ScTr1 2023 1105--MHNN-Prof-Etud.docx

Science transfusionnelle 1 -- PHIS1105 **La maladie hémolytique du nouveau-né** +-----------------------------------------------------------------------+ | **Items à l'étude** | +=====================================================================...

Science transfusionnelle 1 -- PHIS1105 **La maladie hémolytique du nouveau-né** +-----------------------------------------------------------------------+ | **Items à l'étude** | +=======================================================================+ | 1. Cause de la maladie | | | | 2. MHNN causé par Rh | | | | 3. Facteurs d'immunisation et de sévérité | | | | 4. Pathogenèse | | | | 5. Analyses sérologiques chez la mère | | | | 6. Traitement | | | | 7. Analyse sérologique chez le nouveau-né | | | | 8. RhIg (immunoglobuline Rh(D)) | | | | 9. Test de dépistage d'une hémorragie fœto-maternelle (HFM) | +-----------------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------------+ | Livre « Modern Blood Banking and Transfusion Practices », Denise M. | | Harmening, 7^ième^ édition | | | | Chapitre 7 -- The Rh Blood Group System -- **page 427** | +-----------------------------------------------------------------------+ ---------------------------- **1. Cause de la maladie** ---------------------------- ------------------------------ **2. MHNN causée par Rh(D)** ------------------------------ ----------------------------------------------- **3. Facteurs d'immunisation et de sévérité** ----------------------------------------------- 1. Exposition à l'antigène D - Pendant gestation (hémorragie transplancentaire-7%, amniocenthèse, traumatisme à l'abdomen) - Accouchement : \< 1 ml sang fœtal est assez pour stimuler maman. 2. Réponse du SI pour stimulation facteur génétique (facteur individuel) - Individus Rh-nég. transfusés avec 200 ml sang Rh-pos : 85% forment anti-D - Tous les autres (15%) ne le formeront jamais - Risque d'immunisation par voie fœto-maternelle 16% (sans RhIg) 3. Classe d'Ig - IgG seulement - Toutes les sous-classes - IgG~1~ et IgG~3~ plus efficace à provoquer hémolyse 4. Spécificité de l'anticorps - Antigène D = le plus immunogène - Antigène C, E, c - Autres systèmes : anti-K surtout. Sans oublier les autres possibilités... 5. Influence du groupe ABO - Si incompatibilité ABO maman-bébé protection contre immunisation ***\ *** -------------------------------------------------------- **4. Pathogenèse *(processus provoquant la maladie)*** -------------------------------------------------------- ------------------------------------------- **5. Analyses sérologiques chez la mère** ------------------------------------------- +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Histoire | | | obstétricale/transfusionnelle | | +===================================+===================================+ | Groupage ABO -- Rh + D faible | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Dépistage anticorps irréguliers | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Recherche **d'anticorps de type | | | IgG**, cliniquement significatifs | | | et réagissant à 37°C et AGH; | | | | | | Recherche faite au **premier | | | trimestre** | | | | | | [Si dépistage | | | négatif] : | | | | | | [Si dépistage | | | positif] : | | | | | | - Anti-I, anti-IH, anti-Lewis | | | et anti-P1 peuvent être | | | ignorées. | | | | | | - Anti-M et anti-N = IgM ou IgG | | | ou combinaison des deux. Ces | | | deux anticorps peuvent | | | [rarement] causer | | | la MHNN et s'ils le font, la | | | sévérité est de légère à | | | modérée. | | | | | | - Tester anticorps avec des | | | réactifs sulfhydryl pour | | | différencier la classe. | | | | | | - À part l'Anti-D, les plus | | | communs sont: anti-K, anti-E, | | | anti-c, anti-C, anti-Fy^a^ | | | MNHH | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Titrage de l'anticorps | | +===================================+===================================+ | Phénotype du père | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Tester pour présence/absence | | | antigène correspondant | | | | | | (D ou autres antigènes) | | | | | | *La paternité du fœtus doit être | | | discutée en privée avec la mère.* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ ------------------- **6. Traitement** ------------------- - Pas commun de nos jours MCA-PSV non invasif et donne la même information. - Fait entre la 18^ième^ et 20^ième^ semaine de gestation. - Calcul de l'absorbance du liquide amniotique à Δ D.O.450 nm a. Absorbance de la bilirubine contenu dans le liquide amniotique. - Permet d'évaluer le statut du fœtus. b. La concentration du pigment de bilirubine dans le liquide amniotique correspond au degré d'anémie fœtale. **\ ** - Middle Cerebral Artery Peak Systolic Velocity (Mesure du pic de la vitesse de circulation systolique au niveau de l'artère cérébrale moyenne). - Peut prédire l'anémie chez le fœtus. - Peut éviter la majorité des interventions invasives (ex : amniocentèse) - Prélèvement d'un échantillon de sang fœtal à partir du cordon ombilical en utilisant une aiguille que l'on insère à travers la cavité abdominale de la femme enceinte. - L'échantillon de sang fœtal peut être testé pour l'hémoglobine, l'hématocrite, le groupe sanguin et le TDAG. 1. Lecture liquide amniotique à Δ D.O.450 nm donne dans fin de la zone 2 ou dans la zone 3. 2. Le sang de cordon (cordocenthèse) = hémoglobine \< 100 g/L. 3. Résultat de l'ultrason anormal hydrop foetalis (œdème fœtale). 4. MCA-PSC indique anémie. - Répétée toutes les 2 à 4 semaines jusqu'à la 34^ième^ ou 36^ième^ semaine de gestation, ou jusqu'à la maturité des poumons, où un accouchement prématuré pourra être effectué. - Les globules rouges sont injectés dans la veine du cordon ombilical. - Groupe O - Compatible avec le sérum de la mère - Sans l'anticorps responsable de la MHNN - CMV négatif - Sang irradié *pour éviter le syndrome du greffon contre l'hôte* - Le sang Rh(D) négatif est réservé pour ceux qui sont Rh(D) négatif ou si groupe inconnu. - Hct du sang donné doit être plus grand que 70% - Sans hémoglobine S *pour éviter la formation de « sickle cells » causée par une baisse du taux d'oxygène.* - Sang de 7 jours et moins - GR sans l'antigène correspondant est difficile à trouver. - Utiliser GR de la mère (lavés ou congelés/déglycérolisés). - Vérifier auprès des frères et sœurs pour du sang compatible. - Vérifier auprès des registres de donneurs. - Traitement de l'hyperbilirubinémie du nouveau-né. - Compétition entre immunoglobulines données et anticorps de la mère pour les récepteurs Fc sur macrophages dans rate du nouveau-né. - Moins d'hémolyse. **\ ** - Le pigment de bilirubine est labile à la lumière (dégradation). - Un nouveau-né présentant une hémolyse légère à modérée peut bénéficier d'une photothérapie afin de diminuer son taux de bilirubine et ainsi éviter la transfusion d'échange. - Le nouveau-né est placé sous une lampe ultraviolette. **Transfusion d'échange** Remplacement du sang du nouveau-né par du sang total ou par l'équivalent - Avantage : - Retrait des taux élevés de bilirubine non conjugué (prévention d'un ictère) *Cause plus fréquente chez les prématurés* - Retrait d'une partie des anticorps maternels - Retrait des globules rouges sensibilisés - Remplacement des globules rouges incompatibles par des GR compatibles - Remplacement du sang prélevé pour les analyses **Sélection du sang ** - Groupe O ou ABO compatible avec le plasma de la mère **et** du bébé - Sans l'anticorps responsable de la MHNN - CMV négatif - Sang irradié - Âgé \< 5 à 7 jours - CPDA-1 comme anticoagulant *pour éviter un taux de potassium élevé dans l'unité.* - Le sang Rh(D) négatif est réservé pour ceux qui sont Rh(D) négatif ou si groupe inconnu. **\ ** **Préparation du sang**  *\ * ------------------------------------------------- **7. Analyses sérologiques chez le nouveau-né** ------------------------------------------------- +-----------------------------------+-----------------------------------+ | *Groupe ABO* | | +===================================+===================================+ | | - Les réactions peuvent être | | | faibles car les antigènes ABO | | | ne sont pas complètement | | | développés à la naissance. | | | | | | - Le groupage renversé ne peut | | | être effectué car le | | | nouveau-né ne possède pas | | | encore ses isoagglutinines, | | | mais ceux de la mère. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | *Groupage Rh* | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | - Si Coombs direct fortement | | | positif : | | | | | | La détermination du Rh avec | | | des réactifs à haute | | | concentration protéique | | | peuvent donner des résultats | | | faussement positifs | | | | | | utiliser un réactif à base | | | saline avec toutes les | | | hématies qui donnent un TDAG | | | positif. | | | | | | - Si les globules rouges sont | | | beaucoup sensibilisés avec un | | | anti-D : | | | | | | Les résultats peuvent être | | | faussement négatifs | | | (« blocage du Rh ») | | | | | | faire une élution des | | | hématies pour révéler | | | l'anti-D et déterminer le Rh | | | à partir des hématies éluées. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | *Coombs direct* | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Le test le plus important pour la | | | MHNN | | | | | | - Si positif globules rouges | | | sensibilisés avec un | | | anticorps. | | | | | | [Cependant ]: la | | | force de la réaction ne | | | correspondant pas à la | | | sévérité de la MHNN. Un test | | | positif peut être retrouvé | | | chez des nouveau-nés qui | | | n'ont aucune évidence | | | clinique ou sérologique | | | d'hémolyse. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | *Élution* | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | - Pas nécessaire de routine sur | | | tous les sangs de cordon TDAG | | | positif | | | | | | - Pas besoin si incompatibilité | | | ABO : le résultat ne changera | | | pas la thérapie envisagée | | | | | | - [Utile lorsque la MHNN n'est | | | pas totalement | | | déterminé] | | | | | | - [Pour le « blocage du | | | Rh »] | +-----------------------------------+-----------------------------------+ *\ * ------------------------------------- **8. RhIg (Immunoglobuline Rh(D))** ------------------------------------- *Mécanisme d'action de l'injection d'immunoglobuline Rh(D)* Prévient le développement d'anti-D chez les femmes de groupe Rh négatif. L'anti-D injecté (donc passif) détruit les globules rouges Rh(D) positif du fœtus qui sont passées dans la circulation maternelle. La mère ne peut donc plus répondre activement à la stimulation par l'antigène D des globules rouges du fœtus. Injecter de l'immunoglobuline anti-D aux mères Rh(D) négatif qui n'ont pas d'anti-D actif dans leur sérum. Injectée à la 28^ième^ semaine de grossesse (si risque). Doit aussi être injectée dans les 72 heures : - après l'accouchement d'un bébé Rh(D) positif (mère Rh(D) négatif); - après un avortement spontané ou thérapeutique; - après une amniocentèse et autres risques élevés d'hémorragie transplacentaire; - lors de grossesses ectopiques. Dose injectée : - 300 μg à la 28^ième^ semaine de gestation; - 120 μg dans les 72 heures suivant l'accouchement. Une dose de 300 μg suffit pour éliminer 15 ml d'hématies fœtales. Le test de « Kleihauer-Betke » permet de déterminer la présence et la quantité d'hématies fœtales présentes dans la circulation maternelle. -------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- ------------------ -------------------------------------- -------------------------------------------------------- --------------------------------------------- **Procédure pour l'indication et la dose d'immunoglobuline Rh(D)** Échantillon maternel Rh~0~ (D ou D faible) positif Rh~0~(D) négatif Anti-D présent Sang de cordon Rh négatif Rh positif La mère n'est pas candidate pour une injection d'immunoglobulline Rh~0~(D) Test de dépistage pour une hémorragie foeto-maternelle Négatif Positif Une unité d'immunoglobuline Rh~0~(D) Test quantitatif Calculer la dose d'immunoglobuline Rh~0~(D) -------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------- ------------------ -------------------------------------- -------------------------------------------------------- --------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------- **9. Test de dépistage d'une hémorragie fœto-maternelle (HFM)** ----------------------------------------------------------------- *Si maman Rh(D) négatif et nouveau-né Rh(D) positif.* +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Si test négatif | 300 μg RhIg est assez pour | | | prévenir immunisation dans 99% | | | des cas *(dose suffisante pour | | | supprimer immunisation pouvant | | | être causée par 15 ml de globules | | | rouges fœtaux ou 30 ml de sang | | | total fœtal).* | | | | | | [Note ]: | +===================================+===================================+ | Si test positif | HFM importante | | | | | | Faire le test de Kleihauer-Betke | | | (acide/élution) ou cytométrie de | | | flux calcul de la dose de RhIg à | | | administrer. | +-----------------------------------+-----------------------------------+  +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Formule pour calculer le | | | saignement fœto-maternel | | +===================================+===================================+ | | [Nbre de GR fœtaux X volume de | | | sang maternel (ml)] = | | | volume hémorragie fœto-maternel | | | | | | Ex : [6 globules rouges X 5000 | | | ml] = 15 ml de sang | | | fœtal total | | | | | | 2000 GR total comptés | | | | | | 300 μg est assez pour 30 ml de | | | sang fœtal total, donc [15 | | | ml] = 0,5 vial | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Calcul du nombre de vials à | | | administrer | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | Si la dose calculée (nbre vial) à | | | droite du point décimal est ≥ 5 | | | | | | - Arrondir à la hausse et | | | ajouter 1 vial | | | | | | Si la dose calculée (nbre vial) à | | | droite du point décimal est \< 5 | | | | | | - Arrondir à la baisse et | | | ajouter 1 vial | | | | | | Ex : 1,6 vials calculé | | | | | | Ex : 1,4 vials calculé | +-----------------------------------+-----------------------------------+ ----------------------------- **10. MHNN causée par ABO** ----------------------------- - Même mécanisme physiophathologique que pour la MHNN causé par l'anti-D - Les anticorps impliqués sont surtout de spécificité anti-A,B de type IgG. - La maladie est habituellement moins sévère : - Moins de destruction de globules rouges (antigènes pas bien développés) - Anémie sévère rare - Hyperbilirubinémie et jaunisse dans les 12 à 48 heures post accouchement - Traitement = photothérapie - Transfusion d'échange très rare - Le diagnostic biologique est difficile. Il sera vraiment confirmé par l'élution de l'anti-A ou de l'anti-B à partir des hématies du bébé. - La forme de MHNN la plus populaire de nos jours - Plus fréquent chez les mères de groupe O et bébé de groupe A ou B (à cause de l'anti-A,B de type IgG présent chez le groupe O) - Destruction des globules rouges du bébé pas très importance les antigènes A et B ne sont pas bien développés à la naissance. +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Comparaison entre | | | | MHNN due à ABO et due | | | | à Rhésus ou autres | | | | Anticorps** | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | #### Procédure | #### MHNN due à ABO | #### MHNN due à Rhésu | | | | s et autres Ac | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | TDAG (Coombs direct) | Positif faible ou | Positif | | | négatif | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Anticorps | Anti-A, anti-B | Rh -- anti-D | | | | | | | | (ou autre Anticorps | | | | si non Rh) | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Anémie | Légère ou absente | Présente avec une | | | | diminution de | | | | l'hémoglobline et de | | | | l'hématocrite | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Sphérocytes | Augmentés | Occasionnels | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Réticulocytes | Augmentés | Augmentés | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | GR nucléés | Augmentés | Augmentés | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Agrégation spontanée | Positif | Négatif | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Jaunice | 24 à 48 heures ou pas | Premier 24 heures | | | du tout | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Bilirubine | Légèrement élevée | Très élevée | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Thérapie | Photothérapie | Transfusion d'échange | | | | souvent nécessaire | | | Transfusion d'échange | | | | rarement nécessaire | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Diagnostique | Les tests | Souvent la maladie | | | sérologiques et les | est révélée seulement | | | symptômes cliniques | par les symptômes | | | indiquent souvent la | cliniques | | | maladie | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+