Neoplasias Prostáticas - Urología General 18e

350 Neoplasias prostáticas 23 Matthew R. Cooperberg, MD, MPH; Joseph C. Presti Jr., MD; Katsuto Shinohara, MD; Peter R. Carroll, MD, MPH La próstata es el órgano masculino má...

350 Neoplasias prostáticas 23 Matthew R. Cooperberg, MD, MPH; Joseph C. Presti Jr., MD; Katsuto Shinohara, MD; Peter R. Carroll, MD, MPH La próstata es el órgano masculino más afectado con neopla- ▶ Etiología sias, ya sean benignas o cancerosas. McNeal y colaboradores (1988) popularizaron el concepto de la anatomía zonal de No se entiende por completo la etiología de bph, pero al la próstata. Se han identificado tres zonas distintivas (figu- parecer es multifactorial y tiene control endocrino. La prós- ra 23.1). La zona periférica representa 70% del volumen de tata está integrada por elementos estrómicos y epiteliales, y la próstata del adulto joven, la zona central representa 25% cada uno de ellos, por sí solo o en combinación, puede dar y la de transición 5%. Estas zonas anatómicas tienen distin- lugar a nódulos hiperplásicos y los síntomas relacionados tos sistemas de conductos, pero lo más importante es que se con bph. Cada elemento puede tomarse como objetivo en los ven afectadas por procesos neoplásicos distintos. De 60 a esquemas de tratamiento médico. 70% de los carcinomas prostáticos (CaP) se originan en la Observaciones y estudios clínicos en hombres han mos- zona periférica, 10 a 20% en la zona de transición y 5 a 10% trado con claridad que bph se encuentra bajo control endo- en la zona central (McNeal, et al., 1988). La hiperplasia pros- crino. La castración produce la regresión de bph establecida tática benigna (BPH) se origina de manera uniforme en la y mejoría en los síntomas urinarios. En investigaciones zona de transición (figura 23.2). adicionales se ha encontrado correlación positiva entre las concentraciones de testosterona y estrógeno libres y el volu- men de bph. Esto último puede sugerir que la relación entre HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA envejecimiento y bph podría deberse a que el aumento en las concentraciones de estrógeno debidas al envejecimiento ▶ Incidencia y epidemiología causa inducción del receptor de andrógenos, lo que a su vez sensibiliza a la próstata para la testosterona libre. Hay evi- La bph es el tumor benigno más común en hombres, y su dencia de que los estrógenos que actúan mediante receptores incidencia está relacionada con la edad. La prevalencia de de estrógeno del estroma o del epitelio pueden contribuir, en bph histológica en estudios de autopsias se eleva a casi 20% parte, a la enfermedad prostática. Al parecer, los factores en hombres entre 41 y 50, a 50% en hombres de 51 a 60, y a genéticos o ambientales que influyen en la 5α-reductasa > 90% en hombres mayores de 80 años. Aunque la evidencia también son importantes en el desarrollo de bph (Alan, et clínica de enfermedad ocurre con menos frecuencia, los sín- al., 2008; Gail, et al., 2008). tomas de obstrucción prostática están relacionados con la edad. A los 55 años de edad, casi 25% de los hombres repor- tan síntomas de micción obstruida. A la edad de 75 años, ▶ Patología 50% de los hombres se quejan de disminución en la fuerza y Como ya se indicó, la bph se desarrolla en la zona de tran- el calibre del chorro urinario. sición. En realidad se trata de un proceso hiperplásico que se Los factores de riesgo para el desarrollo de bph se entien- debe a un aumento en la cantidad de células. La evaluación den de manera deficiente. En algunos estudios se ha suge- microscópica revela un patrón de crecimiento nodular que rido una predisposición genética, y algunos han observado está integrado por cantidades variables de estroma y epitelio. diferencias raciales. Casi 50% de los hombres menores de 60 El estroma está compuesto de cantidades variables de colá- años que se han sometido a bph pueden tener una forma geno y músculo liso. La representación diferencial de los congénita de la enfermedad. Lo más probable es que se trate componentes histológicos de bph explica, en parte, la posi- de un rasgo autosómico dominante, y los parientes masculi- bilidad de respuesta al tratamiento médico. Por tanto, un nos en primer grado de esos pacientes portan un riesgo tratamiento con α-bloquedores puede producir excelentes relativo cuatro veces mayor. respuestas en pacientes con bph que tiene un componente  NEOPLASIAS PROSTÁTICAS CAPÍTULO 23 351 Uretra Zona de transición Área fibromuscular anterior Conductos eyaculadores Músculo uretral Uretra Zona central Zona periférica A Vejiga B Zona de transición Área Figura 1 (C) fibromuscular anterior Músculo uretral C Zona de transición Uretra Músculo Uretra uretral Conductos Zona Zona central Figura 1 (C) eyaculadores central Vesícula seminal Conductos eyaculadores Zona periférica ▲ Figura 23–1. A: vista lateral esquemática de la próstata. B: corte de la misma. C: vista transversal del área mostrada en B. significativo de músculo liso, mientras que los que tienen A medida que se presenta el agrandamiento prostático, predominio de epitelio pueden responder mejor a los inhibi- puede producirse obstrucción mecánica de la intrusión en la dores de la 5α-reductasa. Los pacientes con componentes luz uretral o el cuello de la vejiga, lo que lleva a una resisten- significativos de colágeno en el estroma tal vez no respondan cia más elevada en la salida de la vejiga. Antes de la clasifica- a ninguna de estas formas de tratamiento médico. Por des- ción en zonas de la próstata, los urólogos a menudo aludían gracia, no se puede predecir de manera confiable la respuesta a los “tres lóbulos” de la próstata: el mediano y los dos late- a un tratamiento específico, como se analiza más adelante. rales. El tamaño de la próstata en la exploración rectal digital A medida que se agrandan los nódulos de BPH en la zona (dre) se correlaciona de manera deficiente con síntomas, en de transición, comprimen las zonas externas de la próstata, parte porque el lóbulo mediano no se palpa con facilidad. lo que lleva a la formación de una denominada cápsula qui- El componente dinámico de la obstrucción prostática rúrgica. Este límite separa la zona de transición de la perifé- explica la naturaleza variable de los síntomas experimenta- rica y sirve como un plano de división para la enucleación dos por los pacientes. El estroma prostático, compuesto por abierta de la próstata durante las prostatectomías abiertas músculo liso y colágeno, tiene una abundante inervación simples realizadas para bph. adrenérgica. Por tanto, el nivel de estimulación autónoma establece un tono para la uretra prostática. El uso del trata- miento con α-bloqueadores reduce este tono, lo que produce ▶ Fisiopatología a su vez una reducción en la resistencia a la salida. Es posible relacionar los síntomas de bph con el compo- Las quejas de micción irritante (consúltese más adelante) nente obstructor de la próstata o la respuesta secundaria en la bph se deben a la respuesta secundaria de la vejiga a la de la vejiga a la resistencia en la salida. El componente obs- creciente resistencia a la salida. La obstrucción de la salida de tructor puede subdividirse en obstrucción mecánica y la vejiga lleva a hipertrofia e hiperplasia del músculo detrusor, dinámica. además de depósito de colágeno. Aunque la última es la causa  352 CAPÍTULO 23 tanto, la puntuación puede ir de 0 a 35. Un ipss de 0 a 7 se considera leve, de 8 a 19 se considera moderado y de 20 a 35 grave. La distribución relativa de puntuaciones para pacientes con bph y sujetos de control es, respectivamente, 20 y 83% en quienes tienen puntuaciones leves, 57 y 15% en quienes tienen puntuaciones moderadas, y 23 y 2% en quienes tienen puntua- ciones graves (McConnell, et al., 1994). Al igual que con otras encuestas de calidad de vida, es necesario un grado razona- ble de dominio de la escritura y la aritmética para validar los resultados. Se ha propuesto una versión multimedia de la ipss que es más confiable entre las poblaciones de baja educación (Bryant, et al., 2009). Una toma detallada de antecedentes que se concentra en las vías urinarias permite excluir otras causas posibles de síntomas que podrían ser distintas de la próstata, como infección de las vías urinarias, vejiga neurogénica, estenosis uretral o cáncer de próstata. ▲ Figura 23.2. Cantidad total de próstata en el nivel de la B. Signos uretra prostática media. Obsérvese el vero montanum (V) y En todos los pacientes se debe realizar una exploración las áreas de cáncer prostático (CAP) en la zona periférica física, una dre y una exploración neurológica orientada. Se y las áreas de hiperplasia prostática benigna (BPH) en la debe tomar nota del tamaño y la consistencia de la próstata, zona de transición. aunque el tamaño de ésta, de acuerdo con lo determinado mediante dre, no se correlaciona demasiado con los sínto- mas o el grado de obstrucción. La bph suele producir un más probable de una reducción en la función de la vejiga, la agrandamiento liso, suave y elástico de la próstata. La indu- inestabilidad del detrusor también es un factor. A la inspec- ración, en caso de detectarse, debe alertar al médico sobre la ción macroscópica, los haces engrosados del músculo detru- posibilidad de cáncer y la necesidad de evaluación adicional sor se ven como trabeculación en la exploración cistoscópica. (es decir, antígeno específico de la próstata [psa], ecografía Si se deja sin revisar, se produce herniación de la mucosa entre transrectal [trus] y biopsia). los haces del músculo detrusor, lo que causa formación de divertículos (a los que se les denomina divertículos falsos y C. Datos de laboratorio están compuestos sólo de tejido mucoso y serosa). Se requiere un análisis de orina para excluir infección o hematu- ria y la medición de la creatinina sérica para evaluar la función ▶ Datos clínicos renal. En 10% de los pacientes puede observarse insuficiencia A. Síntomas renal, con prostatismo y se requiere imagenología de las vías superiores. Los pacientes con insuficiencia renal están en mayor Los síntomas de bph pueden dividirse en obstrucción y de riesgo de desarrollar complicaciones después de la interven- irritación. Los síntomas obstructivos son dificultad para ción quirúrgica por bph. El psa sérico se considera opcional, iniciar la micción, reducción de la fuerza y el calibre del cho- pero la mayoría de los médicos la incluyen en la evaluación rro, sensación de vaciado incompleto de la vejiga, doble inicial. El psa, comparado con dre sola, aumenta la capacidad vaciado (micción por segunda vez antes de 2 horas después de detectar CaP, pero como hay mucha superposición entre de la micción previa), esfuerzo para orinar y goteo posterior los niveles vistos en bph y CaP, su uso sigue causando contro- a la micción. Los síntomas de irritación son polaquiuria, versia (consúltese la sección “Detección y quimioprevención tenesmo vesical y nocturia. del cáncer de próstata”). El cuestionario de autoaplicación desarrollado por la Ame- rican Urological Association (aua) es válido y confiable para identificar la necesidad de tratar a los pacientes y vigilar su D. Imagenología respuesta al tratamiento. El Symptom Score Questionnaire de la La imagenología de las vías superiores (ecografía renal o uau se ha validado y traducido de manera extendida, y ahora se urografía mediante tomografía computarizada [ct]) sólo se le denomina de manera más frecuente International Prostate recomienda en presencia de enfermedad concomitante de las Symptom Score (ipss) (cuadro 23.1). Tal vez el ipss es la herra- vías urinarias o complicaciones por bph (como hematuria, mienta única más importante usada en la evaluación de pacien- infección de las vías urinarias, insuficiencia renal, anteceden- tes con bph y se recomienda para todos los pacientes antes tes de litiasis). La trus es útil para determinar el tamaño de iniciar el tratamiento. Esta evaluación se concentra en siete de la próstata en hombres que planean someterse a cirugía elementos en que se pide a los pacientes que cuantifiquen prostática y que se sospecha que tienen hiperplasia prostá- sus quejas de obstrucción e irritación en una escala de 0 a 5. Por tica considerable con base en la dre.  NEOPLASIAS PROSTÁTICAS CAPÍTULO 23 353 Cuadro 23.1. Cuestionario para la calificación internacional de síntomas de próstata. Puntuación AUA Síntomas urinarios (criterios Ninguno Menos de 1 Menos de Casi la mitad Más de la mitad Casi siempre para calificar los síntomas) en cada la mitad de de las veces de las veces 5 veces las veces 1. Vaciado incompleto 0 1 2 3 4 5 En el último mes, ¿cuántas veces ha tenido una sensación de que no vacía por completo la vejiga después de que ha terminado de orinar? 2. Polaquiuria 0 1 2 3 4 5 En el último mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar de nuevo menos de 2 horas después de que terminó de orinar? 3. Intermitencia 0 1 2 3 4 5 En el último mes, ¿con qué frecuencia ha terminado y empezado de nuevo varias veces cuando orina? 4. Tenesmo vesical 0 1 2 3 4 5 En el último mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultad para posponer la micción? 5. Chorro débil 0 1 2 3 4 5 En el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido un chorro urinario débil? 6. Esfuerzo 0 1 2 3 4 5 En el último mes, ¿con cuánta frecuencia ha tenido que pujar o esforzarse para empezar la micción? Ninguna 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 o más veces 7. Nocturia 0 1 2 3 4 5 En el último mes, ¿cuántas veces se levantó para orinar desde el momento en que se acostó hasta el momento en que se levantó por la mañana? International Prostate Symptom Score (IPSS) = suma de las preguntas A1 a A7 Calidad de vida en relación con problemas urinarios Encantado Complacido Muy Combinado: casi tan Sobre todo Infeliz Terrible satisfecho satisfecho como insatisfecho insatisfecho Si fuera a pasar el resto de su vida con 0 1 2 3 4 5 6 su trastorno urinario de la manera en que se encuentra en este momento, ¿cómo se sentiría con ello? Fuente: McConnell JD: Benign Prostatic Hyperplasia; Diagnosis and Treatment. Clinical Practice Guideline No 8. AHCPR publicación Núm 94–0582. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services, Rockville, MD, 1994.  354 CAPÍTULO 23 E. Cistoscopia espectro terapéutico, las indicaciones quirúrgicas absolutas son retención urinaria refractaria a tratamiento médico y a La cistoscopia no se recomienda por rutina para determinar los intentos de retiro de la sonda, infección recurrente de la necesidad de tratamiento, pero puede ayudar a elegir el vías urinarias, hematuria recurrente macroscópica, cálculos método quirúrgico en pacientes que optan por tratamiento vesicales, insuficiencia renal o divertículos vesicales grandes. invasor. Cuando existen síntomas de obstrucción marcada en el entorno de hiperplasia prostática mínima relativa, la A. Espera atenta cistoscopia puede ser útil para identificar cuello vesical alto, Se han reportado muy pocos estudios sobre la historia natural estenosis uretral u otra patología. Si la bph se relaciona con de la bph. El riesgo de progresión o complicaciones es incierto. hematuria, entonces la cistoscopia es obligatoria para descar- Sin embargo, en hombres con bph sintomática, queda claro tar otra patología vesical. que la progresión no es inevitable y que algunos hombres tie- F. Pruebas adicionales nen una mejoría o resolución espontánea de sus síntomas. Los estudios retrospectivos sobre la historia natural de la La medición de la velocidad de chorro, la determinación de BPH están sujetos a un sesgo inherente, relacionado con la se- orina residual posmicción y los estudios de flujo de presión lección de los pacientes y el tipo y la extensión del seguimiento. se consideran opciones. Las cistometrografías y los perfiles Se han reportado pocos estudios prospectivos que atienden la urodinámicos están reservados para pacientes en quienes se historia natural de la bph. En un estudio grande, aleatorizado, sospecha enfermedad neurológica o quienes han respondido se comparó finasterida contra placebo en hombres con bph mal a la cirugía de próstata. sintomática de moderada a severa y con hiperplasia prostática en dre (McConnell, et al., 1998). Los pacientes en el grupo ▶ Diagnóstico diferencial placebo del estudio tuvieron 7% de riesgo de desarrollar reten- Otros trastornos obstructivos de las vías urinarias inferiores, ción urinaria en un periodo de cuatro años. como estenosis uretral, constricción del cuello vesical, cálcu- Como ya se mencionó, la espera vigilante es el trata- los vesicales o CaP, deben considerarse cuando se evalúa a miento apropiado para hombres con puntajes de síntomas hombres con presunta bph. Debe preguntarse sobre antece- leves (0 a 7). A los hombres con síntomas de moderados dentes de instrumentación uretral previa, uretritis o trauma- a leves también se les puede tratar de esta manera, si así lo tismo antes de excluir estenosis uretral o constricción del deciden. No se han definido el intervalo óptimo de segui- cuello vesical. Hematuria y dolor suelen relacionarse con miento ni los extremos específicos para la intervención. cálculos vesicales. CaP puede detectarse mediante anormali- dades en la dre o psa elevado (consúltese más adelante). B. Tratamiento médico Una infección de vías urinarias, que puede imitar los sínto- 1. α-bloqueadores: la próstata humana y la base de la mas de irritantes de bph, se pueden identificar con facilidad vejiga contienen α1-adrenorreceptores, y la próstata muestra mediante análisis de orina y urocultivo; sin embargo, una infec- una respuesta contráctil a los agonistas correspondientes. Al ción de vías urinarias también puede ser una complicación de parecer, las propiedades contráctiles de la próstata y el cuello BPH. Aunque las quejas de micción irritante también están de la vejiga están mediadas sobre todo por el subtipo de relacionadas con carcinoma de la vejiga, sobre todo in situ, el α1a-receptores. Se ha encontrado que el α-bloqueo produce análisis de orina suele mostrar evidencia de hematuria. De igual grados objetivos y subjetivos de mejora en los síntomas y sig- manera, pacientes con trastornos de vejiga neurogénica pueden nos de bph en algunos pacientes. Los α-bloqueadores también tener muchos de los signos y síntomas de bph, pero también pueden clasificarse de acuerdo con la selectividad de su recep- pueden estar presentes antecedentes de enfermedad neuroló- tor, además de su vida media (cuadro 23.2). gica, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus o lesión en la La fenoxibenzamina y la prazosina son los α-bloqueadores espalda. Además, la exploración puede mostrar menor sensibi- prototípicos no selectivos y selectivos, pero hoy en día tienen lidad perineal o en extremidades inferiores, o alteraciones en el sobre todo un interés histórico. tono del esfínter rectal o el reflejo bulbocavernoso. Alteraciones Los α1-bloqueadores de acción prolongada hacen posible la simultáneas en la función intestinal (estreñimiento) también dosificación una vez al día, pero aún es necesario hacer un podrían alertar sobre la posibilidad de un origen neurológico. cálculo de la dosis. La terazosina se inicia en 1 mg al día durante 3 días y se aumenta a 2 mg al día durante 11 días y luego a 5 ▶ Tratamiento mg/día. La dosis puede escalarse a 10 mg al día, si es necesario. Después de que se ha evaluado a los pacientes, debe informár- El tratamiento con doxazosina se inicia en 1 mg al día durante seles de las varias opciones terapéuticas para la bph. Es acon- 7 días y aumenta a 2 mg al día durante 7 días, y luego a 4 mg al sejable que los pacientes consulten a sus médicos para tomar día. La dosis puede aumentarse hasta 8 mg al día, si es necesario. una decisión informada sobre la base de la eficacia relativa y Los posibles efectos secundarios son hipotensión ortostática, los efectos secundarios de las opciones de tratamiento. mareo, cansancio, eyaculación retrógrada, rinitis y cefalea. Pueden ofrecerse recomendaciones específicas de trata- El bloqueo selectivo de los α1a-receptores, que se localizan miento para ciertos grupos de pacientes. En el caso de quienes en la próstata y el cuello de la vejiga, produce menos efectos tienen síntomas leves (puntuación 0 a 7 de ipss), lo reco- secundarios sistémicos (sobre todo cardiovasculares), con lo mendable suele ser una espera atenta. En el otro extremo del que se vuelve innecesario el cálculo de estos fármacos (tam-  NEOPLASIAS PROSTÁTICAS CAPÍTULO 23 355 2000 se encontraron diferencias pequeñas pero con significan- Cuadro 23.2. Clasificación de tratamientos médicos cia estadística, con índices de retención urinaria de 12 y 14.7% y dosis recomendadas en BPH. para dutasterida y finasterida, respectivamente (p = 0.0042), e Clasificación Dosis oral índices de cirugía de próstata de 3.9 y 5.1%, respectivamente (p = 0.03) (Fenter, et al., 2008). α-bloqueadores 3. Tratamiento de combinación: el primer estudio aleato- No selectivos Fenoxibenzamina 10 mg dos veces al día rizado, doble ciego, controlado con placebo en que se inves- α1, de corta acción tigó el tratamiento de combinación de α-bloqueador e Prazosina 2 mg dos veces al día inhibidor de la 5α-reductasa fue un Veterans Administration α1, de acción prolongada Cooperative Trial de cuatro grupos en que se comparó pla- Terazosina 5 o 10 mg al día cebo, finasterida sola, terazosina sola y combinación de fi- Doxazosina 4 u 8 mg al día nasterida y terazosina (Lepor, et al., 1996). Participaron más de α1a-Selectiva 1 200 pacientes y se vieron reducciones significativas en ipss; Tamsulosina 0.4 u 0.8 mg al día Alfuzosina 10 mg al día los aumentos en las velocidades de chorro urinario sólo se Silodosina 8 mg al día vieron en los grupos que contenían terazosina. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las próstatas con hiperplasia no Inhibidores de la 5α-reductasa eran un criterio de participación; en realidad, el tamaño de la Finasterida 5 mg al día próstata en este estudio era mucho más pequeño que el de Dutasterida 0.5 mg al día estudios controlados previos (32 en comparación con 52 cm3). McConnell y colaboradores condujeron un estudio a largo plazo, doble ciego que incluyó a 3 047 hombres para com- sulosina, alfuzosina y silodosina). Aún pueden ocurrir otros parar los efectos de placebo, doxazosina, finasterida y trata- efectos secundarios, como eyaculación retrógrada. miento de combinación en medidas de la progresión clínica En varios estudios aleatorizados, doble ciego, controlados de bph (McConnell, et al., 2003). El riesgo de progresión por placebo, en los cuales se comparan de manera individual clínica general (definido como un aumento por arriba de la α-bloqueadores con placebo, se ha demostrado la seguridad puntuación de referencia de por lo menos cuatro puntos en el y eficacia de todos estos fármacos. ipss, retención urinaria aguda, incontinencia urinaria, insu- 2. Inhibidores de la 5α-reductasa: la finasterida es un ficiencia renal o infección recurrente de las vías urinarias) se inhibidor de la 5α-reductasa que bloquea la conversión redujo de manera significativa con la doxazosina (reducción de testosterona en dihidrotestosterona (dht). Este fármaco de 39% en el riesgo) y la finasterida (34%), en comparación afecta al componente epitelial de la próstata, lo que produce con placebo. La reducción en el riesgo relacionada con el una reducción en el tamaño de la glándula y el mejoramiento tratamiento de combinación (reducción de 66% en el riesgo) de los síntomas. Se requiere tratamiento a seis meses para ver fue mayor, de manera significativa, que la relacionada con la los efectos máximos en el tamaño de la próstata (20% de doxazosina o la finasterida solas. Los pacientes con mayores reducción) y mejoría sintomática. probabilidades de obtener beneficios con el tratamiento de En varios estudios aleatorizados, doble ciego, controlados combinación fueron los que tenían un riesgo inicial de pro- por placebo, se ha comparado a la finasterida con placebo. gresión muy elevado, por lo general pacientes con glándulas También se han establecido su eficacia, seguridad y durabilidad. más grandes y valores de psa más elevados. Sin embargo, sólo se ha visto mejora sintomática en hombres 4. Fitoterapia: este término alude al uso de plantas o extrac- con hiperplasia prostática (> 40 cm3). Los efectos secundarios tos de plantas para fines medicinales. El uso de fitoterapia en son poco comunes e incluyen disminución de la libido, menor bph ha sido popular en Europa durante años, y su uso en Es- volumen eyaculado e impotencia. La psa sérica se reduce en tados Unidos está creciendo como resultado del entusiasmo casi 50% en pacientes a quienes se les trata con finasterida, por el tratamiento orientado al paciente. Se han popularizado pero es posible que los valores individuales varíen. varios extractos de plantas, incluido el saval, palma enana ame- La dutasterida difiere de la finasterida porque inhibe las iso- ricana o saw palmetto (Serenoa repens), la corteza de Pygeum enzimas de la 5α-reductasa. De manera similar a la finasterida, africanum, las raíces de Echinacea purpurea e Hipoxis rooperi, reduce el psa sérico y el volumen prostático total. Mediante el extracto de polen, las hojas del álamo temblón. S. repens ha estudios aleatorizados controlados por placebo se ha demos- sido el fármaco mejor estudiado, por lo general a 320 mg/día. trado la eficacia de la dutasterida en el alivio de síntomas, la Dada la deficiente regulación de la industria de los suplemen- puntuación de síntomas, la velocidad máxima del chorro uri- tos nutrimentales, el contenido de la tableta real puede variar nario, el menor riesgo de retención urinaria aguda y la necesi- demasiado de la dosis anotada en la etiqueta del producto dad de cirugía. Los efectos secundarios son poco comunes e (Feifer, et al., 2002). En un estudio clínico prospectivo, aleatori- incluyen disfunción eréctil, libido disminuida, ginecomastia y zado de saval no se encontraron beneficios superiores al trastornos de la eyaculación. En pocos estudios se han compa- placebo para mejora en ipss o velocidad del chorro urinario rado la finasterida y la dutasterida frente a frente. En un análisis (Bent, et al., 2006). En una revisión sistemática actualizada que retrospectivo de > 5 000 hombres mayores de 65 años tratados incluyó este y otros estudios se confirmó que no hay mejora con inhibidores de la 5α-reductasa a mediados de la década de sobre el placebo para este método (Wilt, et al., 2009).  356 CAPÍTULO 23 C. Tratamiento quirúrgico una turp tradicional, pero con menos hemorragia y menor riesgo de perforación. Las posibles desventajas son mayores 1. Resección transuretral de la próstata: casi todo el sub- síntomas de micción irritante en el corto plazo después del total de prostatectomías realizadas para bph puede comple- procedimiento y menos durabilidad del resultado que una tarse con endoscopio. La mayor parte de estos procedimientos turp estándar. Además, como se destruye tejido, en lugar de requiere el uso de un anestésico intradural o general y suele resecarlo, no se envía una muestra a patología para revisión. requerir una estancia de un día en el hospital. La magnitud y la durabilidad de ipss y la mejora del chorro urinario con la 4. Enucleación de la próstata con láser de holmio resección transuretral de la próstata (turp) son superiores (HoLEP): en lugar de la resección progresiva o la ablación a las de un tratamiento con invasión mínima. Sin embargo, la de tejido de la uretra hacia fuera, como con la turp y sus duración de la estancia en el hospital de pacientes sometidos derivados, holep denota una disección anatómica en el a turp es mayor. Los riesgos de turp son eyaculación retró- plano entre las zonas central y periférica de la próstata. Se grada (75%), impotencia (5 a 10%) e incontinencia (< 1%). Las considera que este método proporciona el defecto más complicaciones son hemorragia; estenosis uretral o constric- grande y, tal vez, la mayor durabilidad, pero requiere una ción del cuello vesical; perforación de la cápsula de la próstata curva de aprendizaje más larga que turp o tuvp. con extravasación; y, si es grave, síndrome de resección tran- 5. Prostatectomía simple (subtotal): cuando la próstata suretral (tur) debido al estado hipervolémico, hiponatrémico es demasiado grande como para extirparla por medios por la absorción de la solución hipotónica para irrigación. endoscópicos, es necesaria una enucleación abierta. Lo que Entre las manifestaciones clínicas del síndrome de tur se considera “demasiado grande” es subjetivo y varía depen- se incluyen náuseas, vómito, confusión, hipertensión, bradi- diendo de la experiencia del cirujano con turp. Las glándu- cardia y perturbaciones visuales. El riesgo del síndrome de las > 100 g suelen considerarse para enucleación abierta. La tur aumenta con el tiempo de resección > 90 minutos y prostectomía abierta puede iniciarse cuando también está suele verse en hombres de edad avanzada. El tratamiento presente un divertículo vesical o un cálculo vesical grande o consta de diuresis y, en casos graves, administración de solu- cuando no es posible la colocación para litotomía dorsal. ción salina hipertónica. Ahora la turp puede realizarse con La prostatectomía abierta puede hacerse con un método un electrodo bipolar, lo que permite que la resección se rea- suprapúbico o retropúbico. Una prostatectomía suprapú- lice mediante irrigación con solución salina. Este método bica simple se realiza de manera transvesical y es la operación elimina la hiponatremia responsable del síndrome de tur, de elección para tratar con la patología vesical concomitante. aunque con una resección prolongada también puede ocu- Después de que la vejiga está abierta, se hace una incisión se- rrir la absorción de una cantidad importante de líquido. micircular en la mucosa vesical, distal al trígono. El plano de 2. Incisión transuretral de la próstata: hombres con disección se inicia de manera fina, y luego se realiza la disec- síntomas de moderados a graves y una próstata pequeña a ción burda con el dedo para retirar el adenoma. La disección menudo tienen una hiperplasia de comisura anterior (cuello apical debe hacerse de manera fina para evitar lesión al meca- de la vejiga elevado). Estos pacientes a menudo obtienen nismo esfintérico distal. Después de que se ha eliminado el beneficios de una incisión en la próstata. Este procedimiento adenoma, se logra la hemostasia con ligaduras de sutura, y se es más rápido y menos mórbido que turp. Los resultados en insertan sondas uretral y suprapúbica antes del cierre. En una pacientes bien seleccionados son comparables, aunque se ha prostatectomía retropúbica, no se entra en la vejiga. En cambio, se reportado un índice más bajo de eyaculación retrógrada con hace una incisión transversa en la cápsula de la próstata, y el incisión transuretral (25%). La técnica incluye dos incisiones adenoma se enuclea como se describió antes. Sólo se necesita usando un bisturí de Collins en las posiciones que ocuparían una sonda uretral al final del procedimiento. La prostatectomía las 5 y 7 horas en un reloj simulado. Las incisiones se inician simple asistida por robot se ha reportado en series pequeñas en posición apenas distal a los orificios ureterales y se extien- recientes (Sutherland, et al., 2011). den hacia fuera, al veru montanum. 6. Termoterapia transuretral con microondas: la hiperter- 3. Vaporización transuretral de la próstata (TUVP): cada mia con microondas se realiza más a menudo con una sonda vez más populares en años recientes, las técnicas de ablación transuretral. Algunos dispositivos en frío usan la mucosa usan foto o electrofulguración para escindir tejido obstruc- uretral para reducir el riesgo de lesión. Sin embargo, si la tem- tor de la próstata. Los dos dispositivos de uso más común peratura no es > 45°C, el enfriamiento es innecesario. Se han para estos procedimientos son el láser de dopaje de neodi- documentado mejorías en ipss y la velocidad del chorro, pe- mio de granate de itrio y aluminio (nd:yag) y ktp, que es ro como estos procedimientos se realizan en el consultorio, sin absorbido de manera preferente por la hemoglobina, y el confirmación visual de la ablación del tejido, los resultados han electrodo de “botón” de vaporización de plasma. Este último sido mezclados. Sin embargo, fuertes incentivos financieros funciona con un generador estándar bipolar contemporáneo han impulsado el uso frecuente en ciertos contextos clínicos. usado para turp bipolar. Se dispone de muy escasos datos prospectivos para com- Al igual que con la turp moderna, estos procedimientos parar de manera adecuada cualesquiera de los procedimientos se realizan bajo irrigación con solución salina. El objetivo del anteriores con turp o entre sí. En un metaanálisis reciente procedimiento en cualquier caso es producir un defecto de la se encontraron pocas diferencias, pero los estudios de com- próstata central comparable con la que se esperaría después de ponentes tendían a ser pequeños y con seguimiento limitado