Síndrome de Colon Irritable Resumen (PDF)

GASTROENTEROLOGÍA   MEDICINA INTERNA  SÍNDROME DE COLON IRRITABLE GASTROENTEROLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB 1 En el caso del Síndrome d...

GASTROENTEROLOGÍA   MEDICINA INTERNA  SÍNDROME DE COLON IRRITABLE GASTROENTEROLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB 1 En el caso del Síndrome de Intestino Irritable, el tratamiento se ajusta en función de los síntomas más sobresalientes. 1 ) En situaciones de estreñimiento, se recomiendan ciertos B 202 medicamentos. ¿Cuál de estos empeoraría la situación (RM o no sería útil? a Cáscara de Psyllium b Lactulosa c Sorbitol d Colestiramina e Hidróxido de magnesio CONCEPTO Alteración de hábitos intestinales: Estreñimiento alternado con diarrea con predominio de uno de los Alteración de hábitos intestinales y dolor abdominal dos. El estreñimiento episódico puede volverse en ausencia de anomalías estructurales detectables. intratable con laxantes y durar semanas o meses, con sensación de evacuación incompleta. La diarrea es PUNTO CLAVE EPIDEMIOLOGÍA poco voluminosa 45 años) y adolescentes con se acompaña de hemorragia, malabsorción ni El Síndrome de colon síntomas. 2-3 veces más en mujeres. Altos costos de pérdida de peso. irritable es un trastorno atención médica. Gases y flatulencias: acompañado de distensión gastrointestinal funcional CLÍNICA abdominal sin una causa orgánica Síntomas del tubo digestivo algo: 25 a 50 % Px específica. Dx basado en: Criterios Roma IV refiere dispepsia, pirosis, náusea y vómito Dolor abdominal: intensidad y ubicación variable, generalmente durante el día. generalmente tipo cólico que exacerba postprandial o La prevalencia de Sd. De colon irritable (SCI) es tensión emocional y disminuye a la expulsión de mayor en sujetos con dispepsia (31.7%) que en gases o excremento. En mujeres empeora en fase pre personas que no señalaron las manifestaciones de y menstrual. este trastorno (7.9%). Por lo contrario, en individuos con SCI 55.6% indico tener síntomas de dispepsia. PUNTO CLAVE El Síndrome de colon irritable es un diagnóstico clínico utilizando los criterios de Roma IV. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 1  SÍNDROME DE COLON IRRITABLE GASTROENTEROLOGÍA FISIOPATOLOGÍA Hipersensibilidad gástrica y esofágica. Se propuso que estas respuestas excesivas se deben a: Multifactorial sensibilidad del órgano final, con atracción de 1 nociceptores “silenciosos” PUNTO CLAVE Hiperexcitabilidad espinal con activación del NO y 2 otros neurotransmisores (Regulación endógena (cortical, troncal) de la Datos de alarma en 3 transmisión nociceptiva caudal. Síndrome de colon irritable son: Desarrollo de hiperalgesia a largo plazo por neuro 4 plasticidad provocando cambios semi o permanentes en respuestas nerviosas a estimulo Sangrado rectal visceral crónico o recurrente. Pérdida de peso Trastornos de regulación del SNC: Relación clínica con trastornos emocionales, estrés sobre corteza cerebral. RM mostró que en respuesta a estimulación Anemia por deficiencia colónica distal la corteza cingular presentó mayor de hierro inexplicable activación. Hay activación preferencial de lóbulo prefrontal aumentando el estado de alerta Síntomas nocturnos ocasionando talvez mayor percepción dolorosa. Manifestaciones psicológicas anormales: Hasta en Antecedentes de cáncer Anomalías motoras gastrointestinales: mayor 80% de los sujetos con SCI se identifican rasgos colorrectal, actividad rectosigmoide incluso 3h después de la psiquiátricos anormales. Vinculado con abuso sexual comida. Insuflación de globos intrarrectales con o físico previo aumentando señalamiento del dolor y La enfermedad angustia psicológica. La corteza cingular en su zona notable actividad contráctil prolongada por inflamatoria intestinal o la distensión. Colon transverso, descendente y posterior y meso dorsal intervienen en procesamiento de emociones. celiaquía. sigmoides con altos índices de motilidad y amplitud máxima de contracciones de alta amplitud. IBS posinfeccioso: 25% de origen postinfeccioso, Hipersensibilidad visceral: Frecuencia de generalmente a mujeres de menor edad. Factores de percepciones de intolerancia dos veces mayor. Ayuno riesgo: infección de larga duración, efectos tóxicos de prolongado contribuye a mejoría. Insuflación de globo la cepa, tabaquismo, marcadores inflamatorios en rectal con disfunción aferente visceral. mucosa, género femenino, depresión, hipocondriasis, sucesos adversos en 90 días anteriores. MO (Campylobacter, Salmonella y shigella). PUNTO CLAVE Los pacientes con Síndrome de colon irritable pueden beneficiarse de la exclusión de los alimentos que producen gases. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 2  SÍNDROME DE COLONISQUÉMICA CARDIOPATÍA IRRITABLE GASTROENTEROLOGÍA Activación inmunitaria e inflamación de la Dolor en región epigástrica o umbilical: Enf. De árbol mucosa: Participan linfocitos y mastocitos activados, biliar, Enf. Ulcerosas péptica, isquemia intestinal y CA citocinas proinflamatorias IL-6, IL-1B y TNF con gástrico o de páncreas secreción epitelial anormal e hipersensibilidad visceral. Superfamilia de conductos catiónicos de Dolor en porción inferior: Enf. Diverticular, EPI, CA PUNTO CLAVE color, Enf. Intestinal inflamatoria potencial de receptor transitorio (TRP) esenciales para desencadenamiento y persistencia de Dolor postprandial en cuadrante superior derecho: hipersensibilidad. Los TRPV1 (vaniloide) expresados colelitiasis (hace ecografía) Ejemplo de alimentos más en sistema nervioso entérico. El estrés Diarrea: Deficiencia de lactasa, laxantes, productores de gases psicológico y ansiedad aumentan las citocinas malabsorción, esprúe celiaco, hipertiroidismo, oligosacáridos: proinflamatorias Trigo, cebada, cebolla, ajo, infección, etc. Alteración de la flora intestinal: Proliferación de remolacha, hinojo, Estreñimiento: Fármacos, endocrinopatías, porfiria bacterias en intestino delgado con hidrogeno aguda intermitente legumbres y lentejas. lactulosa en aliento (+) talvez por tránsito intestinal rápido. En forma general existe menos proporciones Para todo esto se debe tener muy en cuenta duración de Bifidobacterium y lactubacillus. Tal vez los de síntomas, cambios en el tiempo, edad y género, cambios se relacionen con tención emocional y dieta. estudios previos, antecedentes familiares de neoplasias y grado de disfunción psicosocial. Vías anormales de serotonina: Aumento de células entero-cromafines con serotonina en colon (5-HT) y Estudios innecesarios son costosos, generalmente polimorfismo funcional del triptófano hidroxilasa 1 para descartar se solicita: biometría hemática (TPH1). completa, rectosigmoidoscopia, coprocultivos (si hay diarrea) y otros según Dx diferencial. PUNTO CLAVE ESTUDIO DEL PACIENTE Anemia, VES, leucocitos o sangre en heces o El Dx es clínico, para confirmar se usa anamnesis, heces más de 200-300ml/día sugieren otro Dx. exploración física y la eliminación de otras afecciones Ejemplo de alimentos Subtipos y variantes orgánicas. productores de gases IBS-D (la diarrea es el síntoma predominante) Puesto que la mayor parte de síntomas es frecuente disacáridos: Leche, en otros trastornos orgánicos el Dx Diferencial es IBS-C (el estreñimiento es el síntoma predominante) natillas, y yogur. largo: IBS -M (mixto) Puntos clave Dolor Hábitos en las deposiciones Síndrome de Saludables; sin Aliviado por la Diarrea o estreñimiento, colon irritable pérdida de peso defecación; difuso; sin posiblemente alternando; sin dolor nocturno. sangre; sin diarrea nocturna. Enfermedad Pérdida de peso; Constante; ocurre Diarrea acuosa sin sangre; de Crohn desnutrición particularmente en la parte mayor frecuencia; posible inferior derecha del abdomen. diarrea nocturna. Colitis Pérdida de peso solo Principalmente parte Diarrea sanguinolenta con ulcerativa en casos severos inferior izquierda del mucosidad. abdomen. Cáncer de Pérdida de peso A menudo sin dolor Carcinomas del lado derecho: colon melena, diarrea Carcinomas del lado izquierdo: estreñimiento. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 3  SÍNDROME DE COLON IRRITABLE GASTROENTEROLOGÍA Tratamiento contra la flatulencia Consumir alimentos en forma lenta y no masticar goma de mascar ni bebidas carbonatadas. No ingerir productos lácteos, frutas frescas, PUNTO CLAVE verduras o jugos. Evitar los alimentos fermentables o flatógenos Antibióticos: Ejemplo de alimentos productores de gases Neomicina de 500 mg dos veces al día durante 10 monosacáridos: manzanas, días. peras, mangos, cerezas, La rifaximina, un fármaco oral no absorbible 550 sandía y miel. TRATAMIENTO mg dos veces al día durante 2 semanas. Evitar café, disacáridos, leguminosas y col. Prebióticos Cantidades pequeñas de oligosacáridos, disacáridos Son ingredientes alimenticios no digeribles que y monosacáridos y polioles fermentables. estimulan la proliferación o la actividad de Dieta rica en fibra, como el salvado o los coloides bacterias en el tubo digestivo. No juega ningún rol. hidrófilos=retienen agua y evitan deshidratación Probióticos excesiva de las heces. Alivio del dolor y el timpanismo con el uso de Anticolinérgicos: Bifidobacterium breve, B. longum y Lactobacillus Proporcionan un alivio temporal de los síntomas, acidophilus. como los cólicos dolorosos. Dieta con bajo contenido de FODMAP PUNTO CLAVE Los antiespasmódicos 30 min antes de las (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y comidas. polioles fermentables). Anticolinérgicos sintético como la diciclomina, Agonistas y antagonistas de los receptores de Ejemplo de alimentos actúan menos sobre las secreciones de las serotonina: no hay una indicación clara, productores de gases probablemente para casos refractarios. mucosas. polioles: manzanas, peras, Antidiarreicos: Activadores de los conductos del cloruro. cerezas, ciruelas, sandías, Lubiprostona en pacientes con síntomas de champiñones, coliflor, Loperamida, 2 a 4 mg c/ 4 a 6 h hasta un máximo de 12 g/ día. estreñimiento refractarios a los laxantes osmóticos chicles endulzados artificialmente y productos Antidepresivos: Agonista del guanilato ciclasa C. de confitería. Como imipramina tiene un efecto inhibidor motor. Linaclotida aprobado para tratar el estreñimiento en pacientes de IBS-C. Paroxetina para IBS-C. OJO ver el RESUMEN. De harrison en cuanto al tratamiento Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 4 SÍNDROME DE COLON IRRITABLE GASTROENTEROLOGÍA FLASH CARD FLASH CARD ¿Qué sexo tiene más ¿A qué edad inicia los predominio de presentar síntomas en la mayoría el síndrome de colon de los pacientes con irritable? síndrome de colon irritable? R. Las mujeres dos o tres veces más que varones. R. A los 45 años. Ref.: Harrison. Principios de Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna 20ª Edición Medicina Interna 20ª Edición Síndrome de colon irritable. Síndrome de colon irritable. FLASH CARD FLASH CARD ¿Cuáles son los síntomas fundamentales ¿Con qué se exacerba el para el diagnóstico del dolor en el síndrome de síndrome de colon colon irritable? irritable? R. Con las comidas o la R. Dolor o molestias tensión emocional. abdominales. Ref.: Harrison. Principios de Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna 20ª Edición Medicina Interna 20ª Edición Síndrome de colon irritable. Síndrome de colon irritable. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 5  SÍNDROME DE COLON IRRITABLE GASTROENTEROLOGÍA PREGUNTA PREGUNTA 1. Dolor abdominal recurrente, en 2. Síntomas del tubo digestivo alto se promedio al menos 1 día por semana ha observado en el síndrome de colon durante los últimos 3 meses asociados irritable: con dos o más de los siguientes criterios: 1 relacionado con la defecación, asociado con cambios en la frecuencia de a 14 a24% evacuaciones, asociado con cambios en la forma aspecto de las heces. b 25 a 50 % a Criterios de diagnóstico de LED c 30 a 35% b Criterios de diagnóstico de JONES c Criterios de diagnóstico de ROMA IV d 10 a 15% Criterios de diagnóstico de d FRAMINGRAM e 20 a 40 % e Criterios de diagnóstico de TG 18 PREGUNTA PREGUNTA 3. La inflamación de mucosa puede 4. Alteración de la flora intestinal, se ha aumentar a la expresión de: detectado por una elevada prevalencia de proliferación excesiva de bacterias en a TRPV 1 en el sistema nervioso entérico el intestino delgado en sujetos con IBS, con base en la prueba positiva del: b TRPV 1 en el sistema nervioso central a Cultivo del material yeyunal aspirado c TRPV 1 en el sistema nervioso simpático b Cultivo de contenido de alimentos d TRPV 1 en el sistema nervioso c Cultivo de análisis génico d Hidrogeno de lactulosa en el aliento e TRPV 2 en el sistema nervioso entérico e Cultivo y antibiograma. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 6  SÍNDROME DE COLON IRRITABLE GASTROENTEROLOGÍA CASO CLÍNICO Una mujer en la ciudad de La Paz de 46 años abogada acude a la consulta médica por alteración de las deposiciones y dolor abdominal durante los últimos seis meses. Ella dice que en los últimos meses presenta mucha presión en su trabajo y sus evacuaciones intestinales se han “vuelto locas”. Ella los describe como alternando entre diarrea y estreñimiento. Ella explica además que su dolor abdominal es tipo cólico y tiende a aliviarse después de defecar. APP: depresión tratada hace 4 años. No consume alcohol ni fuma cigarrillos. El examen muestra signos vitales normales y un abdomen blando no doloroso sin masas palpables. ¿Cuál es el siguiente mejor paso en el manejo de este paciente? JUSTIFICATIVO a Alosetrón Este paciente presenta alternancia de diarrea y estreñimiento y dolor abdominal que se b Citalopram alivia con la defecación. Estos síntomas apuntan hacia un diagnóstico de síndrome del intestino irritable (SII). c Gabapentina Los pacientes con SII a menudo responden a los antidepresivos, en particular a los d Lorazepam inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). e Rifaximina Los ISRS tienen la ventaja de tener efectos secundarios mínimos. Los pacientes con SII que tienen más probabilidades de responder al tratamiento antidepresivo son aquellos que ya tienen antecedentes de síntomas depresivos. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. NOTA Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: www.ceamedicina.org Aplicaciones CEAM Simulador: www.simulador-ceam.org Patrón de respuesta en el CURSO – VIP. Flashcards: www.flashcards-ceam.org Retroalimentación: con quizizz Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 20 ed. 7  www.ceamedicina.org