nella parte compresa tra la membrana ioglossa e l’apice della lingua. - Muscolo ioglosso: si divide in due parti, una inserita sul margine superiore del corpo dell’osso ioide vicino al corno maggiore e l’altra sul labbro esterno del corno maggiore. Le due parti sono separate da tessuto adiposo in cui scorre l’arteria linguale. I due fasci si portano in alto e in avanti, raggiungono la faccia mediale del muscolo stiloglosso, cambiano direzione e diventano orizzontali, per inserirsi sul setto linguale dalla base all’apice della lingua. - Muscolo stiloglosso: si inserisce sulle parti anteriore e laterale del processo stiloideo dell’osso temporale e sulla parte superiore del legamento stilomandibolare. Si dirige in basso e in avanti, avvolgendosi parzialmente su se stesso. A livello dell’arco palatoglosso, si divide in tre ordini di fasci: inferiori, medi e superiori. Gli inferiori si interpongono con i fasci del muscolo ioglosso e con quelli del muscolo longitudinale inferiore; i medi costeggiano il margine corrispondente della lingua; i fasci superiori si portano verso il setto linguale. - Muscolo palatoglosso: dalla faccia inferiore del palato molle verso la base della lingua. - Parte glossofaringea del muscolo costrittore superiore della faringe - Muscolo amigdaloglosso: si inserisce sulla fascia faringobasilare che ricopre la tonsilla palatina, si porta in basso tra la parte glossofaringea del muscolo costrittore superiore della faringe e della tonaca mucosa della lingua, fino alla base. Sulla linea mediana, incrocia il controlaterale. Muscoli intrinseci: - Muscolo longitudinale superiore della lingua: è posto sotto la tonaca mucosa del dorso della lingua, si estende dall’epiglottide e dal setto linguale verso i margini della lingua. Alcune fibre si inseriscono alla lamina propria della tonaca mucosa. Esiste anche un muscolo linguale superiore, che origina dai corni dell’osso ioide e si porta sulla piega glossoepiglottica mediana. - Muscolo longitudinale inferiore della lingua: si trova tra i muscoli genioglosso e ioglosso, si estende dalla radice all’apice della lingua. Alcune fibre posteriori sono connesse all’osso ioide. Esiste un muscolo linguale inferiore sulla faccia inferiore della lingua, sotto il muscolo stiloglosso, tra i muscoli genioglosso e ioglosso. Origina dai corni minori dell’osso ioide, si porta in avanti, in basso e termina sulla faccia profonda della tonaca mucosa dell’apice della lingua. - Trasverso della lingua: origina dalle facce laterali del setto linguale e si inserisce sulla tonaca mucosa dei margini della lingua. - Verticale della lingua: dal dorso alla faccia inferiore della lingua. TONACA MUCOSA DELLA LINGUA Riveste tutta la lingua tranne alla base, formando un contorno per poi continuare con la tonaca mucosa della faringe e laringe tramite le pieghe glossoepiglottiche mediana e laterali, del palato molle e della tonsilla, del pavimento della bocca in avanti e in basso, formando il frenulo della lingua. La tonaca mucosa della lingua è un epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato e da una lamina propria di collagene e fibre elastiche. L’aderenza della tonaca mucosa alla componente fibromuscolare non è uniforme: sul dorso della lingua aderisce fortemente perché manca la tonaca sottomucosa, che è formata da connettivo più o meno denso; a livello della base della lingua, in cui sono presenti anche molte ghiandole, la tonaca mucosa è meno aderente; ai margini laterali del corpo l’aderenza diminuisce; sulla faccia inferiore è presente la tonaca sottomucosa di connettivo lasso che permette i movimenti di scorrimento della tonaca sugli strati profondi. Sulla faccia inferiore la tonaca mucosa è liscia e riccamente vascolarizzata, permettendo l’assorbimento di farmaci. Sul dorso della lingua si formando dei rilievi papillari simili alle papille dermiche e sono anche presenti ghiandole mucose e sierose. Papille linguali - Vallate, circumvallate o caliciformi: davanti al solco terminale della lingua. - Fungiformi: sono localizzate sul dorso della lingua, soprattutto in corrispondenza dell’apice. - Filiformi o corolliformi: su tutto il dorso della lingua e hanno due funzioni: trattenere il cibo e fornire sensibilità tattile. Non presentano calici gustativi e sono cheratinizzate. - Foliate: sono presenti sul margine posteriore della lingua, nella parte postsulcale del dorso, davanti alle estremità inferiori degli archi palatoglossi. - Emisferiche: sono presenti sulla faccia superficiale della lamina propria della tonaca mucosa. Calici gustativi Sono organi di senso specializzati, presenti sulla lingua tra i solchi delle papille vallate, foliate e fungiformi e in minor numero sull’epiglottide e sul palato. Sono formate dalle cellule gustative epiteliali. Presentano all’apice del calice il canale gustativo, al cui interno sono presenti le cellule epiteliali gustative che sono cellule sensoriali secondarie, cellule epiteliali di sostegno e cellule epiteliali basali. Le prime due sono a diretto contatto con la lamina basale, in cui sono presenti le terminazioni nervose sensitive. Tonsilla linguale Posteriormente al solco terminale, in corrispondenza della base della lingua, la tonaca mucosa presenta delle sporgenze dovute all’accumulo di tessuto linfoide nella lamina propria, che formano i follicoli linguali. Sono provvisti di ampi centri germinativi che vanno dall’epiglottide alle papille vallate, formando la tonsilla linguale. Nella tonaca propria si trovano i noduli linfoidi, che rappresentano la parte essenziale dei follicoli linguali e ne determinano la sporgenza. I follicoli linguali sono organi linfoepiteliali che costituiscono la tonsilla linguale che completa l’anello linfoide della faringe o di Waldeyer. Rispetto alla tonsilla palatina, è più piccola e priva della capsula fibrosa. Ghiandole linguali Sono ghiandole salivari minori, divise in tre gruppi: posteriore, laterale e anteroinferiore. Il gruppo posteriore si trova dietro al solco terminale della lingua e poggiano sul muscolo longitudinale superiore. Il dotto escretore si apre sulla superficie libera della tonaca mucosa. Il gruppo laterale è una catena continua dalle papille vallate fino all’apice della lingua. Sono contenute all’interno del muscolo longitudinale superiore. Fanno parte le ghiandole di Weber. Il gruppo anterolaterale è posto sulla faccia inferiore, ai lati della linea mediana, all’interno dei muscoli stiloglosso e longitudinale della lingua. I dotti escretori sfociano ai lati del frenulo. GHIANDOLE SALIVARI Sono di due tipi: molto piccole e ubiquitarie nella lamina propria della tonaca mucosa o nella tonaca sottomucosa, sono le ghiandole salivari minori; se più voluminose e disposte a ferro di cavallo tra un’articolazione temporomandibolare e l’altra, sono le ghiandole salivari maggiori, che sono la parotide, sottomandibolare e sottolinguale. GHIANDOLA PAROTIDE È chiamata così perché è in rapporto con il meato acustico esterno. È accolta nella loggia parotidea, che è rivestita dalla fascia parotidea, tessuto cellulare. La loggia è una fessura prismatica irregolare. La faccia esterna corrisponde con l’orifizio della loggia. La faccia anteriore è delimitata dal ramo e dal collo della mandibola. La faccia posteriore è il ventre anteriore del muscolo digastrico, dal processo stiloideo e dal fascio dei muscoli stiliani. La base si trova nella parte posteriore dell’articolazione temporomandibolare e il meato acustico esterno. Lo spigolo è rivolto verso la faringe. FORMA, POSIZIONE E RAPPORTI Ha una forma di prisma triangolare, con una faccia verso l’esterno che è la parte superficiale della ghiandola e le altre due facce rivolte anteriormente e posteriormente che sono la parte profonda della ghiandola. - La faccia esterna è in rapporto con la cute e il tessuto sottocutaneo; - La faccia anteriore è in rapporto con il margine posteriore del ramo della mandibola, coperto dai muscoli massetere lateralmente e pterigoideo mediale medialmente; - La faccia posteriore è in rapporto con l’apice del processo mastoideo del temporale ricoperto dal muscolo sternocleidomastoideo, con il ventre posteriore del digastrico, con il processo stiloideo del temporale e con il fascio di Riolano. - La faccia superiore è in rapporto con l’articolazione temporomandibolare e con il meato acustico esterno, ricopre l’articolazione aderendo ad essa; - L’estremità inferiore è in rapporto con la loggia sottomandibolare, separata da essa tramite il legamento stilomandibolare, e con la regione sternocleidomastoidea, tramite la capsula ghiandolare e il connettivo lasso. Profondamente è rivolta verso il muscolo costrittore superiore della faringe. Può raggiungere la faringe tramite il prolungamento interno, passando tra lo spazio maxillofaringeo e lo spazio sottoghiandolare, entrando in rapporto con l’arteria palatina ascendente e con l’arteria faringea ascendente. STRUTTURE VASCOLARI E NERVOSE CHE ATTRAVERSANO IL PARENCHIMA - Arteria carotidea esterna, prima decorre tra fascia e ghiandola, poi entra nel parenchima. Durante il tragitto, emette l’arteria auricolare posteriore. - Vena retromandibolare decorre lateralmente alla carotide esterna e nasce dall’unione delle vene temporale superficiale e mascellare. - Nervo facciale entra nel parenchima e si porta esternamente alla vena e all’arteria, formando il plesso parotideo intorno all’arteria carotidea esterna. - Nervo auricolotemporale - Plesso carotideo esterno che è una rete di fibre nervose simpatiche postgangliari intorno alla carotide esterna. - Linfonodi parotidei superficiali, sulla faccia esterna della ghiandola, sotto la fascia parotidea. - Linfonodi parotidei profondi sull’arteria carotide esterna e la vena giugulare esterna. VASI E NERVI - Arterie: provengono dai rami auricolari anteriori dell’arteria temporale superficiale, auricolare posteriore, trasversa della faccia e dalla carotide esterna. - Vene: sfociano nella giugulare esterna. - Nervi: le fibre eccitosecretrici parasimpatiche postgangliari arrivano dal ganglio otico attraverso il nervo auricolotemporale, ramo del mandibolare. Le fibre parasimpatiche pregangliari originano dal nucleo salivatorio inferiore, escono dal tronco encefalico e si portano nel glossofaringeo, poi nel timpanico fino al ganglio otico. La sensibilità cutanea è raccolta dal nervo grande auricolare del plesso cervicale. I nervi carotidei esterni provengono dal ganglio cervicale superiore e circondano la carotide esterna e i suoi rami, formando una fitta rete intorno al parenchima. Alcuni vasi sono vasomotori e altri secretori. DOTTO PAROTIDEO Uscito dalla ghiandola, si dirige in alto e in avanti, sulla faccia esterna del massetere, sotto l’arteria trasversa della faccia. Al margine anteriore del muscolo, passa intorno al corpo adiposo della bocca, poi sulla faccia esterna del muscolo buccinatore, lo perfora e sfocia davanti al secondo dente molare superiore. GHIANDOLA SOTTOMANDIBOLARE Occupa la regione sopraioidea. È posta contro la faccia interna della mandibola, in uno spazio delimitato dai ventri anteriore e posteriore del muscolo digastrico. È accolta nella loggia sottomandibolare osteofibrosa. Ha forma di un prisma triangolare con faccia inferiore esterna, faccia superiore esterna e faccia interna. La faccia inferiore esterna è formata dal segmento sopraioideo della fascia cervicale superficiale; la faccia superiore esterna è data dalla faccia interna del corpo della mandibola che si trova sotto la linea miloioidea; la faccia interna è formata dai muscoli miloioideo e ioglosso. FORMA, POSIZIONE E RAPPORTI Ha una forma irregolarmente prismatica, con asse maggiore diretto in senso anteroposteriore e lateromedialmente. - Faccia esterna: è in rapporto posteriormente con il muscolo pterigoideo mediale e anteriormente con la faccia interna del corpo della mandibola. - Faccia interna: è in rapporto con gli strati profondi della regione sopraioidea laterale. Posteriormente corrisponde al triangolo di Béclard, formato in alto dal ventre posteriore del digastrico e dall’osso ioide in basso e indietro dal margine posteriore del muscolo ioglosso. Anteriormente con il triangolo di Pirogoff, delimitato dai due ventri del digastrico, dal muscolo miloioideo in avanti e ioglosso indietro. - Faccia inferiore: è in rapporto con la fascia cervicale superficiale, il platisma e uno strato di tessuto adiposo. - Estremità posteriore: contro il ventre posteriore del muscolo digastrico e contro il muscolo stiloioideo, vicino alla parotide, separate tramite dei setti fibrosi dalla fascia cervicale superficiale. Qui la ghiandola è circondata da connettivo lasso ed è in rapporto con l’arteria facciale. - Estremità anteriore: corrisponde alla faccia posteromediale della ghiandola sottolinguale. VASI E NERVI - Arteria: arterie facciale e sottolinguale, rami della carotide esterna. - Vene: sfociano nella facciale. - Nervi: l’innervazione simpatica ad azione vasocostrittrice e eccitosecretrice sui tubuli mucosi deriva dal ganglio cervicale superiore del tronco simpatico e raggiunge la ghiandola attraverso i nervi carotidei esterni. L’innervazione parasimpatica, vasodilatatrice e eccitosecretrice dei tubuli sierosi, deriva dal nucleo salivatorio superiore, passa nel nervo linguale e raggiunge il ganglio sottomandibolare, da cui originano fibre postgangliari dirette alla ghiandola. DOTTO SOTTOMANDIBOLARE Emerge medialmente dalla ghiandola, si porta in avanti e medialmente, decorrendo tra la faccia esterna del muscolo ioglosso e il muscolo miloioideo; continua tra il muscolo miloioideo e longitudinale inferiore della lingua e genioglosso; raggiunge la ghiandola sottolinguale e passa medialmente ad essa. Il dotto sfocia al lato del frenulo della lingua all’apice del tubercolo, formando la caruncola sottolinguale, separato dal controlaterale dal frenulo. Durante il suo decorso, è in rapporto con le terminazioni del nervo ipoglosso e con un plesso venoso. GHIANDOLA SOTTOLINGUALE È posta nel pavimento della bocca, contro la faccia interna del corpo della mandibola, ai lati della sinfisi mentoniera e del frenulo della lingua. Non è contenuta in una loggia, ma immersa nel tessuto adiposo. FORMA, POSIZIONE E RAPPORTI Ha la forma di un’oliva, appiattita in senso trasversale, con asse maggiore parallelo alla mandibola. - Faccia esterna: si modella sulla faccia interna del corpo della mandibola, accolta nella fossetta sottolinguale. - Faccia interna: è in rapporto con i muscoli longitudinale inferiore della lingua e genioglosso, con interposizione del dotto sottomandibolare, nervo linguale e vena sottolinguale. - Margine inferiore: tra i muscoli miloioideo e genioglosso. - Margine superiore: corrisponde alla tonaca mucosa del pavimento della bocca e si solleva nelle caruncole sottolinguali. - Estremità anteriore: è in rapporto con le spine mentoniere e con i quattro muscoli che si distaccano dalla faccia interna del corpo della mandibola. Al di sopra di essi, le due ghiandole si incontrano. - Estremità posteriore: è in rapporto con la ghiandola sottomandibolare. VASI E NERVI - Arterie: arteria linguale e arteria sottomentoniera. - Vene: sfociano nella sottolinguale. - Nervi: parasimpatica dal nervo linguale; simpatica dai nervi carotidei esterni dal ganglio cervicale superiore. DOTTI SOTTOLINGUALI La ghiandola è formata da più ghiandole, di cui una di maggior volume con il dotto sottolinguale maggiore e tante più piccole con un dotto proprio, i dotti sottolinguali minori. Il primo sfocia all’esterno della ghiandola sottomandibolare sulla caruncola linguale; gli altri si aprono a livello del solco sottolinguale. FARINGE È un organo impari e mediano, in comune ai sistemi respiratorio e digerente. Fa seguito alle coane e all’istmo delle fauci, per poi proseguire nell’esofago e nella laringe. La faringe è accolta nella testa e nel collo, aderisce alla base cranica, decorre verticalmente nel collo e a livello della C6 continua nell’esofago. Come parte del canale alimentare, dà passaggio al bolo formatosi nella bocca e passante attraverso l’istmo delle fauci per deglutizione; come parte del sistema respiratorio, riceve aria dalle cavità nasali attraverso le coane, immettendola nell’adito laringeo. La faringe viene divisa in una parte rostrale o rinofaringe, intermedia o orofaringe e caudale o laringofaringe. FORMA, POSIZIONE E RAPPORTI È un viscere cavo rostralmente appiattito in senso ventrodorsale che va restringedosi caudalmente, fino a diventare tubulare. - Parete anteriore: è completa solo in corrispondenza della faccia posteriore della laringe. È formata dalle coane, dalla faccia posteriore del palato molle, dall’istmo delle fauci, dalla faccia posteriore dell’epiglottide e dall’adito laringeo. La parte posta dietro la laringe presenta una concavità rivolta anteriormente, in rapporto con la faccia posteriore delle cartilagini aritenoidee, muscoli aritenoidei obliqui e trasverso, muscolo cricoaritenoideo posteriore e con la faccia posteriore della cartilagine cricoidea. - Parete posteriore: è rivolta verso lo spazio retrofaringeo, occupato da tessuto connettivo lasso, in rapporto con la fascia cervicale profonda e la lamina prevertebrale. Lo spazio retrofaringeo continua con lo spazio retroesofageo fino al mediastino posteriore. - Pareti laterali: delimitano medialmente lo spazio parafaringeo, contenente la carotide interna, la giugulare interna, i nervi glossofaringeo, vago e ipoglosso e il tronco simpatico. Lo spazio è delimitato dalla faccia mediale della mandibola e dal muscolo pterigoideo mediale. Le pareti laterali sono in rapporto anche con la carotide esterna e con i suoi rami collaterali, con le lamine destra e sinistra della cartilagine tiroidea, con i lobi della tiroide e con i corni maggiori dell’osso ioide. - Estremità superiore: è in rapporto con la base cranica, unita ad essa tramite una linea concava che passa davanti al tubercolo faringeo e congiunge le spine angolari dello sfenoide, raggiungendo la base della lamina mediale dei processi pterigoidei. La tonaca mucosa della volta della faringe accoglie la tonsilla faringea. - Estremità inferiore: è delimitata da un piano che passa per il margine inferiore della cartilagine cricoidea e interseca la C6. La rinofaringe è compresa tra l’estremità superiore e la faccia superiore del palato molle. In essa si aprono le tube uditive, stabilendo una comunicazione tra la cavità del timpano e l’orecchio medio. L’orofaringe è compresa tra la faccia inferiore del palato molle e un piano che passa per il margine superiore dell’osso ioide. La laringofaringe è compresa tra l’osso ioide e l’estremità superiore dell’esofago. CONFIGURAZIONE INTERNA La parete anteriore è irregolarmente pieghettata per la presenza delle cartilagini aritenoidee e cricoidea che formano due docce: i recessi piriformi. La parte posteriore presenta dei piccoli rilevi per le ghiandole faringee. Sulle pareti laterali si trovano gli orifizi faringei delle tube uditive, di forma triangolare, con base inferiore e apice in alto, delimitati dal labbro anteriore e dal labbro posteriore o torus tubarius, che è più sporgente per la cartilagine uditiva. VASI E NERVI - Arterie: arteria faringea ascendente, ramo della carotide esterna. TONACA AVVENTIZIA È formata da tessuto connettivo lasso, intorno ai muscoli. TONACA MUSCOLARE È formata da una serie di muscoli striati che avvolgono l’organo. Si dividono in costrittori ed elevatori, che comprendono lo stilofaringeo, salpingofaringeo e palatofaringeo. TONACA MUCOSA Ha struttura diversa nella rinofaringe con caratteristiche tipiche della tonaca mucosa delle vie respiratorie, rispetto all’orofaringe e laringofaringe. ESOFAGO È un viscere cavo e impari, attraverso cui avviene il passaggio del bolo alimentare dalla faringe allo stomaco. FORMA, POSIZIONE E RAPPORTI È un tubo diviso in una parte cervicale, mediastinica, diaframmatica e addominale. L’estremità superiore si trova nel collo in corrispondenza di C6; l’estremità inferiore nell’addome, a livello di T10. Durante il suo decorso, presenta delle curvature, di cui una passante sull’arco dell’aorta. Sono presenti anche quattro restringimenti: cricoideo, aortico, bronchiale e diaframmatico. PARTE CERVICALE Va dalla C6 alla T2. È in rapporto anteriormente con la trachea, con il lobo sinistro della tiroide, i muscoli sternotiroideo e sternoioideo e con il nervo ricorrente sinistro. Lateralmente con il nervo ricorrente destro e con i lobi della tiroide, arterie tiroidee inferiore e carotidi comuni. Posteriormente con la fascia cervicale profonda. PARTE TORACICA Si divide in una parte mediastinica e una diaframmatica. - Parte mediastinica: decorre nel mediastino posteriore ed è ulteriormente divisibile in un tratto epibronchiale, sopra l’incrocio con il bronco sinistro davanti all’esofago, e nel tratto ipobronchiale al di sotto. Anteriormente, l’esofago è in rapporto con la parte membranosa della trachea e del bronco sinistro, epibronchiale, e con la faccia posteriore del pericardio, ipobronchiale. Tra esofago e trachea è interposto il muscolo tracheoesofageo; a livello del bronco, il muscolo broncoesofageo. Posteriormente, il tratto epibronchiale è in rapporto con la T4, il tratto ipobronchiale è separato dalla colonna dalle vene azigos ed emiazigos, dal dotto toracico e dall’aorta toracica. Lateralmente a destra, è in rapporto con la pleura mediastinica e con la vena azigos, formando il seno interazigosesofageo; a sinistra, è in rapporto con l’arco dell’aorta e il tratto iniziale dell’aorta toracica, formando il seno interaorticoesofageo. Sotto alla biforcazione tracheale, le parti laterali dell’esofago entrano in rapporto con i nervi vaghi, i quali emettono un ramo anteriore uno posteriore. Quelli anteriori si anastomizzano tra loro sulla faccia anteriore dell’esofago, i rami posteriori sulla faccia posteriore. - Parte diaframmatica: attraversa lo iato esofageo del diaframma, con interposizione del muscolo frenoesofageo. PARTE ADDOMINALE È in rapporto anteriormente con il lobo sinistro del fegato; posteriormente con l’aorta addominale e i pilastri mediali del diaframma; a destra con il lobo caudato del fegato; a sinistra con il fondo dello stomaco. Anteriormente è rivestito dal peritoneo che superiormente riveste la faccia inferiore del diaframma, inferiormente riveste lo stomaco, a sinistra continua sul diaframma, a destra sul fegato formando l’origine del legamento epatogastrico. Posteriormente è privo di rivestimento. SFINTERI ESOFAGEI Sono presenti due anelli muscolari: sfintere esofageo superiore e sfintere esofageo inferiore. Il primo si trova all’inizio dell’organo ed è anche chiamato giunzione faringoesofagea; il secondo si trova prima della giunzione con lo stomaco. VASI E NERVI - Arterie: cranialmente dai rami esofagei dell’arteria tiroidea inferiore; parte toracica, dai rami bronchiali ed esofagei dell’aorta toracica, dalle arterie intercostali, dall’arteria frenica inferiore; parte addominale, rami esofagei dell’arteria gastrica sinistra. - Vene: le vene esofagee sfociano, nella parte più craniale, nella vena cava superiore; nella parte addominale, nella vena porta. - Nervi: è innervato dal vago, ma anche dai rami esofagei del tronco simpatico che, con il vago, forma il plesso esofageo. STOMACO È un organo cavo e impari, posto nell’addome tra esofago e intestino tenue. FORMA, POSIZIONE E RAPPORTI È di forma allungata, con l’estremità rostrale spostata a sinistra e dilatata, come un sacco ricurvo con concavità a destra. La porzione inferiore si flette verso destra e diventa quasi orizzontale. Occupa l’ipocondrio sinistro e l’epigastrio, in uno spazio delimitato in alto, in avanti e lateralmente dal diaframma, in basso dal colon trasverso e lateralmente dalla parete addominale. Presenta una parete anteriore e una posteriore, divise da due margini: la piccola curvatura a destra e la grande curvatura a sinistra. È rivestito quasi interamente dal peritoneo. - Fondo dello stomaco: è in rapporto con la cupola diaframmatica, con il pericardio, il cuore, la pleura e la base del polmone sinistro. In avanti è coperto dal lobo sinistro del fegato. - Parete anteriore: è in rapporto con la parete anteriore del torace e dell’addome. A destra è ricoperta dal lobo sinistro del fegato, a sinistra dal diaframma e dal muscolo trasverso dell’addome. La parte toracica è compresa nello spazio semilunare di Traube, delimitato in basso dall’arco costale sinistro dalla sesta alla nona costa. La parte addominale (corpo dello stomaco e parte pilorica) è situata nell’epigastrio, è coperta superiormente dal fegato, mentre in basso è a diretto contatto con la parete addominale, nel triangolo di Labbé. - Parete posteriore: è in rapporto con il diaframma, milza, ghiandola surrenale e rene sinistri, pancreas e colon trasverso. Per interposizione del mesocolon trasverso, entra in rapporto inferiormente con la parte ascendente del duodeno, con la flessura duodenodigiunale e con le anse del digiuno. - Piccola curvatura: è coperta dal lobo sinistro del fegato, con la concavità è in rapporto con l’aorta, i pilastri mediali del diaframma, il tronco celiaco, il plesso celiaco e la colonna vertebrale. Da essa origina il piccolo omento, su cui decorre l’arcata anastomotica formata dalle arterie gastriche destra e sinistra. - Grande curvatura: è in rapporto con il diaframma e con il muscolo trasverso dell’addome, con la flessura colica sinistra e con il colon trasverso. Da essa origina il grande omento e su di essa decorre l’arcata formata dalle arterie gastroepiploiche destra e sinistra. - Cardia: è in rapporto con il pilastro sinistro del diaframma, in corrispondenza della T10. È coperta dal lobo sinistro del fegato e sul margine sinistro decorre il vago. - Piloro: si trova a destra della linea mediana, in corrispondenza di L1. Posteriormente è a contatto con la testa del pancreas, anteriormente con il lobo quadrato del fegato. MEZZI DI FISSITÀ Lo stomaco è compreso in due lamine del peritoneo viscerale, anteriore e posteriore. L’anteriore riveste tutto lo stomaco, l’esofago e il duodeno; la posteriore si interrompe nella parte superiore del corpo e riveste per un breve tratto il duodeno. - Legamento gastrofrenico: tra la parte posteriore del fondo dello stomaco e il diaframma; - Legamento gastrosplenico o lineale: tra la parte posteriore del fondo dello stomaco e l’ilo della milza; - Legamento gastrocolico: dalla grande curvatura alla flessura colica destra, colon trasverso, flessura colica destra e duodeno;  - Legamento epatogastrico: tra la piccola curvatura e l’ilo del fegato e il solco per il legamento venoso; VASI E NERVI - Arterie: gastrica destra e gastroepiploica destra, rami dell’arteria epatica comune; gastrica sinistra, gastroepiploica sinistra e gastriche brevi, rami dell’arteria splenica. - Vene: confluiscono nelle vene gastriche dx e sx e gastroepiploiche dx e sx. Le regioni prossimali, nelle vene gastriche brevi. Tutte sfociano nella vena porta, alcune nella vena cava inferiore. - Nervi: è innervato dai nervi vaghi destro e sinistro, che trasportano fibre parasimpatiche e riceve anche rami dal simpatico. I nervi vaghi formano i plessi gastrici anteriore e posteriore. Le fibre pregangliari del simpatico provengono dai neuromeri dal T5 a T8, tramite i nervi grande e piccolo splancnico raggiugono il plesso celiaco da cui originano fibre postgangliari, formando il plesso gastrico superiore e inferiore, che seguono l’andamento dell’arteria gastrica sinistra lungo la piccola curvatura e delle arterie gastroepiploiche lungo la grande curvatura. All’interno delle pareti dello stomaco, è presente il sistema nervoso enterico. Il plesso mienterico di Auerbach, all’interno della tonaca muscolare, regola la peristalsi; il plesso sottomucoso di Meissner regola l’attività secretiva; il plesso sottosieroso agisce da tramite. Il parasimpatico favorisce l’attività secretiva e motoria, il simpatico la riduce. Le fibre sensitive viscerali raggiungono il T7 e T8. DUODENO È la porzione prossimale dell’intestino tenue, tra stomaco e intestino tenue mesenteriale, in corrispondenza delle prime due vertebre lombari. FORMA, POSIZIONE E RAPPORTI È a forma di C e abbraccia la testa del pancreas. - Parte superiore: è costituita dal bulbo duodenale. Si estende sotto il lobo quadrato del fegato, dal collo della cistifellea. Poi piega verso il basso e forma la flessura duodenale superiore. - Parte discendente: si dirige in basso e a destra della colonna vertebrale, circonda la testa del pancreas, raggiunge il polo inferiore del rene destro e piega a sinistra, formando la flessura duodenale inferiore. È in rapporto in avanti con la cistifellea, il colon trasverso e le anse del digiuno; posteriormente con il rene destro, i vasi renali, la pelvi renale e l’uretere destro; lateralmente con il lobo destro del fegato e con la flessura colica destra; medialmente con il pancreas. - Parte orizzontale: decorre trasversalmente davanti a L3 o L4, incrocia la vena cava inferiore e l’aorta, piega in alto e a sinistra e continua con la parte ascendente. È in rapporto con la testa del pancreas in alto; in avanti con i vasi mesenterici superiori e il mesocolon trasverso; in avanti e inferiormente con le anse dell’intestino tenue mesenteriale; indietro con la vena cava inferiore e con l’aorta. - Parte ascendente: sale obliquamente sul lato sinistro della colonna vertebrale e dell’aorta, raggiunge la L2 e poi piega in basso, formando la flessura duodenodigiunale e continua con l’intestino tenue mesenteriale. È in rapporto con in avanti con le anse intestinali e con il mesocolon trasverso che lo separa dalla parete posteriore dello stomaco; indietro con i vasi renali e con l’uretere sinistro; lateralmente con l’arteria colica sinistra e con il margine mediale del rene sinistro; medialmente con il pancreas e con l’aorta. - Flessura duodenodigiunale: è il confine tra duodeno e intestino tenue mesenteriale, a livello della L1-L2, a sinistra della linea mediana. Si trova a livello della parete posteriore dell’addome ed è ricoperto da peritoneo. È fissato al diaframma tramite il legamento di Treitz o sospensore del duodeno, che origina dallo iato esofageo e raggiunge il margine superiore della flessura. È in rapporto con il mesocolon trasverso, il pancreas e la borsa omentale. È il punto in cui il duodeno retroperitoneale passa al digiuno intraperitoneale. MEZZI DI FISSITÀ - Parte superiore: è rivestita completamente dal peritoneo. Presenta due legamenti: o Epatodudoneale: tra stomaco, parte superiore del duodeno e ilo del fegato. Rappresenta la continuazione del legamento epatogastrico, nel cui spessore corrono la vena porta, l’arteria epatica e il dotto coledoco. Il margine destro è libero e delimita il forame epiploico di Winslow, punto di comunicazione tra la borsa omentale e la cavità peritoneale.  o Duodenocolico: non è sempre presente. - Parte discendente: è rivestita da peritoneo sulla faccia anteriore ed è incrociata dalla radice del mesocolon trasverso; - Parte orizzontale: è rivestita dal peritoneo sulla faccia anteriore ed è incrociata dall’estremo superiore dalla radice del mesentere; - Parte ascendente: è rivestita dal peritoneo per i due terzi anteriori della circonferenza; - Flessura duodenodigiunale: è immobile ed è ancora al diaframma tramite il muscolo sospensore del duodeno. INTESTINO TENUE MESENTERIALE È la porzione di intestino tenue divisa in digiuno e ileo. Continua con il duodeno tramite la flessura duodenodigiunale e termina nella fossa iliaca destra, tramite la valvola ileocecale per continuare con il crasso. È chiamato mesenteriale perché è contenuto nello spesso del margine libero del mesentere. È la parte più lunga del canale digerente. Tra digiuno e ileo non c’è un netto limite. FORMA, POSIZIONE E RAPPORTI Assume un andamento ad anse a direzione variabile, formando la matassa intestinale. Il bordo inferiore poggia sui visceri pelvici. Ogni ansa presenta un margine libero e un margine mesenterico su cui si inserisce il mesentere con vasi e nervi. La disposizione delle anse dipende dal mesentere. Le anse risultano coperte anteriormente dal grande omento, che le mette in rapporto con la parete anterolaterale dell’addome. Posteriormente, sono in rapporto con il duodeno, il pancreas, l’aorta, la vena cava inferiore, i reni, gli ureteri, i muscoli grande psoas e quadrato dei lombi. Lateralmente, sono in rapporto con il cieco e il colon ascendente a destra; a sinistra con il discendente, sigmoideo e ileopelvico. Inferiormente, discendono nelle fosse iliache, entrando in rapporto con l’anello inguinale profondo. Nella parte centrale, le anse occupano il cavo rettovescicale nel maschio e rettouterino di Douglas nella femmina. MEZZI DI FISSITÀ Le anse devono disporre di una grande mobilità per permettere il transito degli alimenti, ma non eccessiva per evitare la formazione di volvoli. Perciò c’è il mesentere. Il mesentere è una piega del peritoneo che collega digiuno e ileo con la parete posteriore dell’addome. È costituito da una doppia lamina di tonaca sierosa peritoneale in cui decorrono vasi e nervi. Il margine posteriore aderisce alla parete posteriore dell’addome, il margine anteriore si inserisce su digiuno e ileo, formando una serie di pliche che seguono l’andamento delle anse. La radice del mesentere è il contorno dell’adesione alla parete addominale, le cui estremità sono la flessura duodenodigiunale e la giunzione ileocecale. Il mesentere si inserisce in corrispondenza di L2 fino alla fossa iliaca destra, in prossimità dell’articolazione sacroiliaca. La radice entra in rapporto con la parte orizzontale del duodeno, con l’aorta e la vena cava inferiore; nella fossa iliaca, con il muscolo grande psoas, l’uretere destro, l’arteria iliaca comune destra e i vasi testicolari o ovarici, fino all’angolo ileocecale. VASI E NERVI - Arterie: il duodeno e la testa del pancreas dalle arterie pancreaticoduodenali superiore e inferiore. Quella superiore origina dall’arteria gastroduodenale, che deriva dall’arteria epatica comune, che origina dal tronco celiaco; l’inferiore deriva dalla mesenterica superiore. Il digiuno e l’ileo sono irrorati dalla mesenterica superiore, che nasce dall’aorta e decorre lungo la radice del mesentere, fino alla fossa iliaca destra. Da essa originano le arterie digiunali e ileali. I rami arteriosi corrono all’interno della tonaca sierosa, per poi distribuirsi  alla tonaca muscolare e formano una rete nella tonaca sottomucosa, per raggiungere le ghiandole, i villi e i noduli linfoidi. - Vene: le vene del duodeno sfociano nella vena pancreaticoduodenale superiore posteriore che sfociano nella vena porta; le altre vene pancreaticoduodenali sfociano nella vena mesenterica superiore. Le vene digiunali e ileali sfociano nella vena mesenterica superiore, che sfocia nella porta. - Linfatici: sono presenti i vasi chiliferi, che originano a fondo cieco all’apice del villo e si svuotano nel plesso sottomucoso. Digiuno e ileo presentano i linfonodi mesenterici superiori. La linfa prodotta dall’intestino contiene chilomicroni ed è per questo grassa e chiamata chilo. Il chilo viene drenato verso la cisterna del chilo nello spazio retroperitoneale. Esistono connessioni tra i sistemi linfatici dell’intestino, del fegato, dello stomaco, del pancreas e della parte iniziale del crasso e i linfonodi preaortici. - Nervi: l’intestino riceve fibre sia parasimpatiche effettrici viscerali dal vago, sia simpatiche dai neuromeri da T5 a T8. I contingenti convergono nel plesso celiaco, le cui efferenze seguono il decorso dei rami dell’aorta addominale e formano il plesso mesenterico superiore. Sono presenti numerosi gangli, tra cui i gangli celiaci e il ganglio mesenterico superiore. Le fibre prima sono retroperitoneali, poi raggiungono l’intestino tenue, formando il plesso sottosieroso, mienterico di Auerbach e sottomucoso di Meissner. Le fibre parasimpatiche stimolano la peristalsi e la secrezione ghiandolare; le simpatiche la inibiscono. Le fibre sensitive viscerali provengono dalle pareti dell’intestino tenue verso i neuromeri da T6 a T10. ANATOMIA MICROSCOPICA Tonaca mucosa È in grado di svolgere la digestione e l’assorbimento. La digestione è operata da enzimi e altre sostanze secrete dalla tonaca mucosa; l’assorbimento avviene grazie alla grande superficie epiteliale, che presenta i villi intestinali e i microvilli. Tra i villi si aprono le ghiandole intestinali tubulari semplici, che occupano la lamina propria della tonaca mucosa. Nel duodeno ci sono le ghiandole duodenali di Brunner. L’epitelio superficiale è di tipo colonnare semplice. La lamina propria è formata da connettivo lasso, con un gran numero di plasmacellule. Tra tonaca mucosa e sottomucosa, è presente la muscularis mucosae, che invia fasci ai villi per la motilità, formando lo stroma del villo. Tonaca sottomucosa È formata da connettivo lasso, per favorire i movimenti peristatici. Possiede un plesso nervoso molto sviluppato ed è ricco di formazioni vascolari. Non contiene ghiandole, tranne nel duodeno ci sono le ghiandole di Brunner, che producono un secreto alcalino per contrastare l’acidità del chimo proveniente dallo stomaco. Tonaca muscolare È formata da due strati muscolari lisci orientati uno circolarmente, l’altro longitudinalmente, con numerosi neuroni associati, a volte in gangli. Tonaca sierosa È il peritoneo, formato da mesotelio e da connettivo sottomesoteliale. INTESTINO CRASSO È la porzione che fa seguito all’ileo e termina con l’ano. È diviso in tre porzioni: cieco, colon e retto. - Il cieco, con l’appendice vermiforme, è contenuto nella fossa iliaca destra; - Il colon ascendente risale verso la faccia inferiore del fegato nell’ipocondrio destro e si dirige verso sinistra formano la flessura colica destra o epatica; - Il colon trasverso, dopo aver raggiunto la milza, piega verso il basso formando la flessura colica sinistra o splenica; - Il colon discendente continua verso il basso sulla parte sinistra della cavità addominale; - Il colon sigmoideo è diviso in iliaco nella cavità addominale e pelvico nella cavità pelvica. A livello della L3, il colon sigmoideo continua nel retto che si apre all’esterno nel perineo posteriore tramite l’ano. Sulla superficie esterna, il crasso presente le gibbosità separate dai solchi, per la presenza delle tenie del colon muscolari lisce. Internamente, alle gibbosità corrispondono le haustra coli e ai solchi le pieghe semilunari del colon. Il peritoneo lo fissa alla parete posteriore. CIECO È la prima porzione del crasso e presenta l’appendice vermiforme. FORMA, POSIZIONE E RAPPORTI Ha una forma di cupola, con la volta posta in basso e con concavità verso l’alto. È situato nella fossa iliaca destra. È separato dal colon ascendente tramite i solchi anteriore e posteriore. Il fondo del cieco è liscio, mentre il resto della parete presenta delle gibbosità. Le tenie del crasso originano in corrispondenza dell’attacco dell’appendice, per poi portarsi sulle facce anteriore, mediale e posteriore del cieco, formando la tenia libera, mesocolica e epiploica. Nella maggior parte degli individui, il cieco è completamente rivestito dal peritoneo, senza connessioni con il peritoneo parietale della fossa iliaca. Quindi il peritoneo viscerale posteriore tra cieco e colon ascendente abbandona la superficie intestinale e continua nel peritoneo parietale, formando i recessi retrocecali, degli accollamenti o flessioni del peritoneo. Il recesso ileocecale superiore si trova nella parte superiore dell’angolo ileocecale; il recesso ileocecale inferiore nella parte inferiore dell’angolo ileocecale. - Faccia anteriore: è a contatto con la parete addominale anteriore; - Faccia posteriore e laterale: sono in rapporto con il peritoneo parietale della fossa iliaca, al di sotto di esso si trova la fascia del muscolo iliaco; - Faccia mediale: è in rapporto con il muscolo grande psoas, con i vasi iliaci esterni e con le anse dell’intestino tenue mesenteriale. Sulla parte superiore si trova l’orifizio ileale, in corrispondenza del quale si trova la valvola ileocecale. VALVOLA ILEOCECALE È formata dalla papilla ileale, un’invaginazione dell’ileo nel cieco. Divide l’ileo terminale dal cieco, impendendo il reflusso del contenuto intestinale. Prendono parte alla costituzione l’ileo, il cieco e il colon. È formata da un labbro superiore e uno inferiore, che si riuniscono a formare i frenuli dell’orifizio ileale, davanti e dietro l’orifizio. La valvola non presenta compenetrazione di fasci muscolari circolari e longitudinali, come nel caso del muscolo sfintere pilorico e interno dell’ano, ma è presente un ispessimento della tonaca muscolare e della muscolaris mucosae. Intorno alla valvola è presente tessuto linfoide. APPENDICE VERMIFORME È un tratto del canale digerente che origina dal cieco e termina con un’estremità libera. È un viscere cavo con il lume sottile, origina dalla parete mediale del cieco, terminando con un’estremità libera a fondo cieco. Può essere disposta in diverso modo e quindi contrarre diversi rapporti, ma più frequentemente si dirige verso il basso, entrando in rapporto con il grande psoas e giungendo nella piccola pelvi. A prescindere dall’origine, l’orifizio è proiettato sulla parete anteriore dell’addome, a metà circa della linea che collega la spina iliaca superiore all’ombelico, chiamata linea di McBurney, oppure sui due terzi mediali della linea che unisce le due spine iliache, nel punto di Lanz. L’appendice è intraperitoneale e quindi avvolta completamente da peritoneo. Dall’appendice, parte un setto che la collega con il cieco e il tratto terminale del mesentere, la mesoappendice. Presenta un margine connesso all’appendice e l’altro percorso dall’arteria appendicolare. Nella femmina, dalla base della mesoappendice, origina prima una piega peritoneale, il legamento appendicolovarico, che continua inferiormente con il legamento largo dell’utero. COLON Si divide in: - Ascendente: raggiunge la faccia viscerale del fegato, nell’ipocondrio destro, piega a sinistra tramite la flessura colica destra; - Trasverso: si porta verso sinistra davanti alle anse superiori del tenue e raggiunge la milza, poi piega in basso con la flessura colica sinistra; - Discendente: si dirige in basso, adeso alla parete addominale posteriore, fino alla fossa iliaca sinistra; - Sigmoideo: si porta verso la linea mediana ed entra nella cavità pelvica, fino a S3. COLON ASCENDENTE È caratterizzato dalla presenza delle tre tenie: libera, epiploica e mesocolica. Decorre nella regione laterale dell’addome, compreso tra il cieco e la flessura colica destra, risalendo dalla fossa iliaca destra fino al fegato. Presenta quattro facce: - Anteriore: ricoperta dalle anse intestinali: - Posteriore: in rapporto con i muscoli iliaco, quadrato dei lombi, trasverso dell’addome e con la parte inferiore della faccia anteriore del rene destro; - Laterale: con la parete addominale laterale, che delimita il recesso paracolico destro; - Mediale: con il muscolo psoas, le anse del tenue, l’uretere, con i vasi testicolari od ovarici e chiude lo spazio mesenteriocolico destro. È coperto dal peritoneo sulle facce anteriore, laterale e mediale, ma non sulla faccia posteriore che è aderisce direttamente al connettivo della parete posteriore dell’addome. FLESSURA COLICA DESTRA O flessura epatica, è situata nell’ipocondrio destro e collega l’ascendente con il trasverso. È in rapporto anteriormente con la faccia viscerale del lobo destro del fegato e con la cistifellea; posteriormente con la parte inferiore della faccia anteriore del rene destro e con la parte discendente del duodeno. Il peritoneo riveste la flessura colica. Sono presenti alcuni legamenti: epatocolico dalla flessura alla faccia inferiore del fegato; colecistocolico con la faccia inferiore della cistifellea; frenocolico destro con il diaframma. COLON TRASVERSO È il tratto di crasso compreso tra le flessure coliche destra e sinistra. Ha decorso curvilineo, discendendo dall’ipocondrio destro verso la parte superiore del mesogastrio e risalendo nell’ipocondrio sinistro. Le tenie diventano: libera o inferiore; mesocolica o posteriore; epiploica o anteriore. La parte anteriore è ricoperta dal grande omento, che si inserisce sulla linea della tenia epiploica; posteriormente, con la faccia anteriore del rene destro, con la parte discendente del duodeno, con la testa del pancreas e con la faccia anteriore del rene sinistro; superiormente, con la faccia viscerale del lobo destro del fegato, con la cistifellea e con lo stomaco; inferiormente, con le anse intestinali. È presente il legamento gastrocolico tra la grande curvatura dello stomaco e con il colon trasverso, attraverso il quale scorrono i vasi gastroepiploici. È avvolto dal peritoneo e fissato alla parete posteriore dell’addome tramite il mesocolon trasverso, una ripiegatura della tonaca sierosa. La linea di inserzione parietale del mesocolon incrocia la faccia anteriore del rene sinistro e il margine inferiore della coda del pancreas, passa sulla flessura duodenodigiunale, incrocia anche la testa del pancreas e la parte discendente del duodeno. Il mesocolon divide la cavità peritoneale in spazio sopramesocolico, che accoglie il fegato, stomaco e milza, e lo spazio sottomesocolico che ospita altri visceri. FLESSURA COLICA SINISTRA Unisce il colon trasverso con il discendente. Si trova nell’ipocondrio sinistro, superiormente alla flessura colica destra. Anteriormente, è in rapporto con lo stomaco; posteriormente con il rene e la surrenale; lateralmente, con il polo inferiore della milza. Il legamento frenocolico sinistro origina dalla parte superiore della flessura e raggiunge il diaframma, entrando in rapporto con il polo inferiore della milza. COLON DISCENDENTE È compreso tra la flessura colica sinistra e il colon sigmoideo. Si porta verso il basso, con una leggera concavità mediale, fino alla cresta iliaca per continuare con il colon iliaco. È in rapporto anteriormente con le anse intestinali; posteriormente con il diaframma, quadrato dei lombi e trasverso dell’addome; lateralmente con la parete laterale dell’addome e delimita il recesso paracolico sinistro; medialmente con il rene sinistro e con le anse del tenue e delimita lo spazio mesenteriocolico sinistro. È rivestito dal peritoneo tranne posteriormente, per aderire al piano retroperitoneale. COLON SIGMOIDEO È diviso in due parti: - Tratto iliaco: nella fossa iliaca sinistra, fino il margine mediale del grande psoas, con una concavità rivolta in alto e medialmente. Posteriormente è in rapporto con il muscolo; per il resto, è ricoperto dal tenue. - Tratto pelvico: fa seguito all’iliaco e si porta medialmente, sulla parete posteriore della piccola pelvi. Verso il basso, raggiunge il pavimento della pelvi, portandosi dalla parete sinistra a quella destra, curvando in alto e indietro. Sulla linea mediana, discende fino a S3 e continua nel retto. I rapporti variano in base al sesso: nel maschio, anteriormente con la vescica e si porta inferiormente nel cavo rettovescicale; nella femmina, con l’utero e con i legamenti larghi dell’utero, raggiungendo il cavo rettouterino. In entrambi i sessi, è ricoperto dal tenue tranne posteriormente che poggia sull’osso sacro ed entra in rapporto con l’uretere. Il primo tratto non è totalmente rivestito da peritoneo ed è fissato alla fossa iliaca. Il tratto successivo dispone di maggiore mobilità, con la presenza del mesocolon trasverso. Il mesocolon trasverso è una doppia lamina peritoneale che avvolge il colon sigmoideo e lo collega alla parete posteriore dell’addome. È attraversato dall’arteria mesenterica inferiore. Ha forma di V, con apice rivolto verso la parte orizzontale del duodeno; il braccio sinistro si fissa in corrispondenza del margine interno del grande psoas e segue i vasi iliaci esterni, fino alla biforcazione dell’aorta nelle arterie iliache comuni; il braccio destro, dalla biforcazione dell’aorta, sul promontorio dell’osso sacro, in rapporto con l’arteria sacrale mediana, e raggiunge la S3. RETTO Fa seguito al colon pelvico e si apre all’esterno con l’ano. Si porta dalla piccola pelvi e attraversa il perineo posteriore. Si distinguono una parte pelvica o ampolla rettale e una parte perineale o canale anale. Il limite è dato dall’inserzione del muscolo elevatore dell’ano. FORMA, POSIZIONE E RAPPORTI Origina a livello della S3 e decorre sulla faccia anteriore del sacro. Forma diverse curve, tra cui la flessura sacrale e la flessura anorettale. Nel maschio, la parte pelvica è in rapporto anteriormente con le anse del tenue; inferiormente, è ricoperta dalla fascia rettoprostatica ed entra in rapporto con la vescica, la faccia posteriore della prostata, i dotti deferenti e le vescicole seminali. Nella femmina, anteriormente è in rapporto con il cavo rettouterino e alcune anse del tenue; la parte extraperitoneale, con la vagina con interposizione della fascia rettovaginale. La parete posteriore dell’ampolla rettale non è rivestita da peritoneo ed è in rapporto con il sacro e con il coccige, per interposizione dello spazio retroperitoneale con materiale adiposo, in cui decorre l’arteria sacrale mediana che termina nel glomo coccigeo. Le parti superiori delle pareti laterali del retto sono rivestite da peritoneo e corrispondono alle fosse pararettali, comprese tra le pareti laterali del retto e della piccola pelvi. Le restanti parti delle pareti laterali sono rivestite dalla fascia rettale, in rapporto con l’arteria iliaca interna, con il plesso ipogastrico inferiore, con le vescicole seminali e i dotti deferenti nel maschio, e con il muscolo elevatore dell’ano. Lateralmente e posteriormente al retto, decorrono le arterie sacrali laterali, i rami anteriori del quarto e quinto nervo sacrale e la parte sacrale del simpatico. Il canale anale entra in rapporto anteriormente con l’apice della prostata, la parte membranosa dell’uretra, il bulbo del pene e con le ghiandole bulbouretrali nel maschio; nella femmina con la parete posteriore della vagina. Tra canale anale e gli organi posti anteriormente ad esso, si forma il triangolo urogenitale, con all’interno connettivo denso, ghiandole bulbouretali, parte dell’elevatore dell’ano, i muscoli sfintere esterno dell’ano, trasverso superficiale del perineo e bulbospongioso nel maschio; nella femmina parte dell’elevatore dell’ano, sfintere esterno dell’ano, trasverso superficiale del perineo e costrittore della vagina. MEZZI DI FISSITÀ Il peritoneo riveste la parte superiore della faccia anteriore del retto, formando il cavo rettouterino nella femmina perché raggiunge l’utero e il cavo rettovescicale nel maschio raggiungendo la vescica. Le pareti laterali sono rivestite in parte dal peritoneo, che continua con quello parietale della pelvi. Posteriormente non è rivestito. Altri mezzi di fissità sono il muscolo elevatore dell’ano e i peduncoli vascolari o ali del retto, in corrispondenza delle arterie rettali medie. CONFIGURAZIONE INTERNA Sono presenti sia pieghe longitudinali che trasversali. Sono presenti le colonne anali, che terminano in alto, delimitando la zona di transizione anale. La linea pettinata è formata da pieghe trasversali tra le basi delle colonne anali, che delimitano i seni anali e formano delle tasche in cui sboccano le ghiandole anali. Il terzo medio del canale è detto pettine anale e si estende dalla linea pettinata fino al solco intersfinterico, passaggio dallo sfintere interno allo sfintere esterno. Al solco corrisponde la linea anocutanea, passaggio dall’anoderma all’epitelio proprio della cute. In corrispondenza della linea pettinata, è presente l’anello emorroidario, formato dal plesso venoso rettale nella sottomucosa. Lo sbocco esterno è chiamato ano e si trova davanti al coccige, nel perineo posteriore. VASI E NERVI - Arterie: il cieco, il colon ascendente e trasverso sono vascolarizzate dall’arteria mesenterica superiore; le restanti parti dall’arteria mesenterica inferiore. Dalla superiore, originano rami collaterali, come l’arteria ileocolica, colica destra e colica media. Il retto è irrorato dall’arteria  rettale superiore (mesenterica inferiore, rettale media (iliaca interna) e rettale inferiore (pudenda interna, iliaca interna) e da rami dell’arteria sacrale mediana. - Vene: le vene mesenteriche superiore e inferiore ricevono il sangue refluo dal cieco e dal colon, per poi sfociare nella vena porta. Il retto è drenato dalle vene rettali superiori, medie e inferiori che formano il plesso venoso rettale. Le vene rettali superiori sfociano nella mesenterica inferiore e poi nella porta; le medie e inferiori nella vena iliaca interna e nella vena cava inferiore. - Nervi: colon e cieco sono innervati dai plessi mesenterici superiore e inferiore; il retto dai plessi mesenterico inferiore, ipogastrico inferiore e dal nervo pudendo. SISTEMI DI CONTROLLO DEL CANALE ALIMENTARE Data la sua estensione, è necessario un sistema di coordinamento tra le diverse parti per la peristalsi, la secrezione e l’assorbimento. Per questo, il canale alimentare possiede un sistema nervoso enterico, un sistema endocrino e un sistema chemosensoriale, tutti all’interno della parete degli organi e diffusi. L’innervazione sensitiva è data dal vago e dai nervi spinali: nei nervi spinali, il primo neurone si trova nel ganglio spinale; nel vago, si trova nel ganglio inferiore. La maggior parte delle terminazioni sono libere nel peritoneo o nella tonaca muscolare e generano segnali dolorifici. Le fibre visceroeffettrici simpatiche originano dal corno laterale del midollo spinale e raggiungono i gangli del tronco simpatico paravertebrali o celiaco prevertebrali. Da qui originano fibre postgangliari verso i plessi mienterico di Auerbach, sottomucoso di Meissner e sottosieroso. Le fibre visceroeffettrici parasimpatiche originano dal nucleo dorsale del vago e dai nuclei parasimpatici sacrali del midollo. Il vago innerva lo stomaco, il tenue, il cieco e il colon. I centri sacrali innervano il colon e il retto. Le fibre pregangliari raggiungono i gangli nei plessi enterici intramurali. Il sistema nervoso enterico presenta una notevole autonomia nei confronti del SNC, a cui appartengono funzioni sensitive e di modulazione, mentre al SNE funzioni relative alla motilità. FEGATO È la più grande ghiandola extraparietale annessa al canale alimentare. Svolge sia funzioni esocrine che endocrino-metaboliche. Esocrino per la produzione della bile che si riversa nella parte discendente del duodeno, per la digestione dei grassi. Endocrino per la produzione di fattori per il mantenimento dell’omeostasi metabolica. Inoltre, è interposto tra il circolo venoso portale e la vena cava inferiore e quindi riceve il sangue refluo dallo stomaco, dal tenue e dal crasso, iniziando così il processamento dei metaboliti assorbiti a livello intestinale. Il fegato sintetizza anche proteine, enzimi e cofattori necessari per i processi digestivi; contribuisce ai processi di detossificazione ed eliminazione di molecole endogene ed esogene, tra cui farmaci. È formato principalmente da epatociti, ma sono presenti altri tipi di cellule come i colangiociti, epiteliali che rivestono la parete delle vie biliari; le cellule endoteliali che formano la parete dei sinusoidi epatici; le cellule di Kupffer macrofagiche; le cellule di Ito, periciti; pit cell, natural killer. Inoltre, sono presenti delle cellule staminali bipotenti. FORMA, POSIZIONE E RAPPORTI È a forma di triangolo rettangolo, con l’angolo retto in alto a destra. Appare di colore rosso-brunastro intenso per la grande quantità di sangue che lo attraversa. Si trova nello spazio peritoneale della cavità addominale, nella loggia sottodiaframmatica destra, compreso tra diaframma, stomaco, colon trasverso e ultime vertebre toraciche. La proiezione del fegato sulla parete anteriore del tronco corrisponde all’ipocondrio destro, all’epigastrio e in parte all’ipocondrio sinistro ed è denominata aia epatica. È delimitata superiormente da una linea che unisce la quinta costa dalla linea emiclaveare destra al quinto spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra; il limite inferiore va dalla nona o decima costa destra, attraversa l’epigastrio obliquamente e raggiunge la sesta o settima costa sinistra. Il fegato è ricoperto dalla capsula fibrosa di Glisson e anche da peritoneo viscerale. Si distinguono due facce: diaframmatica o anterosuperiore e viscerale o posteroinferiore; due margini: inferiore, libero e tagliente, e posteriore, arrotondato, considerato come una terza faccia. - Faccia diaframmatica: è liscia e convessa, rivolta verso l’alto, delimitata in avanti dal margine inferiore del fegato, indietro dalla riflessione del legamento coronario sul diaframma. Presenta un lungo solco sagittale, il solco sagittale superiore, dal margine inferiore fino al margine posteriore, portandosi dal basso verso l’alto e da sinistra a destra. Divide la faccia diaframmatica in lobo destro e lobo sinistro. In corrispondenza del solco, si inserisce il legamento falciforme, diretto in alto e in avanti, inserendosi sulla superficie della parete interna dell’addome e sul diaframma. La faccia diaframmatica del lobo destro è estesa e convessa, presenta le impressioni diaframmatiche, dei solchi lasciati dal diaframma. Possono essere presenti anche delle impressioni lasciate dalle coste. La faccia diaframmatica del lobo sinistro è meno estesa della destra, ma presenta superiormente l’impronta cardiaca lasciata dall’apice del cuore.  È in rapporto con la cupola diaframmatica e, per interposizione di questa, con la pleura diaframmatica e la base del polmone destro, con il pericardio e l’apice del cuore. In avanti, con la parete anteriore del tronco, corrispondente all’arco costale; a livello dell’epigastrio, è a diretto contatto con la parete addominale. - Faccia viscerale: è rivolta inferiormente, posteriormente e verso sinistra. Presenta tre solchi, di cui due sagittali, destro e sinistro, e uno trasverso. Il trasverso corrisponde all’ilo del fegato. I solchi dividono la faccia viscerale in: zona destra che corrisponde al lobo destro, zona media che corrisponde ai lobi quadrato e caudato, e zona sinistra che corrisponde al lobo sinistro del fegato. Il solco sagittale destro accoglie anteriormente la cistifellea nella fossa cistica e forma l’incisura cistica sul margine inferiore del fegato e posteriormente accoglie la vena cava inferiore nella fossa della vena cava inferiore. Le due fosse sono separate da parenchima che viene chiamato processo caudato, un’estensione del lobo caudato. Il solco sagittale sinistro contiene anteriormente il legamento rotondo del fegato, che si estende fino al margine inferiore del fegato, e posteriormente il legamento venoso, entrambi residui fetali. Il solco trasverso corrisponde all’ilo del fegato e accoglie i dotti epatici, i vasi linfatici, i rami nervosi dei plessi epatico e biliare, rami dell’arteria epatica propria e della vena porta. La faccia viscerale del lobo destro presenta l’impronta colica, anteriormente, dovuta alla flessura colica destra; posteriormente, le impronte renale e surrenale, di rene e surrene destri; nella parte intermedia, l’impronta duodenale della parte discendente del duodeno. La faccia viscerale del lobo sinistro presenta l’impronta gastrica, in rapporto con la piccola curvatura dello stomaco; posteriormente ad essa, c’è la tuberosità omentale e l’impronta esofagea. Il lobo quadrato presenta impronte della parte pilorica dello stomaco e della parte superiore del duodeno. Il lobo caudato è situato all’interno della borsa omentale ed è in rapporto con il pilastro destro del diaframma e con la vena cava inferiore. Presenta il processo papillare che si sporge nel solco trasverso e il processo caudato che sporge nel solco sagittale destro. - Margine inferiore: è sottile e ad angolo acuto, decorre da destra a sinistra e dall’alto verso il basso. Presenta due incisure: l’incisura cistica e l’incisura del legamento rotondo, corrispondenti alle estremità dei solchi sagittali destro e sinistro. - Margine posteriore: è un margine slargato e convesso orizzontalmente ed è considerato come la faccia posteriore del fegato. È in rapporto con il diaframma e con le T8/T9 e T10 tramite l’incisura vertebrale. È in rapporto anche con la vena cava inferiore, l’aorta, l’esofago e i nervi vaghi. È compreso tra le riflessioni di due foglietti peritoneali distanti tra loro che formano l’area nuda del fegato a diretto contatto con il diaframma. Lateralmente, i due foglietti convergono a formare i legamenti triangolari destro e sinistro. MEZZI DI FISSITÀ Il fegato è fissato al diaframma tramite la vena cava inferiore e il tessuto connettivo interposto tra l’area nuda e il diaframma. La vena cava aderisce al diaframma al forame della vena cava inferiore e al fegato tramite le vene epatiche nel solco sagittale destro. Il fegato aderisce anche ai visceri circostanti e alle pareti della cavità peritoneale tramite dei legamenti peritoneali: falciforme, rotondo del fegato, coronario con i triangolari, epatogastrico ed epatoduodenale che formano il piccolo omento. Sono presenti un legamento epatorenale, con il rene e surrene destri, e uno epatocolico, con la flessura colica destra. Legamento falciforme Origina dal solco sagittale superiore della faccia diaframmatica e raggiunge la faccia inferiore del diaframma e la porzione sopraombelicale della parete addominale anteriore. Ha una forma triangolare, simile ad una falce, con concavità posteriore. Presenta due facce, due margini, una base e un apice. - Faccia sinistra: è rivolta verso la faccia diaframmatica del fegato; - Faccia destra: verso il diaframma; - Margine superiore: è convesso e si inserisce sul diaframma, prosegue verso il basso lungo la parete addominale fino alla cicatrice ombelicale; - Margine inferiore: si inserisce sul solco sagittale superiore della faccia diaframmatica del fegato, decorrendo in corrispondenza dell’incisura del legamento rotondo, fino alla vena cava inferiore. Posteriormente continua con il legamento coronario e si apre per la formazione delle due lamine; - Base: è libera e inspessita dal legamento rotondo; - Apice: è posto superiormente e posteriormente e corrisponde alla faccia anteriore della vena cava inferiore. Legamento rotondo del fegato È un cordone fibroso che si porta dall’ombelico, decorre lungo l’incisura del legamento rotondo sul margine inferiore, sulla faccia viscerale in corrispondenza del solco sagittale sinistro e termina all’ilo del fegato. È contenuto nella base del legamento falciforme. Legamento coronario È il legamento sospensore del fegato, tra il margine posteriore del fegato e la superficie inferiore del diaframma. È formato da due foglietti: superiore e inferiore. Quello superiore è formato da due lamine che derivano dal peritoneo viscerale e riveste i lobi destro e sinistro del fegato. Derivano dal legamento falciforme, in continuità. Quello inferiore, decorre distaccato dal superiore, decorrendo sul limite inferiore del margine posteriore, circondando la vena cava inferiore. Lo spazio compreso tra i due foglietti è l’area nuda del fegato, a contatto con il diaframma attraverso connettivo. La vena cava inferiore e la regione di fegato che la circonda sono connesse tramite il legamento della vena cava inferiore, connettivo. Legamenti triangolari Lateralmente, i foglietti superiore e inferiore del legamento coronario si uniscono formando i legamenti triangolari destro e sinistro. Il sinistro è più spesso e decorre dalla fossa della vena cava fino all’estremità sinistra del fegato e in esso decorrono vasi linfatici e le vene epatiche accessorie. Il destro può mancare. Piccolo omento Epiploon=omento. Si estende dal solco trasverso della faccia viscerale del fegato alla piccola curvatura dello stomaco e al margine superiore della parte superiore del duodeno. È formato dai legamenti epatogastrico e epatoduodenale. Il legamento epatogastrico è compreso tra il solco trasverso del fegato e la piccola curvatura dello stomaco. Contiene vasi linfatici e i nervi gastroepatici del vago. Il legamento epatoduodenale è teso ed è compreso tra il solco trasverso del fegato e il margine superiore della parte superiore del duodeno. È formato da due foglietti, contenenti l’arteria epatica propria, la vena porta, le vie biliari extraepatiche, vasi linfatici e nervi per il fegato, che formano il peduncolo epatico. Il piccolo omento forma la parete anteriore del vestibolo della borsa omentale. Il margine destro del legamento epatoduodenale delimita il forame epiploico di Winslow, punto di entrata nella borsa omentale. Il margine si può prolungare e raggiungere la cistifellea, il duodeno e il colon trasverso, formando il legamento colecistoduodenocolico. VASI E NERVI Il fegato riceve sangue dalla vena porta e dall’arteria epatica propria ed ha un’unica efferenza che sono le vene epatiche che sfociano nella cava inferiore. Queste strutture sono contenute nel peduncolo epatico, con la vena porta disposta posteriormente, l’arteria epatica avanti a sinistra, le vie biliari extraepatiche avanti a destra. - Arteria epatica propria: deriva dall’arteria epatica comune, che deriva dall’arteria gastroduodenale che deriva dal tronco celiaco. All’ilo del fegato, si dirama in un ramo destro e uno sinistro. Dal destro origina l’arteria cistica e va ad irrorare i segmenti anteriori e posteriori del fegato; dal sinistro originano rami per i segmenti mediali e laterali e per il lobo caudato. La divisione terminale dell’arteria irrora prima le vie biliari, poi il connettivo e i vasi maggiori, poi proseguono nelle arterie interlobulari che decorrono negli spazi portali, formando il plesso capillare peribiliare che irrora le vie biliari interlobulari. Infine, il sangue defluisce nella rete sinusoidale. - Vena porta: si forma dietro la testa del pancreas, per confluenza delle vene mesenteriche superiore, inferiore e splenica. Si dirige verso l’alto, in avanti e a destra, decorrendo nel legamento epatoduodenale e formando il peduncolo epatico. All’ilo del fegato, si dirama nel ramo destro e sinistro. Il destro si divide in ramo posteriore e anteriore; il sinistro, in un ramo trasverso e uno ombelicale. La parte trasversa emette rami per il lobo caudato; la parte ombelicale rami mediali e laterali. I rami terminali si risolvono nella rete capillare del fegato, formata dai sinusoidi epatici.  - Vene porte accessorie: sono vene che portano il sangue al fegato senza unirsi alla vena porta e sono le vene del legamento falciforme, della cistifellea, paraombelicali e del piccolo omento. - Vene epatiche: sono le vene emissarie e drenano il sangue nella vena cava inferiore. Sono le vene epatiche destra, intermedia e sinistra. Oltre a queste, la vena cava inferiore riceve altre piccole vene epatiche dal lobo caudato del fegato. Queste vene sono prive di dispositivi valvolari. - Nervi: le fibre simpatiche provengono dal ganglio celiaco; le parasimpatiche dai nervi vaghi. I rami nervosi si uniscono a formare i plessi epatici anteriore e posteriore. Il plesso epatico anteriore circonda l’arteria epatica comune e l’epatica propria, formato dai rami epatici e gastrici anteriori del tronco vagale anteriore del vago sinistro. Il plesso epatico posteriore è formato da rami del tronco vagale posteriore del nervo vago destro che seguono l’arteria epatica; da tronchi nervosi che formano il plesso biliare per le vie biliari extraepatiche che derivano dal plesso celiaco e dal ganglio celiaco; da rami del nervo posteriore del dotto coledoco. SEGMENTI EPATICI Ci sono porzioni di parenchima epatico con vascolarizzazione e drenaggio biliare indipendenti, che permettono una divisione dell’organo in segmenti. La vena porta si divide in due rami principali, destro e sinistro, delimitati dalla linea di Cantlie, sulla faccia viscerale del fegato che unisce la fossa cistica con il margine sinistro della vena cava inferiore. Il ramo destro della vena porta si biforca in uno posteriore e uno anteriore, da cui originano un ramo mediale e uno laterale, dividendo la parte destra del fegato in quattro segmenti; il ramo sinistro della vena porta si divide in una parte trasversa e una ombelicale. La trasversa irrora il lobo caudato e forma un segmento a se stante; la parte ombelicale si divide in rami mediali e laterali. Si vengono a creare otto segmenti: - Segmento I o lobo caudato, posteriore - Segmento II, posteriore laterale sinistro - Segmento III, anteriore laterale sinistro - Segmento IV, mediale sinistro - Segmento V, anteriore mediale destro - Segmento VI, anteriore laterale destro - Segmento VII, posteriore laterale destro - Segmento VIII, posteriore mediale destro. VIE BILIARI EXTRAEPATICHE Emergono dal parenchima attraverso i dotti epatici destro e sinistro, che si anastomizzano all’ilo del fegato, formando il dotto epatico comune, a cui si unisce anche il dotto cistico della cistifellea, formando il dotto coledoco. La via biliare principale non comprende la colecisti; la via biliare accessoria è la cistifellea con il dotto cistico. DOTTI EPATICI I dotti epatici destro e sinistro si formano per confluenza di duo o tre dotti biliari intraepatici maggiori, a livello della faccia viscerale del fegato, in corrispondenza del solco trasverso, anteriormente alla divisione della vena porta. Il dotto epatico destro incrocia anteriormente il ramo destro dell’arteria epatica; il sinistro è più distante dal ramo corrispondente. I due dotti confluiscono in un dotto epatico comune, in prossimità e anteriormente al margine destro della vena porta quando entra nell’ilo del fegato. Il dotto epatico comune è compreso all’interno del legamento epatoduodenale e si estende fino all’origine del dotto coledoco. È situato davanti e a destra dell’arteria epatica propria e davanti alla vena porta. È in rapporto con il lobo quadrato e circondato da linfonodi satelliti. DOTTO COLEDOCO Origina dalla confluenza del dotto epatico comune e del dotto cistico. Decorre dall’alto in basso e da laterale a mediale, poi a livello della faccia posteriore della parte superiore del duodeno, si dirige in avanti e a destra. Dato il suo decorso, è suddivisibile in quattro segmenti in base ai rapporti che contrae: - Sopraduodenale: dall’origine del dotto coledoco fino al margine superiore della parte superiore del duodeno. È in rapporto con l’arteria epatica propria e con la vena porta. - Retroduodenale: dal margine superiore della parte superiore del duodeno, fino al limite superiore della testa del pancreas. Decorre posteriormente alla parte superiore del duodeno, allontanandosi dalla vena porta ed entrando in rapporto con la vena cava inferiore. È in rapporto anche con l’arteria gastroduodenale. - Pancreatico o infraduodenale: decorre in una doccia scavata sulla faccia posteriore della testa del pancreas, fino alla parete mediale della parte discendente del duodeno, entrando in rapporto con l’arteria pancreatico duodenale superiore posteriore e con il dotto pancreatico accessorio. - Intramurale o intraduodenale: è la parte terminale del dotto. Decorre nello spessore della parete duodenale della parte posteriore della faccia mediale della parte discendente del duodeno. Sbocca nella papilla duodenale con il dotto pancreatico principale. VASI E NERVI - Arterie: cistica, pancreaticoduodenali superiori e retroduodenali. - Vene: affluenti della vena porta o del circolo epatico. - Nervi: sono rami del simpatico e del parasimpatico che vanno a formare il plesso biliare, il plesso coledocico con il nervo posteriore del dotto coledoco. CISTIFELLEA È un serbatoio per l’accumulo, il contenimento e la concentrazione della bile prima che venga immessa nel duodeno. Con il dotto cistico, forma la via biliare accessoria. È situata nella porzione anteriore del solco sagittale destro della faccia viscerale del fegato, nella fossa cistica. Ha una forma paragonabile ad una pera ed è divisibile in quattro parti: - Fondo: in rapporto con il margine inferiore del fegato a livello dell’incisura cistica, è completamente rivestito da peritoneo viscerale, è in rapporto con il colon trasverso e con la faccia interna della parete anteriore dell’addome. - Corpo: è accolto nella fossa cistica, adeso al fegato tramite connettivo, in cui scorrono dei vasi che formano il gruppo cistico delle vene porte accessorie. Il peritoneo riveste la faccia inferiore che è in rapporto con la faccia anteriore della parte discendente del duodeno, con il colon trasverso. È collegato con la flessura colica destra tramite il legamento colecistoduodenocolico. - Infundibolo: è una parte affusolata in continuità con il collo. - Collo: ha un andamento sinusoidale che termina con il dotto cistico. È in rapporto medialmente e a sinistra con il peduncolo epatico e inferiormente con la parte superiore del duodeno. DOTTO CISTICO Ha una lunghezza variabile, decorre all’interno del legamento epatoduodenale e si estende dal collo della cistifellea fino al dotto epatico comune, con cui forma il dotto coledoco. VASI E NERVI - Arterie: l’arteria cistica origina dall’arteria epatica propria. Si dirige verso il collo della cistifellea, sulla faccia inferiore si divide in due rami, destro e sinistro, che si ramificano nell’arborizzazione terminale su tutto il corpo della cistifellea, raggiungendo anche il dotto coledoco. - Vene: emergono dalla parete dell’organo e si immettono direttamente nel parenchima o nel circolo vascolare epatico, formando il gruppo cistico delle vene porte accessorie. A volte possono confluire in una vena cistica e sboccare nella vena porta. - Nervi: dal plesso epatico originano rami per la cistifellea che attraversano il plesso periarterioso e il plesso biliare, formati da fibre simpatiche e parasimpatiche. Riceve anche fibre provenienti dal nervo frenico destro, responsabili del dolore. PANCREAS È una ghiandola extraparietale, posizionata dietro lo stomaco. È costituita da una parte a secrezione esocrina, gli acini pancreatici, e una parte a secrezione endocrina, le isole di Langerhans. La parte esocrina rilascia il prodotto attraverso i dotti pancreatico principale di Wirsung e pancreatico accessorio di Santorini, che sboccano nell’ampolla epatopancreatica di Vater e nell’ampolla minore, nella parte discendente del duodeno. La secrezione esocrina è essenziale per il completamento dei processi digestivi intestinali, contenente enzimi proteolitici, lipolitici e glicolitici. La parte endocrina rilascia ormoni come l’insulina, il glucagone e la somatostatina per il metabolismo del glucosio. FORMA, POSIZIONE E RAPPORTI Ha una forma irregolare, allungata trasversalmente, con l’estremità destra più voluminosa. È situato nello spazio retroperitoneale, nell’epigastrio e ipocondrio sinistro, anteriormente ai corpi delle prime due vertebre lombari. Risulta essere concavo posteriormente per la presenza delle vertebre e dei grandi vasi. Può raggiungere il corpo della T12 e della L3; lateralmente è in rapporto con la parte discendente del duodeno a destra e con la milza a sinistra. La faccia anteriore è attraversata dalla radice del mesocolon trasverso che lo divide in una parte sopramesocolica e una sottomesocolica. Sono identificabili testa, collo, corpo e coda. - Testa: è accolta nella curva del duodeno. La faccia anteriore è rivestita da peritoneo parietale posteriore ed è in rapporto con la radice del mesocolon trasverso, che la divide in una parte sopramesocolica e una sottomesocolica. La prima è in rapporto con l’arteria gastroduodenale e con i suoi rami terminali; la seconda è in rapporto con le anse del tenue attraverso il processo uncinato di Winslow. La faccia posteriore presenta un solco profondo occupato dal dotto coledoco. È in rapporto con l’arteria retroduodenale che irrora la testa del pancreas e con le vene corrispondenti. È in rapporto anche con la fascia retropancreatica di Treitz, con il pilastro mediale del diaframma, con la L2 e parte di L3. In sede prefasciale, la testa è in rapporto con il dotto coledoco e con l’arteria mesenterica superiore. Qui si ha la confluenza della vena splenica e mesenterica superiore che formano il tronco della vena porta. In sede retrofasciale, è in rapporto con la vena cava inferiore, la vena renale sinistra, il peduncolo renale destro e con l’origine dell’arteria testicolare destra od ovarica destra. La circonferenza della testa del pancreas è contenuta nell’ansa duodenale. - Collo o istmo: tra testa e corpo il pancreas si restringe, formando due incisure: superiore o duodenale dovuta alla parte superiore del duodeno, con due tubercoli pancreatico anteriore e omentale su cui scorre l’arteria gastroepiploica destra; inferiore o pancreatica dovuta al passaggio dell’arteria e della vena mesenterica superiore. Anteriormente è in rapporto con la radice del mesocolon trasverso; posteriormente con la vena splenica e la vena mesenterica superiore che si anastomizzano formando la vena porta. - Corpo: è compreso tra il collo e la coda. Coincide con i corpi della L1 e L2. La faccia anteriore è divisa in anterosuperiore e anteroinferiore da un margine anteriore. È rivestita da peritoneo parietale posteriore che delimita la borsa omentale. È in rapporto con la parete posteriore dello stomaco. La faccia posteriore si adatta alla convessità della regione prevertebrale. È coperta dalla fascia retropancreatica ed è in rapporto con l’aorta addominale, l’arteria mesenterica superiore, la vena renale sinistra e con la parte terminale della vena mesenterica inferiore. È in rapporto con il polo superiore del rene sinistro e con la ghiandola surrenale.  Il margine superiore inizia dal tubercolo omentale ed entra in rapporto con il tronco celiaco. È presente un’incisura per la vena splenica e l’arteria splenica. Il margine inferiore è in rapporto con la radice del mesocolon trasverso. È in rapporto con la flessura duodenodigiunale e con la flessura colica sinistra. - Coda: è l’estremità sinistra della ghiandola. È rivestita da peritoneo sia sulla faccia anteriore che su quella posteriore, permettendo così grande mobilità. Alla punta, i due foglietti convergono a formare il legamento pancreaticosplenico, al cui interno decorrono i vasi splenici. Anteriormente è in rapporto con il fondo dello stomaco; posteriormente con il rene sinistro. DOTTI PANCREATICI Il succo pancreatico raggiunge la parte discendente del duodeno attraverso il dotto pancreatico principale di Wirsung e il dotto pancreatico accessorio di Santorini, formando la papilla duodenale maggiore e quella minore. - Dotto pancreatico principale: si forma per confluenza dei dotti affluenti all’interno del parenchima. È in rapporto con il dotto coledoco e poi raggiunge la papilla duodenale maggiore anche attraverso l’ampolla epatopancreatica di Vater. L’apertura e la chiusura degli orifizi è controllata dai muscoli sfintere del dotto pancreatico e del dotto coledoco. Il muscolo sfintere dell’ampolla epatopancreatica circonda i due sfinteri. - Dotto pancreatico accessorio: origina dal punto in cui il dotto pancreatico principale cambia direzione, continuando nella coda del pancreas fino alla papilla duodenale minore, al di sopra della maggiore. È considerato un ramo collaterale del principale. MEZZI DI FISSITÀ È fissato alla concavità duodenale per adesione della testa del pancreas, sia per il collegamento dei dotti pancreatici nella parte discendente del duodeno. Il peritoneo parietale posteriore lo fissa alla parete posteriore dell’addome. La fascia retropancreatica di Treitz collega il pancreas con gli organi retrostanti. L’apice della coda è collegato all’ilo splenico tramite il legamento pancreaticosplenico. VASI E NERVI - Arterie: è irrorato dalle arterie epatica comune, splenica e mesenterica superiore, che ramificano in: arteria pancreaticoduodenale inferiore dalla mesenterica; le arterie pancreaticoduodenali superiore anteriore e superiore posteriore dall’epatica; arteria pancreatica inferiore dalla splenica. L’arteria splenica decorre sul margine superiore del pancreas, formando molti rami per il corpo e la coda. - Vene: la testa è drenata dalle vene pancreaticoduodenali e pancreaticoduodenali superiore posteriore. Le vene di corpo e coda confluiscono nella vena splenica. Tutte le vene pancreatiche sono tributarie della vena porta. - Nervi: le fibre parasimpatiche pregangliari derivano dalla parte terminale del vago e raggiungono i gangli viscerali pancreatici da cui originano le fibre postgangliari che innervano sia la parte endocrina che esocrina. Le fibre simpatiche derivano dai gangli toracici e lombari del tronco simpatico e seguono il decorso delle arterie per l’innervazione. PERITONEO È la tonaca sierosa più estesa del corpo. Riveste la parete interna della cavità addominale, parte della cavità pelvica e parzialmente la superficie degli organi in esse contenute. La porzione che riveste la parete dalla cavità è detta peritoneo parietale; la membrana che riveste gli organi nella cavità addominopelvica è il peritoneo viscerale. I due sono in continuità tra loro tramite i mesi, i legamenti e gli omenti, tutti formati dall’accollamento di due lamine peritoneali. I mesi sono formati da due lamine peritoneali tra un v