SIG - Chapitre 1 - Installation pour les soins (PDF)

SIG ***Chapitre 1*** Installation pour les soins : Attention aux barrières de lits (privation de liberté) - Entrée en chambre : Frapper à la porte et attendre l'accord pour entrer - Allumer la présence (sécurité, pudeur) - Réaliser une DHA - Allumer la lumière, ouvrir les rideaux...

SIG ***Chapitre 1*** Installation pour les soins : Attention aux barrières de lits (privation de liberté) - Entrée en chambre : Frapper à la porte et attendre l'accord pour entrer - Allumer la présence (sécurité, pudeur) - Réaliser une DHA - Allumer la lumière, ouvrir les rideaux - Favoriser la communication - Saluer « Bonjour Mr/Mme. » - Se présenter : prénom/nom -- stagiaire infi. HERS - année d'étude - IDENTITOVIGILENCE : identité du patient et comparer au bracelet d'identité - Dire l'objet de sa visite ou questionner si appel du patient - Installer : confort et hygiène Observation continue dés l'entrée en chambre pour réagir le + rapidement si problèmes Relation aux patients : - son nom + vouvoyer - Facilité (matériel médical, bon langage at à sa hauteur) - Pas de question a la famille s'il peut répondre - Environnement agréable (lumière, odeur, sécurité) - Fausse rassurance (« ça va aller », « ne faut pas dire ça voyons »,...) - Empathie - Envie et choix du patient Ne pas oublier de transmettre les éléments patients (problèmes, paramètre, actions) Quitter la chambre : - besoins du patient (matériel accessible, sonnette, prévenir des évènements, besoins\...) - Sécurité du patients (lits bas + barrière) - Patients confortable (éviter les escarts) - Chambre propre (déchets des soins à l'extérieur) - DHA + éteindre la présence ***Chapitre 2*** Se vêtir = protection du corps, norme sociale et gout Protection est très importante Nécessite une capacité neuromusculaire, de choix et condition pour le respect de la pudeur Facteur : Physique Ag, t°, environnement, la forme du corps Déficits et pathologies problème au niveau du corps ou psychologique Au niveau culturel et spirituel Les facilités à mettre et fixer le vêtement ex : velcro, enfile-bas Signification du vêtement Positif se montre au groupe et envie de soigner son apparence Négatif pas d'intérêt, refuse de s'habiller, aucun choix et s'enlaidit Objectifs : Favoriser l'autonomie lui laisser choisir ses vêtements Choix personnel Patient sans appareillage et mobile : - Habillage et Déshabillage : selon habitude du patient Patient perfusé ou hémiplégie, plâtre,... : = côté à protéger - Habillage et déshabillage : commencer et finir par le membre moins valide, tenir la main (et les doigts) et enfiler le bras - Perf : suivre le chemin que va emprunter le membre Patient paraplégique : - Au lit sur draps propres, décubitus latéral en alternance (sur la coté) - Habillage et déshabillage : commencer et finir par le côté le moins mobile Vêtement sale changement si souillé (attention a la quantité de vêtement) Elimination vêtement sales : sac personnel du patient Sac a linge commun à l'extérieur (hôpital) Sac jaune individuel (infecté) ***Chapitre 3*** Bras vers le haut = abduction vers l'extérieur Bras vers le bas = adduction vers l'intérieur Dorsiflexion = tendre le pied vers nous (haut) Flexion plantaire = tendre le pied vers le bas mauvais à long terme Supination = paume vers le haut Pronation = paume vers le bas Rotation interne de la hanche = pied levé intérieur et genou vers l'intérieur Rotation externe de la hanche = pied levé extérieur et genou vers l'extérieur **Paralysie** = perte complète de la motricité **Tétraplégie** = 4 membres **Paraplégie** = membres inférieurs **Hémiplégie** = moitié du corps **Equinisme** = le pied reste figé en extension **Ankylose = rigidité musculaire** = limitation de l'amplitude des mouvements **Tremblements** = secousses répétées **Spasme** = contraction involontaire d'un groupe de muscle **Convulsions** = contractions de tout le corps **Claudication intermittente** = marche provoque, douleur/ crampe **Ataxie** = incoordination des mouvements Une personne alitée on met tout à disposition pour qu'elle ne se déplace pas contrairement à une personne qui peut bouger pour qu'elle ne reste pas immobile Pas de verre d'eau si restriction ou a jeun Patient non mobile risque d'escarre, œdème, coincement Décubitus dorsal = coussin plante des pied éviter équinisme Coussin un peu sous les épaules pour le confort Couverture relevée au niveau des pied évite les plaies au pied Décubitus ventral= lit à plat torsion du corps Coussin tête pas trop épais Décubitus latéral= position de repos patient qui ne sais pas bouger Coussin sur la tête et bas du dos Dégager les épaules et la hanche décalage pour le confort Pas les pied qui se touche Assise et semi-assise = respiration et repas Coussin dans le dos pour meilleur position Coussin au pied pour éviter équinisme On redresse les pied pour éviter les œdèmes Folers et semi-fowler = lit casser pied plus haut que le bassin Pas de risque de glisser Evité les escarres : ne pas rester immobile (changement toute les 4h) Glissade Point de contact (utiliser le matelas anti-escarre) Plis et poids des draps Evité les œdèmes : mains plus haut que le coude Pieds surélevés Coussin d'allaitement ou cousin sous les cuisses (glissement) Bloqué le coté paralysé Evité les chute : lits au plus bas Matériel a porté de mains Barriere de lit (si demandée) En cas de PTG il faut toujours que le genou soit dans le vide donc mettre un coussin sous le mollet Opération du dos dossier max 30°, tourner en bloc pour l'alignement Trouble respiratoire/ vomissement pas sur le dos ni ventre mais semi-assise 7 ***Chapitre 4*** Il utilise du sucre pour faire de l'énergie On a besoins d'O2 pour toutes les parties du corps Bronchodilatateur facteur positif Effet sur la respiration : modification du métabolisme Modification pulmonaire et voie respiratoire État cardiovasculaire État neurologique Environnement Influence de la pression artérielle : débit cardiaque Resistance périphérique Volume sanguin Influence respiration : douleur, émotion et stress Respirateur artificiel, BPCO Vie active ou sédentarité On regarde ce qui pourrait expliquer que le patient fait que la tachycardie (ex : il vient de courir) Si besoin perturbé on l'installe en position assise et informer l'infi et vérifier le traitement Si besoins vital réaction rapide donc avertir le médecin si SAT basse ou RCP Nombre de cycles respiratoires/min **12 à 20 mvts /min** **Tachypnée** = respiration rapide avec volume égaux **Polypnée** = plus vite mais des grands volumes Pour compter le nombre de mouvement on ne prévient pas le patient risque qu'il contrôle la sienne **pendant 1min** + l'amplitude de l'abdomen Saturation : point de saturation de l'hémoglobine (capteur eu doigt) PaO2 : le nombre d'hémoglobine présente peut-être basse mais chargé en O2 (prise de sang artériel) **Orthopnée** = difficulté respiratoire quand on est couché signe de perturbation **Eupnée** = respiration normale signe de satisfaction Les mouvements de la cage thoracique peut-être difficile à voir chez personne obese et respiration abdominal **Tirage** = voir les muscles qui se contracte très fort Rythme régulier avec une amplitude normal (de bon mouvement) **Gasp** = inspiration forcée, bouche ouverte, battement ailes du nez **Cheyne-Strokes** = Apnées de 20 à 30 sec, puis respi profonde et rapide, puis diminution, puis apnée **Kussmaul** = Longue inspiration, pause, courte expiration, pause Mesure SpO2 : Immobile Lumière normale Diode non obstruée Doigt bien vascularisé Échelle NYHA : stade 1 dyspnée avec effort important Stade 4 dyspnée avec effort petit ex : mettre un vêtement Échelle GOLD de la BPCO : stade 0 effort important Stade 4 essoufflé en s'habillant Toux : Temporalité fréquence, depuis quand Situation effort, périodique, décubitus dorsal, fausse déglutition Facteur fumeur, traitement anti-hypertenseur Symptôme associé douleur, fièvre Caractéristique sèche, sifflante, localisation Expectoration Couleur, odeur, quantité, aspect En cas de toux : Hydrater Attention aux cicatrices abdominales Facteur de toux : fumeur Traitement anti-hypertenseur Observation mucosité : Sèche / irritative ou grasse / productive - Rauque, sifflante, spasmodique / quintes, toussotement - Localisation : gorge, thorax - Si productive : → **COQA des expectorations** - *Couleur* : jaune, verdâtre (infection); rosée (sang = hémoptysie) - *Odeur :* fétide - *Quantité* : mouchoirs saturés - *Aspect* : épaisses **Homme 60-70 bpm - femme 70-80 bpm** Tachycardie (sup 100bpm), bradycardie (inf 60 bpm) NB : Tachycardie normale à l'effort mais retour rapide à la normale (↓ 12 à 20 B chaque minute après 1 minute). **Rythme cardiaque** diminué = Arythmie **Amplitude** des pulsations bien frappé = filant Prise de pouls : temporal, carotide, radiale, humérale Augmentation de la fréquence cardiaque avec l'augmentation de la température **Pression artérielle =** pression exercée contre la paroi des artères par le sang - S'exprime **en mmHg** (Ex : 140/80 mm Hg) **ou en cmHg** (Ex : 14/8 cm Hg) - **Composée de 2 valeurs** Ex : 14/8 cm Hg : 1. Pression maximale **[systolique]** (ex : 14 cmHg) 2. Pression minimale **[diastolique]** (Ex : 8cmHg) Optimal = 120/80 mm/Hg Contre-indications : - Curage ganglionnaire (risque de lymphœdème) - Fistule artérioveineuse - Perfusion périphérique - Côté hémiplégique ***Chapitre 5*** Amélioration du sommeil : expliquer ce qui pourra influencer le sommeil On regarde les signes de fatigue On peut donner des moyens pour aider Évaluation des fréquences de sommeil Facteur d'influence (boisson, médicament) Pli d'aisance au pied et pas de pli drap du dessous Déborder le lit : - Déborder tous les draps - Plier en 3 et observer chaque partie : si pas sale (changement) et repérage tête/pieds - Poser sur chaise propre - Pas en boule au pied du lit !!! - Ne doit pas mettre à terre Toujours prendre l'intérieur du drap et pas contre soi pour éviter d'être en contact avec l'intérieur Bac à linge sale reste dans le couloir au plus proche de la chambre donc transport dans bassin ou taie Réfection du lit : Ergonomie du soignant !!! - Sans le patient : Lever, refaire le lit, aérer la chambre - Avec le patient si alité : 1. Pendant la toilette, couvrir le patient avec une couverture 2. Préparer les draps en accordéon 3. Patient en décubitus latéral : ensemble des couches du dessous sur une moitié de lit 4. Faire tourner le patient, ôter le linge sale, tirer le propre 5. Habiller 6. Border 7. Couverture dessus selon son souhait Avoir un lit correctement fait est un bon point pour le sommeil ***Chapitre 6*** Maintenir sa température normale = nécessité pour l'organisme de maintenir l'équilibre entre la production de chaleur et l'éliminée **Thermorégulation** = besoin du corps de maintenir sa température dans la normale **homéothermie** =\> équilibre entre perte et production Perte de chaleur : vasodilatation périphérique, stimulation des glandes sudoripares (évaporation) et augmentation de la respiration Production de chaleur : vasoconstriction périphérique, contractions musculaires (pilo-érection) et inhibition des glandes sudoripares Facteur d'influence de la T° : le sexe et l'âge (+ faible personne âgée) Obésité (+), cachexie (-) Déshydratation, infection et inflammation T° corporelle **périphérique** : - Adulte : 36,5 à 37,4 °C - Personne âgée : 35,6 à 36,5 °C - Enfant : 37 à 37,5 °C La température corporelle chez l'enfant augmente et PA diminue La t° est plus basse la nuit = cycle nycthéméral **Hyperthermie** = sup a 37.5° en périphérie = 38° à l'intérieur - Peau chaude et rouge Production de sueur - T° \> à 41° prolongé = danger Coup de chaleur \> a 43° **Fièvre** = syndrome qui engendre une hyperthermie + autre symptôme Effet de l'hyperthermie sur les bactéries Cause endogène Cause exogène : activité physique thermogenèse Climat chaud thermolyse Cause endogène = présent dans le corps **Hypothermie** = inf à 36° - Cyanose - Pilo-érection = chair de poule - Peau froide **Antipyrétique** = médicament pour réduire la t° Risque de ne pas avoir le bonne t° ***Chapitre 8*** Nécessité pour l'organisme de maintenir un état de propreté Soins d'hygiène = moments privilégiés d'écoute, d'observation de dialogue et de soutien pas de norme rigide !! Facteur d'influences : La douleurs Les pathologies L'image de soi Convention culturelle L'appareillages Signe : +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | | Perturbation | Satisfaction | +=======================+=======================+=======================+ | Les cheveux | -Gras | -Propre | | | | | | | -Sales | -entretenu selon le | | | | patient | | | -Parasite | | | | (pédiculose) | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Les oreilles | -Bouchon de cérumen | -Propre | | | | | | | -Ecoulement | -Cérumen (liquide, | | | | quantité -) | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Les yeux | -Œil sec | -Propre | | | | | | | -sales (lunette, tour | -Hydraté | | | de l'œil) | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | La bouche | -Sèche | -Propre | | | | | | | -Dépôt sur la langue | -Langue rugueuse, | | | | rose | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Le nez | -écoulement | -Propre | | | | | | | -présence de croutes | -mucus normal | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Les ongles | -Sales (sous les | -propre | | | ongles) | | | | | -Coloration rosée | | | -Rongé | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | La peau | -Eruption (pustule) | -Propre | | | | | | | -Hématome | -Lise | | | | | | | -Lésion | -Sans odeur | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Les dents | -Jaunâtre | -Blanche | | | | | | | -prothèse sale | -Propre | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ Rôle infirmier : Assurer le bien-être de la personne - Conserver la peau intacte, inodore et propre - Observer et détecter (les plaies, changement, danger,...) - Mettre en œuvre les actions nécessaires au maintien de l'autonomie ou au retour à l'autonomie - Etablir une relation soignant soigné - Moment d'éducation et d'information et de soutien Principe d'hygiène : **Facteurs, signes connus** - **Habitudes** - **Niveau d'autonomie et d'indépendance** - **Souhaits de la personne** - **Nécessité d'une aide particulière (matérielle ou humaine)** - **Particularités du soin, prescriptions éventuelles** - **Problèmes éventuels rencontrés lors des soins précédents**