Preoxigenación en Cirugía (PDF)

Formas de preoxigenar hay varias, sólo hablaremos de animales pequeños, Anestesia inhalatoria porque los más grandes son más difíciles de manipular. La tabla muestra cuánto...

Formas de preoxigenar hay varias, sólo hablaremos de animales pequeños, Anestesia inhalatoria porque los más grandes son más difíciles de manipular. La tabla muestra cuánto alcanzamos de FiO2 (fracción inspirada de oxígeno). El aire ambiental tiene 21% de FiO2, por lo cual, el aire que respiramos no es lo Historia mejor para aumentar la concentración de oxígeno, por eso se hace bajo una fuente que nos dé el 100% desde su base, es decir, vamos a poner al animal En 1727 Hales descubre el O2. bajo alguna fuente anestésica, pero de ahí a que le llegue el 100% a ese 1842 Clawford y clarc experimentaron con el éter (cloroformo), pero animal no va a ocurrir porque muchas veces se va a mezclar con el aire sin publicarlo. ambiental. Hay técnicas que son invasivas o no invasivas, la máscara de 1846 Morton realiza una extirpación de nódulo en el cuello con éter oxígeno da al menos un 60% de aumento de la FiO2, no se logra un 100%, y publica la acción del éter. porque esa máscara tampoco puede estar cerrada, ya que necesitamos un 1953 se crea el ASA. poco de abertura para que exhale. La intubación es la más invasiva necesitamos al animal inconsciente y se Antes de conectar a un paciente por un tubo tiene que pasar por la alcanza mayor a un 60% y es la que puede ser más cercana al 100% de premedicación y después la inducción. Hay que realizar una oxigenación, haciéndola más efectiva. preoxigenación antes de la intubación. Preoxigenación Hay que recordar conceptos de fisiología que son el transporte de oxígeno y cómo este transporte va ocurriendo desde que el eritrocito pasa por el pulmón, se satura de oxígeno a través de la hemoglobina que tiene 4 grupos de Fe que son el grupo hemo, donde cada uno puede captar una partícula de oxígeno, y cuando se unen todas está saturada. Puede que no tenga las 4 partículas y tenga 3 o 2, va a depender de la condición del paciente. En sanos capta las 4. La preoxigenación sirve para que esa hemoglobina se sature, es decir, Para hablar de concentraciones de oxígeno, cómo llega al intercambio nos aseguramos de que estén las 4 moléculas de hemoglobina unidas a gaseoso y cómo se desaturan los animales hay que recordar la curva de un oxígeno, y eso sirve para cuando hay situaciones como una disociación de la hemoglobina. intubación donde sabemos que hay depresores ventilatorios y donde además la maniobra de la intubación no es tan rápida ni tan certera, La hemoglobina es una proteína que está dentro de los eritrocitos y va a pueden haber complicaciones generando una desaturación, es decir, la transportar el oxígeno a través de estas uniones de Fe que están dentro del hemoglobina ya no va a estar tan unida al oxígeno y podemos tener grupo hemo, cada uno unido con una partícula de oxígeno va a hacer que se niveles de presión arterial de oxígeno que van a caer y eso va en sature, por ejemplo, la mioglobina (hemoglobina que está en el músculo) desmedro de la vida del paciente. tiene una sola partícula de oxígeno, tiene una sola posibilidad de unión, por lo cual, tiene una afinidad mayor que la hemoglobina general que tiene 4 Entonces cuando saturamos aseguramos que la capacidad residual posibilidades. Entonces la afinidad del oxígeno a la hemoglobina va a funcional que es cuando queda un poquito de aire cuando exhalamos depender de ciertas circunstancias y va a ir cambiando en relación a los de manera forzada, aunque saquemos todo el aire va a quedar un tejidos (ej. distinta es la afinidad en el tejido pulmonar a la de los tejidos poquito en el alvéolo. Con la preoxigenación aseguramos que ese periféricos). poquito de aire esté lleno de oxígeno, haciendo que de 2-3 min de que si ocurre algún accidente o no se puede intubar fácilmente, tenemos ese La unión es reversible, es decir, se va a unir y se va a soltar la hemoglobina rango de tiempo para actuar, del oxígeno en algún momento, porque sino no pasaría el oxígeno de la sangre a los tejidos, se necesita que sea un transporte no que sea constante. Si la presión arterial de oxígeno (PaO2) baja de 80 mmHg y la Hay circunstancias donde eso se altera, por ej. cuando hay intoxicaciones saturación (SpO2) baja del 95% hay una hipoxemia. con el monóxido de carbono, la unión de este con la hemoglobina es más estable que la que tiene con el oxígeno, por eso se favorece esa unión y esa El gráfico muestra que si preoxigenamos al paciente y le damos estos intoxicación es tan complicada. 2-3 min de preoxigenación, la concentración de oxígeno en territorio venoso, en los capilares alveolares, nos va a dar tiempo, si lo Va a depender de condiciones como el pH, el CO2, los hidrogeniones sobre preoxigenamos 30 segundos nos da poquito tiempo, pero si lo cómo se va a favorecer la unión de la hemoglobina y el oxígeno y la entrega preoxigenamos más de 2 min nos da más tiempo y vamos a alcanzar a los tejidos, esto es la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. una buena oxigenación, nos da 2-3 de reacción antes de que genere una desoxigenación. Foto: paso de la hemoglobina por un alvéolo. El saquito o alvéolo va a estar cargado de oxígeno y va a generar una presión, la presión parcial de oxígeno Un paciente enfermo va a tener una reserva de oxígeno menor que uno (PaO2) también va a influir en cuánto se va a unir el oxígeno a la sano, por lo cual, su posibilidad de desaturación es más alta. hemoglobina. En el capilar pulmonar en la foto hay 40 mmHg donde llega la sangre venosa cargada con poco oxígeno y a medida que va pasando por el alvéolo va a aumentando la presión haciendo más rápido el ingreso del oxígeno a la hemoglobina, por esto y por otras condiciones el oxígeno es captado rápidamente por el eritrocito y su hemoglobina y lo transportan. A la inversa en los tejidos, en vez de captar oxígeno se ceda el oxígeno. Esto ocurre normalmente. La preoxigenación (PO) en anestesia consiste en la administración de oxígeno (O2) al 100% de volumen antes de la inducción, con el fin de aumentar las reservas de O2, en particular la capacidad residual funcional (CRF), y retrasar así la aparición de hipoxemia en la fase de apnea y en las maniobras de intubación. La curva de disociación de la hemoglobina es muy importante para la Los caninos normales son fáciles de intubar, los braquicefálicos son difíciles anestesia, ya que hay que entender que hay condiciones tanto al igual que los felinos. fisiológicas como patológicas donde esta condición cambia. En roedores y conejos es más difícil aún, se hace con el cuello bien estirado. Tenemos una curva sigmoidea como está cargada de estos 4 grupos y a En equinos se hace a ciegas, sólo se pasa el tubo, pero tienen la laringe muy medida que va pasando por el pulmón se está cargando de oxígeno va fácil de abordar 90% entra a la tráquea (cae más fácil en la tráquea, en subiendo de manera ascendente, pero no es una recta, le cuesta a la caninos y felinos cae más fácil en el esófago). hemoglobina saturarse, hasta que llega a una constante que es el 100% de la saturación con una presión de oxígeno que llega alrededor de 100 Para acceder a la vía aérea: mmHg. Mantener a mano laringoscopio: ideal en Si bajamos la cantidad de oxígeno, la curva cae rápidamente y menor hoja recta (miller). desaturamos rápidamente, por eso es tan importante la preoxigenación, porque la unión de la hemoglobina con el oxígeno no es estable, y hay condiciones donde la curva se desvía, hacia la izquierda o derecha. Tener 2 tamaños por lo menos de tubo orotraqueal, estos tienen un conector que va hacia un dispositivo (ambú, circuito cerrado o ¿Cuándo va a existir una curva con desviación hacia la izquierda? abierto) y tiene una punta que tiene el cuff el cual sirve para Cuando la curva esté bajo condiciones fisiológicas o patológicas permeabilizar la vía aérea, en caso de colapso de la vía aérea el como porque ejemplo cuando hay hipotermia, alcalosis respiratoria o tubo permite ventilar. No se fija con el tubo, ya que el cuff debe estar sistémica, cuando hay aumento de DPG que es una molécula de inflado para sellar la tráquea para que precisamente si el animal residuo del eritrocito (sangre venosa). Todas estas condiciones regurgita o tiene contenido no pase a la vía aérea, la insuflación hacen que el oxígeno se desvíe hacia la izquierda, es decir, el tiene que ser alrededor de los 25-30 mmHg, porque más que eso sí oxígeno está menos a fin con los tejidos. Gráficamente ocurre que el lo insuflamos más vamos a comprimir la vasculatura de la tráquea oxígeno está unido a la hemoglobina, va a pasar por los tejidos y no generando una isquemia que puede pasar a necrosis. En pacientes le entrega el oxígeno se queda unido en la sangre, como ejemplo que están intubados por muchas horas se desinsufla, se reposiciona cuando la gente tiene hipotermia severa se empiezan a quedar y se vuelve a insuflar. dormidos ya que no llega oxígeno al cerebro porque se encuentra detenido en la sangre. Debemos tener vías venosas permeables por si al animal le pasa algo tenemos manejo Curva hacia la derecha: farmacológico. Hay aumento de la temperatura, aumento de la posibilidad de generar Los tamaños de los tubos se escogen en hidrogeniones o disminución del pH. En el ejercicio el músculo necesita relación al tipo de animal y al tamaño de la vía recibir oxígeno, por lo tanto, se necesita que la unión de la hemoglobina aérea. El tubo tiene que alcanzar con el oxígeno no se quede en la sangre sino que fácilmente se la pase aproximadamente el 80% del diámetro de la al músculo y este se oxigene. En pacientes acidoticos la hemoglobina tráquea y el 20 % que queda de espacio se con el oxígeno van a tener una unión menos a fin y pase más fácil al insufla el cuff y se ocupa. tejido. Los neonatos no tienen cuff, ya que no pueden abordar mucha presión en ¿Qué significa que la curva se desplace? la tráquea. Efecto Bohr: la afinidad del oxígeno por la hemoglobina, se relaciona con el pH sanguíneo. No hay que traccionar mucho la lengua ya que se puede desgarrar la base PH disminuido, acidosis, se desplaza la curva hacia la derecha. Hay de la lengua o edematizar. menor afinidad de O2 al interior de la célula. El oxígeno se libera desde la célula más fácilmente a los tejidos. Los cartílagos aritenoides en los gatos son muy reactivos y a veces hacen Si el pH aumenta, alcalosis la curva se desplaza a la izquierda. colapsos laríngeos, se cierra como cuando comemos una pepa de ají, y si esa situación no se revierte es complicado, para evitar eso hay 2 condiciones, un buen plano anestésico y además se debe hacer una topicación de anestésico local sobre los aritenoides, no se inyecta se ponen unas gotitas. Los reptiles no tienen epiglotis, por lo tanto, su intubación es muy fácil. En pacientes felinos se hizo un estudio que reveló cosas que sucedían en las intubaciones prolongadas en estos pacientes, esto era que se les ponía abre bocas, manteniéndole la boca abierta todo el proceso quirúrgico, y se observó que habían pacientes que salían ciegos, la razón es porque por anatomía el gato al abrir la boca comprime la arteria maxilar que nutre a la arteria oftálmica, además es fuente de perfusión hacia el cerebro y retina. Entonces se propone que no se les abra la boca a los gatos de manera permanente, además genera mucho dolor en los músculos maseteros. Cuando ya pasamos por el proceso de preoxigenación vamos a hacer la intubación. Intubación Intubar a un paciente braquicefálico es complicado por el paladar blando elongado y su macroglosia, el pug es el peor, luego el bulldog francés y luego el inglés. La sujeción se debe realizar desde el diastema ya que si agarramos la mucosa podemos desgarrarla. Forma incorrecta de sujeción  Hay otro estudio del tiempo que tiene que transcurrir para cuando ponemos la lidocaína al animal y es de 45 seg de latencia. El efecto lo van a ejercer por algunas condiciones. La farmacodinamia es cuando alcanzan el receptor gabaérgico y si van a necesitar alcanzar una presión parcial, esto quiere decir que, por ejemplo cuando se dijo que el eritrocito pasa por el pulmón le llega una presión de oxígeno que como es a nivel pulmonar la hemoglobina rápidamente agarra oxígeno, en este caso es similar, cuando el anestésico está en una alta concentración en el alvéolo, ya que se pone por vía inhalatoria, le damos una buena concentración lo que llega al alvéolo, es ahí donde se hace el intercambio, en la membrana alvéolo capilar, el anestésico se va a dar una vuelta extra ya que no es Anestésicos inhalatorios inyectable. Primero debe llegar al pulmón, en el pulmón al alvéolo, a esa Fármacos capaces de generar anestesia por vía inhalada. pequeña membrana que se llama alvéolo capilar y ahí contactarse con la La mayoría vienen en forma líquida y son altamente volátiles, es decir, sangre y desde esa sangre llegar al cerebro y por eso debe alcanzar si ponemos un poco en un pocillo rápidamente va a desaparecer, si no presiones óptimas a nivel pulmonar, una presión parcial alveolar adecuada fueran así costaría que pasara a ser un gas. para que se alcance esa concentración y pueda pasar al capilar. Su órgano blanco es el cerebro, es donde llegan y hacen efecto. Se van a relacionar con el receptor gabaérgico (hiperpolariza la neurona En el organismo los componentes pasan de más concentrado a menos y deprime la función cerebral) en la subunidad A. concentrado. Pueden mostrarse como vapor o gas y ejercen efecto en el SNC con ingreso por la vía respiratoria. ¿Cómo ejercen su efecto? Si escribo cosas 2 veces explicado de otra forma Mecanismo de acción en estudio, pero se ha demostrado acción en el es porque agregué lo del ppt aparte de la explicación de la profe. receptor GABA A. Presentan baja potencia, pero alta eficacia por este receptor. Los anestésicos inhalatorios necesitan alcanzar una presión parcial Disminuye el potencial de acción, se hace más negativo de -50 a -70 y óptima para adquirir el estado de anestesia en el encéfalo. la neurona se activa. Esto se relaciona con la presión parcial alveolar (PPA) que adquiere en tejido pulmonar y es semejante su concentración en otros tejidos del organismo. La PPA está determinada por el ingreso del gas anestésico hacia el alvéolo y la captación del gas desde el alvéolo a la sangre arterial para llegar al cerebro. Cuando hacemos que un paciente inhale estos gases, van a ir pasando por etapas, esto ocurre cuando hacemos anestesias sólo con gases, por ejemplo, en animales exóticos que se ponen en una campana o mascarilla y pasa sólo gas, el cerebro no pasa directo a la anestesia, pasa por etapas. Con el gráfico podemos ver cómo el cerebro se va inhibiendo. Al comienzo la primera concentración que se alcanza en el cerebro directamente genera amnesia, no van a haber recuerdos en ese animal, después va a generar inconsciencia, pero puede estar inconsciente y todavía no estar inhibida la parte motora, lo que quiere decir que se necesita una mayor concentración para tener inmovilidad que por lo menos necesitamos inmovilidad e inconsciencia. Lo bueno que tenga una amnesia es que como no tiene inhibida la parte Anestésicos inhalatorios volátiles y gaseosos motora, se mueven, pero están sin memoria, se pueden pegar, maullar El isofluorano y sevofluorano son los que más veremos. Son muy volátiles, en caso de los gatos, ponerse agresivos, etc. después no se acuerdan, es decir, son líquidos que a temperatura ambiente y una presión hay que comunicar que no se van a acordar de eso y que pueden pasar atmosférica habitual se van a volatilizar rápidamente. El halotano también ese tipo de cosas a los tutores para que no se asusten. No va a tener la tiene estas características, pero ya no se usa mucho. retención en el sistema límbico. El óxido nitroso es el único que viene en forma gaseosa. Tienen colores establecidos a nivel mundial: isofluorano (morado) todo lo Amnesia: lóbulo temporal, amígdala, hipocampo. que se relaciona con este (frasco, vaporizador, etc.) es morado, sevofluorano (amarillo), halotano (rojo) y el óxido nitroso (azul). Esto Inconsciencia: se alcanza cuando el anestésico inhibe la corteza se hace por medidas de seguridad. cerebral y el tálamo. El gas anestésico debe lograr una solubilidad en sangre, ya que es un gas, Inmovilidad: acción sobre médula espinal (suprimen la respuesta de como una botella burbujeante en donde todas las partículas gaseosas tienen retirada refleja). que solubilizarse en la sangre o no van a llegar a ningún lado. El cilindro de oxígeno es verde. La solubilidad de un gas es la capacidad de disolverse en un disolvente (líquido/sangre).  Es parecida a la gráfica que mostró en la clase de TIVA en donde al inyectar un Factores determinantes de los anestésicos fármaco va a haber más concentración en el plasma, de ahí pasaba hacia el inhalatorios cerebro donde en algún momento se equilibraban y desde el cerebro cede fármaco hacia el plasma y alcanza la metabolización y la eliminación. El efecto es a nivel cerebral, pero tanto la entrada del gas anestésico como la La primera foto muestra como el gas está en concentraciones altas en la eliminación van a ser a nivel pulmonar, hay algunos que tienen algunos grados parte alveolar (azul). Cuando estamos dando un anestésico de metabolización a nivel de otros órganos, pero la gran masa están recientemente, la concentración mayor va a estar en el alvéolo, todavía ocurriendo en el pulmón. no se llega a un equilibrio en sangre, sino que, hay muchas partículas tratando de ingresar hacia la sangre, por eso en la 1ra foto hay mayor En la primera gráfica hay una alta concentración de gas, si dimos el gas, este concentración y mayor presión en el alvéolo a diferencia de la sangre está entrando por el pulmón hacia la membrana alvéolo-capilar la cual tiene que hay una menor cantidad. Después se van a generar equilibrios, y poquito gas al comienzo, ya que está pasando de a poquito y de a poco va cuando se genere el equilibrio tanto en el alvéolo como en la sangre haciendo que vaya aumentando la concentración en la sangre, luego va a también se va a relacionar con un equilibrio en el órgano diana que es el llegar al cerebro y se va a comenzar a anestesiar al animal y va a pasar por las cerebro. Esta etapa es la mantención porque está todo equilibrado, etapas vistas. vamos a tener equilibrio tanto en el ingreso y alcanzamos una concentración adecuada para solubilizar en sangre y después iremos a Después estamos dando constantemente una concentración de ese fármaco, la inversa. por lo tanto, todo el rato va a haber una concentración que está llegando al alvéolo, que la está recibiendo la membrana, que está llegando al cerebro y La última foto es cuando tenemos mayor concentración en sangre y eso va a hacer que el animal esté constantemente anestesiado en la etapa de menor en el alvéolo. Va a ocurrir que desde la sangre va a ceder el mantención. anestésico o lo que queda hacia el alvéolo por diferencias de concentraciones y ahí el alvéolo va a sacar el residuo que queda en el Después lo queremos despertar, queremos que el fármaco salga del cerebro paciente y va a empezar a despertar el animal. hacia los tejidos que son de eliminación, en este caso va a ocurrir igual que la vez anterior, tenemos una mayor concentración en sangre porque le sacamos Al comienzo tenemos una cantidad que está intentando el equilibrio, el la anestesia inhalatoria, sólo le estamos dando oxígeno, entonces lo que le va gas está entrando hacia la sangre y va a depender de 2 situaciones: una a estar pasando al paciente es que del cerebro sale el fármaco, hay una mayor es la concentración de este gas en la fase inspiratoria, o sea la presión concentración en sangre, y la sangre tiene que entregar el fármaco al órgano parcial que está recibiendo ese alvéolo y también de la ventilación. de eliminación que es el pulmón, ya que es un gas. El pulmón va a recibir esta Si le damos un gas a un animal, le pusimos una concentración alta de alta concentración y como el alvéolo ya no tiene la cantidad que le estábamos un fármaco porque queremos llegar rápidamente al equilibrio, vamos a dando ahora tiene poquito y por diferencia de concentraciones lo que va a esperar el equilibrio y después la mantención, y por ejemplo, pasa lo pasar es que a nivel de ventilación alveolar vaya eliminándose el fármaco. que es muy frecuente en donde hay una baja de la frecuencia respiratoria o hay una apnea directamente, qué va a pasar en ese Por eso se habla de que esta anestesia es más segura, ya que al cortarla y ingreso de gas si el animal se queda sin respirar: no hay ingreso. Es una disminuirla uno va evaluando los planos, y si queremos sacar a un animal de la condición muy importante para que la anestesia se efectúe de manera anestesia sólo necesitamos la competencia pulmonar para que salga correcta y es por eso también que la anestesia inhalatoria cuando rápidamente, pero no es sólo eso la acción del fármaco, también hay tenemos conectado al paciente no lo podemos dejar de observar, repercusiones hemodinámicas importantes. porque si ese animal deja de respirar por los fármacos depresores que estamos dando baja la frecuencia respiratoria y deja de hacer una Para que se capte el anestésico necesita que se solubilice en la sangre y que buena ventilación y empieza a despertar del anestésico, porque se además exista un gasto cardíaco, ya que se necesita que pase sangre por el necesita que el animal ventile para que ingrese el anestésico a su pulmón para que se capte el fármaco y además que tengamos una gradiente cuerpo o si no no va a poder entrar, es lo mismo que dar un anestésico alvéolo-capilar. endovenoso y le tapáramos la vía venosa. Al ingreso tiene que haber una mayor concentración en la inspiración del Farmacocinética de los gases gas anestésico, o sea que nosotros vamos a dar una mayor cantidad para que se genere este equilibrio y después se mantenga y ademas Tenemos algunas leyes, pero inicialmente lo que vamos a tener es que el necesita que exista una ventilación. También se necesita que el pulmón fármaco va a llegar y cuando necesitamos hacer una anestesia inhalatoria, esté competente, no le vamos a dar una anestesia inhalatoria a un necesitamos al comienzo tener una mayor presión parcial del anestésico paciente que quizás tiene un porcentaje de capacidad pulmonar casi hacia el cerebro, que es la presión cerebral (fórmula de equilibrio inexistente. En la TIVA una de las condiciones comparatorias que era PA=Pa=pcerb). positiva frente a la inhalatoria es precisamente los animales con compromisos pulmonares. El pulmón debe estar sano y con buena Cuando esta presión del cerebro se equilibra con la presión arterial del mismo perfusión, necesita una membrana alvéolo-capilar con una buena fármaco, y se genera un equilibrio con el ingreso del anestésico, vamos a llegada de sangre, sino no se puede transportar el fármaco. estar en la etapa de mantención, esto va a ocurrir porque ya le dimos una alta La captación tiene que ver con la solubilidad del gas, del gasto cardíaco concentración al inicio, lo estabilizamos, le llegó el fármaco al cerebro, no y la gradiente de presión parcial alvéolo-capilar. necesitamos que todo el tiempo sea esa alta concentración, después se regula lo que se necesite del anestésico, se baja la concentración y ahí Cantidad de ingreso de gas anestésico depende del: hacemos que se establezca una cantidad que está ingresando hacia el 1. Concentración inspiratoria. pulmón, que se está equiparando con lo que está llegando hacia la sangre y 2. Ventilación alveolar. que desde la sangre está llegando al cerebro, si se dice que para que el paciente esté anestesiado como tal, la concentración a nivel cerebral es el Captación de gases anestésicos desde alvéolo a sangre arterial: doble que la del plasma, pero uno igual llega a un estado de equilibrio. 3. Solubilidad del gas. 4.Gasto cardíaco. Cuando llegamos al equilibrio vamos a tener que hacer una gradiente en la 5. Gradiente de presión parcial alvéolo-capilar. sangre, porque este gas va a necesitar algunas condiciones para estar disuelto en la sangre, no es tan fácil. Una de ellas es la presión parcial que alcanza. Acuérdense cuando se habló 1. Gas con mayor de la curva de disociación de la hemoglobina, la presión parcial de oxígeno es concentración en más alta en el alvéolo, hay mayor cantidad de ingreso de oxígeno en ese alvéolo (inicio). lugar, por lo tanto, se alcanzan mayores presiones, y eso va a ocurrir también con los anestésicos, vamos a tener una mayor presión de gas anestésico que está entrando a ese alvéolo, y eso va a hacer que por la ley de Henry tengamos una mayor cantidad de disolución en la sangre. Ejemplo de la profe: se lo imagina así como si no hay nada que esté 2. Gas en empujando o haciendo presión del gas que es soluble que su estado natural equilibrio en es estar en el aire, necesita algo que lo empuje hacia la sangre para que ambos sectores. mantenga la disolución, es como cuando destapamos una bebida y el gas se va, eso significa que hay una presión dentro de la botella, lo mismo ocurre con la presión parcial de los gases disueltos en la sangre (O2, Co2) necesitan una presión que esté empujando hacia la disolución. 3. Mayor concentración en sangre (final). Esa presión parcial del anestésico inhalatorio al comienzo va a ser mayor para equilibrar el gas que está ingresando hacia la sangre. Siempre los Captación del agente anestésico gases en sangre necesitan una presión, el oxígeno también tiene una presión parcial que es alrededor de 100 mmHg. La presión atmosférica afecta la disolución del oxígeno en la hemoglobina. Entonces estos gases van a tener una solubilidad. Cuando nosotros tenemos distintos gases va a haber algunos que se van a disolver más fácil en la sangre y para otros va a ser más difícil y cuánto se disuelve en sangre nos va a dar la velocidad de inducción, porque esto genera que el gas anestésico entre más fácil se disuelve en sangre ¿Nosotros queremos que este gas esté disuelto en la sangre o que rápidamente llegue hacia el tejido cerebral y ahí se retenga? Queremos que llegue al tejido cerebral. Si el coeficiente de partición sangre-gas es alto, o sea el gas se disuelve mucho en sangre, esa fila de sangre le va a costar mucho más llegar al cerebro y esa inducción va a ser más lenta. Un coeficiente de partición bajo quiere decir que la inducción va a ser más rápida porque a ese gas no le va a gustar estar disuelto en la sangre, no es su lugar de afinidad, le es más fácil meterse al tejido, en este caso el cerebro. Entonces ese coeficiente de partición que es representativo de la solubilidad de los Resumen anestésicos nos va a dar la velocidad de dilución. Qué quiere el diseño farmacéutico que estos gases tengan un coeficiente de partición bajo para Coeficientes BAJOS: baja solubilidad, captación de tejidos LENTA… pero que rápidamente se induzca al paciente. Así han ido evolucionando los RÁPIDA INDUCCIÓN ANESTÉSICA. anestésicos, el halotano era mucho más lento, el isofluorano más rápido, Coeficientes ALTOS: alta solubilidad, mayor captación por los tejidos… porque rápidamente alcanzan una llegada al cerebro. pero LENTA INDUCCIÓN ANESTÉSICA. Uno piensa que porque está equilibrado en sangre, el coeficiente es alto, Ingreso de los A. Inhalatorios pero no es así, el coeficiente si es de partición donde el gas alcanza una llegada al buen equilibrio en sangre y le gusta ese tejido y le gusta difundir La transferencia desde el pulmón a la sangre y de esta a los tejidos se en sangre, va a retardar la llegada hacia el cerebro. Este concepto es muy produce siempre por el efecto de un gradiente de concentración o presión importante, ya que habla de la solubilidad y de la velocidad de inducción. parcial. Se presentan 3 fases: Entonces vamos a tener un gas anestésico inhalado líquido y vamos a 1. Fase de inducción: transferencia de gas hacia los tejidos (cerebro que es pasar rápidamente hacia la sangre y este va a pasar rápidamente al donde hace un mayor efecto y otros órganos) cerebro, a diferencia del halotano que tiene un coeficiente de partición 2. Fase de mantención: no existe gradiente de presiones entre tejidos, el alto, por lo tanto, queda captada una gran concentración en sangre y le flujo neto es nulo, la sangre va a estar equilibrada con el alvéolo y el cuesta pasar hacia el cerebro. órgano diana (cerebro). 3. Fase de recuperación: cuando se retira el agente e invierten las Lo ideal es que la inducción sea rápida. gradientes y el agente sale de los tejidos hacia la sangre y pulmones. Primero el fármaco va a estar entre la sangre y el alvéolo de manera Si el coeficiente de partición es bajo también se va a eliminar rápido el gas constante y después sólo en el alvéolo y ahí se elimina. inhalatorio, ya que como no le gusta la sangre se entrega rápido al alvéolo y desde ahí sale rápido, reneterlo en sangre es tener el anestésico más Y esta es la dinámica que va a ocurrir cuando nosotros observamos de tiempo dando vuelta manera más dinámica cuando vemos al animal anestesiado en donde los diales de los vaporizadores se ponen más altos, después se alcanza algún Si la solubilidad es mayor el coeficiente de partición es mayor. equilibrio, pero siempre hay que pensar que esto es dinámico siempre. Los anestésicos inhalatorios tienen efectos importantes que no son menores, entonces uno no puede pensar en hacer una anestesia inhalatoria, dejarlo en X porcentaje todo el tiempo y después no observar que quizás después necesitamos un mayor o menor requerimiento. Anestesia en estado de equilibrio  Siempre la cantidad de anestésico inhalatorio y la cercanía hacia la CAM Concentración alveolar mínima (CAM) la va a establecer si además de esa anestesia vamos a estar con otros coadyuvantes, habíamos hablado de que la anestesia equilibrada la La potencia del fármaco está determinada por cuándo se alcanza la vamos a alcanzar cuando normalmente damos más de 1 técnica, por concentración alveolar mínima (CAM) y eso va a hablar del coeficiente ejemplo, además de la anestesia inhalatoria vamos a dar una infusión de de partición y de la solubilidad. un analgésico o le vamos a dar una muy buena premedicación que da un buen soporte de analgesia y relajación muscular, además le pusimos un La CAM es el concepto de concentración alveolar mínima, de qué bloqueo, etc. todo eso suma entre más fármacos damos menos dosis estamos hablando? Del fármaco anestésico, esta concentración alveolar damos de todos y eso igual corre para los anestésicos inhalatorios. mínima es como cuando se habla de los anestésicos inyectables, la concentración mínima efectiva, sólo que aquí se va a evaluar a nivel de Si no tenemos nada y sólo le vamos a poner anestesia inhalatoria y los alvéolos, se necesita que mínimo exista X concentración para que el estamos cercanos a la CAM el animal se nos va a mover, porque animal no se mueva. probablemente el estímulo no va a ser quirúrgico. Cuando se determinan las CAM de los distintos anestésicos inhalados De qué va a depender de si yo estoy cercano a la CAM o no en la distintas especies, porque cada especie tiene su propia CAM, de (aumentan o disminuyen los requerimientos): su propio anestésico se hacen estudios poblacionales, por ejemplo, quiero probar un fármaco nuevo y a todos les voy a poner anestesia inhalatoria, a todos los vamos a conectar y les vamos a ir dando algunos grados de concentración del anestésico, cuando uno dice que la CAM es Factores que afectan la CAM del 50% es cuando yo alcanzo que la mitad de la sala con un estímulo pequeño, no quirúrgico como por ejemplo comprimirle la cola al gato, apretarle la pata al perro, cosas mínimas, el 50% que en este caso en el ejemplo nos está usando a nosotros nos va a apretar con una pinza hemostática la piel y el 50% de la sala no se mueve, esa es la CAM que se alcanzó con un 2% para ese fármaco en la especie humana. Esto lo dice porque para el gato tiene CAM un poco mayores que otras especies en los distintos fármacos, por eso está determinado para cada especie. Otra cosa importante es que el estímulo no es quirúrgico, no podemos porque nos aprendimos la CAM del perro que es 1,4, dejarla en 1,4% y piensan que con eso se puede hacer una cirugía, no es así, es lo mismo que tenemos para determinar un poco la dosis, porque (aquí viene lo de la explicación de lo del isofluorano de la página anterior) si nos dicen que el isofluorano tiene del 1 al 5% dónde en ese porcentaje está el que el animal esté en un plano quirúrgico, y para eso sirve el estudio de la Los animales que están aumentados en sodio todas las drogas que sean CAM, para decir que en 1,4 tenemos a la mitad de la población que no estimulantes del SNC, por ejemplo, si se nos está descompensando un se mueve, pero la posibilidad de que mi paciente se mueva o si le hago paciente y le dimos un vasopresor vamos a potenciar la actividad del cerebro, un estímulo mayor quede corto con ese porcentaje es un riesgo. por lo tanto, vamos a requerir de más anestésico. Si le pusimos 1 de isofluorano a un paciente, la posibilidad de que se Animales que vienen con compromisos importantes como shock necesitan mueva es altísima, ya que el CAM es de 1,4, si le ponemos 4 la menos requerimientos anestésicos. anestesia va a ser más profunda, ya que es una dosis mayor. Todo lo que potencie la anestésica como la técnica TIVA disminuyen la Piensen que por ejemplo para generar amnesia hay que dar 25% y para cantidad de CAM. intubar hay que generar una mayor CAM, pasarse del 100%, porque o si no no vamos a alcanzar el requerimiento de la inconsciencia del animal o Por eso es dinámico, por eso además dentro del procedimiento hay momentos de una persona. de la cirugía donde se requiere de una mayor profundización y otros donde se requiere una menor (mantención). Efectos de los A. Inhalatorios Tablas de distintos anéstesicos en relación a los perros y gatos y en el equino que es donde más se usa. En el isofluorano en el paciente equino es de 1.3, es similar al perro, pero en el gato es una concentración mayor A altas concentraciones podemos deprimir la actividad cerebral, lo cual se porque su especie necesita un requerimiento mayor. puede evaluar con un electroencefalograma (EEG), para ver cuánto se está deprimiendo la función. A nivel respiratorio genera depresión, por lo cual hay que tener cuidado con cuánta depresión respiratoria tengo, ya que si no está ventilando o sufre una apnea se comienza a despertar (se va a superficializar). Equino A veces uno genera una depresión respiratoria cuando son cirugías a nivel torácico y no se mueva tanto, de manera controlada. También para aumentar el CO2 en una hipocapnia. Cuando hay una depresión por el anestésico se baja la concentración (siempre vigilando el plano) y esto rápidamente va a revertir la situación y junto con eso se hace una ventilación asistida y si hay ventilador se apoya la ventilación. Hay que fijarse por qué ocurrió, el plano anestésico y revertir la situación que está Ejemplo, si nosotros estamos en un práctico y queremos partir una provocando que esa respiración sea deficiente. anestesia, partimos nuestra conexión con el paciente y le damos un anestésico inhalatorio vamos a estar próximos en la CAM, por sobre la Estos fármacos inhiben la funcionalidad de los cilios traqueales y la vía aérea, CAM o bajo la CAM (al comienzo), se debe elegir sobre la CAM, ya que al entonces predisponen a la contaminación. comienzo de la anestesia debemos dar un aumento de la presión parcial de ese anestésico para que alcance el equilibrio, si no la posibilidad de También generan un grado de irritación de la vía aérea. Hay algunos como el que alcance el equilibrio va a ser mucho más lenta y menor. Por ejemplo halotano que ya casi no se usa porque irrita mucho la vía aérea. si le dimos un 3% en algún momento se va a generar un equilibrio, después nos vamos a acercar a la CAM o vamos a estar más bajos de la Deprimen la actividad de los músculos intercostales que mantienen el CAM? Se acerca a la CAM, pero siempre hay que tener presente que es diafragma. Estos músculos son los que más participan a nivel respiratorio. Por el 50% de la población que no se movió bajo un estímulo NO eso entre más anestésico se le da menos ventila el paciente. QUIRÚRGICO, ojo.  Irrita la vía aérea, genera parálisis de los cilios y hace que tengamos tos posterior a los anestésicos. Los dispositivos en donde se administra es precisamente en esos vaporizadores. El isofluorano es un potente vasodilatador, baja la presión arterial y el gasto cardíaco, además los gases anestésicos, en especial el isofluorano generan émesis, genera que los pacientes salgan con náuseas por un efecto del fármaco a nivel del receptor dopaminérgico que facilita la posibilidad de que Son fármacos que generan depresión cardiorrespiratoria, en general si se salgan con vómito (le pasa más a la gente). compara con los anestésicos inyectables que también causan esto (algunos), tienen una disminución del gasto cardíaco importante, hay una Las otras particularidades dichas también las tiene. depresión relacionada a la cantidad de anestésico que recibe el paciente. Por eso no es tan seguro tener a un animal 2 horas con un porcentaje tan Sevofluorano alto de este anestésico, porque se pueden deprimir cardiovascularmente y pueden generar una disminución del tono simpático y pasar desde una arteria que tiene un buen tono a pasar a una vasodilatación relevante. Una de las cosas que ocurre es cuando nosotros hablamos de la inducción que es cuando aumentamos el porcentaje de anestésico para que entre rápidamente a anestesiarse ese animal uno ve como la presión arterial cambia en picada, por eso uno no los deja con ese porcentaje, hay que fijarse que la presión caiga de manera no riesgosa, pacientes ya hipotensos hay que tener cuidado, ya que bajan más la presión arterial, Tiene un coeficiente de solubilidad más bajo no es tan seguro. que el isofluorano (es más rápido) Son simpaticolíticos por lo cual generan una vasodilatación, disminuye la Es amarillo, mismo dispositivo con otro dial presión arterial. que está hecho para este fármaco, por lo tanto, uno no puede meter sevofluorano en A nivel renal casi todos tienen un grado de una partícula de flúor el vaporizador del isofluorano, porque el (isofluorano, sevofluorano, halotano) y esa partícula genera un grado de dispositivo está armado para que la toxicidad renal, es muy marginal, pero puede ser un poco tóxico, a medida vaporización sea diferente, sea en relación que han ido avanzando los anestésicos han ido depurando esa partícula. al coeficiente de cada fármaco. En la placa neuromotora, relaja la musculatura y favorece la presencia de El olor es un poco más agradable como a una patología llamada hipertermia maligna, que se da cuando hay frutilla. anestésicos inhalatorios en conjunto con bloqueadores neuromusculares, esta hipertermia maligna genera un aumento de la temperatura y de la Cardiovascularmente es bien parecido al rigidez de la musculatura ventilatoria, se aumenta la concentración de isofluorano. CO2, dejan de ventilar, tienen un colapso respiratorio. Recuerden que todos estos gases anestésicos contaminan la capa de ozono, el porcentaje de contaminación es bajo, pero igual lo hacen. Cuando usamos gases anestésicos lo normal es que se liberen al ambiente, y cuando estamos en un ambiente cerrado debería salir de la habitación o si no habría un acumulo de gas y afectaría a la gente que Porcentajes anestésicos en las concentraciones habituales que se usan. está involucrada en la cirugía, puede doler la cabeza, náuseas, mal genio, etc. es tóxico para las personas, lo correcto es conectarlas hacia el No sé porque se saltó exterior o dejar la salida del gas lejos de las personas. Isofluorano todo, pero explicó esto 1ro. Máquina de anestesia Todas tienen un circuito. En donde cuando la máquina queda cerrada son unidireccionales , o sea por donde se inspira, sólo se inspira el oxígeno y el gas anestésico y por donde se exhala va lo que queda de gas anestésico, vapor de agua y CO2, van por vías distintas las válvulas son unidireccionales, por donde se inspira no se exhala. Ya que no se puede usar la misma válvula para inspirar y exhalar porque inspiraría CO2 que es un gas de desecho que debe salir. Primero a la máquina le llega oxígeno que viene de un cilindro o por cañerías (de color verde), vamos a entrar con ese oxígeno hacía la máquina y esa máquina para que le de un flujo de oxígeno al paciente vamos a tener unos dispositivos llamados flujímetros que sirve para dar una cantidad adecuada de oxígeno al paciente, le podemos dar 100 ml como 2 litros, hay que regularlo, porque no siempre se le da lo mismo (recordar preoxigenación que es el Hay 2 anestésicos que son los más tiempo que transcurre mientras sólo le doy oxígeno y la cantidad es alta, se le frecuentes de tener: isofluorano y da de 3 a 4 litros x min), esto se regula desde el flujímetro. sevofluorano. Le va a llegar el oxígeno a la máquina la cual va a entregar el oxígeno y van a Isofluorano: color morado, en la foto tenemos salir a estos circuitos unidireccionales, y al centro de estos va a estar la un vaporizador, arriba tenemos una perilla conexión hacia el paciente. Vamos a tener una válvula que se va a activar que dice off, ahí está cerrado y sólo pasa cuando el paciente inspira, que es una válvula que se mueve cuando hay oxígeno hacia el paciente, si giramos la inspiración y hay otra que marca la exhalación, lo que marca que perilla vamos aumentando los porcentajes y efectivamente los aires se van moviendo en una sola dirección, por ejemplo, pasa el anestésico junto con el oxígeno. si no tengo la duda de si se pusieron los circuitos al revés o están las válvulas alteradas, se debería poder soplar el circuito y ver como las válvulas se van a Es un anestésico que viene en una botella de mover. color morado y se va a cargar en el vaporizador, en este caso este vaporizador Los flujímetros tienen la posibilidad de medir la cantidad de oxígeno que se tiene una perilla que uno la saca y la carga y entrega hacia el paciente y va a depender de si va a estar con un circuito o en la ventanita se ve como va aumentando el con el otro o por ejemplo si está con ventilador mecánico o no. anestésico para ver si lo echamos bien. Dijo que íbamos a ver todo más profundo en los prácticos. Tiene un efecto rápido, tiene un coeficiente de solubilidad bajo.  Circuitos anestésicos Este va a marcar lo que queremos poner de oxígeno en la parte inferior, hay unos que son de pelotita y va a marcar al medio. Si lo ponemos a 2 litros x min en el verde ponemos el número 2 y la parte de abajo va a marcar cuánto le damos al paciente. Vaporizadores Los de la foto son vaporizadores de precisión, hay otros que se llaman Dijo que eso lo revisemos nosotros. vaporizadores universales o de burbuja. Los vaporizadores son un vaso de vidrio que se conectan a un sistema de paso de oxígeno, y al vaso se le carga uno u otro fármaco. A través de cuánto oxígeno le doy y cuánta presión entrega ese oxígeno va a ser la cantidad de anestésico que salga de ese vaporizador, así de impreciso es. Por ejemplo si yo a un vaporizador le pongo un fármaco que yo sé que es volátil y por ejemplo la temperatura está más alta en verano, va a ocurrir que va a vaporizar más, y puede ser que el paciente esté mucho más profundo por un tema ambiental. A diferencia de los que son de precisión que contienen cada uno de los anestésicos dependiendo de cuál sea porque cada uno está diseñado para vaporizar a ese fármaco en específico. Son como un receptáculo de un líquido que va a estar en una cámara del dispositivo que va a recibir oxígeno y va a entregar esta concentración de gas vaporizado hacia el paciente, a través de este dial que se va a mover según el porcentaje que queramos utilizar. Qué es la precisión que nos van a dar estos dispositivos y por qué son de precisión, porque ellos generan una constante en la vaporización independiente de la temperatura, la presión atmosférica y la humedad de la piel que son condiciones ambientales que cambian la vaporización de los gases en general. Si cambia la temperatura va a haber una mayor o menor vaporización de X fármaco, por eso es que ellos pueden funcionar y aseguran que bajo estas condiciones ambientales que son distintas el porcentaje de vaporización va a ser el mismo, por eso es preciso, porque lo que uno pone es lo que le va a entregar al paciente de manera continua y segura. Estos deben ser revisados, a veces están alterados y vaporizan erradamente. Los universales son imprecisos y menos seguros. Fisiopatología del dolor agudo, Es súper importante para el dominio afectivo-motivacional que juega un papel importante en la percepción del dolor, y qué podemos hacer aparte del uso de fisiopatología del dolor crónico y analgésicos? El uso de terapias complementarias y el uso de técnicas de manejo amigable, que está muy demostrado de que si nosotros hacemos que diagnóstico del dolor agudo y crónico. la experiencia de ese paciente con dolor sea confortable, sea tranquila y buena, va a mejorar la recuperación de nuestro paciente. Es importante el uso Es importante saber que el dolor corresponde a una alerta de daño y es de técnicas de manejo amigable. un reflejo protector, por eso existe en la naturaleza es parte de la fisiología normal de todos. El dolor es una experiencia multifactorial, con El dolor tiene un componente emocional y sensitivo, para que este exista debe componentes sensoriales y afectivos. tener un estímulo nocivo, y esto se va a traducir en una experiencia. El dolor existe en humanos, pero también existen en las especies veterinarias y es importante considerar que el dolor es individual, es decir, Definición de dolor frente a una misma patología o cirugía el dolor se puede manifestar de Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (AEID), éste se distintas maneras en nuestros pacientes, no se debe generalizar. define como: A raíz de esto, el dolor afecta el bienestar de nuestros pacientes y es “Una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a una lesión importante hacer un correcto diagnóstico, junto con eso el uso de manejo tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño”. analgésico y el uso de terapias complementarias que van a permitir manejar esta condición y afecta la recuperación de nuestros pacientes. La incapacidad para comunicarse, de ninguna manera anula la posibilidad de que una persona experimente dolor y necesite un manejo adecuado de este. Vamos a tener que controlar el dolor, promover el comportamiento normal Por ej. un paciente mudo, no tiene dolor? No se puede decir. Un perro que no para poder lograr la recuperación funcional. expresa sus emociones en palabras no tiene dolor? Puede tener dolor. No pueden verbalizar lo que están sintiendo, pero nosotros vamos a utilizar otros El dolor puede aumentar la morbilidad y el riesgo de mortalidad, eso está mecanismos para poder llegar a un diagnóstico del dolor. súper establecido, entonces si no se hace un correcto manejo del dolor, probablemente la recuperación del paciente va a ser mucho más lenta, no El dolor es una experiencia subjetiva: individual. sólo con el uso de terapias complementarias convencionales, si no por No es necesaria la existencia de una lesión real para su presencia. ejemplo, el uso de fisioterapia, el uso de acupuntura nos va a ayudar a realizar un correcto diagnóstico. Entonces el dolor como tal va a tener componentes sensoriales y afectivos, pero para que exista el dolor debe ocurrir un fenómeno denominado El dolor no tratado puede alterar la recuperación y disminuir y perturbar la nocicepción, la cual consiste en la estimulación de receptores sensoriales calidad de vida y el vínculo humano-animal. nociceptivos por un daño tisular, vamos a tener una noxa, esta información va a viajar por el sistema nervioso periférico, va a viajar al central y va a ser interpretado como dolor, en eso consiste la nocicepción, entonces para que Los procesos involucrados en la iniciación, propagación y sensación del exista el dolor, tiene que existir la nocicepción. dolor están altamente conservados, es decir, son muy similares entre especies, y el estímulo que causa dolor en humanos también causa dolor Definición de nocicepción en nuestros pacientes veterinarios. “Estimulación de receptores sensoriales nociceptivos por un daño tisular que Al igual que los humanos nuestros pacientes requieren un manejo viaja por el SNP a la corteza para ser interpretado como dolor”. analgésico y la falta de control de este es un problema ético, ya que esto está establecido y es parte de nuestro rol como médicos veterinarios Es importante considerar la diferencia entre uno y controlar el dolor, dentro de esto se refiere a que no sólo basta con que otro, la nocicepción va a describir estrictamente el nosotros hagamos el diagnóstico de una enfermedad, o que tengamos proceso neuronal, es decir, vamos a tener un daño conocimiento de la cirugía que se está realizando, y el AINES, opioide el cual va a generar la liberación de distintos que voy a utilizar o si indico reposo o quimio no es suficiente, dentro del mediadores inflamatorios, los cuales van a generar panorama general es importante que nosotros hagamos un correcto un potencial de acción que va a viajar por las fibras diagnóstico. nerviosas, va a llegar al asta dorsal de la médula espinal donde esta información va a ser modulada, Es importante considerar que hay 2 diferencias principales entre los luego dependiendo de la intensidad del estímulo la humanos y los animales, la primera es que los animales no pueden información va a ascender y va a llegar a la corteza, transformar sus experiencias en palabras, y por otro lado, muchos de esto es nocicepción. ellos tienden a ocultar la presencia del dolor (ej. cuando ocultan cojeras), esto es porque se sienten presa (mostrar es signo de debilidad), esto se Nosotros para hablar de dolor debe tener un componente emocional y tiene ve mucho en pacientes felinos, lo que hace más difícil realizar un correcto que ser interpretado en la corteza, si no hay interpretación en la corteza, no diagnóstico. hay dolor como tal, ya que existe la nocicepción. Se ha demostrado que no sólo en los humanos hay estados psicológicos Entonces en un paciente que esté anestesiado, tenemos nocicepción, ya que del dolor, si no que también en los pacientes veterinarios, y estos se la corteza está suprimida por los anestésicos, por lo cual, no hay un dividen en 3: (esto permite tener una noción de lo que está pasando con componente emocional, no hay una interpretación de la situación como tal. la psicología de nuestros pacientes). Los anestésicos inhalatorios o por ej. el propofol lo que van a hacer es que en 1. Sensorial-discriminativo: se relaciona con la intensidad, la el paciente anestesiado no van a producir dolor, ya que la respuesta cognitiva localización y la duración del estímulo doloroso, es decir, cuánto o emocional, se verá impedida por el anestésico. Sin embargo, por la duele, dónde duele y la ubicación, eso es importante porque permite estimulación nociceptiva, los otros componentes de las vías nociceptivas van a hacer ua evaluación de la intensidad del estímulo doloroso. estar activados. Valoración de la intensidad del estímulo doloroso (alteraciones y sensaciones por dolor): dolor agudo. Entonces en qué consiste la nocicepción, consiste en 4 fases la primera es la 2. Afectivo-motivacional: habla principalmente de la caracterización transducción que por ejemplo tenemos un gatito que se pinchó o se quemó al de emociones desagradables, aversivas y miedo frente al dolor, es la subirse a la cocina, lo cual genera la liberación de mediadores proinflamatorios experiencia que está viviendo nuestro paciente, lo que genera (citoquinas, prostaglandinas, leucotrienos, hidrógeno, etc.) y esto va a cambios de comportamiento, que no sólo se van a ver en el dolor traducirse a través de esta información en un potencial de acción luego esta agudo, si no principalmente en el dolor crónico. Un cambio de información va a ser transmitida por fibras nerviosas A delta y C, que son fibras comportamiento causado por el dolor crónico es cuando renuncian a específicas que van a sentir el dolor, posteriormente esta información va a hacer cosas que normalmente les gustaban. Ej. tenemos un gato que ascender al asta dorsal de la médula espinal, y ahí esta información va a ser normalmente se subía a su rascador para mirar por la ventana y lo modulada, dependiendo de la intensidad de la información es si va a ascender deja de hacer, eso no es normal, probablemente al paciente le duela o va a ser retenida. Si la información es lo suficientemente intensa y nociva va subirse al rascador. Dolor crónico. a ser proyectada a través del tracto neuronal y va a llegar a la corteza y es ahí 3. Cognitivo-evaluativo: analiza e interpreta el dolor en función de lo donde tenemos la interpretación del dolor (percepción). que está sintiendo y lo que puede ocurrir. El componente sensorial-discriminativo generalmente se relaciona también con el dolor agudo, pero eso no significa que el afectivo- motivacional no tenga una implicancia. Nosotros vamos a ver más frecuente el componente afectivo motivacional en el dolor crónico, ya que se generan bastante cambios de comportamientos en nuestros pacientes.  Transducción El potencial de acción se va a formar a partir de un estímulo nocivo, va a haber apertura de canales iónicos que van a empujar el potencial de membrana por encima del umbral y provoca un potencial de acción que puede propagarse hacia el SNC. El potencial de acción puede ser provocado indirectamente por el cierre de los canales de potasio y también El dolor sólo se puede percibir en un estado consciente del animal con indirectamente a través de la activación una corteza cerebral funcional, si no hay una corteza cerebral funcional de canales iónicos dependientes de no hay dolor. voltaje de bajo umbral que van a tener una estrecha relación con los canales iónicos de despolarización. Nociceptores ¿Qué pasa para que se genere el potencial de acción? Para que exista el dolor tienen que existir receptores sensoriales específicos que traduzcan esta información, los cuales se llaman Vamos a tener una noxa que va a generar lesión e inflamación del tejido lo cual nociceptores. va a causar una liberación de muchos mediadores proinflamatorios (protones, ATP, bradicininas, histamina, serotoninas a partir de la desgranulación de Los nociceptores son receptores ubicados en las terminales libres de las mastocitos, va a haber ruptura de los fosfolípidos de membrana y a través de la fibras nerviosas A delta y C. Estos receptores son súper específicos, sólo fosfolipasa a2 va a haber producción de prostaglandinas mediante las COX2). van a responder frente a estímulos dolorosos, a un umbral de La COX2 es específica e inducible, la COX1 es constitutiva. Cuando tenemos estimulación alto, a diferencia de los otros receptores que vamos a tener una lesión que va a generar inflamación vamos a tener la liberación de en la piel que responden al tacto, al calor, los nociceptores van a prostaglandinas a través de la COX2, entonces los AINES van a actuar e inhibir responder a estímulos nocivos intensos, nos van a permitir identificar la la cox2 y por lo cual no vamos a tener la producción de prostaglandina e2 que intensidad, la duración, la ubicación y la calidad del estímulo nocivo, no se es la principal en la inflamación. estímulan de forma espontánea, debe existir la noxa y van a traducir el potencial de acción. Entonces volviendo al dibujito de abajo, vamos a tener las prostaglandinas e2 que van a provocar agregación plaquetaria, y va a haber liberación de Estos nociceptores están ubicados a distintos niveles del cuerpo, dentro serotonina. Cada uno de estos mediadores se va a unir a sus respectivos de ellos tenemos la epidermis, dermis, aponeurosis, ligamentos, cápsula receptores, por ejemplo, los protones se van a unir al receptor Trpv1, el ATP a articular, tendones, periostio, pericondrio, pulpa dental, músculo y los receptores purígenos, las bradicininas a sus receptores de bradicininas, las vísceras. histaminas a los de histaminas y los de serotonina a los de serotonina. Y todo esto que tenemos acá se llama sopa inflamatoria, que son todos estos Estos van a estar ubicados en la periferia como se observa en la foto del componentes de mediadores proinflamatorios que van a generar finalmente el gatito dental arriba que la tiene en su patita, o también puede ser en la potencial de acción, pero no sólo esta información se genera a partir de la periferia de un tejido cualquiera. lesión, si no que por ejemplo, esto va a estimular la producción retrógrada del péptido relacionado con el gen de la calcitonina que va a generar Entonces va a existir la noxa por ejemplo el calor o un tejido dañado, un vasodilatación local, entonces es como un ir y venir. Entonces todo esto corte o cirugía y esto va a liberar mediadores que van estimular estos dependiendo de la intensidad va a generar un potencial de acción. nociceptores. Los nociceptores se van a dividir en 3 principalmente: mecanonociceptores (a través de estímulos mecánicos), termonociceptores (a través del calor) y los polimodales (a través de distintos estímulos). Además existen otros nociceptores que van a jugar un rol en el dolor crónico que son los llamados silentes, que van a tener un rol con respecto a la inflamación a nivel articular, a nivel de las vísceras y la piel. Por Transmisión ejemplo, si el paciente se fractura o tiene alguna lesión de tipo En la transmisión vamos a tener vías nociceptivas que van a ser las fibras a osteoarticular ahí van a actuar estos nociceptores. delta, fibras c y las fibras a beta. Activación nociceptiva y traducción Las fibras a delta y c son las encargadas de transmitir estímulos nocivos y la Mediante las sustancias algógenas que salen en la tablita, que se liberan parte distal de estas fibras corresponde a los nociceptores, estas fibras llegan al durante el proceso inflamatorio va a generarse el potencial de acción, los asta dorsal de la médula espinal. Son fibras especificas van a transmitir dos canales iónicos principales en la generación del potencial de acción estímulos de tipo únicamente nocivos. son los canales de sodio y de potasio (también hay otros canales, pero Las fibras a delta son de tipo mielínicas que van a transmitir estímulos de alta esos son los principales en la generación del potencial de acción). intensidad y se relacionan con lo llamado “el primer dolor” que es el que ocurre en el momento instantáneamente, por ejemplo, yo me pincho y ese es mi primer dolor. Las fibras C son de tipo amielínicas que también van a transmitir estímulos de alta intensidad dolorosos, pero se relaciona con estímulos de segundo dolor que es el que queda después del pinchazo. Las fibras a beta que en su normalidad van a transmitir estímulos de baja intensidad no nocivos, por ejemplo, el tacto, la presión, pero que en el dolor crónico juegan un rol súper importante, porque ellas empiezan a transmitir información como si fuera nociva, por ejemplo, una caricia, cuando se bañan con agua tibia, eso les genera dolor. Uno los roza o los manipula Para contextualizar la imagen de abajo, vamos a tener un estímulo nocivo por suavemente y les produce dolor, esto es por la fibra a beta ejemplo un pinchazo con un clavo, se va a generar un potencial de acción que va a viajar por las fibras A delta y C, va a llegar al asta dorsal de la médula Fibras C: 80% de todos los nociceptores. espinal, específicamente a las láminas de rexed (de la I a la V). Lo que pasa específicamente en el asta dorsal de la médula espinal, tenemos la fibra C y la interneurona con la cual va a hacer sinapsis, va a pasar que al tener el estímulo nocivo el cual puede ser térmico, mecánico o químico va a generar la liberación de glutamato y si hay glutamato se va a unir a los receptores AMPA y kiainato principalmente, esto va a provocar la generación de un potencial de acción. Cuando este estímulo es muy intenso, por ejemplo, en una cirugía va a haber mucha liberación de glutamato en el espacio sináptico que no sólo se va a unir a los receptores AMPA y kainato, también se va a unir a otros receptores como los de neuroquinina-1, receptores glutamatérgicos, lo que va a provocar El primer dolor se transmite a una velocidad relativamente rápida (20 m/s) finalmente la liberación de calcio intracelular, que va a potenciar aún más la por fibras nerviosas A delta parcialmente mielinizadas que se originan en formación del potencial de acción, lo que desbloquea el receptor NMDA que receptores de dolor mecánicos y térmicos. normalmente está bloqueado por magnesio y finalmente dependiendo de la intensidad del estímulo es si la información va a ascender. El segundo dolor se transmite por fibras de tipo C no mielinizadas a Dolor agudo El dolor agudo actúa como una alarma frente a situaciones nocivas, tiene valor protectivo, es intenso alarma inicio y de duración corta y es posible controlarlo con tratamientos convencionales. Condiciones que son dolor agudo: quemadura (tiene un componente grande inflamatorio que si no se controla puede pasar a dolor crónico), obstrucción uretral, piometra, fractura, en la otitis depende porque en la mayoría de los casos es subdiagnosticada y pasa que se genera tanto cambio morfológico y tanta inflamación que cae en dolor crónico, cuando hay compromiso importante del conducto auditivo, cambios profundos a nivel de la oreja, muchas veces tiene otohematomas. El parvovirus también, va a tener mucho vómito, diarrea, dolor intestinal. La pancreatitis depende, ya que por ejemplo en gatos si no se controla puede caer dentro del dolor crónico. Dolor agudo vs crónico Ejemplos de las fotos: piometra, rinoscopía, evaluación de dolor profundo, Se puede categorizar a un paciente que tenga dolor crónico cuando ya es paciente polimordido, OVH, obstrucción intestinal. un dolor que lleva más de 2-3 meses, pero también se puede categorizar cuando el dolor persiste más allá del tiempo de recuperación. Por ejemplo tenemos una paciente que se sometió a OVH la cual se fue de alta y volvió y lleva 3 semanas con dolor, ya que no es normal que tenga dolor 3 semanas después, ya a la semana debería andar bien, entonces también es dolor crónico. Eventos reales: Corte, quemaduras, cirugías, etc. Dolor crónico No tiene valor protectivo, es catalogado como una enfermedad, por lo tanto, es súper importante que nosotros hagamos un correcto diagnóstico, además que el tratamiento es muy difícil, generalmente no responden a los tratamientos convencionales, o sea no basta con ponerle un AINES o un opioide, sino que hay que recurrir a otras técnicas como por ejemplo el uso de pregabalina, Imperceptible cuando se toman rx y no se ve nada, pero al paciente le gapapentina, fisioterapia, acupuntura, canabinoides, para poder controlarlo y a duele. veces es muy frustrante, ya que no se logra controlar de la forma que uno quisiera. Las transformaciones físicas no son sólo físicas con respecto al cuerpo, si no que hay cambios transduccionales de genes, hay toda una Dura más de 30 días o más allá del período esperado de cicatrización del tejido modificación genética de los pacientes. y la resolución de la patología. Clasificaciones de dolor Se relaciona con aspectos cognitivos y conductuales, vamos a ver claros cambios de comportamiento en nuestros pacientes y aquí el tutor va a ser un aliado en donde vamos a necesitar que sea muy específico, que grabe vídeos para que podamos tener un correcto diagnóstico del dolor. Afecta la calidad de vida del paciente y puede no responder al tratamiento convencional. El dolor crónico afecta la salud y el bienestar de los pacientes. Tiene un impacto negativo en la calidad de vida y perjudica el vínculo tutor-mascota. En pacientes con afecciones crónicas, el tratamiento del dolor puede restablecer el vínculo tutor-mascota y mejorar la calidad de vida, la movilidad y los trastornos del sueño de los animales. No solamente se va a ver afectado el paciente, también su familia, ya que lo ven mal y no saben qué hacer. Dolor agudo Dolor crónico Las fibras de umbral alto Aquí no sólo van a actuar las fibras A Ejemplos de dolor crónico: cistitis idiopática felina, cistitis recurrentes, pacientes son las fibras A delta y C. delta y C, si no que van a empezar a amputados (si no se hizo correctamente y quedaron fibras nerviosas actuar las fibras A beta. expuestas), cojera, completo gingivitis-estomatitis-faucitis (hasta hace poco no se consideraba como dolor crónico la afección facial-oral), otitis crónica, tumor El dolor agudo puede ir progresando en el tiempo hasta llegar a un dolor (es distinto, porque no sólo va a tener componentes crónicos, si se ulcera es un crónico. componente inflamatorio, entonces se reagudiza el dolor). Dolor agudo: si el estímulo es de una intensidad suficiente, aparecerá el dolor, debido a la generación de la nocicepción, pero cuando el estímulo es controlado los nociceptores recupera al poco tiempo su sensibilidad basal. Dolor crónico: hay cambios bioquímicos, fenotípicos en el sistema nervioso que aumentan y alteran las entradas sensoriales, lo que produce alteraciones fisiológicas, metabólicas e inmunológicas que amenazan la homeostasis, alterando la respuesta habitual del individuo a un estímulo nociceptivo. Fases plasticidad neuronal En el dolor crónico, también conocido como dolor patológico, se pueden Dentro de la modulación vamos a tener la sensibilización central y periférica reclutar fibras A delta y C adicionales, las fibras A beta (que normalmente que la sensibilización central va a aumentar la excitabilidad neuronal y en la transmiten el tacto) se pueden alterar para transmitir estímulos nocivos y periférica disminuye el umbral del dolor. algunos canales de sodio voltaje-dependientes pueden volverse hiperexcitables y exhibir actividad eléctrica espontánea (dolor espontáneo, en donde el paciente está sentado y de la nada manifiesta dolor. Estos procesos aumentan la cantidad y la frecuencia de los impulsos nociceptivos transmitidos al SNC, amplificando así la señal de dolor. Plasticidad neuronal Para que exista el dolor crónico debe haber un fenómeno llamado plasticidad neuronal que corresponde a la capacidad de las neuronas para cambiar o reorganizar su estructura y función, no funcionan de la forma convencional, si no que hay activación de otros canales, hay cambios fenotípicos y genéticos lo que provoca un reestructuramiento a nivel del asta dorsal de las médula espinal a nivel del sistema nervioso central, a nivel de la corteza y de los nociceptores. Hay cambios bioquímicos, Sensibilización periférica fenotípicos implicados en la comunicación entre las células mediante Tenemos de ejemplo una otitis o un tumor en la cola. cambios en la cantidad y propiedad de neurotransmisores, receptores, canales iónicos como respuesta frente a la acción de agentes dañinos. Los tejidos dañados e inflamados liberan agentes sensibilizadores (protones, bradicininas, serotoninas, potasio) a nivel local, lo que provoca que haya una Ocurre a nivel de neuronas aferentes primarias, neuronas del asta disminución del umbral de estimulación dolorosa, por lo tanto hay una posterior y de centros superiores. hipersensibilidad local y mayor capacidad de respuesta. Ocurren los fenómenos llamados sensibilización periférica y sensibilización Entonces qué es lo que va a pasar, para contextualizar la imagen de abajo, central. tenemos un zoom de lo que está ocurriendo a nivel local de la lesión, y vamos a ver qué es lo que se está liberando. La sensibilización periférica corresponde a cambios que ocurren a nivel local, por ejemplo, si tenemos una lesión va a haber liberación de un A nivel local va a haber liberacion de prostaglandinas como la prostaglandina montón de mediadores, pero es tanta la liberación de mediadores y e2 que sensibiliza a la neurona del asta posterior a través de bradicininas y cambios que se van generando a nivel de los canales que ocurre esta mediadores proinflamatorios va a provocar que disminuya el umbral de reestructuración y la información asciende de forma más rápida. activación de los canales de sodio, causando que se activen más fácil y van a generar mayores potenciales de acción, a través de la proteinquinasa A, luego En la sensibilización central vamos a tener cambios a nivel del asta dorsal tenemos la histamina, serotoninas, bradicininas, proteasas, los protones, el de la médula espinal, se va a reorganizar y los mecanismos inhibitorios ya potasio, el factor de necrosis tumoral alfa y esto se conoce como sopa no funcionan, entonces las vías opioide endógena, serotoninérgica, inflamatoria que va a sensibilizar a los nociceptores y esto va a actuar a los adrenérgica y del ácido gamma-aminobutírico ya no funcionan, toda la nociceptores silentes, en este caso por ejemplo porque es una lesión de origen información empieza a ascender y presenta dolor constante. articular. El factor de crecimiento nervioso aumenta lo que genera que haya una regulación de expresión de neuropéptidos y receptores de canales iónicos, Vamos a tener cambios a nivel de los nociceptores, cambios en la y también se va a liberar retrógradamente sustancia P, proteasas y péptidos modulación, modificaciones genéticas a nivel de la activación de los relacionados con el gen de la calcitonina hacia el tejido y esto va a generar que nociceptores disminuye el umbral de activación haciendo que se active haya una mayor vasodilatación local, extravasación de líquidos y proteínas. más fácil (más hiperexcitable) aumentando la sensibilidad de la membrana terminal (cambios conformacionales en los canales de proteínas o calcio) y Otra explicación: vamos a tener nuestra neurona aferente primaria, vamos a la conformación de los distintos canales, hasta aquí es fácilmente tener la lesión que puede ser un corte o una cirugía (ejemplo) esto es para que reversible, pero si esto avanza y hay una agresión sostenida sobre la se genere el potencial de acción, esto va a provocar la liberación de médula espinal, va a haber liberación no sólo del glutamato, si no que prostaglandina e2 que es la principal prostaglandina en la inflamación, esta a también de sustancia P, lo que provoca que se potencien los potenciales través de la proteinquinasa A va a provocar la sensibilización de los receptores de acción lentos que anteriormente no debieran avanzar y ahora sí o de los canales de sodio, va a disminuir el umbral de activación y al avanzan, se potencia el receptor NMDA que juega un rol muy importante y disminuirlo la información va a ascender más fácil y se van a generar se activan los canales de calcio, que al activarse va a haber un incremento potenciales de acción. También tenemos la liberación de distintos mediadores del calcio intracelular, mayor duración del potencial y excitabilidad proinfl