Spinální svalová atrofie – Nervosvalová onem. ZSF 2021

Vzácná onemocnění 21.století SMA – nervosvalová onemocnění Mgr. Helena Kočová, Ph.D. Spinální svalová atrofie Vzácná onemocnění Vzácná onemocnění jsou klinicky heterogenní, převážně dědičná (či vrozená) multisystémová onemocnění s velmi nízkým výskytem (prevalencí) v populaci, která ma...

Vzácná onemocnění 21.století SMA – nervosvalová onemocnění Mgr. Helena Kočová, Ph.D. Spinální svalová atrofie Vzácná onemocnění Vzácná onemocnění jsou klinicky heterogenní, převážně dědičná (či vrozená) multisystémová onemocnění s velmi nízkým výskytem (prevalencí) v populaci, která mají dopad na kvalitu života a sociální začlenění pacienta, popř. ohrožují jeho život. Onemocnění je v rámci EU definováno jako vzácné, pokud postihuje méně než 5 osob z každých 10 000, (tj. méně než 1 pacienta na 2 000 jedinců). Existuje více než 8 000 různých vzácných onemocnění, což znamená, že souhrnný počet pacientů je nezanedbatelný.  Vzácná onemocnění se nejčastěji projevují brzy po narození a postihují 4-5 % novorozenců a kojenců (například některé vrozené vývojové vady, dědičné poruchy metabolismu, geneticky podmíněná onemocnění a vzácné nádory). Mohou se však projevit i později v průběhu dětství či v dospělosti. Asi 80% vzácných onemocnění má genetický původ, nicméně u většiny pacientů zůstává příčina jejich choroby neodhalena. V případě chybných nebo pozdních diagnóz, zejména u pacientů s onemocněním, pro které již existuje možnost léčby, dochází k nevratnému poškození zdraví. To vede ke značné psychické traumatizaci nejen pacientů, ale i jejich rodin, včetně nedůvěry ke kvalitě zdravotního systému. "Vzácným můžeme onemocnění nazvat, když postihuje méně než 5 osob z každých 10 000." ČAVO- Česká asociace pro vzácná onemocnění Vzácná onemocnění www.vzacna-onemocneni.cz - Česká republika https://www.eurordis.org/ -The Voice of Rare Disease Patients in Europe http://www.orphanet.cz/national/CZ-CS/index/%C3%BAvod/ - seznam a klasifikace VO, seznam léčivých přípravků VO https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php Národní koordinační centrum pro VO Národní koordinační centrum pro vzácná onemocnění bylo založeno v roce 2012. Jeho posláním je odborná garance a koordinace aktivit v oblasti vzácných onemocnění. V rámci centra a ve spolupráci s ČAVO funguje emailová help linka pro vzácná onemocnění – [email protected]. Ta slouží lékařům, kteří mají u svého pacienta podezření na vzácné onemocnění, ale také každému, kdo řeší příznaky neznámé nemoci. Cíle NKCVO: 1. Zlepšení povědomí a znalostí o vzácných onemocněních u laické a odborné veřejnosti. 2. Zdokonalení záchytu a umožnění sekundární prevence v geneticky rizikových rodinách. 3. Příprava koncepce diagnostiky a léčebně-preventivní péče pro vzácná onemocnění založené na zkušenostech norského projektového partnera. 4. Provedení modelových farmakoekonomických studií u vybraných vzácných onemocnění pro objektivizaci úhrad diagnostických nebo léčebných postupů Více můžete najít na www.nkcvo.cz. Spinální svalová atrofie Spinální svalová atrofie (dále jen „SMA“) je onemocnění motoneuronu, tj. onemocnění neuronů, které odpovídají za vědomé pohyby svalů, jako např. běhání, pohyby hlavy a polykání. Nemoc se v populaci vyskytuje přibližně u 1 z 6000 SMA postihuje všechny kosterní svaly, přitom tzv. proximální svaly (ramena, kyčle, zádové svalstvo) jsou často postiženy nejvíce. Slabost v dolních končetinách je všeobecně větší než u paží. Kvůli nemoci mohou být postiženy také polykací svaly, svaly krku a žvýkací svaly. Smyslové vnímání a kožní citlivost nejsou postiženy. Intelektuální schopnosti pacientů rovněž postiženy nejsou. Naopak je často pozorováno, že pacienti s SMA jsou nezvykle duševně čilí a přátelští. Klasifikace a typické klinické projevy TYP SMA VĚK MAXIMÁLNÍ VĚK PŘI TYPICKÉ PŘÍZNAKY NEMOCI NÁSTUPU FUNKCE ÚMRTÍ NEMOCI Typ I (těžká) 0-6 Nikdy Méně Svalová slabost a hypotonie, zhoršená Werdnig- měsíců nesedí než 2 roky kontrola hlavy, slabý pláč a kašel, potíže Hoffmanova s polykáním a kontrolou ústní sekrece, časná choroba nemocnost v důsledku nedostatečné respirace a aspirační pneumonie Typ II (střední) 7-18 Nikdy nestojí Více než Opoždění psychomotorického vývoje, slabé měsíců 2 roky přírůstky na váze, slabý kašel, slabý třes rukou, kloubní kontraktury a skolióza Typ III (mírná) Více než Schopný Dospělos Kolísavá svalová slabost, v průběhu života Kugelberg- 18 měsíců stát a chodit t ztráty schopnosti chůze Welanderové choroba Diagnostické hodnocení SMA Přirozená plicní anamnéza Stupně postižení SMA I. – IV. Typ I – akutní infantilní forma (Werdnigův-Hoffmannův syndrom); Typ II – přechodná pozdně infantilní forma (chronický typ Werdnigovy-Hoffmannovy choroby); Typ III – Juvenilní či časně adultní forma (Kugelbergův-Welanderové syndrom); Typ IV – vlastní adultní forma (Aranův-Duchenneův syndrom). Distální spinální svalové atrofie tvoří zvláštní skupinu onemocnění s převahou klinického postižení na akrálních svalových skupinách končetin. Mají většinou benigní průběh, nemocné výrazněji nerestringují ani nezkracují jejich věk. Ke klinické manifestaci dochází od raného dětství až po dospělost. Popsány byly případy jak s autozomálně dominantní, tak i autozomálně recesivní dědičností. Spinální svalová atrofie Typ I – akutní infantilní forma (Werdnigův-Hoffmannův syndrom) Tvoří asi 1/4 všech případů. Dědičnost je autozomálně recesivní, vzácně i X- recesivní. Prevalence v populaci se odhaduje na 1:25 000 živých porodů. Snížení spontánních pohybů se u některých dětí objevuje již intrauterinně a u 2/3 je přítomný hypotonický syndrom hned po narození. K progresi dochází v prvních měsících života. Spontánní hybnost se omezuje na minimum, postiženy jsou i bulbární funkce. Přítomny mohou být deformity skeletu a flekční kontraktury končetin. Diagnosticky přínosné je EMG vyšetření, případě svalová biopsie. K exitu dochází nejčastěji na interkurentní infekci zpravidla kolem 1 roku věku. Genová analýza umožňuje v současné době již prenatální diagnostiku a je jedinou účinnou prevencí onemocnění. Příčinou nejčastěji se vyskytující formy delece 5. chromosomu (5q11-13). Obdobně lokalizovaná alelická porucha je nejčastějším podkladem i fenotypu II a III. Děti s SMA I. Typu Děti s SMA I. Typu Spinální svalová atrofie Typ II – přechodná pozdně infantilní forma (chronický typ Werdnigovy-Hoffmannovy choroby) Je ze spinálních svalových onemocnění nejrozšířenější. Tvoří téměř polovinu všech diagnostikovaných případů. Nejčastější je autozomálně recesivní (frekvence heterozygotů v populaci se odhaduje na 1:90), vzácněji X-recesivní a ojediněle i dominantně přenosná forma. Ke klinické manifestaci dochází často již v kojeneckém věku, u většiny dětí se první příznaky objeví do věku 5 let. U batolat a dětí předškolního věku periferní léze postihuje nejprve kořenové svalstvo dolních končetin, manifestuje se poruchou chůze. Vznikají výrazné svalové hypotrofie dolních končetin a nápadná je i jejich růstová retardace. Paretické projevy se postupně generalizují, při chronickém průběhu vznikají deformity hrudníku s těžkou skoliózou a kontraktury končetin. Chlapci jsou postiženi častěji a jejich klinický průběh je těžší. Postižené děti zpravidla přežívají do věku 10-20 let, dominantní formy až do pozdní dospělosti. Diagnosticky je přínosné EMG vyšetření, eventuálně svalové biopsie a molekulárně genetické vyšetření. Léčba onemocnění je pouze symptomatická, nutná je soustavná rehabilitace, metodou volby je ortopedická korekce deformit páteře, v pokročilých fázích nemoci podpůrná ventilace Děti s SMA II. Typu Děti s SMA II. Typu Adolescenti s SMA II.typu Spinální svalová atrofie Typ III – Juvenilní či časně adultní forma (Kugelbergův-Welanderové syndrom Tvoří pouze necelých 10 % spinálních svalových atrofií. Onemocnění má chronický průběh, manifestuje se v dětském či adolescentním věku, příp. v časné dospělosti postižením kořenového svalstva dolních končetin, které může být asymetrické. U většiny nemocných se v průběhu let přidružuje postižení proximálního svalstva horních končetin, mimického svalstva a jazyka. EMG vyšetření i výsledek svalové biopsie může být při chronickém průběhu zkreslen sekundární myogenní lézí. Léčba je opět pouze symptomatická, důležitá je genetická dispenzarizace rodin s možností genové analýzy a prenatální diagnostiky. Onemocnění má však heterogenní genetický podklad. Kromě autozomálně recesivního přenosu jsou popisovány i formy autozomálně dominantní i s X-vázanou dědičností Děti s SMA III. Typu Spinální svalová atrofie Typ IV – vlastní adultní forma (Aranův-Duchenneův syndrom) Bývá někdy považována za variantu předchozí formy. Na rozdíl od ní má však distální převahu s počátečním postižením drobných svalů ruky, jindy naopak nohy. Má benigní průběh, nemocné výrazněji neinvalidizuje ani nezkracuje jejich věk. Charakteristickým klinickým symptomem je minipolymyoklonus, který jednoznačně vyloučí myogenní původ nemoci. Jedná se o mírnou formu nemoci, která se objevuje v dospělosti.U některých pacientů se manifestují problémy, které se objevují u více skupin.  Péče o pacienty s SMA by se měla přizpůsobit spíše míře jejich aktuálního funkčního stavu než původní klasifikaci typů SMA. Z tohoto důvodu je forma klasifikace současné funkční úrovně rozlišena na děti a také dospělé nesedící, sedící a chodící. Do skupiny nesedících patří děti a dospělí, kteří v současné době nejsou schopni samostatně sedět. Do sedících jsou zahrnuti ti, kteří mohou sedět samostatně, ale nemohou samostatně chodit. Chodící jsou schopni chodit samostatně. Léčba SMA Léčba spinální svalové atrofie (SMA) s vazbou na 5q chromozom v posledních letech zažívá převratné změny. Dříve kauzálně neléčitelné onemocnění je od roku 2016 (v EU od roku 2017) nově léčitelné, aktuálně jsou již registrované 3 kauzální léky. Dva léky nusinesren (Spinraza) a risdiplam (Evrysdi) zvyšují tvorbu chybějícího SMN proteinu modulací transkripce RNA genu SMN2. Tyto léky proto musí být podávány opakovaně, celoživotně. Třetí lék, onasemnogene abeparvovec (Zolgensma) nahrazuje chybějící gen SMN1 genem syntetickým, který je do těla pacienta přenesen virovým vektorem. Jedná se o první systémovou genovou léčbu v medicíně vůbec, jako virový vektor je použit AAV9. Zolgensma Spinraza Evrysdi Zolgensma Evropská komise podmínečně schválila Zolgensma terapii pro pacienty s 5q SMA s klinickou diagnózou Typu 1, nebo pro pacienty do 3 kopií SMN2 genu. Schválení zahrnuje děti s SMA do 21kg, v souladu se schváleným postupem dávkování. Onasemnogene abeparvovec (Zolgensma) nahrazuje chybějící gen SMN1 genem syntetickým, který je do těla pacienta přenesen virovým vektorem. Jedná se o první systémovou genovou léčbu v medicíně vůbec, jako virový vektor je použit AAV9. Prozatím je u tohoto léku pouze jedno podání, aktuálně máme dostupná data o minimálně 4,5letém efektu léčby. Zolgensma lék Zolgensma se zakládá na principu systémové genové léčby, tzn. pomocí virového vektoru (AAV9) je do těla vpraven humánní SMN1 gen. U tohoto léku se syntetická DNA nezabudovává do DNA pacienta, ale je v jádru buněk uložena ve formě epizomu, mimo vlastní chromozomy. Není tudíž při dělení buněk dále replikována. Virový vektor je podáván intravenózně během cca hodinové infuze v množství v řádu 1014vg. Jedná se o vůbec první systémovou genovou léčbu v medicíně. Vzhledem k systémovému podání je množství podaného virového vektoru z důvodu možných nežádoucích účinků limitováno, a proto má tento lék indikační omezení, která se v jednotlivých zemích odlišují. Spinraza Lék nusinersen funguje na principu modulace splicingu SMN2 genu pomocí syntentických antisence nuktelotidů (ASO). Pomocí ASO se začlení exon 7 do transkriptu, zabrání se předčasnému ukončení translace, a tím se zvýší tvorba SMN proteinu z genu SMN2. Lék nusinersen nepřestupuje hematoencefalickou bariéru, je tudíž nutné jej podávat intratekálně, formou lumbální punkce. Jelikož lék pouze moduluje přepis RNA, je třeba jej podávat celoživotně. Schéma léčby je 4 nasycovací dávky v intervalech 2 resp. 5 týdnů (0.–14.–28.–63. den) a následně dávka v intervalech 4 měsíců.. Evrysdi Účinná látka Risdiplam Orální forma Lék má obdobný princip efektu jako nusinersen, moduluje transkripci RNA genu SMN2. Má však výhodu perorálního podání. Aktuálně je lék registrován pouze v USA, v ČR je dostupný v rámci specifického léčebného programu pro SMA pacienty s typem I a II od 2 měsíců věku pacienta. Ke konci listopadu 2020 bylo na léčbě risdiplamem 8 pacientů. Výsledek registračního řízení v EU se očekává na jaře 2021. Profil nežádoucích účinků je příznivý, pouze mírně zvýšené riziko gastrointestinálních obtíží charakteru průjmu. Léčba SMA Léčba prozatím mírně zlepšuje motorické dovednosti pacientů a zejména stabilizuje stav, významně zabraňuje progresi nemoci. Z tohoto důvodu je stále zásadní léčba symptomatická, která je multioborová a měla by proto být poskytována v Neuromuskulárních center Kromě již registrovaných léků probíhají četné klinické studie experimentální léčby modifikující důsledky nemoci – neuroprotektivní léky a léky podporující vitalitu svalů. ech. Genetika SMA Spinální muskulární atrofie (SMA) je závažné genetické onemocnění. Nejčastější forma SMA je autozomálně recesivně děděná, způsobená homozygotní delecí části genu SMN1 na dlouhém raménku pátého chromozomu. S frekvencí přenašečů v kavkazské populaci přibližně 1 : 40 je to druhá nejčastější autozomálně recesivní dětská choroba. Kauzální gen SMN1 byl popsán v roce 1995. Vyšetřování počtu kopií tohoto genu je od té doby možné provádět různými technikami, zlatým standardem je dnes metoda multiplexní na ligaci závislé amplifikace sond. Pro predikci vývoje onemocnění je zásadní také počet kopií genu SMN2, tzv. pseudogenu. Fenotyp pacientů ovlivňují i další modifikátory. Genetické ambulance poskytují rodinám poradenství a genetickou konzultaci, v relevantních případech doporučují vyšetření přenašečství. S příchodem možností léčby při časném nasazení je rychlost a včasnost diagnostiky zásadní.  Oblast invertované duplikace s geny SMN1 a SMN2 na 5q chromozomu. Fig. 1. Inverted duplication region with SMN1 and SMN2 genes on 5q chromosome. Sekvenačními technikami zjistili, že gen SMN má osm exonů. O rok později Burglen et al. podrobnější charakterizací genu ukázali, že jde ve skutečnosti o exonů 9, a ve snaze zabránit nedorozuměním rozdělili exon 2 na 2a a 2b. Většina prací proto dnes označuje jako zásadní pro vznik onemocnění přítomnost nebo nepřítomnost exonu 7 z původního značení (LRG_676t1 naopak označuje jako kauzální změnu v exonu 8, při celkovém počtu devíti exonů). V tradičním značení není exon 8 překládán, stop kodon se nachází v sedmém exonu. Duplikovaná 500kb oblast vznikla v pozdějším evolučním období u primátů, ale dva rozdílné SMN geny má pouze člověk - viz. obrázek. Multioborová péče Rehabilitační Neurolog pneumolog lékař a fyzioterapeut Nutriční Ortotik a terapeut protetik ortoped Oftalmolog endokrinolog Paliativní Raná péče medicína Rehabilitace Rehabilitace je zásadní součástí komplexní péče o pacienty se spinální muskulární atrofií. Včasná diagnostika je pro zahájení dalších intervencí velmi podstatná. Součástí je nutná multidisciplinární péče, a to zejména ze strany odborníků z řad dětských neurologů, rehabilitačních lékařů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, ortotiků, logopedů ve spolupráci s firmami, které zajišťují ideální zdravotnické pomůcky v určitém věku pacienta a fázi onemocnění. Cílem každé intervence by měla být co největší soběstačnost pacienta, ať už se jedná o schopnost samostatné mobility, přesunů, participace ve školním či pracovním prostředí nebo schopnost samostatné hry. Pneumologická péče o pacienty se spinální svalovou atrofií Výskyt respiračních komplikací je u pacientů se spinální muskulární atrofií (SMA) do velké míry určen ztrátou funkce svalstva. Postižení dýchacích svalů je typické zejména pro pacienty se SMA I a II, kteří jsou v nejtěžších případech ohroženi rozvojem respirační insuficience. Na vzniku opakovaných respiračních infekcí se podílí neefektivní kašel, který je výsledkem slabosti nádechových a zejména výdechových svalů. U části pacientů může docházet k poruchám dýchání ve vazbě na spánek. Přirozený průběh onemocnění SMA se v poslední dekádě mění. Důsledkem proaktivního přístupu v léčbě je prodloužení délky a zlepšení kvality života pacientů včetně nejtěžších forem onemocnění Pneumologická péče u SMA Relativně zachovalá funkce bránice v kontrastu s významnou slabostí mezižeberního svalstva vede v prvním roce života ke vzniku deformity hrudníku (bell-shaped chest – zvonovitý hrudník a pectus excavatum – vpáčený hrudník). Narušená funkce dýchacích svalů dále vede k: nedostatečnému vývoji hrudní stěny a plic; narušení kašle, jehož nízká efektivita působí nedostatečné odstranění sekretu z dýchacích cest; opakovaným respiračním infekcím, které zhoršují svalovou slabost a vedou ke vzniku chronických změn plicního parenchymu (zejména atelektáz); noční hypoventilaci; poruchám dýchání ve vazbě na REM a postupně i non-REM spánek; zhoršení kondice pacienta. Cough assist –kašlací asistent Kašlací asistent Mechanická insuflace-exsuflace je metodou asistovaného kašle, která napomáhá odstranění sekretu z dýchacích cest pacienta dodáním pozitivního tlaku (insuflace) následovaného náhlým přepnutím do negativních hodnot (exsuflace). Pro efektivní expektoraci je u dospělých jedinců během výdechové fáze kašle nutné dosáhnout PCF alespoň 160 l/min. U zdravých dospělých a dětí starších 12 let se tato hodnota pohybuje mezi 360 a 1 200 l/min, u mladších dětí se mění v závislosti na pohlaví, věku a výšce. Dojde-li ke snížení PCF pod 120 l/min, je pacient ohrožen stagnací bronchiálního sekretu a tvorbou hlenových zátek s rozvojem atelektáz. Asistovaný kašel je kritickým bodem respirační péče o pacienty se SMA a může představovat jedinou možnost, jak sekret z dýchacích cest efektivně odstranit. Nastavené tlaky by měly být dostatečně vysoké k mobilizaci sekretu (nádechové a výdechové tlaky minimálně 30, ideálně až 40 cm H2O). Přesné hodnoty tlaků jsou však nastavovány respiračním fyzioterapeutem a odvíjí se od síly dýchacích svalů, spolupráce a věku dítěte.  Měření saturací pulsním oxymetrem je velmi užitečná pomůcka zejména u pacientů se SMA typu I a II, u kterých jsou projevy respirační nedostatečnosti modifikovány generalizovanou svalovou slabostí. U dítěte se SMA I může cyanóza předcházet objektivní známky ztíženého dýchání jako např. zvýšení dechové frekvence (děti s významnou svalovou slabostí jsou často v počátcích respiračního infektu tachykardické). Náhlý pokles saturace u bdělého pacienta se SMA pod 95 % může značit přítomnost atelektázy nebo obstrukce dýchacích cest hlenovou zátkou. Pokles saturace pod 95 % u spícího pacienta by měl vést k podezření na noční hypoventilaci nebo obstrukci dýchacích cest hlenem. Noční hypoventilace, spánková laboratoř Screening respirační nedostatečnosti by měl kromě měření pulsním oxymetrem zahrnovat i kapnografii – end tidal CO2 (EtCO2) nebo měření transkutánního CO2 (TcCO2) v bdělém stavu a spánkovou studii (polysomnografii) v případech, kdy je podezření na noční hypoventilaci. Provedení spánkové studie je doporučeno vždy při podezření na poruchu dýchání ve spánku nebo respirační selhání s následnou potřebou zahájení neinvazivní ventilační podpory (non invasive ventilation; NIV) Zejména u starších pacientů je třeba cíleně pátrat po symptomech spánkové apnoe nebo hypoventilace (chrápání, časté noční buzení, bolesti hlavy, noční pocení, nadměrná spavost a únava v průběhu dne).  Pacienti schopní spolupráce, tj. děti přibližně ve věku od 4 let, by měli při každé klinické kontrole absolvovat spirometrické vyšetření. V rámci vyšetření hodnotíme zejména dosaženou vitální kapacitu (vital capacity; VC) plic (pokles hodnot pod cca 40 % normy by měl vést k podezření na možnou noční hypoventilaci), která s progresí onemocnění v průběhu života klesá. Tvar křivky průtok/objem charakterizuje pomalý výdech se sníženým vrcholových výdechovým průtokem. Výjimkou mohou být pacienti se SMA III, kteří mají často normální hodnoty plicních funkcí. Dalším sledovaným je parametrem je FEV1 (objem vzduchu vydechnutý usilovným výdechem za 1 sekundu), jehož snížené hodnoty mohou prokázat případnou přidruženou obstrukční ventilační poruchu (např. průduškové astma). Spirometrie Podpora dýchání Podporu dýchání představuje a) neinvazivní ventilace nejčastěji s dvojúrovňovou tlakovou podporou (bilevel positive airway pressure; Bi-PAP) nebo b) mechanický ventilátor a invazivní ventilace cestou tracheostomie. Neinvazivní ventilace Neinvazivní ventilační podpora by měla být zahájena u všech symptomatických kojenců a imobilních pacientů před nástupem příznaků svědčících pro respirační nedostatečnost. Obvyklé indikace k zahájení NIV v domácím prostředí jsou hypoventilace nebo obstrukční spánková apnoe. Dalšími indikacemi jsou rekurentní pneumonie a atelektázy, pooperační péče, deformity hrudní stěny a respirační selhání během akutního respiračního infektu. Virové respirační infekty prohlubují slabost dýchacích svalů a zvyšují sekreci hlenu. V rámci pooperačních komplikací se setkáváme s obstrukcí horních cest dýchacích, hypoventilací i vznikem atelektáz, které zvyšují riziko respiračního selhání. Je prokázáno, že NIV má u pacientů se SMA I vliv na vznik deformity hrudníku a současně zlepšuje vývoj plicní tkáně Cíle NIV Krátkodobé cíle NIV jsou: Dlouhodobé cíle NIV jsou: zmírnění symptomů zlepšení celkové doby dušnosti; spánku; zlepšení nebo úprava zlepšení celkové kvality výměny krevních plynů; spánku; zajištění komfortu s dobrou zlepšení celkového funkčního synchronizací pacienta stavu; s ventilátorem; maximalizace kvality a délky minimalizace rizik života. a odvrácení intubace. Mouth piece ventilace Mouth piece ventilace Možnost 24 hodinové ventilace bez nutnosti tracheostomie – MPV pro denní podporu dýchání. S maskou pro noční režim. Prevence komplikací souvisejících s tracheostomií. Možnost volby pacienta, nezávislost a jednoduchá péče v domácím prostředí. Omezení komplikací s celodenním používáním obličejové masky (otlaky). Zlepšení sociální i estetické interakcee Invazivní ventilace Tracheostomie a invazivní ventilace jsou léčebnou metodou u pacientů, kde selhalo nastavení NIV. Toto rozhodnutí by mělo být pečlivě zváženo po důkladném rozhovoru s rodinou v kontextu klinického stavu a prognózy pacienta. Invazivní ventilace je nejvíce kontroverzní (resp. byla nejvíce kontroverzní do schválení prvních léčebných přípravků vedoucích ke zlepšení funkčního stavu) zejména v případě pacientů se SMA I. U pacientů se SMA jiného typu není zavedení tracheostomie primárně indikováno. U dětí se SMA I může být indikací nestabilita stavu při použití NIV, zvýšená kolapsibilita dýchacích cest nebo netolerance NIV pacientem. Je nutné mít na paměti, že zavedení tracheostomie vede k nemožnosti vokalizace a často k plné dependenci pacienta na ventilační podpoře. DUPV a Dech života – čas. JSI DOMA www.dechzivota.cz  https://dechzivota.cz/wp-content/uploads/2018/06/JSI- DOMA-5-2018.pdf https://dechzivota.cz/wp-content/uploads/2018/12/DUPV- Dech-zivota-JSI-DOMA-6-2018.pdf Pořad Klíč – DUPV https://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/1096060107- klic/217562221700018 Ortopedická péče Zabývá se prevencí i neoperačním (např. dlahování, korzet atd.) a operačním řešením kontraktur a skoliózy. Vyšetření by mělo proběhnout 1× ročně nebo dle stavu častěji. Svalová slabost u pacientů s onemocněním spinální svalové atrofie způsobuje: kontraktury, deformace páteře a zvyšuje riziko vzniku bolesti, osteopenie a zlomenin. Neuromuskulární deformity páteře Z funkčního hlediska je důležité si uvědomit, že převažující infantilní forma SMA, také však juvenilní (tedy I-III. typu SMA) prakticky vždy vede k invalidizaci pacienta a jeho odkázání na užití vozíku. Postupně se u pacientů vytvářejí končetinové flekční kontraktury a schopnost jejich vertikalizace a sebeobsluhy se tím zhoršuje. Protetika a Ortotika Protetika je součástí oboru ortopedická protetika a zabývá se aplikací protetických náhrad amputovaných nebo nevyvinutých částí těla s ohledem na kosmetický a funkční efekt. Protéza je externě aplikovaná pomůcka, která nahrazuje část chybějící končetiny, popř. celé končetiny. V určitých případech se používá k náhradě nedostatečně vyvinuté končetiny. Ortotika je součástí ortopedické protetiky a zabývá se indikací, konstrukcí a aplikaci ortéz. Ortéza je externě aplikovaná pomůcka, která je využívána k modifikaci strukturálních nebo funkčních charakteristik nervového, svalového a skeletálního systému (norma ISO 8549). Ortézy Ortézy Stabilizační ortéza pro sed Operační řešení neuromuskulárních deformit páteře Operační terapie těchto deformit páteře je často diskuzí protichůdných názorů Rozhodnutí o případném operačním řešení je vždy třeba pečlivě zvažovat a promýšlet veškeré důvody pro a proti ve vztahu k délce a kvalitě života daného pacienta. Rozhodnutí operovat musí být podloženo stanovením prognózy základního onemocnění a dokonalým komplexním vyšetřením všech vitálních funkcí postiženého. Principem operační léčby je korekce deformity za pomocí spinopelvické fixace, zahrnující do instrumentace a následné kostěné fúze nejen samotnou páteř, ale i pánev. Prakticky všichni pacienti jsou operováni ze zadního operačního přístupu. Přední přístupy nejsou doporučované především kvůli dlouhému charakteru deformity, zavzetí pánve do deformity a primárnímu snížení kardiovaskulárních funkcí.. Operační řešení Kompenzační pomůcky Speciální rehabilitační, resp. kompenzační pomůcky umožňují nebo usnadňují provádění základních všedních činností pacienta v domácnosti po propuštění z nemocnice. Jejich preskripce vychází z typu postižení, individuálních schopností klienta i znalosti uspořádání jeho domácnosti. Pacienti, kteří používají kompenzační pomůcky, jsou na tom kromě emočního omezení rolí a kromě fyzické funkce, kde je to však zanedbatelné, podstatně lépe, nežli ti, kteří pomůcky nepoužívají. Kompenzační pomůcky přispívají ve většině aspektů ke zlepšení kvality života u chronicky nemocných pacientů. Proto by bylo vhodné při spolupráci s chronicky nemocnými pacienty vybírat a doporučovat vhodné a potřebné kompenzační pomůcky, které by umožňovaly zlepšení kvality života klienta. Odborná literatura a webové odkazy https://www.csnn.eu/casopisy/ceska-slovenska- neurologie/2020-supplementum-2-2/lecba-spinalni-svalove- atrofie-125584 SMA v souvislostech https://www.grada.cz/spinalni-svalova- atrofie-v-souvislostech-8880/?gclid=CjwKCAiA65iBBhB- EiwAW253W4j__fx6WoAW0_xW2932dZ95toVR8REJSh- DaEK78o01hzaJQWuwGhoCUVUQAvD_BwE https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/1750-1172-6- 71?optIn=false https://www.ceskatelevize.cz/porady/1096060107- klic/211562221700014 www.smaci.cz